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60 KiB
JSON
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60 KiB
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{
|
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"source_file": "CRH 23133268.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
|
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"sexe": "F",
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"age": 42,
|
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"date_entree": "11/07/2023",
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"date_sortie": "17/07/2023",
|
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"duree_sejour": 6
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|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Hta",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
||
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|
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"cim10_final": "I10",
|
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"justification": "Code I10 (Hypertension essentielle (primaire)) est le code standard pour l'hypertension artérielle. Il est choisi en l'absence d'informations plus précises sur l'étiologie de l'hypertension.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Hta' signifie Hypertension Artérielle. Il s'agit d'une pression artérielle anormalement élevée, pouvant entraîner des complications cardiovasculaires et rénales. Chez un patient de 72 ans avec une infection concomitante, l'hypertension artérielle est un facteur de risque important et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond à 'Hta' (Hypertension Artérielle). Il manque la source CIM-10 complète pour trouver le code approprié.\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence de la source CIM-10 complète, il est impossible de discriminer entre les codes. Cependant, si l'on avait accès à la source complète, il faudrait privilégier le code le plus spécifique pour l'hypertension artérielle, en tenant compte de la présence ou non de complications (maladie cardiaque, rénale, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'hypertension artérielle, si elle est la cause principale de l'admission ou contribue significativement à la morbidité du patient, doit être codée en tant que DP.",
|
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"sources_rag": [
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 47,
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"extrait": "H15 Affections de la sclérotique"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 696,
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"extrait": "Q66.2 Metatarsus varus"
|
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"document": "cim10",
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"page": 696,
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"code": "Q65.6",
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"extrait": "Q65.6 Hanche instable\nHanche :\n•luxable\n•subluxable"
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"document": "cim10",
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"page": 913,
|
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"code": "Y53.0",
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"extrait": "Y53.0 Inhibiteur des récepteurs histaminique H"
|
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
|
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"element": "Âge du patient (72 ans)",
|
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"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension artérielle."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Présence d'une infection",
|
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"interpretation": "L'infection peut exacerber l'hypertension artérielle ou nécessiter une gestion particulière de la pression artérielle."
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "regex",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...h 1 o 0 s 1 p 0 i 1 ta 8 l 5 ie 6 r 135 - Médecin traitant : Dr Laure Attala\nDr Itsaso ODRIOZOLA Ophtalmologue : Dr Souedan\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier Motif d..."
|
||
},
|
||
"dp_selection": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Hta",
|
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"chosen_code": "I10",
|
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Forte suspicion de maladie de Behçet mentionnée dans la conclusion.",
|
||
"Aphtose bipolaire et atteinte ophtalmologique inflammatoire sont des manifestations possibles de la maladie de Behçet."
|
||
],
|
||
"reason": "Bien que la confiance soit faible, la suspicion clinique de maladie de Behçet est le motif principal de l'hospitalisation, et les éléments cliniques (aphtose, épisclérite) la soutiennent.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Épisclérites",
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 6,
|
||
"term": "Gynécologique",
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
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|
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|
||
"section": 2,
|
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"confidence": 3,
|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
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"term": "Maladie de",
|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
||
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|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 0,
|
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"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Facteur rhumatoïde élevé",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
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|
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|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 8,
|
||
"term": "HLA B27 positif",
|
||
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|
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|
||
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|
||
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|
||
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|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Hta",
|
||
"code": "I10",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 3.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 1,
|
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"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Dysphagie",
|
||
"code": "R13",
|
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"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
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|
||
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|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 3.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 5.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
||
"delta": 0.0,
|
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"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_crh_only": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Hta",
|
||
"chosen_code": "I10",
|
||
"confidence": "low",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Forte suspicion de maladie de Behçet mentionnée dans la conclusion.",
|
||
"Aphtose bipolaire et atteinte ophtalmologique inflammatoire sont des manifestations possibles de la maladie de Behçet."
|
||
],
|
||
"reason": "Bien que la confiance soit faible, la suspicion clinique de maladie de Behçet est le motif principal de l'hospitalisation, et les éléments cliniques (aphtose, épisclérite) la soutiennent.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Épisclérites",
|
||
"code": "H15.1",
|
||
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|
||
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|
||
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|
||
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|
||
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|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 6,
|
||
"term": "Gynécologique",
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
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|
||
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|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Maladie de",
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"confidence": "low",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 0,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Facteur rhumatoïde élevé",
|
||
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|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
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|
||
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|
||
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|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 8,
|
||
"term": "HLA B27 positif",
|
||
"code": "M08.4",
|
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|
||
"source": "llm_das",
|
||
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|
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|
||
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|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Hta",
|
||
"code": "I10",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 3.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Dysphagie",
|
||
"code": "R13",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": true,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 3.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 5.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
||
"delta": 0.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Hta",
|
||
"chosen_code": "I10",
|
||
"confidence": "low",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Forte suspicion de maladie de Behçet mentionnée dans la conclusion.",
|
||
"Aphtose bipolaire et atteinte ophtalmologique inflammatoire sont des manifestations possibles de la maladie de Behçet."
|
||
],
|
||
"reason": "Bien que la confiance soit faible, la suspicion clinique de maladie de Behçet est le motif principal de l'hospitalisation, et les éléments cliniques (aphtose, épisclérite) la soutiennent.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Épisclérites",
|
||
"code": "H15.1",
|
||
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|
||
"source": "edsnlp",
|
||
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|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
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|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 6,
|
||
"term": "Gynécologique",
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Maladie de",
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"confidence": "low",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 0,
|
||
"motif_align": 2,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Facteur rhumatoïde élevé",
|
||
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|
||
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|
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"source": "llm_das",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 8,
|
||
"term": "HLA B27 positif",
|
||
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|
||
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|
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|
||
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|
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|
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|
||
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|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Hta",
|
||
"code": "I10",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": true,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
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|
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|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 3.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 1,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"comorbidity_malus": -3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Dysphagie",
|
||
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|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": true,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 3.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
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"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 5.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
||
"delta": 0.0,
|
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"llm": true
|
||
}
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||
},
|
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"quality_flags": {
|
||
"crh_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Épisclérites",
|
||
"cim10_suggestion": "H15.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "H15.1",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'épisclérite, correspondant au diagnostic clinique et validé comme DAS dans le contexte du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épisclérite est une inflammation de l'épisclère, la membrane située entre la conjonctive et la sclère. Elle se manifeste par une rougeur et une sensation d'irritation oculaire. Elle peut être isolée ou associée à des maladies systémiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nH15.1 (Épisclérite) est le code le plus pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nH15.1 est le code le plus spécifique pour l'épisclérite. Les autres codes proposés (L30.4, M34.0, M34.9, B67.5, B00.0, G35, Q84.0, K74.1, I67.2) ne correspondent pas au diagnostic. Il n'y a pas d'inclusions/exclusions spécifiques à considérer ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épisclérite, bien que souvent bénigne, est ici codée en tant que DAS car elle est mentionnée dans la liste des DAS déjà codés et contribue à la complexité du tableau clinique du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L30.4",
|
||
"extrait": "L30.4 Intertrigo érythémateux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 363,
|
||
"code": "H15",
|
||
"extrait": "H15 Affections de la sclérotique\nH15.0 Sclérite\nH15.1 Épisclérite\nH15.8 Autres affections de la sclérotique\nSclérectasie\nStaphylome équatorial\nÀ l'exclusion de :myopie dégénérative (H44.2)\nH15.9 Affec"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 545,
|
||
"code": "M34.0",
|
||
"extrait": "M34.0 Sclérodermie systémique progressive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 545,
|
||
"code": "M34.9",
|
||
"extrait": "M34.9 Sclérodermie systémique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 142,
|
||
"code": "B67.5",
|
||
"extrait": "B67.5 Infection hépatique à Echinococcus multilocularis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 125,
|
||
"code": "B00.0",
|
||
"extrait": "B00.0 Exéma [Eczéma] herpétique\nPustulose varicelliforme de Kaposi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "G35",
|
||
"extrait": "123 Sclérose en plaques → G35"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 705,
|
||
"code": "Q84.0",
|
||
"extrait": "Q84.0 Alopécie congénitale\nAtrichie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I67.2",
|
||
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'épisclérite mentionné dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "Épisclérite listée comme DAS déjà codé",
|
||
"interpretation": "Justification de la codification en tant que DAS mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...10101480506 Histoire de la maladie\nDr Hilaire CHARLANNE\nDepuis plus d'un an, épisodes récidivants d'épisclérites bilatérales, yeux rouges et douloureux sans altération de l'acuité\nAncien Chef de Clinique des Hôpi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dysphagie",
|
||
"cim10_suggestion": "R13",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R13",
|
||
"justification": "Dysphagie non précisée, correspondant à la description clinique et sans contre-indication dans le contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysphagie est une difficulté à avaler, pouvant être causée par des problèmes neurologiques, musculaires ou obstructifs. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR13 (Dysphagie), D50.1 (Dysphagie sidéropénique), F45.31 (Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique), K30 (Dyspepsie fonctionnelle)\n\nDISCRIMINATION :\nR13 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'Dysphagie' sans présupposer une cause spécifique. D50.1 est une dysphagie liée à une carence en fer, non mentionnée dans le contexte. F45.31 est une forme psychogène, et K30 est une dyspepsie fonctionnelle, qui ne sont pas explicitement indiquées. Le contexte clinique ne permet pas de privilégier une cause spécifique de la dysphagie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dysphagie, en compliquant l'alimentation et potentiellement nécessitant des adaptations, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R13",
|
||
"extrait": "R13 Dysphagie\nComprend : Déglutition difficile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 674,
|
||
"code": "Q12.3",
|
||
"extrait": "Q12.3 Aphakie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 210,
|
||
"code": "D50.1",
|
||
"extrait": "D50.1 Dysphagie sidéropénique\nSyndrome de :\n•Kelly–Paterson\n•Plummer–Vinson"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.31",
|
||
"extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G24.4",
|
||
"extrait": "G24.4 Dystonie buccofaciale idiopathique\nDyskinésie buccofaciale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.1",
|
||
"extrait": "K91.1 Syndromes consécutifs à une intervention gastrique\nSyndrome (de) :\n•chasse\n•postgastrectomique\n•postvagotomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 348,
|
||
"code": "G72.1",
|
||
"extrait": "G72.1 Myopathie alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A54.5",
|
||
"extrait": "A54.5 Pharyngite gonococcique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 475,
|
||
"code": "K30",
|
||
"extrait": "K30 Dyspepsie fonctionnelle\nComprend : Indigestion\nÀ l'exclusion de :dyspepsie :\n•SAI (R10.1)\n•nerveuse (F45.3)\n•névrotique (F45.3)\n•psychogène (F45.3)\npyrosis (R12)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 727,
|
||
"code": "R47.0",
|
||
"extrait": "R47.0 Dysphasie et aphasie\nÀ l'exclusion de :aphasie progressive isolée (G31.0)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Dysphagie'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté à avaler rapportée dans le dossier du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...hénie associée à une aphtose bipolaire avec aphtes buccaux et génitaux. Il existe\nDr Kevin DEVE une dysphagie et douleur au niveau de la gorge avec léger gonflement des glandes sublinguales.\nAssistant spéciali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur au niveau de",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R52.9",
|
||
"justification": "Code général pour la douleur non précisée, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur la nature ou la localisation de la douleur. Il est pertinent comme DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur est un symptôme subjectif rapporté par le patient. Dans ce contexte, elle est associée à une insuffisance rénale, un hématome, une hyponatrémie, une hyperkaliémie et une infection, suggérant une contribution multifactorielle à la douleur et une potentielle sévérité accrue liée à l'âge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.2, R52.9, R10.3, R07.4, R30, R52, M79.6, R52.10\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M79.6 (Douleur au niveau d'un membre) est trop spécifique sans indication de la localisation de la douleur. Les codes R52.0 (Douleur aigüe), R52.1 (Douleur chronique irréductible), R52.2 (Autres douleurs chroniques) et R52.10 (Douleur neuropathique) ne sont pas suffisamment précis compte tenu du manque d'informations sur la nature de la douleur. R10.3, R07.4 et R30 concernent des localisations spécifiques non mentionnées. R52 (Douleur, non classée ailleurs) et R52.9 (Douleur, sans précision) sont trop généraux. Le code M79.6 est déjà codé dans le dossier. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La douleur, bien que subjective, est un DAS pertinent dans ce contexte de complications multiples et d'altération de l'état général du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.6",
|
||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R30",
|
||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R52",
|
||
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur rapportée par le patient",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal motivant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hyponatrémie, Hyperkaliémie, Insuffisance rénale",
|
||
"interpretation": "Troubles électrolytiques et rénaux pouvant contribuer à la douleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome, Infection",
|
||
"interpretation": "Complications pouvant exacerber la douleur et nécessiter des soins supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e à une aphtose bipolaire avec aphtes buccaux et génitaux. Il existe\nDr Kevin DEVE une dysphagie et douleur au niveau de la gorge avec léger gonflement des glandes sublinguales.\nAssistant spécialiste\nN° RPPS 10101639580..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...depuis 2 semaines bains de bouche de KEAL et ASPEGIC 4 fois par jour depuis fin juin.\nA noter aussi toux sèche depuis 1 mois sans retentissement respiratoire.\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nDERMATOLOGIE Pas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Maladie de",
|
||
"cim10_suggestion": "Z22.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z22.9",
|
||
"justification": "En l'absence d'informations plus précises, Z22.9 (Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision) est le code le moins mauvais, car le patient a des antécédents de COVID-19 et présente une infection actuelle. Cependant, ce code est très général et pourrait ne pas refléter la complexité clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Maladie de\" est trop vague. Il nécessite une précision pour identifier la pathologie spécifique concernée. Dans le contexte clinique, plusieurs diagnostics sont déjà codés, notamment des infections (B16, B171), des troubles hématologiques (D64.9, D69.1) et une insuffisance rénale (N19, N17, N18.9). La présence d'une infection et d'une anémie suggère une possible maladie systémique ou une complication infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ22, B33.1, Q22.5, Z22.8, B23, B22.1, M35.2, B96.6, M11.0\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic précis de \"Maladie de\". Le code Z22 (Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse) pourrait être envisagé si le patient était un porteur asymptomatique, mais ce n'est pas clairement indiqué. Les autres codes correspondent à des maladies spécifiques (Ross River, Ebstein, Behçet, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans le contexte clinique. Compte tenu du contexte et des autres DAS codés, il est probable que \"Maladie de\" fasse référence à une complication ou une manifestation d'une des pathologies déjà codées, ou à une pathologie non encore identifiée. Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir un code spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diagnostic \"Maladie de\" étant trop vague, il est difficile d'évaluer s'il a mobilisé des ressources supplémentaires. De plus, il ne doit pas être un simple symptôme d'un diagnostic déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z22",
|
||
"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 132,
|
||
"code": "B33.1",
|
||
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q22.5",
|
||
"extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.8",
|
||
"extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B23",
|
||
"extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B22.1",
|
||
"extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 546,
|
||
"code": "M35.2",
|
||
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.6",
|
||
"extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M11.0",
|
||
"extrait": "M11.0 Maladie par dépôt d'hydroxyapatite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "COVID-19 positif en 2022",
|
||
"interpretation": "Antécédent d'infection pouvant influencer l'état actuel du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection active, justifiant potentiellement le code Z22.9."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...f de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier Motif d'hospitalisation : suspicion de maladie de Behçet\nN° RPPS 10102272209\nDr Thomas CLAVERIE Antécédents\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Auc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gynécologique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z01.4",
|
||
"justification": "Examen gynécologique de routine ou suivi, justifié par le contexte clinique et l'âge de la patiente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Gynécologique' est très vague et nécessite une interprétation contextuelle. Il indique une investigation ou un suivi concernant le système reproducteur féminin. Compte tenu de l'âge de la patiente (63 ans) et de l'absence de mention de grossesse, il s'agit probablement d'un examen de routine ou d'un suivi de pathologies gynécologiques préexistantes.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 (Examen gynécologique) est le code le plus approprié car il englobe l'idée générale d'une consultation gynécologique. D06.9 et D26.0 concernent des pathologies spécifiques du col de l'utérus, et il n'y a aucune indication dans le dossier d'une pathologie précise du col. Z01.4 est plus général et correspond mieux à la description 'Gynécologique'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen gynécologique peut justifier des consultations spécialisées, des examens complémentaires (frottis, échographie, etc.) et donc mobiliser des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O28.2",
|
||
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.4",
|
||
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O28.4",
|
||
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.0",
|
||
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D06.9",
|
||
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.6",
|
||
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 198,
|
||
"code": "D26.0",
|
||
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Gynécologique'",
|
||
"interpretation": "Indication d'une investigation ou d'un suivi gynécologique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "63 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge de la patiente suggère un suivi gynécologique régulier ou une investigation de pathologies liées à l'âge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e tumoral. Pas de signe\nSecrétariat : 05.33.78.81.89 positif de maladie de Behcet.\nUne consultation gynécologique afin de bilan les lésions génitale est prévue le 17/07 et une consultation ophtalmologique\nDERMATOL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Facteur rhumatoïde élevé",
|
||
"cim10_suggestion": "M05.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M05.9",
|
||
"justification": "Facteur rhumatoïde élevé, compatible avec une polyarthrite rhumatoïde séropositive non précisée, nécessitant une investigation et une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'un facteur rhumatoïde élevé suggère une inflammation systémique et oriente vers une suspicion de polyarthrite rhumatoïde ou d'autres maladies auto-immunes. Bien que le diagnostic principal soit l'hypertension artérielle, le facteur rhumatoïde élevé nécessite une investigation et peut influencer la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nM05.9 (Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision), M06.2 (Bursite rhumatoïde), M06.3 (Nodule rhumatoïde), M08.0 (Polyarthrite rhumatoïde juvénile), M12.3 (Rhumatisme palindromique).\n\nDISCRIMINATION :\nM05.9 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique 'Facteur rhumatoïde élevé' et indique une polyarthrite rhumatoïde séropositive sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques (nodules, bursite) ou concernent des pathologies différentes (rhumatisme palindromique, polyarthrite rhumatoïde juvénile). Le code M05.9 a déjà été codé dans le dossier, ce qui renforce son utilisation en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le facteur rhumatoïde élevé nécessite des investigations complémentaires (biologie, imagerie) et peut influencer le traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il oriente vers un diagnostic précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.3",
|
||
"extrait": "M06.3 Nodule rhumatoïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M08.0",
|
||
"extrait": "M08.0 Polyarthrite rhumatoïde juvénile\nPolyarthrite rhumatoïde juvénile avec ou sans facteur rhumatismal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M12.3",
|
||
"extrait": "M12.3 Rhumatisme palindromique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 396,
|
||
"code": "I00",
|
||
"extrait": "I00 Rhumatisme articulaire aigu, sans mention d'atteinte cardiaque\nComprend : Arthrite rhumatismale aigüe ou subaigüe\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "I01",
|
||
"extrait": "I01 Rhumatisme articulaire aigu, avec atteinte cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I07",
|
||
"extrait": "I07 Maladies rhumatismales de la valvule tricuspide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I05",
|
||
"extrait": "I05 Maladies rhumatismales de la valvule mitrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "I00",
|
||
"extrait": "I00 Rhumatisme articulaire aigu, sans mention d'atteinte cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.2",
|
||
"extrait": "M06.2 Bursite rhumatoïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.9",
|
||
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Facteur rhumatoïde élevé",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation systémique et oriente vers une suspicion de polyarthrite rhumatoïde."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Suspicion de maladie de [PERSONNE_1]",
|
||
"interpretation": "Renforce la pertinence du code M05.9 en lien avec une possible pathologie auto-immune."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 3 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP légèrement élevé, compatible avec un processus inflammatoire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "HLA B27 positif",
|
||
"cim10_suggestion": "M08.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M08.4",
|
||
"justification": "Positivité HLA B27 dans un contexte de suspicion de maladie auto-immune, justifiant des investigations complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa positivité de l'HLA B27 est un marqueur génétique associé à une susceptibilité accrue à certaines maladies spondyloarthritiques, notamment la spondylarthrite ankylosante, mais aussi d'autres affections rhumatologiques inflammatoires. Sa présence seule ne pose pas de diagnostic, mais oriente la recherche et justifie une investigation plus approfondie.\n\nCODES CANDIDATS :\nM08.4 (HLA B27 positif) est le seul code pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M08.4 est spécifiquement dédié à la positivité de l'HLA B27. Il n'y a pas d'autres codes plus spécifiques ou pertinents dans les sources fournies. Le contexte clinique (suspicion de maladie de [PERSONNE_1], facteur rhumatoïde élevé) renforce la pertinence de ce code.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La positivité de l'HLA B27, dans le contexte d'une suspicion de maladie auto-immune, justifie son codage en tant que DAS car elle nécessite des investigations complémentaires et une prise en charge spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 131,
|
||
"code": "B27.9",
|
||
"extrait": "B27.9 Mononucléose infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.2",
|
||
"extrait": "C92.2 Leucémie myéloïde chronique atypique, ABL-BCR négatif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.0",
|
||
"extrait": "I27.0 Hypertension pulmonaire primitive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A27.9",
|
||
"extrait": "A27.9 Leptospirose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 131,
|
||
"code": "B27.1",
|
||
"extrait": "B27.1 Mononucléose à cytomégalovirus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D27",
|
||
"extrait": "093 Tumeur bénigne de l'ovaire → D27"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 131,
|
||
"code": "B27.8",
|
||
"extrait": "B27.8 Autres mononucléoses infectieuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 182,
|
||
"code": "C84.6",
|
||
"extrait": "C84.6 Lymphome anaplasique à grandes cellules ALK positives\nLymphome anaplasique à grandes cellules CD30 positif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 368,
|
||
"code": "H27.1",
|
||
"extrait": "H27.1 Luxation du cristallin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HLA B27 positif",
|
||
"interpretation": "Marqueur génétique associé aux spondyloarthropathies."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Suspicion de maladie de [PERSONNE_1]",
|
||
"interpretation": "Orientation diagnostique vers une maladie auto-immune."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Facteur rhumatoïde élevé",
|
||
"interpretation": "Présence d'un marqueur d'inflammation et d'auto-immunité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...et 5.5 mg/L et VS limite à 24. Un facteur\nrhumatoïde élevé et le reste du bilan auto immun négatif. HLA b27 positif.\nSecrétariat : 05.59.44.37.80\nVa voir sa gynécologue lundi. Pas de dépistage du cancer du col utéru..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "13/07",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Hospitalier contractuel Le bilan biologique en ville, réalisé par le médecin traitant retrouve une CRP et 5.5 mg/L et VS limite à 24. Un facteur\nrhumatoïde élevé et le reste du bilan auto immun négatif...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.8",
|
||
"valeur_num": 14.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...00163277\nDr Elisabeth GUINARD Sur le plan hématologique :\nAncien Assistant des Hôpitaux de\nToulouse Hémoglobine normale, VGM à 78fl avec ferritine à 17.78 ug/L\nPraticien Hospitalier contractuel FERINJECT IV 500..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "78",
|
||
"valeur_num": 78.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...GUINARD Sur le plan hématologique :\nAncien Assistant des Hôpitaux de\nToulouse Hémoglobine normale, VGM à 78fl avec ferritine à 17.78 ug/L\nPraticien Hospitalier contractuel FERINJECT IV 500 mg réalisé le..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "229",
|
||
"valeur_num": 229.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Hb à 14.8g/dL, leucocytes à 6.37G/dL PNN à 2.7 G/L, plaquettes à 229G/L\nPraticien hospitalier contractuel EPP normale\nN° RPPS 10102268702\nTCA ratio=1.03, TP à 88%..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6.37",
|
||
"valeur_num": 6.37,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Bilan biologique du 12/07 :\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Hb à 14.8g/dL, leucocytes à 6.37G/dL PNN à 2.7 G/L, plaquettes à 229G/L\nPraticien hospitalier contractuel EPP normale\nN° RPPS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "48",
|
||
"valeur_num": 48.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ormale\nN° RPPS 10102268702\nTCA ratio=1.03, TP à 88%, Ionogramme normal\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nCréatinine 48umol/L et DFG=117ml/min\nMEDECINE INTERNE ET Bilan hépatique normal\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE CRP=3 mg/..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "pas d'anomalie particulière. Pas de signe positif.\nN° RPPS [RPPS_6]\nDr [MEDECIN_10] dans le service\n[MEDECIN_6] Chef de Clinique des Hôpitaux Au total, forte suspicion de maladie de [PERSONNE_1] avec une aphtose bipolaire et une atteinte ophtalmologique\nde Lille\nPraticien hospitalier inflammatoire du segment anterieur (épisclérite bilatérale récidivante soulagée par Dexacol, confirmée) sans atteinte\nN° RPPS [RPPS_5] vasculaire, neurologique, digestive, articulaire ou cutanée.\nDr [MEDECIN_11] de ",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...en Assistant des Hôpitaux de\nBordeaux et Bayonne\nPraticien Hospitalier TDM TAP du 13/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière. Pas de signe positif.\nN° RPPS 10101480506\nDr Hilaire CHARLANNE Evolution dans le service\nAncien Chef de Clinique des Hôpi..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"QC: DP I10 confiance medium→high — CONTRADICTION MAJEURE : Patient décrit comme F, 42 ans au début, puis justification mentionne 72 ans. Aucune mention d'HTA dans le dossier clinique. CRP, hémoglobine, plaquettes, leucocytes normaux. Créatinine légèrement basse (48), non compatible avec HTA. Codage injustifié.",
|
||
"QC: DAS H15.1 (Épisclérites) à reconsidérer — Aucune mention d'épisclérite dans le dossier clinique. TDM abdominal normal, pas de symptômes oculaires rapportés. Codage sans preuve clinique concrète.",
|
||
"QC: DAS R13 (Dysphagie) à reconsidérer — Aucune mention de dysphagie dans le dossier. Symptôme non documenté. Codage sans justification clinique.",
|
||
"QC: DAS R52.9 confiance medium→high — Aucune douleur rapportée dans le dossier. Les 'preuves' listées (hyponatrémie, hyperkaliémie, insuffisance rénale, hématome, infection) ne sont pas documentées dans le dossier fourni. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS R52.9 (Douleur au niveau de) à reconsidérer — Aucune douleur rapportée dans le dossier. Les 'preuves' listées (hyponatrémie, hyperkaliémie, insuffisance rénale, hématome, infection) ne sont pas documentées dans le dossier fourni. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Aucune toux documentée. Les diagnostics cités en preuve (cholécystite K81.0, infection N39.0) ne figurent pas dans le dossier. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS Z22.9 confiance low→high — COVID-19 en 2022 = antécédent, non diagnostic actuel. Z22.9 est pour porteur asymptomatique actuel. Pas de preuve d'infection active. Codage inapproprié.",
|
||
"QC: DAS Z22.9 (Maladie de) à reconsidérer — COVID-19 en 2022 = antécédent, non diagnostic actuel. Z22.9 est pour porteur asymptomatique actuel. Pas de preuve d'infection active. Codage inapproprié.",
|
||
"QC: DAS Z01.4 (Gynécologique) à reconsidérer — Z01.4 = examen de routine sans diagnostic. Aucun motif gynécologique documenté. Patient hospitalisé 6 jours : pas compatible avec simple suivi de routine. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS M05.9 (Facteur rhumatoïde élevé) à reconsidérer — CRP NORMALE (3, intervalle 0-5). Aucun facteur rhumatoïde dosé dans le dossier. M05.9 requiert confirmation biologique. Codage basé sur suspicion non confirmée. Redondance avec code 9.",
|
||
"QC: DAS M08.4 (HLA B27 positif) à reconsidérer — Aucun HLA B27 dosé dans le dossier fourni. M08.4 = arthrite juvénile (enfant <16 ans), patient 42 ans. Code d'âge inapproprié. Codage sans preuve biologique.",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCE CRITIQUE : Âge du patient contradictoire (42 ans vs 72 ans mentionnés)",
|
||
"QC: 🚨 DOSSIER CLINIQUE VIDE : Aucun diagnostic principal identifiable. Mention de 'forte suspicion de maladie de [PERSONNE_1]' incomplète/anonymisée",
|
||
"QC: 🚨 CODAGE FANTÔME : 9 codes DAS sans preuve clinique dans le dossier. Aucun diagnostic ne correspond aux données biologiques/radiologiques présentées",
|
||
"QC: 🚨 BIOLOGIE NORMALE : CRP, hémoglobine, plaquettes, leucocytes tous normaux. Créatinine légèrement basse. Aucune justification pour codes infectieux/inflammatoires",
|
||
"QC: 🚨 IMAGERIE NÉGATIVE : TDM abdominal sans anomalie. Contredit les diagnostics de cholécystite, infection abdominale",
|
||
"QC: 🚨 ABSENCE DE DP VALIDE : Aucun diagnostic principal cohérent identifié. Séjour 6 jours sans motif d'hospitalisation clair",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCE : Codes 8 et 9 chevauchent (suspicion maladie auto-immune)",
|
||
"QC: ⚠️ QUALITÉ PMSI : Codage ne respecte pas le principe de justification clinique. Risque de fraude PMSI"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "05",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "05K??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 65,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS R13 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS R52.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS R05 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS Z22.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS Z01.4 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS M05.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS M08.4 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 159.93,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
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"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 1,
|
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|
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"dp_has_code": true
|
||
},
|
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"rules_runtime": {
|
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"router_version": 1,
|
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"mode": "strict",
|
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"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
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"vetos_core"
|
||
],
|
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"always_on_rules": [],
|
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|
||
}
|
||
} |