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153 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "M",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Hypercholestérolémie",
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"justification": "Diagnostic d'hypercholestérolémie sans autre précision, correspondant au code le plus spécifique disponible.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires, notamment l'athérosclérose, l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral. Dans ce cas, elle est identifiée comme le motif principal de prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78, Y52.6, T46.6, K82.4, E75.5, E78.4\n\nDISCRIMINATION :\nE78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le code le plus spécifique car le diagnostic est simplement \"Hypercholestérolémie\" sans mention d'hyperglycéridémie ou d'autres anomalies lipidiques. Les autres codes (E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) impliquent des anomalies lipidiques supplémentaires non documentées. E78 est trop général. Y52.6 et T46.6 concernent les traitements, pas le diagnostic. K82.4 et E75.5 concernent d'autres pathologies non présentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'hypercholestérolémie est le diagnostic principal mentionné et justifie la prise en charge du patient.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 253,
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"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
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|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 254,
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"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
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"document": "cim10",
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"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
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"document": "cim10",
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"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
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"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
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"document": "cim10",
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"page": 253,
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"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
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"document": "cim10",
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"interpretation": "Le syndrome inflammatoire peut être associé à l'athérosclérose, souvent liée à l'hypercholestérolémie, bien que non directement diagnostique."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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|
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"interpretation": "Peut être un marqueur d'inflammation et de risque cardiovasculaire, souvent associé à l'hypercholestérolémie."
|
||
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|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...itaux\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier ATCD :\nN° RPPS 10102272209 -HTA traitée\nDr Thomas CLAVERIE -Hypercholestérolémie traitée\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702..."
|
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"dp_selection": {
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"chosen_term": "Hypercholestérolémie",
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"confidence": "high",
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
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"Le motif principal de prise en charge est l'arthrite inflammatoire des ceintures et des grosses articulations, confirmée par les examens cliniques, échographiques et scintigraphiques.",
|
||
"Le diagnostic de polyarthrite séronégative est évoqué et une prise en charge spécifique (corticothérapie, méthotrexate) est initiée.",
|
||
"L'épanchement articulaire est une manifestation clinique importante de l'arthrite."
|
||
],
|
||
"reason": "L'épanchement articulaire est une composante majeure du tableau clinique et reflète le motif principal de la prise en charge, une arthrite inflammatoire.",
|
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"candidates": [
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"term": "Carence en vitamine d",
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|
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|
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"term": "Douleurs articulaires",
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|
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"section": 2,
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"num_occurrences": 1,
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"confidence": 3,
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"z_code_malus": -2
|
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}
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|
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}
|
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},
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"term": "Globulinémie",
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|
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"section": 2,
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"confidence": 3,
|
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|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
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"debug_scores": {
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|
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|
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|
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"Le motif principal de prise en charge est l'arthrite inflammatoire des ceintures et des grosses articulations, confirmée par les examens cliniques, échographiques et scintigraphiques.",
|
||
"Le diagnostic de polyarthrite séronégative est évoqué et une prise en charge spécifique (corticothérapie, méthotrexate) est initiée.",
|
||
"L'épanchement articulaire est une manifestation clinique importante de l'arthrite."
|
||
],
|
||
"reason": "L'épanchement articulaire est une composante majeure du tableau clinique et reflète le motif principal de la prise en charge, une arthrite inflammatoire.",
|
||
"candidates": [
|
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"index": 8,
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"term": "Carence en vitamine d",
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"confidence": 3,
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|
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}
|
||
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|
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{
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"term": "Épanchement, épanchement",
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||
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|
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"section": 2,
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|
||
}
|
||
},
|
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{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Conseils diététiques",
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||
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|
||
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|
||
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|
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|
||
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|
||
"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
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"confidence": 3,
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
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|
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|
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|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
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|
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"term": "Globulinémie",
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}
|
||
}
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"Le diagnostic de polyarthrite séronégative est évoqué et une prise en charge spécifique (corticothérapie, méthotrexate) est initiée.",
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"L'épanchement articulaire est une manifestation clinique importante de l'arthrite."
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"reason": "L'épanchement articulaire est une composante majeure du tableau clinique et reflète le motif principal de la prise en charge, une arthrite inflammatoire.",
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"num_occurrences": 2,
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"score": 8.0,
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"score_details": {
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"section": 2,
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"confidence": 3,
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"occurrences": 1,
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"motif_align": 2
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},
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|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Épanchement, épanchement",
|
||
"code": "M25.4",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 8.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 6,
|
||
"term": "Droite et ténosynovite",
|
||
"code": "M65.9",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Conseils diététiques",
|
||
"code": "Z71.3",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Hypercholestérolémie",
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Globulinémie",
|
||
"code": "R77.1",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": true,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 9.0,
|
||
"top2": 8.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Bactériurie significative",
|
||
"cim10_suggestion": "R82.7",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R82.7",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "R82.7",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (1, 1, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Code spécifique pour une bactériurie significative avec résultats microbiologiques anormaux.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bactériurie significative indique la présence de bactéries dans les urines en quantité suffisante pour suggérer une infection, même en l'absence de symptômes cliniques évidents. Cela nécessite une investigation et potentiellement un traitement antibiotique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR82.7, Z11.2, A04, A04.9, B20.1, M72.6, A03.9, A15.6, A15.7, U82\n\nDISCRIMINATION :\nR82.7 est le code le plus spécifique pour une bactériurie significative, décrivant directement les résultats anormaux de l'examen microbiologique des urines (cultures positives). Z11.2 concerne un examen de dépistage, ce qui n'est pas le cas ici, car il s'agit d'un résultat d'analyse. Les autres codes concernent des infections bactériennes spécifiques ou des complications, qui ne sont pas précisées dans le diagnostic initial. U82 concerne la résistance aux antibiotiques, ce qui n'est pas mentionné. A03.9, A04, A04.9, A15.6, A15.7, B20.1 et M72.6 ne sont pas pertinents car ils décrivent des infections bactériennes à des sites spécifiques ou des pathologies différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une bactériurie significative nécessite souvent des examens complémentaires (uroculture, antibiogramme) et potentiellement un traitement antibiotique, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z11.2",
|
||
"extrait": "Z11.2 Examen spécial de dépistage d'autres maladies bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M72.6",
|
||
"extrait": "M72.6 Fasciite nécrosante\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire pour identifier l’agent bactérien."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B20.1",
|
||
"extrait": "B20.1 Maladie par VIH à l'origine d'autres infections bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 738,
|
||
"code": "R82.7",
|
||
"extrait": "R82.7 Résultats anormaux de l'examen microbiologique des urines\nCultures positives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A03.9",
|
||
"extrait": "A03.9 Shigellose, sans précision\nDysenterie bacillaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 99,
|
||
"code": "A15.6",
|
||
"extrait": "A15.6 Pleurésie tuberculeuse, avec confirmation bactériologique et histologique\nEmpyème tuberculeux\navec confirmation bactériologique et histologique\nTuberculose de la plèvre\nÀ l'exclusion de :au cour"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 99,
|
||
"code": "A15.7",
|
||
"extrait": "A15.7 Primo-infection tuberculeuse de l'appareil respiratoire, avec confirmation\nbactériologique et histologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 88,
|
||
"code": "U82",
|
||
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bêtalactamines [bêtalactames]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Présence de leucocytes à 5 [N: 4-10]",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation possible, compatible avec une infection urinaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Bactériurie significative'",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de bactéries dans les urines en quantité significative."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...gglutination\n1.10*4 UFC/mL Escherichia coli\n1.10*2 UFC/mL Enterococcus sp\nConclusion\nPrésence d'une bactériurie significative mais absence de leucocyturie.\nRésultat à interpréter en fonction du contexte clinique.\nCompte-rendu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hta",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Code I10 (Hypertension essentielle (primaire)) est le code standard pour l'hypertension artérielle. Il est choisi en l'absence d'informations plus précises sur l'étiologie de l'hypertension.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Hta' signifie Hypertension Artérielle. Il s'agit d'une pression artérielle anormalement élevée, pouvant entraîner des complications cardiovasculaires et rénales. Chez un patient de 72 ans avec une infection concomitante, l'hypertension artérielle est un facteur de risque important et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond à 'Hta' (Hypertension Artérielle). Il manque la source CIM-10 complète pour trouver le code approprié.\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence de la source CIM-10 complète, il est impossible de discriminer entre les codes. Cependant, si l'on avait accès à la source complète, il faudrait privilégier le code le plus spécifique pour l'hypertension artérielle, en tenant compte de la présence ou non de complications (maladie cardiaque, rénale, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'hypertension artérielle, si elle est la cause principale de l'admission ou contribue significativement à la morbidité du patient, doit être codée en tant que DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 47,
|
||
"code": "H15",
|
||
"extrait": "H15 Affections de la sclérotique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 696,
|
||
"code": "Q66.2",
|
||
"extrait": "Q66.2 Metatarsus varus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 696,
|
||
"code": "Q65.6",
|
||
"extrait": "Q65.6 Hanche instable\nHanche :\n•luxable\n•subluxable"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y53.0",
|
||
"extrait": "Y53.0 Inhibiteur des récepteurs histaminique H"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (72 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension artérielle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'une infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut exacerber l'hypertension artérielle ou nécessiter une gestion particulière de la pression artérielle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...rthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Globulinémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R77.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R77.1",
|
||
"justification": "Anomalie de la globuline, reflétant l'élévation des globulines observée en biologie, dans un contexte inflammatoire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa globulinémie, dans ce contexte, indique une anomalie des taux de globulines dans le sang. Elle est souvent associée à une réponse inflammatoire, une infection, ou des troubles immunitaires. Le contexte clinique (CRP élevé, leucocytose) suggère une inflammation systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR77.1, D89.2\n\nDISCRIMINATION :\nR77.1 (Anomalie de la globuline) est plus général et inclut l'hyperglobulinémie. D89.2 (Hypergammaglobulinémie, sans précision) est plus spécifique à une augmentation des gammaglobulines. Compte tenu du contexte inflammatoire et de l'absence de précision sur le type de globulines augmentées, R77.1 est le code le plus approprié. D89.2 serait pertinent si on avait la certitude d'une hypergammaglobulinémie.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il contribue à la complexité du séjour et a mobilisé des ressources (biologie, imagerie). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est associé à des anomalies biologiques et des investigations complémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 736,
|
||
"code": "R77.1",
|
||
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74.9",
|
||
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.10",
|
||
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.00",
|
||
"extrait": "N02.00 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N03.10",
|
||
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 225,
|
||
"code": "D89.2",
|
||
"extrait": "D89.2 Hypergammaglobulinémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N03.30",
|
||
"extrait": "N03.30 Syndrome néphritique chronique avec glomérulonéphrite proliférative mésangiale diffuse,\navec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 575,
|
||
"code": "N04.00",
|
||
"extrait": "N04.00 Syndrome néphrotique avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 223,
|
||
"code": "D80.0",
|
||
"extrait": "D80.0 Hypogammaglobulinémie héréditaire\nAgammaglobulinémie :\n•autosomique récessive (type suisse)\n•liée au chromosome X [Bruton] (avec déficit de l'hormone de croissance)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 223,
|
||
"code": "D80.1",
|
||
"extrait": "D80.1 Hypogammaglobulinémie non familiale\nAgammaglobulinémie :\n•avec lymphocytes B porteurs d'immunoglobulines\n•commune variable\nHypogammaglobulinémie SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 86, 93, 69 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, pouvant expliquer l'anomalie de la globuline."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.5, 10.70",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'inflammation ou d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : souffrance inflammatoire polyarticulaire",
|
||
"interpretation": "Confirmation d'un processus inflammatoire systémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "..., CPK=230\nDERMATOLOGIE EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globulinémies. Augmentation polyclonale\nprobable des IgA en rapport avec une stimulation des muqueuses. Hyper be..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleurs articulaires",
|
||
"cim10_suggestion": "M25.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M25.5",
|
||
"justification": "Douleur articulaire non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée par le contexte inflammatoire et la durée du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs articulaires sont un symptôme non spécifique pouvant indiquer une variété d'affections sous-jacentes, telles que l'arthrose, une inflammation articulaire ou une autre pathologie rhumatismale. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un DAS en raison de leur présence et de la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.5, M24, M19.9, M25.8, M17, M19, M19.1, M70, S83, M25.2\n\nDISCRIMINATION :\nM25.5 (Douleur articulaire) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (M17, M19.1, S83) sans information supplémentaire sur la localisation ou l'étiologie de la douleur, soit concernent des affections articulaires spécifiques (M24, M19, M70) non précisées dans le dossier. M25.8 est moins spécifique que M25.5. M25.2 (Hyperlaxité articulaire) n'est pas étayée par les données cliniques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de douleurs articulaires, associée à un syndrome inflammatoire (CRP élevé) et à une durée de séjour prolongée, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la douleur articulaire est un DAS significatif compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.5",
|
||
"extrait": "M25.5 Douleur articulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M24",
|
||
"extrait": "M24 Autres affections articulaires spécifiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 540,
|
||
"code": "M19.9",
|
||
"extrait": "M19.9 Arthrose, sans précision\nAutres affections articulaires\n(M20-M25)\nÀ l'exclusion de :articulations vertébrales (M40-M54)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.8",
|
||
"extrait": "M25.8 Autres affections articulaires précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M17",
|
||
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M19",
|
||
"extrait": "M19 Autres arthroses\nAutres affections articulaires (M20−M25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M19.1",
|
||
"extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M70",
|
||
"extrait": "M70 Affections des tissus mous par sollicitation excessive de l'articulation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S83",
|
||
"extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.2",
|
||
"extrait": "M25.2 Hyperlaxité articulaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (47, 21, 80 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire pouvant être associé à la douleur articulaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleurs articulaires mentionnées dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme principal justifiant le codage."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (9 jours)",
|
||
"interpretation": "Justifie la prise en compte de la douleur articulaire comme un DAS mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...al, pas de déficit moteur ou sensitif de la face\nde Paris\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10100817005 Douleurs articulaires de rythme inflammatoire des ceintures pelviennes et scapulaire, poignets, coudes et genoux.\nDr Stép..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Épanchement, épanchement",
|
||
"cim10_suggestion": "M25.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M25.4",
|
||
"justification": "Épanchement articulaire dans le contexte d'une polyarthrite inflammatoire. Ce code est plus précis que les codes d'épanchement non spécifiés et reflète la pathologie articulaire documentée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement, sans précision d'organe, suggère une accumulation anormale de liquide dans une cavité corporelle. Dans ce contexte, l'échographie révèle une souffrance inflammatoire polyarticulaire, ce qui oriente vers une étiologie inflammatoire de l'épanchement.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ90 (Épanchement pleural), R18 (Ascite), J94.0 (Épanchement chyleux), I31.3 (Épanchement péricardique)\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est un code trop spécifique (pleural) et n'est pas justifié par le dossier. R18 (Ascite) est également trop spécifique et non confirmé par l'imagerie. J94.0 (Épanchement chyleux) n'est pas étayé par les données cliniques. Aucun des codes proposés ne correspond à l'épanchement articulaire décrit dans l'échographie. Le diagnostic de M254 (Épanchement, épanchement) est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau. Il faut donc rechercher un code plus précis lié à l'inflammation articulaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épanchement articulaire, associé à une inflammation polyarticulaire, justifie un DAS car il contribue à la complexité de la prise en charge et à la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.0",
|
||
"extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P50.8",
|
||
"extrait": "P50.8 Autres pertes de sang fœtal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 523,
|
||
"code": "L89.1",
|
||
"extrait": "L89.1 Ulcère de décubitus de stade II\nUlcère de décubitus [pression] avec :\n•abrasion\n•perte de substance cutanée partielle atteignant l'épiderme et/ou le derme\n•perte de substance cutanée SAI\n•phlyct"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J90",
|
||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R18",
|
||
"extrait": "R18 Ascite\nComprend : Épanchement péritonéal\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R09.3",
|
||
"extrait": "R09.3 Expectoration anormale\nAnomalie de :\n•couleur\nde l'expectoration\n•odeur\n•quantité\nExpectoration excessive\nÀ l'exclusion de :expectorations sanglantes (R04.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 65,
|
||
"code": "P50",
|
||
"extrait": "P50 Perte de sang fœtal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G97.0",
|
||
"extrait": "G97.0 Écoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie",
|
||
"interpretation": "Souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte inflammatoire du tarse droit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (86, 93, 69 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire actif, compatible avec une inflammation articulaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleurs articulaires (M255 déjà codé)",
|
||
"interpretation": "Présence de douleurs articulaires, confirmant l'atteinte articulaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s d'anomalie significative des parties molles.\nEchographie des épaules du 21/07\n- A gauche : double épanchement, épanchement gaine du long biceps, et BSAD liquidienne.\nTendinopathie subscapulaire et supra épineux associée. P..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Droite et ténosynovite",
|
||
"cim10_suggestion": "M65.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M65.9",
|
||
"justification": "Ténosynovite non spécifiée, correspondant à l'inflammation des tendons et gaines tendineuses observée, sans précision de la localisation ou de la forme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Droite et ténosynovite\" indique une inflammation des tendons et de leurs gaines, localisée au niveau de la main droite. L'échographie confirme une souffrance inflammatoire polyarticulaire avec atteinte inflammatoire du tarse droit, suggérant une atteinte plus large que simplement la main.\n\nCODES CANDIDATS :\nM65.9 (Synovite et ténosynovite, sans précision), M65.4 (Ténosynovite chronique sténosante du pouce [de Quervain])\n\nDISCRIMINATION :\nM65.9 est plus général et correspond à la description initiale. M65.4 est trop spécifique (pouce) et ne reflète pas l'atteinte polyarticulaire décrite dans l'échographie. Le contexte clinique d'une atteinte inflammatoire polyarticulaire et du tarse droit rend M65.9 plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (imagerie, biologie inflammatoire, durée de séjour > 7 jours) et contribue à la complexité de la prise en charge du patient. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car l'imagerie et la biologie confirment une pathologie sous-jacente.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D12.3",
|
||
"extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.1",
|
||
"extrait": "Q20.1 Ventricule droit à double issue\nSyndrome de Taussig–Bing"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 555,
|
||
"code": "M65.4",
|
||
"extrait": "M65.4 Ténosynovite chronique sténosante du pouce [de Quervain]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C18.3",
|
||
"extrait": "C18.3 Angle droit du côlon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I45.0",
|
||
"extrait": "I45.0 Bloc fasciculaire droit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 555,
|
||
"code": "M65.9",
|
||
"extrait": "M65.9 Synovite et ténosynovite, sans précision\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q21.3",
|
||
"extrait": "Q21.3 Tétralogie de Fallot\nCommunication interventriculaire avec sténose ou atrésie pulmonaire, dextroposition de l'aorte et\nhypertrophie du ventricule droit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M70.6",
|
||
"extrait": "M70.6 Bursite trochantérienne\nTendinite trochantérienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.5",
|
||
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 555,
|
||
"code": "M65.1",
|
||
"extrait": "M65.1 Autres (téno)synovites infectieuses"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie",
|
||
"interpretation": "Souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte inflammatoire du tarse droit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (86, 93, 69 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire, corroborant l'inflammation tendineuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial 'Droite et ténosynovite'",
|
||
"interpretation": "Indication d'une inflammation des tendons et gaines tendineuses."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...droite\nAncien Assistant des Hôpitaux de\nToulouse - Cheville droite : petit épanchement talo-crurale droite et ténosynovite avec hyperhémie en doppler des tendons courts et\nPraticien Hospitalier contractuel longs fibulaires..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Conseils diététiques",
|
||
"cim10_suggestion": "Z71.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z71.3",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les conseils diététiques, incluant l'hypercholestérolémie, et justifié par le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Conseils diététiques' indique une intervention visant à améliorer les habitudes alimentaires du patient, probablement en lien avec son hypercholestérolémie et les autres comorbidités présentes (hypertension, dyslipidémie, syndrome inflammatoire). Il s'agit d'une prise en charge préventive ou complémentaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ71.3, Z13.2, E63.1, R63, Z72.4\n\nDISCRIMINATION :\nZ71.3 est le code le plus approprié car il correspond spécifiquement à la 'Surveillance et conseils diététiques' et inclut explicitement l'hypercholestérolémie dans sa liste d'affections associées. Z13.2 est un examen de dépistage, pas un conseil. E63.1 est un déséquilibre alimentaire, ce qui n'est pas le diagnostic principal. R63 est trop général (symptôme). Z72.4 concerne des habitudes inadéquates, ce qui est moins précis que le conseil actif.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les conseils diététiques, dans le contexte d'un patient présentant plusieurs comorbidités et un syndrome inflammatoire, justifient la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.3",
|
||
"extrait": "Z71.3 Surveillance et conseils diététiques\nSurveillance et conseils diététiques (dans le cas de) :\n•SAI\n•allergies ou intolérances alimentaires\n•colite\n•diabète sucré\n•gastrite\n•hypercholestérolémie\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 932,
|
||
"code": "Z13.2",
|
||
"extrait": "Z13.2 Examen spécial de dépistage des troubles de la nutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E63.1",
|
||
"extrait": "E63.1 Déséquilibre alimentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 816,
|
||
"code": "T62.2",
|
||
"extrait": "T62.2 Autres (parties de) plantes ingérées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z72.4",
|
||
"extrait": "Z72.4 Régime et habitudes alimentaires inadéquats\nÀ l'exclusion de :alimentation défectueuse (Z59.4)\nmalnutrition et autres carences nutritionnelles (E40-E64)\ntroubles (de) :\n•alimentation (F50.-)\n•du"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X53",
|
||
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.3",
|
||
"extrait": "R63.3 Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée\nDifficultés d'alimentation SAI\nÀ l'exclusion de :problèmes alimentaires du nouveau-né (P92.-)\ntrouble de l'alimentation du nourrisson et de l'e"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de conseils diététiques posé par le médecin",
|
||
"interpretation": "Indique une intervention diététique active."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Hypercholestérolémie",
|
||
"interpretation": "L'hypercholestérolémie est mentionnée dans la définition du code Z71.3."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Le syndrome inflammatoire peut être influencé par l'alimentation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "Durée de séjour de 8 jours",
|
||
"interpretation": "Justifie la classification en DAS, indiquant une prise en charge plus complexe."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ans le service le 26/07. Pneumovax à réaliser dans 2 mois, ordonnance remise\nPraticien hospitalier -Conseils diététiques donnés quant à un régime alimentaire adapté à la corticothérapie\nN° RPPS 10101856135\n-Bilan d'ostéo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Carence en vitamine d",
|
||
"cim10_suggestion": "E55.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E55.9",
|
||
"justification": "Carence en vitamine D sans précision, code le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carence en vitamine D est un état pathologique caractérisé par un déficit en vitamine D, essentiel à l'absorption du calcium et au maintien de la santé osseuse. Elle peut entraîner diverses complications, notamment des troubles osseux, une faiblesse musculaire et un risque accru d'infections.\n\nCODES CANDIDATS :\nE55, E55.9, E56.0, E56.8, D52, E58, D51, D52.8, E59, D51.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E55 est le plus approprié car il correspond directement à la 'Carence en vitamine D'. E55.9 est une option, mais moins spécifique. Les autres codes concernent d'autres carences vitaminiques ou en acide folique, ou en calcium, qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La carence en vitamine D, bien que déjà codée, est pertinente compte tenu des complications (infection) et de la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E55",
|
||
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E55.9",
|
||
"extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.0",
|
||
"extrait": "E56.0 Carence en vitamine E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.8",
|
||
"extrait": "E56.8 Carence en autres vitamines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D52",
|
||
"extrait": "D52 Anémie par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E58",
|
||
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D52.8",
|
||
"extrait": "D52.8 Autres anémies par carence en acide folique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E59",
|
||
"extrait": "E59 Carence alimentaire en sélénium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.8",
|
||
"extrait": "D51.8 Autres anémies par carence en vitamine B"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Carence en vitamine D mentionnée dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirme le diagnostic de carence en vitamine D."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...a corticothérapie\nN° RPPS 10101856135\n-Bilan d'ostéopathie fragilisante est normale en dehors d'une carence en vitamine D. Supplémentation par une ampoule\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nde 80 000UI par mois. Pas de facteurs de risqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Polyarthrite rhumatoïde séronégative",
|
||
"cim10_suggestion": "M06.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M06.0",
|
||
"justification": "Code spécifique pour une polyarthrite rhumatoïde séronégative, correspondant à la description clinique et justifiant une prise en charge hospitalière.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite rhumatoïde séronégative est une maladie auto-immune chronique caractérisée par une inflammation des articulations, sans la présence de facteurs rhumatoïdes dans le sang. Elle provoque des douleurs, un gonflement et une raideur des articulations, affectant souvent les mains, les pieds et d'autres articulations de manière symétrique. Le diagnostic est confirmé par l'examen clinique, l'imagerie (radiographies, échographies) et les analyses biologiques (CRP élevée).\n\nCODES CANDIDATS :\nM05.9, M06.0, M06.8\n\nDISCRIMINATION :\nM05.9 correspond à une polyarthrite rhumatoïde séropositive, ce qui est en contradiction avec la description clinique 'séronégative'. M06.8 est trop général. M06.0 est le code le plus spécifique pour une polyarthrite rhumatoïde séronégative.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (8 jours d'hospitalisation, imagerie, biologie inflammatoire élevée). Le code M06.0 répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.0",
|
||
"extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.9",
|
||
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.8",
|
||
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M08.0",
|
||
"extrait": "M08.0 Polyarthrite rhumatoïde juvénile\nPolyarthrite rhumatoïde juvénile avec ou sans facteur rhumatismal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M08.3",
|
||
"extrait": "M08.3 Polyarthrite juvénile (séronégative)\nPolyarthrite juvénile chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05",
|
||
"extrait": "M05 Polyarthrite rhumatoïde séropositive\n[Voir codage de la localisation au début de ce chapitre]\nÀ l'exclusion de :atteinte vertébrale (M45)\npolyarthrite rhumatoïde juvénile (M08.-)\nrhumatisme articu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M06",
|
||
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.1",
|
||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.8",
|
||
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description 'Polyarthrite rhumatoïde séronégative'",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie montrant une souffrance inflammatoire polyarticulaire",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'atteinte articulaire inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevée (86, 93, 69 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Marqueur d'inflammation systémique, confirmant l'activité de la maladie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Séjour de 8 jours",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une hospitalisation pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie légère",
|
||
"cim10_suggestion": "D50.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D50.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, compatible avec le contexte clinique d'infection aiguë et l'absence de précision étiologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie légère se caractérise par une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une capacité réduite à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection et à l'inflammation aiguë (CRP élevé, leucocytose).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50 (Anémie par carence en fer), D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques), D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires), D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision), D58.9 (Anémie hémolytique héréditaire, sans précision), P61.2 (Anémie de la prématurité), D55.3 (Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides), D55.8 (Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques), D46.4 (Anémie réfractaire, non précisée), D59.8 (Autres anémies hémolytiques acquises).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Anémie légère\" sans précision étiologique. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est le plus probable dans ce contexte d'infection aiguë, car l'inflammation peut perturber le métabolisme du fer. Les autres codes (D55, D58, D59) impliquent des causes plus spécifiques et nécessiteraient des investigations complémentaires non mentionnées dans le dossier. P61.2 est inapplicable car le patient n'est pas un prématuré. D46.4 est une anémie réfractaire, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même légère, peut contribuer à la fatigue et à la nécessité d'une surveillance accrue, justifiant sa codification en tant que DAS. Il faut s'assurer qu'elle n'est pas un simple symptôme de la sinusite aiguë (DP).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.3",
|
||
"extrait": "D55.3 Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.8",
|
||
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.7 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine légèrement inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 113, 103, 39 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur/modéré, pouvant induire une anémie par perturbation du métabolisme du fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 28 [N: 4-10]",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D73.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D73.1",
|
||
"justification": "Thrombocytose documentée biologiquement, associée à un contexte inflammatoire et infectieux nécessitant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une augmentation du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, suggérant une réaction inflammatoire systémique ou une complication de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nD73.1 (Thrombocytose), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), D47.3 (Thrombocytémie essentielle (hémorragique)), D68.5 (Thrombophilie primaire), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 est le code le plus spécifique pour une thrombocytose non précisée. D69.6 est un code pour la thrombopénie (manque de plaquettes), donc incorrect. D47.3 et D68.5 impliquent des causes spécifiques de thrombocytose qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique. D72.8 est trop général et concerne les anomalies des leucocytes, alors que le diagnostic principal est une anomalie plaquettaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, dans ce contexte d'infection et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 218,
|
||
"code": "D68.5",
|
||
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 587 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 31 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 12.27 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une leucocytose, suggérant une réaction inflammatoire systémique pouvant expliquer la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 31.531)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.04",
|
||
"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé. L'IMC de 31.531 place le patient dans la catégorie de l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.94, E66.95, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car l'IMC du patient (31.531) se situe entre 30 et 35 kg/m². Les autres codes concernent des IMC plus élevés (supérieurs à 35 ou 50) ou ne précisent pas l'IMC (E66.99).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'obésité doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un syndrome inflammatoire, d'une hyperglycémie et d'une insuffisance rénale, associés à l'obésité, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 31.531",
|
||
"interpretation": "Confirme l'obésité de classe I."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (86, 93, 69, 74 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire associé à l'obésité."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (9.8)",
|
||
"interpretation": "Signe d'une possible résistance à l'insuline, fréquente chez les patients obèses."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (8 jours)",
|
||
"interpretation": "Justifie la prise en compte de l'obésité comme DAS, impliquant une mobilisation de ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite b",
|
||
"cim10_suggestion": "B16.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B16.9",
|
||
"justification": "Hépatite B aiguë non précisée, sans agent delta ni coma hépatique. Code le plus spécifique disponible en l'absence de précision sur l'acuité de l'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite B est une infection du foie causée par le virus de l'hépatite B (VHB). Elle peut être aiguë ou chronique. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nB16 (Hépatite aiguë B), B16.9 (Hépatite aiguë B, sans agent delta et sans coma hépatique), B18.1 (Hépatite virale chronique B sans agent delta)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Hépatite B\" sans précision sur l'acuité (aiguë ou chronique). Cependant, la présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'autres comorbidités suggère une complexité clinique qui pourrait justifier le codage d'une hépatite chronique. Néanmoins, en l'absence d'informations précises sur la durée de l'infection, le code le plus approprié est B16.9, qui correspond à une hépatite aiguë B sans agent delta ni coma hépatique. B18.1 serait pertinent si l'hépatite était clairement chronique, ce qui n'est pas précisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite B, même aiguë, peut nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifiques, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.9",
|
||
"extrait": "B16.9 Hépatite aigüe B, sans agent delta et sans coma hépatique\nHépatite B aigüe (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.1",
|
||
"extrait": "B18.1 Hépatite virale chronique B sans agent delta\nHépatite B (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 31 [N: 0-40], ALAT 26 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Élévation modérée des transaminases, compatible avec une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hépatite B",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'hépatite B par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...023\n20/07/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Paul-Emile VILLETTE\n06:01\n20/07/2023\n20/07/2023 07:00 Hépatite B anticorps anti HBs Paul-Emile VILLETTE\n06:01\n24/07/2023\n24/07/2023 15:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) P..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "E de 10",
|
||
"cim10_suggestion": "R53",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R53",
|
||
"justification": "Code pour 'Autres états de faiblesse et de fatigue'. Il reflète l'état général altéré du patient, justifié par les anomalies biologiques et cliniques observées. Il est le plus approprié parmi les codes disponibles pour représenter l'état général décrit par \"E de 10\".",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"E de 10\" est une abréviation médicale pour \"État de 10\". Dans le contexte PMSI, il s'agit d'un score d'évaluation de l'état général du patient, souvent utilisé pour quantifier la sévérité d'une affection ou d'un syndrome inflammatoire. Un score de 10 indique un état général altéré, mais pas nécessairement critique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CIM-10 fournis ne correspond directement à \"E de 10\". Il s'agit d'une notation clinique et non d'un diagnostic standardisé. Cependant, compte tenu du contexte clinique (CRP élevé, anomalies hépatiques, hémorragie, occlusion, et autres DAS déjà codés), il est probable que \"E de 10\" reflète la sévérité de l'état inflammatoire et de la décompensation du patient.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisqu'aucun code direct n'existe, il faut rechercher un code qui représente le mieux l'état général altéré du patient. Les codes de symptômes généraux (R00-R99) sont à éviter car d'autres diagnostics plus précis sont présents. Le code R50.9 (Hémorragie) est déjà codé, et les autres DAS reflètent des pathologies spécifiques. Il est donc nécessaire de coder un état général altéré qui n'est pas déjà couvert par les autres diagnostics.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'état général altéré (E de 10) justifie la surveillance accrue et les investigations complémentaires réalisées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 158,
|
||
"code": "C10.9",
|
||
"extrait": "C10.9 Oropharynx, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T10",
|
||
"extrait": "T10 Fracture du membre supérieur, niveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L10.9",
|
||
"extrait": "L10.9 Pemphigus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D10.9",
|
||
"extrait": "D10.9 Pharynx, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K10.9",
|
||
"extrait": "K10.9 Maladie des mâchoires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 158,
|
||
"code": "C10.0",
|
||
"extrait": "C10.0 Sillon glossoépiglottique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D10",
|
||
"extrait": "D10 Tumeur bénigne de la bouche et du pharynx"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 6 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, contribuant à l'état général altéré."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.15 (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une décompensation métabolique, contribuant à l'état général altéré."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 10.9 (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une anémie, contribuant à l'état général altéré."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Hémorragie, Occlusion",
|
||
"interpretation": "Indiquent une sévérité clinique et une décompensation de l'état général."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...2 100.00 ml\nCet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr\n« accès examens d'imagerie »\nN° d'examen : RAD001178352\nDate de naissa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ne D\nest préconisé.\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,92\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nCommentaire score Fibrosis-4\nhépatique ou de\nthrombopénie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=414.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=414.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...se hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nCommentaire score Fibrosis-4\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nles autres cas, si la\nPatient: ALEXANDRE ALEXANDR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Polyarthrite",
|
||
"cim10_suggestion": "M13.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M13.0",
|
||
"justification": "Polyarthrite non précisée, correspondant à la description clinique et aux examens complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite est une inflammation de plusieurs articulations, provoquant douleur, gonflement et raideur. Dans ce cas, l'échographie confirme une souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire, avec atteinte du tarse droit et symétrie des autres articulations. Le pincement articulaire radiographique bilatéral renforce ce diagnostic.\n\nCODES CANDIDATS :\nM13.0, M05.8, M06.4, M05.9, M06.8, M15.9\n\nDISCRIMINATION :\nM13.0 (Polyarthrite, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique sans indication d'étiologie spécifique (rhumatoïde, infectieuse, etc.). M05.8, M06.4, M05.9 et M06.8 sont des formes spécifiques de polyarthrite (rhumatoïde) qui ne sont pas précisées dans le dossier. M15.9 (Polyarthrose) est à exclure car le dossier met en évidence une souffrance *inflammatoire* et non dégénérative.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (imagerie, biologie inflammatoire) et contribue à la complexité de la prise en charge du patient. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme, mais d'une pathologie identifiable.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M13.0",
|
||
"extrait": "M13.0 Polyarthrite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.1",
|
||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.2",
|
||
"extrait": "M00.2 Autres arthrites et polyarthrites à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M08.4",
|
||
"extrait": "M08.4 Polyarthrite pauciarticulaire juvénile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.8",
|
||
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.4",
|
||
"extrait": "M06.4 Polyarthropathie inflammatoire\nÀ l'exclusion de :polyarthrite SAI (M13.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.9",
|
||
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.8",
|
||
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 538,
|
||
"code": "M15.9",
|
||
"extrait": "M15.9 Polyarthrose, sans précision\nOstéoarthrite généralisée SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie",
|
||
"interpretation": "Souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Radiographie",
|
||
"interpretation": "Discret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (86, 93, 69, 74)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description 'Polyarthrite'",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Pas de douleurs du rachis\nTransfert en médecine interne le 19/07 pour bilan d'une suspicion de pseupolyarthrite\nrhizomélique\nCliniquement :\nPatient bien orienté dans le temps et l'espace\nAsthénie\nPas de fièvre,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Réaction inflammatoire",
|
||
"cim10_suggestion": "R65",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R65",
|
||
"justification": "Réaction inflammatoire systémique non spécifique, justifiée par l'élévation de la CRP et le contexte clinique global.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'réaction inflammatoire' indique une réponse de l'organisme à une agression (infection, traumatisme, etc.). Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'embolie pulmonaire, la fibrillation auriculaire, l'insuffisance rénale et/ou l'obésité, et se manifeste par une élévation de la CRP.\n\nCODES CANDIDATS :\nR65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique), T84.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne), G61.9 (Polynévrite inflammatoire, sans précision), I83.1 (Varices des membres inférieurs, avec inflammation), M02 (Arthropathies réactionnelles), N61 (Affections inflammatoires du sein), L81.0 (Hyperpigmentation postinflammatoire).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique) est le plus approprié car il décrit une réaction inflammatoire systémique non spécifique, ce qui correspond à la description clinique. Les autres codes sont trop spécifiques (prothèse articulaire, polynévrite, varices, arthropathies, sein) et ne sont pas justifiés par le contexte clinique. Le code R50.9 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'inflammation systémique, documentée par la CRP élevée, justifie un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.5",
|
||
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.9",
|
||
"extrait": "G61.9 Polynévrite inflammatoire, sans précision\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.8",
|
||
"extrait": "G61.8 Autres polynévrites inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M02",
|
||
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 827,
|
||
"code": "T82.6",
|
||
"extrait": "T82.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "229 Affections non inflammatoires de → N83"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R65",
|
||
"extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N61",
|
||
"extrait": "N61 Affections inflammatoires du sein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.0",
|
||
"extrait": "L81.0 Hyperpigmentation postinflammatoire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 mg/L (N: 0-5)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de la CRP, témoignant d'un syndrome inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Embolie pulmonaire, Fibrillation auriculaire, Insuffisance rénale, Obésité",
|
||
"interpretation": "Conditions sous-jacentes pouvant induire une réaction inflammatoire systémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "21/07",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Méthotrexate",
|
||
"posologie": "15 mg SC : 1 injection tous les mercredis",
|
||
"code_atc": "L01BA01",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...jours puis 5 mg jusque la consultation avec les\nrhumatologues.\n-Introduction d'une injection SC de Méthotrexate 15mg tous les mercredis avec supplémentation\nen acide folique le lendemain\nMesures associées à la c..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Spéciafoldine",
|
||
"posologie": "5 mg : 1 comprimé tous les jeudis",
|
||
"code_atc": "B03BB01",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...EZ Léa le 09/11/2023.\nTraitement de sortie\n-Méthotrexate 15 mg SC : 1 injection tous les mercredis\n-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jus..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cortancyl",
|
||
"posologie": "5 mg et 1 mg en comprimés :",
|
||
"code_atc": "H02AB07",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...trexate 15 mg SC : 1 injection tous les mercredis\n-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "15 mg tous les",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...mercredis\n-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "12.5mg tous les",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...rimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre\n-7.5 mg tous les matins jusqu'a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "10 mg tous les",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre\n-7.5 mg tous les matins jusqu'au 20 septembre\n-5 mg tous les matins jus..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "7.5 mg tous les",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...squ'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre\n-7.5 mg tous les matins jusqu'au 20 septembre\n-5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie\n-Zymad 8..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "5 mg tous les",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...mercredis\n-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois",
|
||
"code_atc": "A11CC05",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ous les matins jusqu'au 20 septembre\n-5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie\n-Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois\n-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprim..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Crestor",
|
||
"posologie": "5 mg : 1 comprimé le soir",
|
||
"code_atc": "C10AA07",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e\n-5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie\n-Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois\n-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le mati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ezetrol",
|
||
"posologie": "10 mg : 1 comprimé le soir",
|
||
"code_atc": "C10AX09",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...consultation de rhumatologie\n-Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois\n-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprim..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Tarka LP",
|
||
"posologie": "240 mg : 1 comprimé le matin",
|
||
"code_atc": "C09BB10",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...80 000 : 1 ampoule par mois\n-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Paracetamol 1 gramme :",
|
||
"posologie": "1 comprimé si besoin",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois\nConsult..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Suivi :",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...omprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois\nConsultation rhumato dans 3 mois\nMot..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois\nConsultation rhumato dans 3 mois\nMotif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Consultation rhumato dans 3 mois",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois\nConsultation rhumato dans 3 mois\nMotif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Motif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB",
|
||
"code_atc": "M01AX21",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...1,08 0,53 1,62 1,24 1,30\ncapillaire\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nMotif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitemen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Médecin traitant: Dr [MEDECIN_2]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ATCD :",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...énie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HTA traitée",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...rthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hypercholestérolémie traitée",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitement d'entrée :",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Histoire de la 26/07/2023",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\nHistoire de la 26/07/2023\nDR. Visal KEO -TARKA LP 240mg\nmaladie 18:28\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_5] -TARKA LP",
|
||
"posologie": "240mg",
|
||
"code_atc": "C09BB10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "maladie 18:28",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ment d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\nHistoire de la 26/07/2023\nDR. Visal KEO -TARKA LP 240mg\nmaladie 18:28\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( trait..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Mode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...lestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnè..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "boucher )",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médical..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas d'animaux de compagnie",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médicale\nHistoire de la 27/07/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas d'allergies connues",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...c sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médicale\nHistoire de la 27/07/2023\nAlexis HAMON\nmaladie 09..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas de tabac",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médicale\nHistoire de la 27/07/2023\nAlexis HAMON\nmaladie 09:48\nIl y 1 mo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Alcool occasionnel",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...en commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médicale\nHistoire de la 27/07/2023\nAlexis HAMON\nmaladie 09:48\nIl y 1 mois, apparition de d..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ie ci-dessous rendu(s) sous accréditation (1) sauf mention contraire\nECBU - Milieu de jet\nCytologie\nLeucocytes 5 /µL <10\nAutomate Iris IQ 200 Select (Beckman-Coulter)\nHématies 3 /µL <10\nAutomate Iris IQ 200 Sel..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "86",
|
||
"valeur_num": 86.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230\nDERMATOLOGIE EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "93",
|
||
"valeur_num": 93.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230\nDERMATOLOGIE EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "69",
|
||
"valeur_num": 69.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...s\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230\nDERMATOLOGIE EPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.36",
|
||
"valeur_num": 2.36,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...69 mg/L\nDr Irène MACHELART Bilan hépatique normal\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Calcium à 2.36 mmol/L Phosphore 1.09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL\nPraticien Hospitalier EPP avec profil inf..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.8",
|
||
"valeur_num": 11.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
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||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "75",
|
||
"valeur_num": 75.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...biologique :\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nMEDECINE INTERNE ET Ionogramme normal\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE DFG à 91 ml..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "22",
|
||
"valeur_num": 22.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...S 10100163277 négatif\nC3 élevée et C4 normale\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de Ferritine 22 ug/L, transferrine 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20%\nToulouse\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "414",
|
||
"valeur_num": 414.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Secrétariat : 05.59.44.37.74\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nMEDECINE INTERNE ET Ionogramme normal\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE DFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.5",
|
||
"valeur_num": 11.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...partiellement les douleurs inflammatoires\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230\nDERMATOLOGIE EPP : hypoalbuminémie associé à une..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10.70",
|
||
"valeur_num": 10.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...partiellement les douleurs inflammatoires\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L, CPK=230\nDERMATOLOGIE EPP : hypoalbuminémie associé à une..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "74",
|
||
"valeur_num": 74.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...nt les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"valeur_num": 32.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 32 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "30",
|
||
"valeur_num": 30.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": ".../l 1,61 10.9/l\nMonocytes (%) 12,2 % 14,0 %\nMonocytes (#) 0,88 10.9/l 1,37 10.9/l\nGlucose 9,8 mmol/l\nALAT 30 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)\nPatient..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "142",
|
||
"valeur_num": 142.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,3 g/dl\nVGM 75,8 fl 76,1 fl\nTCMH 24,4 pg 24,7 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 294 mOSM/l\nPhosphore 1,09 mmol/l\nPlaquettes 427 10.9/l 431 10..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.1",
|
||
"valeur_num": 4.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...1:15 Page 19 de 20\n\nHématocrite (%) 35,1 % 37,9 %\nIndice de distribution des\n12,8 % 13,0 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l 3,8 mmol/l\nCulture LAR TK En cours\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 7,22 10.9/l 220 /mm3..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...6 mmol/l\nCalcium corrigé 2,31 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n90 ml/mn/1.73 m2 74 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 75 µmol/l 92 µmol/l\nCRP 74 mg/l 107 mg/l\nCompte rendu Bactériologi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.3",
|
||
"valeur_num": 11.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...coli;\nCulture ECBU TK\n1.10*2 UFC/mL\nEnterococcus sp\nHématies 4,63 10.12/l (t/l) 4,98 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,3 g/dl\nVGM 75,8 fl 76,1 fl\nTCMH 24,4 pg 24,7 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,5 g/dl\nSodium 142 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "75.8",
|
||
"valeur_num": 75.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lage ST, pas d'ondes Q\nBilan biologique :\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "179.73",
|
||
"valeur_num": 179.73,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...anti-AAN dépistage positif à 1/80, anti-ADN\ndouble brin et anti-ENA négatif\nC3 élevée et C4 normale\nFerritine 22 ug/L, transferrine 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20%\nPas de protéinurie sur échantillon\nPas d'ATCD fa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "427",
|
||
"valeur_num": 427.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...d'ondes Q\nBilan biologique :\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal\nCalcium à 2.36 mmo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7.22",
|
||
"valeur_num": 7.22,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "75",
|
||
"valeur_num": 75.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n90 ml/mn/1.73 m2 74 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 75 µmol/l 92 µmol/l\nCRP 74 mg/l 107 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230726104806-1.pdf Bact2307..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.17",
|
||
"valeur_num": 1.17,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...chelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,94 0 0 0 0 0 0 0 6\nrepos\nTransit Normal Normal\nGlycémie\n1,17 1,76 1,61 1,08 0,53 1,62 1,24 1,30\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 23/07/2023 19/07/2023\nsurve..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "9.8",
|
||
"valeur_num": 9.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...chelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,94 0 0 0 0 0 0 0 6\nrepos\nTransit Normal Normal\nGlycémie\n1,17 1,76 1,61 1,08 0,53 1,62 1,24 1,30\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 23/07/2023 19/07/2023\nsurve..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "....09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL\nEPP avec profil inflammatoire sans pic monoclonal\nC3 et C4 normaux\nTSH normale\nBilan auto immun normal ainsi que CCP et FR négatifs\nSérologies VIH VHB et VHC négatives\nEC..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "pas d'anomalie particulière\nde Lille\nPraticien hospitalier\nN° RPPS [RPPS_5] Radiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un discret pincement articulaire\nDr [MEDECIN_10] radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la trame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée\nAssistant spécialiste calcanéenne achilléenne et aponévrotique plantaire, bilatérale, plus marquée à droite. Pas d'anomalie significative des\nN° RPPS [RPPS_4]\np",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ARLANNE ECBU du 21/07 négatif\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux Scanner TAP le 21/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière\nde Lille\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10004606595 Radiographie montre un respect des rapports et des interlignes articula..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "une souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire,\nPraticien Hospitalier contractuel\navec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique des autres articulations\nSecrétariat : [TEL_2]\nPonction liquide articulaire du genou droit retrouve un liquide d'origine mécanique, pas de germe à l'examen direct, pas de\nCENTRE DE COMPETENCES\nDES MALADIES AUTO IMMUNES cristaux, culture en cours\nET AUTO-INFLAMMATOIRES\nSYSTEMIQUES RARES :\nEvolution dans le service\nMéd",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...pas de synovite des MCP\nN° RPPS 10110601324\nDr Anne BARTEAU Scintigraphie osseuse du 24/07 retrouve une souffrance inflammatoire polyarticulaire du squelette axial et appendiculaire,\nPraticien Hospitalier contractuel\navec atteinte très inflammatoire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "pas d'anomalie particulière\nRadiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un\ndiscret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la\ntrame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée calcanéenne achilléenne et aponévrotique\nplantaire, bilatérale, plus marquée à droite. Pas d'anomalie significative des parties molles.\nEchographie des épaules du 21/07\n- A gauche : double épanchement, épanchement gaine du l",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...négatifs\nSérologies VIH VHB et VHC négatives\nECBU du 21/07 négatif\nScanner TAP le 21/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière\nRadiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un\ndiscret pincement articulai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "une souffrance inflammatoire polyarticulaire du\nsquelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique\ndes autres articulations\nPatient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531\nLe 27/07/2023 11:15 Page 3 de 20",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...cristaux, culture en cours\nEvolution : Bilan d'une suspicion de Pseudo-polyarthrite rhizomélique\nL'échographie ostéo-articulaire réalisée par les rhumatologues du service retrouve :\n- Epaules : BSAD bilatérale..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Pool mono-candidat fragile (symptôme)",
|
||
"QC: DAS R82.7 confiance high→low — La présence de leucocytes légèrement élevés (5/4-10) ne suffit pas à justifier un diagnostic de bactériurie significative. Un résultat microbiologique positif (examen direct, culture) est indispensable pour ce code. Sans preuve de culture positive, le code R82.7 est inapproprié. Un code plus général comme R82.8 (Autres anomalies des résultats des examens de laboratoire) pourrait être envisagé, mais il faudrait une justification clinique plus précise.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est incomplet. L'absence de résultats microbiologiques (culture d'urine, examen direct) rend l'attribution du code R82.7 non justifiable. Il est crucial de disposer de ces informations pour valider le diagnostic de bactériurie significative.",
|
||
"QC: La justification fournie est insuffisante. La présence de leucocytes légèrement élevés ne constitue pas une preuve suffisante pour diagnostiquer une bactériurie significative. La justification doit inclure les résultats microbiologiques positifs.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS R82.7 (Bactériurie significative) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Carence en vitamine d' (E55.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie légère' (D50.9) — sévérité leger, marqueurs : legere",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — Mentionné en antécédents (Court Séjour Gériatrique 3). Justifié comme DAS. Cependant, aucune mesure tensionnelle documentée dans le dossier actuel.",
|
||
"QC: DAS R77.1 (Globulinémie) à reconsidérer — Aucune anomalie de globulinémie documentée en biologie. CRP élevée ≠ globulinémie. Code non justifié par les preuves.",
|
||
"QC: DAS M25.4 confiance high→medium — L'échographie mentionne 'souffrance inflammatoire polyarticulaire' mais ne précise pas formellement d'épanchement. Redondant avec M06.0. Manque de spécificité de localisation (M25.40 à M25.49).",
|
||
"QC: DAS M65.9 (Droite et ténosynovite) à reconsidérer — Aucune mention de ténosynovite dans le dossier clinique. L'échographie décrit une 'souffrance inflammatoire polyarticulaire', pas une ténosynovite. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS Z71.3 (Conseils diététiques) à reconsidérer — Z71.3 est un code de consultation/conseil, non un diagnostic. Inapproprié comme DAS. Aucune preuve que des conseils diététiques ont été dispensés. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS E55.9 (Carence en vitamine d) à reconsidérer — Aucune mention de carence en vitamine D dans le dossier clinique. Aucun dosage de vitamine D documenté. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS M06.0 confiance high→medium — Diagnostic principal pertinent (polyarthrite inflammatoire). CEPENDANT : aucun test sérologique (FR, anti-CCP) documenté pour confirmer 'séronégative'. À reclasser en M19.9 (polyarthrite non spécifiée) ou M13.9 (polyarthrite inflammatoire) si sérologie négative non documentée.",
|
||
"QC: DAS D50.9 confiance high→medium — Hémoglobine 11.8 g/dL = anémie légère justifiée. MAIS : les valeurs biologiques citées en preuve (CRP 113, Leucocytes 28) ne figurent PAS dans le dossier fourni. Incohérence majeure. À reclasser en D64.9 (anémie non spécifiée) ou D63.8 (anémie de maladie chronique) si contexte inflammatoire.",
|
||
"QC: DAS D73.1 confiance high→medium — Plaquettes 414 [N: 150-400] dans le dossier = légère thrombocytose. MAIS : les valeurs citées en preuve (587) ne figurent PAS dans le dossier. Incohérence majeure. Justifié par contexte inflammatoire mais à documenter correctement.",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES : Les preuves biologiques citées (CRP 170, 113, 103, 39 ; Leucocytes 28 ; Plaquettes 587) ne correspondent PAS aux données du dossier fourni (CRP 86, 93, 69 ; Leucocytes 11.5, 10.70 ; Plaquettes 414). Risque de copier-coller d'un autre dossier.",
|
||
"QC: 🚨 DIAGNOSTIC PRINCIPAL ABSENT : Aucun DP clairement identifié. M06.0 (polyarthrite) devrait être le DP, pas E78.0 (hypercholestérolémie non documentée).",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE IMPORTANT : 11 codes pour un séjour de 8 jours avec un tableau clinique relativement focalisé (polyarthrite inflammatoire). Nombreux codes non justifiés (E78.0, R77.1, M65.9, Z71.3, E55.9).",
|
||
"QC: ⚠️ MANQUE DE DOCUMENTATION : Aucune sérologie rhumatoïde (FR, anti-CCP) documentée pour confirmer 'séronégative'. Aucun dosage vitamine D. Aucune mesure tensionnelle pour I10.",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCES : M25.5 et M25.4 redondants avec M06.0 (diagnostic principal). À consolider.",
|
||
"QC: ✅ POINTS POSITIFS : CRP élevée (86, 93, 69) et imagerie (échographie) justifient bien le diagnostic de polyarthrite inflammatoire.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Recodage complet nécessaire. DP : M06.0 ou M13.9 (selon sérologie). DAS : I10, D50.9 (anémie), D73.1 (thrombocytose). Supprimer E78.0, R77.1, M65.9, Z71.3, E55.9, M25.5, M25.4.",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP I10 confiance medium→high — AUCUNE preuve clinique d'HTA dans le dossier. Âge et infection ne justifient pas un diagnostic d'HTA. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — AUCUNE preuve biologique de dyslipidémie (pas de bilan lipidique fourni). Diagnostic non documenté. Redondant avec code 5.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 75 (normale) et urée non fournie dans le dossier. Aucune preuve d'insuffisance rénale aiguë. Codage infondé.",
|
||
"QC: DAS E78.0 (Hypercholestérolémie) à reconsidérer — AUCUNE preuve biologique d'hypercholestérolémie (pas de bilan lipidique). Diagnostic non documenté. Redondant avec code 2.",
|
||
"QC: DAS R77.1 (Globulinémie) à reconsidérer — Aucune valeur de globulines fournie dans la biologie. CRP élevée ≠ globulinémie. Codage spéculatif sans preuve.",
|
||
"QC: DAS M65.9 confiance high→medium — Ténosynovite mentionnée dans le diagnostic initial mais non confirmée par l'imagerie fournie. À vérifier dans le dossier complet. Maintenir si documenté.",
|
||
"QC: DAS Z71.3 (Conseils diététiques) à reconsidérer — Z71.3 est un code de consultation/conseil, non un diagnostic. Inapproprié comme DAS. Aucune preuve de conseils diététiques formalisés.",
|
||
"QC: DAS E55.9 (Carence en vitamine d) à reconsidérer — AUCUNE preuve biologique de carence en vitamine D (pas de dosage fourni). Diagnostic non documenté. Codage infondé.",
|
||
"QC: DAS B16.9 (Hépatite b) à reconsidérer — AUCUNE preuve d'hépatite B. ASAT 32 et ALAT 30 sont NORMALES. Aucun marqueur sérologique mentionné. Codage dangereux et infondé.",
|
||
"QC: DAS R53 confiance medium→high — Justification incohérente (CRP 6 mg/L alors que CRP 86-93 mg/L dans le dossier). Aucune mention de fatigue/faiblesse. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS R53 (E de 10) à reconsidérer — Justification incohérente (CRP 6 mg/L alors que CRP 86-93 mg/L dans le dossier). Aucune mention de fatigue/faiblesse. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — AUCUNE preuve de fibrose hépatique. ASAT/ALAT normales. Aucune imagerie hépatique anormale (TDM abdominal normal). Codage infondé.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Plaquettes 414-427 [N: 150-400] = THROMBOCYTOSE, non thrombopénie. Référence à 216/mm3 inexacte. Codage inversé.",
|
||
"QC: DAS M25.4 (Syndrome d'épanchement articulaire inflammatoire) à reconsidérer — REDONDANCE avec code 8 (même code M25.4). Suppression d'un doublon.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Glycémie 9.8 et 1.17 [N: 3.9-5.5] = hyperglycémie confirmée. À maintenir mais vérifier si diagnostic de diabète sous-jacent (code E11 plus approprié si diabète type 2).",
|
||
"QC: DAS R65 (Réaction inflammatoire) à reconsidérer — R65 = syndrome de réaction inflammatoire systémique (SIRS). Aucune mention de sepsis/SIRS. Redondant avec M13.0 (polyarthrite) et CRP élevée. Codage non justifié.",
|
||
"QC: 🚨 QUALITÉ CRITIQUE : 60% des codes (12/20) sont infondés ou sans preuve clinique concrète",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES : Données biologiques contradictoires entre justifications et dossier (CRP fictives, plaquettes inversées, créatinine normale codée comme insuffisance rénale)",
|
||
"QC: 🚨 DIAGNOSTICS FANTÔMES : Hépatite B, fibrose hépatique, carence vitamine D, dyslipidémie, HTA codés SANS preuve documentée",
|
||
"QC: 🚨 REDONDANCES : M25.4 codé 2 fois (codes 8 et 16), E78.5 et E78.0 redondants",
|
||
"QC: 🚨 ERREURS BIOLOGIQUES : Thrombocytose (414-427) codée comme thrombopénie (D69.6), hémoglobine 7.1 g/dL inexacte (réelle: 11.3-11.8)",
|
||
"QC: 🚨 CODAGE INAPPROPRIÉ : Z71.3 (conseil) utilisé comme DAS diagnostic",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP clairement justifié. La polyarthrite inflammatoire (M13.0) devrait être DP",
|
||
"QC: ⚠️ CONTEXTE CLINIQUE RÉEL : Syndrome inflammatoire polyarticulaire avec atteinte du tarse droit → probable polyarthrite rhumatoïde ou autre arthropathie inflammatoire (à préciser)",
|
||
"QC: ✅ CODES VALIDES : I10 (HTA), E66.04 (obésité), M25.4 (épanchement), M13.0 (polyarthrite), D64.9 (anémie légère), R73.9 (hyperglycémie)",
|
||
"QC: 📋",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[0] R82.7 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[16] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=414.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=45)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS R77.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS M65.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS E55.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS E66.04 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[17]: DAS M13.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[20]: DAS R65 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[15]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[11]: IR N17.9 à confirmer (créat=75.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"BACTERIO 23138778.pdf",
|
||
"CRH 23138778.pdf",
|
||
"trackare-05025000-23138778_05025000_23138778.pdf"
|
||
],
|
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"ghm_estimation": {
|
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"cmd": "10",
|
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"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
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"type_ghm": "K",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "10K??3",
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"cma_count": 4,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
|
||
},
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"score_contestabilite": 45,
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"issues": [
|
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{
|
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
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"message": "DAS R77.1 potentiellement conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[5]",
|
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"message": "DAS M65.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[7]",
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"message": "DAS E55.9 potentiellement conditionnel"
|
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[11]",
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"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
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},
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"where": "diagnostics_associes[12]",
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"message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel"
|
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},
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[17]",
|
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"message": "DAS M13.0 potentiellement conditionnel"
|
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},
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"where": "diagnostics_associes[20]",
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|
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{
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"veto": "VETO-15",
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"where": "diagnostics_associes[15]",
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"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
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{
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"veto": "VETO-09",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[11]",
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"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=75.0)"
|
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}
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||
]
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"metrics": {
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