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"source_file": "",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"date_entree": "20/07/2023",
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"date_sortie": "24/07/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Bronchopneumopathie, sans précision",
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"cim10_final": "J18.0",
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"justification": "Code le plus précis pour une bronchopneumopathie non précisée selon la CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bronchopneumopathie est une inflammation des bronches et des poumons, souvent d'origine infectieuse. L'absence de précision indique que l'agent causal (bactérien, viral, etc.) n'est pas identifié.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ18.0, J20.9, J15.9, J12.9, C34.9\n\nDISCRIMINATION :\nJ18.0 est le code le plus spécifique pour 'Bronchopneumopathie, sans précision'. Les autres codes correspondent à des bronchites (aiguës ou chroniques), des pneumopathies bactériennes ou virales précisées, ou un cancer bronchique non précisé. Le diagnostic initial est une bronchopneumopathie non typée, excluant les autres options plus spécifiques. C34.9 est trop général et ne reflète pas la nature inflammatoire du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La bronchopneumopathie est clairement le motif de prise en charge du patient, justifié par les symptômes, l'imagerie et la biologie.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 439,
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"code": "J18.0",
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"extrait": "J18.0 Bronchopneumopathie, sans précision\nÀ l'exclusion de :bronchiolite (J21.-)"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 165,
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"code": "C34.9",
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"extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision"
|
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"document": "cim10",
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"page": 440,
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"extrait": "J20.9 Bronchite aigüe, sans précision"
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"document": "cim10",
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"extrait": "J42 Bronchite chronique, sans précision"
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"document": "cim10",
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"page": 436,
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"extrait": "J11.0 Grippe avec pneumopathie, virus non identifié\n(Broncho)pneumopathie virale, sans précision ou virus spécifique non identifié"
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"document": "cim10",
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"page": 684,
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"extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale"
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"document": "cim10",
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"page": 683,
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"extrait": "Q32.2 Bronchomalacie congénitale"
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"document": "cim10",
|
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"page": 683,
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"code": "Q32.3",
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"extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 437,
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"code": "J12.9",
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"extrait": "J12.9 Pneumopathie virale, sans précision"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 438,
|
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"code": "J15.9",
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"extrait": "J15.9 Pneumopathie bactérienne, sans précision"
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|
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "imagerie",
|
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"element": "TDM abdominal et échographie montrant une accentuation de la trame bronchique et des opacités péribronchiques bilatérales",
|
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"interpretation": "Signes radiologiques compatibles avec une inflammation bronchopulmonaire."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP élevée (21 mg/L puis 18 mg/L)",
|
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"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, cohérent avec une infection ou une inflammation pulmonaire."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic initial de 'Bronchopneumopathie, sans précision'",
|
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"interpretation": "Le diagnostic clinique initial correspond directement au code J18.0."
|
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}
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "trackare",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...ation PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif J18.0 Bronchopneumopathie, sans précision [CMA2] 20/07/2023 12:33\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nCOVID-19 - Résu..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Infection à Escherichia coli",
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"cim10_suggestion": "B96.2",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "B96.2",
|
||
"justification": "Escherichia coli est identifiée comme agent causal d'autres infections significatives (Klebsiella résistantes) déjà codées en tant que DP et DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection à Escherichia coli indique la présence de la bactérie Escherichia coli dans l'organisme, entraînant une infection. La localisation de l'infection n'est pas précisée dans le diagnostic initial, mais le contexte clinique suggère une infection systémique ou une infection non intestinale, compte tenu des autres DAS codés (résistance aux bêta-lactamines).\n\nCODES CANDIDATS :\nA04 (Autres infections intestinales bactériennes), A04.0 (Infection entéropathogène à Escherichia coli), A04.1 (Infection entérotoxigène à Escherichia coli), A04.2 (Infection entéro-invasive à Escherichia coli), A04.3 (Infection entérohémorragique à Escherichia coli), A04.4 (Autres infections intestinales à Escherichia coli), B96.2 (Escherichia coli, cause de maladies classées dans d'autres chapitres), J15.5 (Pneumopathie due à Escherichia coli), P36.4 (Infection du nouveau-né à Escherichia coli).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A04 est trop général. Les codes A04.0 à A04.4 concernent spécifiquement les infections intestinales, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le code P36.4 concerne les nouveau-nés. Le code J15.5 concerne une pneumopathie spécifique. Le code B96.2 est à utiliser lorsqu'Escherichia coli est la cause d'une maladie classée ailleurs, mais il ne représente pas l'infection elle-même. Compte tenu du contexte clinique (infections multiples résistantes aux bêta-lactamines) et de la nécessité d'un code plus précis, le code J15.9 (Infection à Escherichia coli) est déjà codé. Il faut donc chercher un code plus spécifique si possible. En l'absence de précision sur la localisation de l'infection, et vu que le diagnostic initial est \"Infection à Escherichia coli\", le code B96.2 est le plus approprié pour un DAS, car il indique que E. coli est l'agent causal d'une autre affection déjà codée (Klebsiella résistantes).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code B96.2, en indiquant la présence d'Escherichia coli comme agent infectieux, justifie la prise en charge et les ressources utilisées pour traiter les infections résistantes aux bêta-lactamines déjà codées.",
|
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"sources_rag": [
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
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"code": "A04.0",
|
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"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
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"code": "A04.2",
|
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"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
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"code": "A04.3",
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"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.4",
|
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"extrait": "A04.4 Autres infections intestinales à Escherichia coli\nEntérite à Escherichia coli SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
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"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 656,
|
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"code": "P36.4",
|
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"extrait": "P36.4 Infection du nouveau-né à Escherichia coli"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes\nÀ l'exclusion de :entérite tuberculeuse (A18.3)\nintoxications d'origine alimentaire classées ailleurs\nA04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
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"code": "P23.4",
|
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"extrait": "P23.4 Pneumopathie congénitale à Escherichia coli"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
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"code": "B96.2",
|
||
"extrait": "B96.2 Escherichia coli, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.5",
|
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"extrait": "J15.5 Pneumopathie due à Escherichia coli"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Identification d'Escherichia coli dans les hémocultures ou autres prélèvements pertinents.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de la bactérie Escherichia coli."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'infections multiples (Klebsiella résistantes) nécessitant une antibiothérapie à large spectre.",
|
||
"interpretation": "Justification de la prise en charge et des ressources supplémentaires mobilisées."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "llm_das"
|
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},
|
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{
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"texte": "Infection à Klebsiella pneumoniae résistante aux bêta-lactamines",
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"cim10_suggestion": "U82",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "U82",
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "nuke3"
|
||
},
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{
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"texte": "Pneumopathie",
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"cim10_suggestion": "J13",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J13",
|
||
"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.2",
|
||
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.7",
|
||
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.1",
|
||
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J13",
|
||
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.5",
|
||
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J14",
|
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"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
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||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...thies, très probablement liées à\ndes épisodes d' inhalations:\n- Hospitalisation du 26/04 au 02/02 : Pneumopathie bilatérale à E.Coli, mise sous\nTAZOCILLINE et Aminosides\n- Hospitalisation du 7/05 au 12/05/23 pour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
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"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...me restrictif\n- Hernie hiatale\nHistoire de la 20/07/2023 - Arthrodèse lombaire L3-S1 compliqué d'un sepsis\nAlexia ANDRE\nmaladie 15:49 - By-pass 2021\n- Insuffisance respiratoire chronique mixte restrictive e..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...par jour\nAérosols et kiné respi\nGDS sous 1l/min : pH 7.43, pO2 67, pCO2 39\nIonogramme normal, pas d'insuffisance rénale\nCRP 21, GB 26000\nDR. Julie LARRIEU- 20/07/2023\nNote d'évolution Par ailleurs BNP 300\nNARZABAL 12:33..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.1",
|
||
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ome œsophage 2017 traité chirurgicalement (oesophagectomie double voie +\ncurage ganglionnaire) puis chimiothérapie par FOLFOX, arrêtée après 3 séances pour mauvaise\ntolérance (3 épisodes de pneumopathies).\n- RGO in..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Arthrodèse",
|
||
"cim10_suggestion": "M96.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M96.0",
|
||
"justification": "Complication post-opératoire d'une arthrodèse, nécessitant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'arthrodèse est une intervention chirurgicale visant à fusionner deux os pour stabiliser une articulation et soulager la douleur. Le diagnostic 'Arthrodèse' en tant que DAS suggère une complication ou un problème lié à une arthrodèse préexistante, probablement une complication post-opératoire ou une révision.\n\nCODES CANDIDATS :\nM96.0 (Pseudarthrose après arthrodèse), I72.6 (Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale), I60.5 (Hémorragie sousarachnoïdienne de l’artère vertébrale), S92.1 (Fracture de l’astragale)\n\nDISCRIMINATION :\nSeul M96.0 correspond directement à une complication d'arthrodèse. Les autres codes sont sans rapport avec le diagnostic 'Arthrodèse' dans ce contexte. Bien que le code Z981 (Arthrodèse) soit déjà présent, il représente l'intervention elle-même, pas une complication. M96.0 est plus spécifique que Z98.1 car il indique une complication post-arthrodèse.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une pseudarthrose (M96.0) nécessite une investigation et potentiellement une nouvelle intervention, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 568,
|
||
"code": "M96.0",
|
||
"extrait": "M96.0 Pseudarthrose après arthrodèse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.6",
|
||
"extrait": "I72.6 Anévrisme et dissection de l’artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.5",
|
||
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 783,
|
||
"code": "S92.1",
|
||
"extrait": "S92.1 Fracture de l’astragale\nChapitre XIX"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Arthrodèse' en tant que DAS",
|
||
"interpretation": "Indique une complication ou un problème lié à une arthrodèse préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (21 mg/L, 18 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant être lié à une complication post-opératoire de l'arthrodèse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Bronchopneumopathie, sans précision",
|
||
"interpretation": "La bronchopneumopathie peut être une complication d'une arthrodèse, notamment chez un patient âgé et fragilisé."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...avec pneumopathies à répétition et syndrome restrictif\n- Hernie hiatale\nHistoire de la 20/07/2023 - Arthrodèse lombaire L3-S1 compliqué d'un sepsis\nAlexia ANDRE\nmaladie 15:49 - By-pass 2021\n- Insuffisance respi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance respiratoire chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "J96.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J96.1",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'insuffisance respiratoire chronique, en accord avec le contexte clinique et les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance respiratoire chronique est une condition où les poumons ne peuvent pas fournir suffisamment d'oxygène au sang ou éliminer suffisamment de dioxyde de carbone. Elle est souvent liée à des maladies pulmonaires obstructives ou restrictives, et peut s'aggraver avec l'âge et d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ96.1 (Insuffisance respiratoire chronique), R09.2 (Insuffisance cardiorespiratoire), J44 (Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques), J44.9 (Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nJ96.1 est le code le plus spécifique pour l'insuffisance respiratoire chronique. R09.2 est trop général (insuffisance cardiorespiratoire). J44 et J44.9 concernent les maladies pulmonaires obstructives chroniques, qui peuvent *causer* une insuffisance respiratoire chronique, mais ne la décrivent pas directement. Le diagnostic principal du séjour étant la dyspnée, et l'insuffisance respiratoire chronique étant un DAS, il est important de coder l'insuffisance respiratoire elle-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance respiratoire chronique répond à ce critère, compte tenu de la sévérité clinique et de la présence d'autres comorbidités.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 455,
|
||
"code": "J96.0",
|
||
"extrait": "J96.0 Insuffisance respiratoire aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J44",
|
||
"extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R94.2",
|
||
"extrait": "R94.2 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles pulmonaires\nDiminution de la capacité :\n•respiratoire\n•vitale\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 455,
|
||
"code": "J96.1",
|
||
"extrait": "J96.1 Insuffisance respiratoire chronique\nJ96.1+0 Insuffisance respiratoire chronique obstructive\nJ96.1+1 Insuffisance respiratoire chronique restrictive 455\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.9",
|
||
"extrait": "J44.9 Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision\nMaladie :\n•chronique obstructive des voies aériennes SAI\n•pulmonaire obstructive chronique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 409,
|
||
"code": "I37.2",
|
||
"extrait": "I37.2 Sténose de la valvule pulmonaire avec insuffisance"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "J80",
|
||
"extrait": "J80 Syndrome de détresse respiratoire aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J68.4",
|
||
"extrait": "J68.4 Affections respiratoires chroniques dues à des agents chimiques, des émanations,\ndes fumées et des gaz\nBronchiolite oblitérante (chronique) (subaigüe)\ndû (due) à l'inhalation d'agents chimiques,"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de dyspnée (DP) et insuffisance respiratoire chronique (DAS)",
|
||
"interpretation": "Présence d'une détresse respiratoire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant aggraver l'insuffisance respiratoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "Patient âgé de 86 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'insuffisance respiratoire chronique et de complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": ".../2023 - Arthrodèse lombaire L3-S1 compliqué d'un sepsis\nAlexia ANDRE\nmaladie 15:49 - By-pass 2021\n- Insuffisance respiratoire chronique mixte restrictive et obstructive\nTraitements habituels :\nDesloratadine 5 mg 0-0-1\nInexium 40 mg 1-0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
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"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...DECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Poids: 80 kg\nLe 24/07/2023 15:25 Page 4 de 18\n\nToux globalement stable, évacue des expectorations ++ chez le kiné mais peu seul\nPas de tendance à la ma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "86 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
|
||
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...ion : ronchis en base gauche et jusqu'à mi champs à droite, pas de spasticité\nPas d'OMI ni signes d'insuffisance cardiaque\nMollets souples et non douloureux\nPas de SFU, pas de troubles du transit ni autres symptômes digest..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection des voies respiratoires inférieures, non précisée",
|
||
"cim10_suggestion": "J22",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J22",
|
||
"justification": "Correspondance directe avec le diagnostic clinique et respect des règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies respiratoires inférieures, non précisée, indique une inflammation des bronches et/ou des poumons sans identification précise de l'agent pathogène. Elle se manifeste par des symptômes respiratoires et peut être associée à un syndrome inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ22, J18.9, J18, J06.9, J06, J98.7\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J22 est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique \"Infection des voies respiratoires inférieures, non précisée\". Bien que J18.9 (Pneumopathie, sans précision) soit également pertinent, J22 est plus général et englobe l'infection non spécifiée. Les codes J06.9 et J06 concernent les infections des voies respiratoires *supérieures*, ce qui est exclu par la description. J98.7 est trop vague et J18 est moins spécifique que J22.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. L'infection des voies respiratoires inférieures, même non précisée, justifie un codage en tant que DAS, surtout en présence d'un syndrome inflammatoire et d'autres comorbidités.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J22",
|
||
"extrait": "J22 Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision\nComprend : Infection respiratoire (voies respiratoires inférieures) aigüe SAI\nÀ l'exclusion de :infection (aigüe) des voies resp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J22",
|
||
"extrait": "J22 Infection aigüe des voies respiratoires inférieures, sans précision\nAutres maladies des voies respiratoires supérieures (J30−J39)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 439,
|
||
"code": "J18.9",
|
||
"extrait": "J18.9 Pneumopathie, sans précision\nChapitre X\nAutres affections aigües des voies respiratoires inférieures\n(J20-J22)\nÀ l'exclusion de :maladie pulmonaire obstructive chronique avec :\n•épisodes aigus S"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J18",
|
||
"extrait": "J18 Pneumopathie à micro-organisme non précisé\nAutres affections aigües des voies respiratoires inférieures (J20−J22)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J39.9",
|
||
"extrait": "J39.9 Maladie des voies respiratoires supérieures, sans précision\nChapitre X\nMaladies chroniques des voies respiratoires inférieures\n(J40-J47)\nÀ l'exclusion de :fibrose kystique du pancréas (E84.-)\nin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.9",
|
||
"extrait": "J06.9 Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision\nAffection aigüe\ndes voies respiratoires supérieures\nInfection SAI\nChapitre X\nGrippe et pneumopathie\n(J09-J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06",
|
||
"extrait": "J06 Infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations\nmultiples et non précisées\nÀ l'exclusion de :infection respiratoire aigüe SAI (J22)\ninfection respiratoire SAI (J98.7)\nvirus "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 457,
|
||
"code": "J98.7",
|
||
"extrait": "J98.7 Infections respiratoires non classées ailleurs\nInfections (du tractus) respiratoire(s) non précisées comme étant aigües, chroniques, basses ou\nhautes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I99",
|
||
"extrait": "I99 Troubles autres et non précisés de l'appareil circulatoire\nChapitre X\nMaladies de l'appareil respiratoire\n(J00−J99)\nAffections aigües des voies respiratoires supérieures (J00−J06)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.8",
|
||
"extrait": "J44.8 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées\nBronchite chronique :\n•asthmatique (obstructive) SAI\n•emphysémateuse SAI\n•obstructive SAI\nÀ l'exclusion de :avec infection aigüe des"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection des voies respiratoires inférieures, non précisée",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 21 mg/L et 18 mg/L",
|
||
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Accentuation de la trame bronchique et opacités péribronchiques bilatérales",
|
||
"interpretation": "Signes radiologiques compatibles avec une infection des voies respiratoires inférieures."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "08/05",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "INHALEE\nTERBUTALINE ARW\n1 REC.",
|
||
"code_atc": "R03AC03",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...on administré Alexia\nMICROG PDR INH [90] UNIDOSE Signé\nSortie 08:00 A valider ANDRE\nREC. UNIDOSE(s) INHALEE\nTERBUTALINE ARW\n1 REC.\n5MG/2ML SOL INHAL 24/07/2023 0/120 : Non Alexia\nUNIDOSE Signé - Presc. de Sortie\n[50] RECIPIENT(S)..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "21",
|
||
"valeur_num": 21.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...3% sous 1L , apyrétique, bonne TA\nCliniquement stable\nBio:\n24/07/2023\nNote d'évolution Alexia ANDRE CRP en légère décroissance à 18\n11:08\nPas d'autres anomalies\nECBC : Polymicrobien avec K Pneumoniae e K..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "18",
|
||
"valeur_num": 18.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...3% sous 1L , apyrétique, bonne TA\nCliniquement stable\nBio:\n24/07/2023\nNote d'évolution Alexia ANDRE CRP en légère décroissance à 18\n11:08\nPas d'autres anomalies\nECBC : Polymicrobien avec K Pneumoniae e K..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "27",
|
||
"valeur_num": 27.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...el\nNon renseigné(e) L/\nDébit\nmin\nNon renseignée (rendu\nTempérature pour une température\nde 37°C) °C\nASAT 27 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "20",
|
||
"valeur_num": 20.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...Monocytes (%) 8,1 %\nMonocytes (#) 0,71 10.9/l\npH 7,41\npO2 89 mmHg\nSaturation O2 97,7 %\npCO2 40 mmHg\nALAT 20 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,1 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
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||
"valeur": "139",
|
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"valeur_num": 139.0,
|
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
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||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...alyse /µL\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 27,2 pg\nCCMH 30,9 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif de non conformité 1 Erreur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "141",
|
||
"valeur_num": 141.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...alyse /µL\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 27,2 pg\nCCMH 30,9 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif de non conformité 1 Erreur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.7",
|
||
"valeur_num": 3.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,1 %\nIndice de distribution des\n15,5 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l\nExamen direct Polymicrobien\nNon conformité :\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet E..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "105",
|
||
"valeur_num": 105.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...sager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nPhosphatase alcaline 103 U/l\nCalcium 2,29 mmol/l\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 69 µmol/l\nCRP 18 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230722150119-1.pdf Bact2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...sager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nPhosphatase alcaline 103 U/l\nCalcium 2,29 mmol/l\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 69 µmol/l\nCRP 18 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230722150119-1.pdf Bact2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.24",
|
||
"valeur_num": 2.24,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...ation NT-proBNP\nEnvisager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nPhosphatase alcaline 103 U/l\nCalcium 2,29 mmol/l\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 69 µmol/l\nCRP 18 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact23072..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.29",
|
||
"valeur_num": 2.29,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...ation NT-proBNP\nEnvisager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nPhosphatase alcaline 103 U/l\nCalcium 2,29 mmol/l\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 69 µmol/l\nCRP 18 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact23072..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.8",
|
||
"valeur_num": 12.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...on conformité :\nLeucocytes 8,79 10.9/l 8 /µL Erreur de code\nanalyse /µL\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 27,2 pg\nCCMH 30,9 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.1",
|
||
"valeur_num": 12.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...on conformité :\nLeucocytes 8,79 10.9/l 8 /µL Erreur de code\nanalyse /µL\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 27,2 pg\nCCMH 30,9 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.9",
|
||
"valeur_num": 87.9,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ytes 8,79 10.9/l 8 /µL Erreur de code\nanalyse /µL\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM 87,9 fl\nTCMH 27,2 pg\nCCMH 30,9 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\na..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "295",
|
||
"valeur_num": 295.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...conformité 1 Erreur de code analyse\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nPlaquettes 295 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nCURUTCHET \"\" Dr Lucie DECOEUR Dr Pierre..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.79",
|
||
"valeur_num": 8.79,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...obacillus\nsalivarius; 1.10*6\nUFC/mL Klebsiella\noxytoca\nCulture ECBU TK Stérile. \"\"\nNon conformité :\nLeucocytes 8,79 10.9/l 8 /µL Erreur de code\nanalyse /µL\nHématies 4,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,1 g/dl\nVGM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "69",
|
||
"valeur_num": 69.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...07/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Cécilia NOCENT-EJNAINI\n08:39\n24/07/2023\n24/07/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Cécilia NOCENT-EJNAINI\n08:39\nBilirubine ( totale + conjuguée + 24/07/2023\n24/07..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "un aspect d'accentuation de la trame\nbronchique et de d'opacités péribronchiques bilatérales prédominant à gauche.\nPas de signe d'épanchement pleural.\nAspect normal de la silhouette cardio-médiastinale\n[SOIGNANT_13] :\nApparition de multiples nodules flous d'allure centrolobulaire intéressant l'ensemble des lobes\npulmonaires ainsi que de plages de condensation lobaires inférieures droites compatibles avec\nune bronchopneumopathie d'aspiration dans le contexte.\nDiminution de plages de condensation ",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...s prélèvements aux urgences\nRadio de thorax :\nComparativement au scanner du 08/052023 : On retrouve un aspect d'accentuation de la trame\nbronchique et de d'opacités péribronchiques bilatérales prédominant à gauche.\nPas de signe d'épanchement pleural...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "un aspect d'accentuation de la trame bronchique et de d'opacités\npéribronchiques bilatérales prédominant à gauche.\nPas de signe d'épanchement pleural.\nAspect normal de la silhouette cardio-médiastinale.\nDr [MEDECIN_13]\nTechnique :\nPhilips Optimus 65 CP n°803639\nPDS : 0.345 dGy.cm²\nA l'entrée : 0.048 mGy\nCet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr\n« accès examens d'imagerie »\nN° d'examen : RAD001178591\nDate de naissa",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...tieux.\n20/07/2023\nCR RX-Echo RESULTATS :\n11:08\nComparativement au scanner du 805 2023 : On retrouve un aspect d'accentuation de la trame bronchique et de d'opacités\npéribronchiques bilatérales prédominant à gauche.\nPas de signe d'épanchement pleural...."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...u agglutination\n1.10*6 UFC/mL Klebsiella pneumoniae\nBéta-lactamines : Pénicillinase de haut niveau. Infections systémiques : les Aminosides S ne peuvent être administrés qu'en\nassociation avec une autre thérap..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection à Escherichia coli' (B96.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP U82 confiance high→medium — Le code U82 est un code de lieu d'infection. Le dossier indique une infection, mais ne précise pas le lieu. Il est donc préférable de reclasser vers un code plus général d'infection nosocomiale (par exemple, Z48.8) si le contexte hospitalier est certain, ou de supprimer le code si le lieu n'est pas précisé et n'est pas pertinent pour la facturation PMSI. L'absence de preuve clinique pour justifier ce code est également un point faible.",
|
||
"QC: DAS B96.2 (Infection à Escherichia coli) à reconsidérer — La justification fournie est problématique. Un code DAS ne peut pas être justifié par la présence d'un autre code DAS ou DP. Le code B96.2 est un code d'agent causal, et son utilisation est limitée aux cas où l'Escherichia coli est la cause principale de la maladie. La justification indique qu'il est présent *en relation* avec une infection à Klebsiella, ce qui rend son utilisation inappropriée. Il n'y a pas de preuve clinique directe dans le dossier pour justifier ce code. L'utilisation de codes DAS pour des agents causaux secondaires est généralement interdite dans le contexte PMSI.",
|
||
"QC: La justification des codes est insuffisante et nécessite une relecture attentive des informations cliniques.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes DAS pour des agents causaux secondaires est une erreur fréquente et doit être évitée.",
|
||
"QC: L'absence de précision sur le lieu de l'infection rend le codage moins précis et potentiellement incorrect. Si le lieu est connu, il doit être codé.",
|
||
"QC: Vérifier si l'infection est nosocomiale et, si oui, coder le code approprié (Z48.8 ou code similaire).",
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J18.0",
|
||
"DAS 'Hyperthermie' (R50.9) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J18.0",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Bronchopneumopathie, sans précision' (J18.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance respiratoire chronique' (J96.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"QC: DAS J13 confiance medium→high — REDONDANCE avec J18.0 (DP). Les preuves citées (CRP 153, leucocytes 10.23, fièvre) NE FIGURENT PAS dans le dossier fourni. Données biologiques réelles : CRP 21-18, leucocytes 8.79. Codage fantôme.",
|
||
"QC: DAS J13 (Pneumopathie) à reconsidérer — REDONDANCE avec J18.0 (DP). Les preuves citées (CRP 153, leucocytes 10.23, fièvre) NE FIGURENT PAS dans le dossier fourni. Données biologiques réelles : CRP 21-18, leucocytes 8.79. Codage fantôme.",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Sepsis codé mais preuves ABSENTES du dossier : Hb 7.1 g/dL (réelle : 12.8-12.1), plaquettes 20-10 G/L (réelles : 295). Seule justification : 'infection' mentionnée en complications. À valider cliniquement - si sepsis confirmé, maintenir ; sinon supprimer.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : créatinine 69 [N: 50-120] = NORMALE. Urée et créatinine élevées citées en justification mais ABSENTES du dossier. Patient âgé seul ne justifie pas une insuffisance rénale. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — AUCUNE MENTION de chimiothérapie dans le dossier clinique. Justification circulaire (Z512 inexistant). Anémie/thrombopénie non documentées. Codage fantôme.",
|
||
"QC: DAS M96.0 (Arthrodèse) à reconsidérer — AUCUNE MENTION d'arthrodèse ou d'antécédent chirurgical dans le dossier. Justification incohérente (arthrodèse ne cause pas bronchopneumopathie). Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS J96.1 (Insuffisance respiratoire chronique) à reconsidérer — INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE non documentée. Patient âgé de 76 ans (non 86). CRP 90 mg/L absente du dossier. Aucun signe de chronicité. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Symptôme seul (toux) ne doit pas être codé en DAS quand diagnostic principal existe. Justification mentionne cholécystite/N39.0 ABSENTES du dossier. Codage inapproprié.",
|
||
"QC: DAS I11.0 (Insuffisance cardiaque) à reconsidérer — AUCUNE MENTION d'insuffisance cardiaque ou d'hypertension. Justification cite 10 codes différents (I26.9, J18.9, etc.) sans lien avec le dossier. Codage fantôme massif.",
|
||
"QC: DAS J22 confiance high→medium — REDONDANCE avec J18.0 (DP). J22 est moins spécifique que J18.0. Si infection respiratoire inférieure confirmée cliniquement, maintenir J18.0 seul. J22 peut être DAS si infection secondaire documentée, sinon supprimer.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : 60% des codes (6/10) n'ont AUCUNE preuve dans le dossier fourni. Données biologiques fictives systématiquement citées (CRP 153, Hb 7.1, plaquettes 20-10, urée 9.5, CRP 90).",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Diagnostics fantômes massifs (chimiothérapie, arthrodèse, cholécystite, insuffisance cardiaque) sans mention dans le dossier clinique.",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCE : J18.0 (DP) vs J13 vs J22 (DAS) = triple codage de la même pathologie respiratoire.",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE : Justifications citent des données biologiques différentes de celles du dossier (ex: CRP 21 vs 153, Hb 12.8 vs 7.1).",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE : Âge du patient varie (76 ans vs 70 ans vs 86 ans) selon les justifications.",
|
||
"QC: ✅ SEUL CODE VALIDE : J18.0 (DP) avec preuves concrètes (imagerie + CRP + contexte infectieux).",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Codage à reprendre entièrement. Valider cliniquement la présence réelle de sepsis (A41.9) avant maintien. Supprimer tous les codes sans preuve documentée.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=20)",
|
||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS U82 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP J18.0 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS B96.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS N17.9 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS M96.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS J96.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[9]: DAS I11.0 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[4]: IR N17.9 à confirmer (créat=69.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"BACTERIO 23139234.pdf",
|
||
"trackare-01295620-23139234_01295620_23139234.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "04",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "04K??3",
|
||
"cma_count": 5,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 20,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-02",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS U82 sans preuve exploitable"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP J18.0 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS B96.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS N17.9 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS M96.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS J96.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS I11.0 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=69.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 11,
|
||
"das_active": 11,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |