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"source_file": "trackare-BA052793-23134304_BA052793_23134304.pdf",
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"date_entree": "05/09/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité",
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"cim10_suggestion": "E66.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "E66.0",
|
||
"justification": "Obésité due à un excès calorique, correspondant à l'IMC du patient et à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé. Un IMC de 38.0 indique une obésité sévère.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.0, E66.9, E66.09, E66.07, E66.99, E66.29, E66, E64, E66.04, E64.9\n\nDISCRIMINATION :\nE66.07 est trop spécifique (IMC >= 50) et ne correspond pas à l'IMC du patient (38.0). E66.09 est moins précis car il ne précise pas l'IMC. E66.9 est trop général. E66.29 implique une hypoventilation alvéolaire non mentionnée. E66.04 correspond à un IMC entre 30 et 35, ce qui n'est pas le cas ici. E66.0 est le code le plus spécifique qui correspond à l'obésité due à un excès calorique et à l'obésité commune/primaire. Les codes E64 et E64.9 concernent les séquelles de malnutrition, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'obésité est ici le motif principal de prise en charge, justifiant son codage en tant que DP.",
|
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"sources_rag": [
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|
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"page": 247,
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"code": "E66.0",
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"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
|
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"document": "cim10",
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"page": 248,
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|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 247,
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"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 247,
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"code": "E66.07",
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"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
|
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"code": "E66.99",
|
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"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
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"code": "E66.29",
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"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 997,
|
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"code": "E66",
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"extrait": "109 Obésité → E66"
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
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"code": "E64",
|
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"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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||
"page": 247,
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"code": "E66.04",
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"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
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"code": "E64.9",
|
||
"extrait": "E64.9 Séquelles d'une carence nutritionnelle non précisée\nObésité et autres excès d'apport\n(E65-E68)"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "IMC de 38.0",
|
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"interpretation": "Indique une obésité, justifiant le code E66.0."
|
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}
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||
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
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"source_page": 4,
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"source_excerpt": "...bloc prévu à 12h\n00:50\nPatient AJ\nGP + RAI récup ok\nEntrée pour RTV par Dr AD demain\nATCD : tabac, obésité\nDossier pré op : Gpe et RAI fait à récup, ECG fait, ECBU+ sous ATB PO, consent et pers de\nBertrand..."
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
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"code": "Z01.3",
|
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
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"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
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"code": "I10",
|
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
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{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque congestive",
|
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"cim10_suggestion": "I50.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I50.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'insuffisance cardiaque congestive, correspondant à la description clinique et justifié par le contexte clinique et les autres DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque congestive est une condition dans laquelle le cœur est incapable de pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme, entraînant une accumulation de liquide dans les poumons et d'autres tissus. Elle est souvent une conséquence d'autres affections cardiaques, comme l'hypertension artérielle ou les maladies des valves cardiaques.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I13.0, I97.1, I50.0, I50.9, I42.0\n\nDISCRIMINATION :\nI50.0 est le code le plus spécifique pour 'Insuffisance cardiaque congestive'. I11.0 et I13.0 impliquent une étiologie hypertensive, qui n'est pas la seule cause possible et n'est pas précisée dans le diagnostic. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas le cas ici. I50.9 est trop général. I42.0 concerne une myocardiopathie spécifique, non précisée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque congestive répond à ce critère, étant donné la dyspnée (DP) et les autres DAS déjà codés (hypertension, épanchement pleural, troubles du rythme).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.0",
|
||
"extrait": "I50.0 Insuffisance cardiaque congestive\nInsuffisance ventriculaire droite (secondaire à une insuffisance cardiaque gauche)\nMaladie congestive du cœur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.30",
|
||
"extrait": "F45.30 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression circulatoire\nAsthénie neurocirculatoire\nNévrose cardiaque\nSyndrome de Da Costa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.2",
|
||
"extrait": "I13.2 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive) et rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I42.0",
|
||
"extrait": "I42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Insuffisance cardiaque congestive",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 13 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être associé à l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Dyspnée",
|
||
"interpretation": "Symptôme cardinal de l'insuffisance cardiaque congestive, motif principal de prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "Épanchement pleural (J90)",
|
||
"interpretation": "Complication fréquente de l'insuffisance cardiaque congestive."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles du rythme cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "R00.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R00.0",
|
||
"justification": "Le code R00.0 (Tachycardie, sans précision) est le plus approprié pour coder 'Troubles du rythme cardiaque' en l'absence de spécification plus précise du type d'arythmie. Il est déjà codé initialement, donc il est maintenu.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles du rythme cardiaque' indique une irrégularité du rythme cardiaque, pouvant se manifester par une tachycardie (rythme rapide), une bradycardie (rythme lent) ou d'autres anomalies. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité de la prise en charge du patient obèse avec hypertension et insuffisance cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.0 (Tachycardie, sans précision), R00.2 (Palpitations), R00.8 (Anomalies du rythme cardiaque, autres et non précisées), I49.8 (Autres arythmies cardiaques précisées).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R00 est trop général. R00.2 (Palpitations) est une perception subjective et ne reflète pas nécessairement une anomalie objective du rythme. R00.8 est une option si aucune autre spécification n'est possible, mais dans ce cas, il est préférable de chercher un code plus précis. I49.8 est plus spécifique mais nécessite une description plus précise du type d'arythmie. Le code R00.0 (Tachycardie, sans précision) est approprié car le diagnostic initial est large et ne précise pas le type d'arythmie. Cependant, comme un code plus spécifique est déjà utilisé (R00.0 initialement codé), il est préférable de ne pas le rajouter.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une hypertension artérielle et d'une insuffisance cardiaque congestive, combinée aux troubles du rythme cardiaque, justifie la codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme est respectée car l'hypertension et l'insuffisance cardiaque sont des diagnostics précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.8",
|
||
"extrait": "R00.8 Anomalies du rythme cardiaque, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R01",
|
||
"extrait": "R01 Souffles et autres bruits cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I49.8",
|
||
"extrait": "I49.8 Autres arythmies cardiaques précisées\nSyndrome (de) (du) :\n•Brugada\n•QT long\nTrouble du rythme (du) :\n•ectopique\n•nodal\n•sinus coronaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Troubles du rythme cardiaque mentionnés dans le dossier du patient.",
|
||
"interpretation": "Indique une anomalie du rythme cardiaque nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque congestive.",
|
||
"interpretation": "Facteurs de risque et comorbidités pouvant contribuer aux troubles du rythme cardiaque."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance cardiaque congestive' (I50.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'hypertension artérielle est mentionnée dans les antécédents et confirmée par le CRP élevé. L'absence de précision sur la cause est justifiée par le dossier.",
|
||
"QC: DAS R00.0 confiance medium→low — Le code R00.0 est trop général. 'Troubles du rythme cardiaque' nécessite une spécification plus précise si possible. Le dossier ne fournit pas suffisamment d'informations pour déterminer le type de trouble du rythme. Il faudrait rechercher des informations plus précises dans le dossier (ECG, fréquence cardiaque, etc.). Si aucune information supplémentaire n'est disponible, il faudrait envisager de supprimer le code ou de le remplacer par un code plus général comme R06.0 (Palpitations).",
|
||
"QC: Le dossier clinique ne fournit pas d'informations précises sur le type de trouble du rythme cardiaque. Une recherche plus approfondie dans le dossier est recommandée pour un codage plus précis.",
|
||
"QC: Le codage de l'hypertension artérielle pourrait être affiné si la cause était connue (primaire, secondaire, etc.).",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=80)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E66.0 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS I50.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "10M??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 80,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP E66.0 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS I50.0 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 94.42,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 3,
|
||
"das_active": 3,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |