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"source_file": "trackare-23004054-23118076_23004054_23118076.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"date_entree": "02/07/2023",
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"date_sortie": "07/07/2023",
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"duree_sejour": 5,
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"poids": 57.0,
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"taille": 164.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Hypertrophie des",
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"cim10_suggestion": "Q84.5",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "Q84.5",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
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"justification": "Le code Q845 (Hypertrophie des) est le plus approprié car il correspond à la description clinique et a déjà été codé dans le contexte clinique. Il est donc cohérent avec le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertrophie indique une augmentation du volume d'un organe ou d'un tissu. Sans précision sur l'organe concerné, le diagnostic est très général et nécessite une localisation précise pour un codage correct. Dans ce contexte, il est important de considérer les autres diagnostics déjà codés (infection, anémie, troubles hydro-électrolytiques) et les résultats biologiques pour tenter de déterminer l'origine de l'hypertrophie.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ35.1, J35.2, J35.3, K29.6, M89.3, N47, N62, N90.6, M79.4\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique (âge, infection, leucocytose) et des autres DAS codés, il est peu probable que l'hypertrophie concerne les amygdales, les végétations adénoïdes, le prépuce, la vulve, le coussinet graisseux ou les seins. La gastrite hypertrophique géante (K29.6) est peu probable sans indication clinique spécifique. L'hypertrophie osseuse (M89.3) est également peu probable sans indication d'atteinte osseuse. Le code Q845 a déjà été codé, il est donc probable que l'hypertrophie concerne un organe non spécifié, mais ayant mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Il ne doit pas être un simple symptôme expliquant un autre diagnostic. Le code le plus spécifique doit être privilégié.",
|
||
"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 443,
|
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"code": "J35.2",
|
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"extrait": "J35.2 Hypertrophie des végétations adénoïdes\nHyperplasie des végétations adénoïdes"
|
||
},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 565,
|
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"code": "M89.3",
|
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"extrait": "M89.3 Hypertrophie osseuse"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
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"code": "J35.3",
|
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"extrait": "J35.3 Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 443,
|
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"code": "J35.1",
|
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"extrait": "J35.1 Hypertrophie des amygdales\nHyperplasie des amygdales"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 475,
|
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"code": "K29.6",
|
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"extrait": "K29.6 Autres gastrites\nGastrite :\n•granulomateuse\n•hypertrophique géante\nMaladie de Ménétrier"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 591,
|
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"code": "N62",
|
||
"extrait": "N62 Hypertrophie mammaire\nComprend : Gynécomastie\nHypertrophie mammaire :\n•SAI\n•massive de la puberté"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
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"code": "N47",
|
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"extrait": "221 Hypertrophie du prépuce, phimosis et → N47"
|
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},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N47",
|
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"extrait": "N47 Hypertrophie du prépuce, phimosis et paraphimosis"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 600,
|
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"code": "N90.6",
|
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"extrait": "N90.6 Hypertrophie de la vulve\nHypertrophie des lèvres"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.4",
|
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"extrait": "M79.4 Hypertrophie du coussinet graisseux (rotulien)"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic initial : Hypertrophie des",
|
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"interpretation": "Présence d'une hypertrophie non spécifiée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 mg/L (↑), Leucocytes 13.68 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré pouvant être lié à l'hypertrophie et nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "Q845 déjà codé",
|
||
"interpretation": "Cohérence avec le dossier et indication de ressources mobilisées."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...IQ ) - Taille: 164 cm - Poids: 57.3 kg - IMC: 21.304\nLe 07/07/2023 14:49 Page 22 de 24\n\nliaque avec hypertrophie des arcades duodénopancréatiques. Pas d'anomalie sur le foie, les reins, les surrénales, la rate, le\npa..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
|
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Hematome",
|
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"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R50.9",
|
||
"justification": "En l'absence de code plus spécifique dans les sources fournies, on utilise le code générique R50.9 (Hémorragie non spécifiée). Ce code est utilisé par défaut en l'absence d'information plus précise. Il est important de noter que ce codage est suboptimale en raison du manque de spécificité.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'une rupture vasculaire. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il contribue à la complexité du séjour et a pu nécessiter des investigations ou des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Hematome'. Les codes proposés concernent des pathologies très différentes (hémangiome, cholestéatome, hémothorax, carcinome hépatique, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Il est crucial de disposer d'une source CIM-10 complète pour identifier le code approprié pour un hématome. L'absence de code pertinent dans les sources imposées rend le codage difficile.\n\nREGLE PMSI :\nEn l'absence d'un code spécifique pour 'hématome' dans les sources fournies, il est impossible de respecter pleinement les règles PMSI pour un DAS. Un code pertinent doit être trouvé dans une source CIM-10 complète pour justifier sa présence en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
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"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D18.0",
|
||
"extrait": "D18.0 Hémangiome, tout siège\nAngiome SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T57.3",
|
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"extrait": "T57.3 Cyanure d'hydrogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.0",
|
||
"extrait": "C34.0 Bronche souche\nÉperon\nHile (du poumon)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.2",
|
||
"extrait": "O68.2 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\navec présence de méconium dans le liquide amniotique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.3",
|
||
"extrait": "Z94.3 Greffe de cœur et poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C37",
|
||
"extrait": "C37 Tumeur maligne du thymus"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.5 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hémoglobine légèrement élevée pourrait indiquer une concentration d'hématome."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Le taux de CRP élevé suggère une inflammation, potentiellement liée à l'hématome."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hematome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome documentée dans le dossier du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...nce locale et état vasculaire périphérique.\nJ2 post opératoire, ce matin pansement au scarpa droit, hematome de petite taille\nEchographie de débrouillage au lit ne retrouvant pas de faux anevrisme, ensuite ec..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Surveillance des",
|
||
"cim10_suggestion": "Z74.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z74.3",
|
||
"justification": "Surveillance permanente justifiée par l'état clinique du patient et la présence d'une infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa surveillance indique une attention particulière portée à l'état du patient, probablement en raison de la présence d'une infection et d'autres comorbidités, nécessitant un suivi régulier des paramètres cliniques et biologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ04, Z04.8, Z04.800, Z34, Z34.8, Z43, Z43.1, Z43.2, Z43.8, Z43.9, Z74.3\n\nDISCRIMINATION :\nZ04 est trop général. Z34 concerne la grossesse, inapplicable ici. Z43 concerne la surveillance de stomies, non mentionnée. Z74.3 'Besoin d'une surveillance permanente' est le plus spécifique et reflète le mieux la situation clinique du patient, nécessitant une attention continue en raison de son état général et de l'infection. Le code Z43 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La surveillance permanente justifie cette mobilisation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.3",
|
||
"extrait": "Z74.3 Besoin d'une surveillance permanente"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z34",
|
||
"extrait": "Z34 Surveillance d'une grossesse normale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.800",
|
||
"extrait": "Z04.800 Examen et mise en observation pour enregistrement électroencéphalographique de longue\ndurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.8",
|
||
"extrait": "Z43.8 Surveillance d'autres stomies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.2",
|
||
"extrait": "Z43.2 Surveillance d'iléostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.8",
|
||
"extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z34.8",
|
||
"extrait": "Z34.8 Surveillance d'une autre grossesse normale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.1",
|
||
"extrait": "Z43.1 Surveillance de gastrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.9",
|
||
"extrait": "Z43.9 Surveillance d'une stomie non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire nécessitant une surveillance."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 13.68 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une infection et nécessitant une surveillance."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (79 ans)",
|
||
"interpretation": "Vulnérabilité accrue et nécessité d'une surveillance renforcée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une surveillance étroite de l'évolution de l'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ral\nbilatéral\nBon contrôle final\n1 simple point à la peau de chaque côté.\nDR. Alessandro 03/07/2023 Surveillance des deux points de ponction.\nNote d'évolution\nFALCHETTI 15:16 Reprise Lovenox 4000UI et Kardégic 75mg d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...OSE 16:34\nETCHEVERRY\nMarie-\n02/07/2023\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal France\n16:34\nETCHEVERRY\nDESINFECTION Marie-\n02/07/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal France\n16:34\nPATIENT ETCHEVERRY\nDESINFE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "La leucocytose est un signe clinique et non une maladie en soi. Le code Z03.8 (Examen radiologique ou autre examen diagnostique pour une suspicion anormale) peut être utilisé pour refléter la recherche de la cause de la leucocytose, mais n'est pas un DAS pertinent en l'absence d'une pathologie sous-jacente non codée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est généralement un signe d'inflammation, d'infection, de stress ou, plus rarement, de troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant la leucocytose), R73.9 (Leucocytose) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 est déjà codé comme DAS. Le code D72.8 est plus général et inclut la leucocytose, mais ne doit pas être utilisé si une cause sous-jacente est identifiée. Dans ce cas, l'infection est la cause probable de la leucocytose, et d'autres DAS reflètent déjà les anomalies biologiques (cytolyse hépatique, insuffisance rénale). Ajouter D72.8 n'apporterait pas d'information supplémentaire significative et pourrait être considéré comme redondant.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La leucocytose en elle-même n'est pas une morbidité nécessitant des ressources supplémentaires, mais est une conséquence de l'infection déjà prise en compte par les autres DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.76 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 23 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de la CRP, suggérant une inflammation, expliquant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection est la cause probable de la leucocytose et est déjà codée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Pas de complication aux points de ponction\nFALCHETTI 10:30\nBilan bio ce matin en ordre, legere hyperleucocytose normale à ce stade\nMobilisation ce jour\nsortie ce jour ou demain\nJ0 mise en place d'une endoprothès..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles hydro-électrolytiques",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les troubles hydro-électrolytiques non précisés, pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes troubles hydro-électrolytiques désignent un déséquilibre dans les concentrations d'eau et d'électrolytes (sodium, potassium, chlore, etc.) dans l'organisme. Ils peuvent être causés par diverses affections, notamment des infections, des troubles rénaux, des pertes gastro-intestinales ou une prise de certains médicaments. Dans ce cas, ils sont associés à une infection et à un syndrome inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87, E87.8, T50.3, P74.4, Y54.6, E87.4, O68.3, Q06.4, E72.3, T75.4\n\nDISCRIMINATION :\nE87.8 est le code le plus spécifique pour les déséquilibres hydroélectrolytiques non classés ailleurs. Les autres codes sont soit trop spécifiques (P74.4 pour le nouveau-né, O68.3 pour la détresse foetale, E72.3 pour des anomalies métaboliques spécifiques, Q06.4 pour l'hydromyélie, T75.4 pour les effets du courant électrique), soit concernent des traitements (T50.3, Y54.6) ou des anomalies acidobasiques (E87.4) qui ne sont pas le focus principal du diagnostic. E87 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles hydro-électrolytiques, en particulier chez un patient âgé avec une infection, peuvent nécessiter une surveillance étroite et des ajustements thérapeutiques, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E87",
|
||
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E87.8",
|
||
"extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T50.3",
|
||
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 662,
|
||
"code": "P74.4",
|
||
"extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 914,
|
||
"code": "Y54.6",
|
||
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.4",
|
||
"extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.3",
|
||
"extrait": "O68.3 Travail et accouchement compliqués de signes biochimiques de détresse fœtale\nAcidémie\nfœtale\nAnomalie de l'équilibre acidobasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 673,
|
||
"code": "Q06.4",
|
||
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 820,
|
||
"code": "T75.4",
|
||
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer aux troubles hydro-électrolytiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 139 [N: 135-145]",
|
||
"interpretation": "Sodium dans la normale, mais à surveiller dans le contexte d'une infection et d'un syndrome inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 3.9 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Potassium dans la normale, mais à surveiller dans le contexte d'une infection et d'un syndrome inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut perturber l'équilibre hydro-électrolytique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (79 ans)",
|
||
"interpretation": "Les patients âgés sont plus susceptibles de développer des troubles hydro-électrolytiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "50",
|
||
"valeur_num": 50.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...93864) (2300148125)\nCalcium 2,11 mmol/l\nChlore 106 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 51 µmol/l 45 µmol/l\nCRP 50 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230705100434-1.pdfLabo230704085955-1.pdfLabo230707103005-1.pdf..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...LAIRE THORACIQ ) - Taille: 164 cm - Poids: 57.3 kg - IMC: 21.304\nLe 07/07/2023 14:49 Page 23 de 24\n\nSodium 139 mmol/l 139 mmol/l\nPlaquettes 243 10.9/l 261 10.9/l\nRéserve alcaline 29 mmol/l\nDr. Marie-Laure\nV..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.9",
|
||
"valeur_num": 3.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...T (Activated Clotting\n216 secondes\nTime)\nExamen de biologie médicale\n005657\ndélocalisée réalisé par\nPotassium 3,9 mmol/l 4,5 mmol/l\nLeucocytes 13,68 10.9/l 13,80 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l) 3,82 10.12/l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "106",
|
||
"valeur_num": 106.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...7/2023 06:45 03/07/2023 09:48\nRésultat de labo\n(5994608) (5993864) (2300148125)\nCalcium 2,11 mmol/l\nChlore 106 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 51 µmol/l 45 µmol/l\nCRP 50 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo23070..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.11",
|
||
"valeur_num": 2.11,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...5/07/2023 06:41 04/07/2023 06:45 03/07/2023 09:48\nRésultat de labo\n(5994608) (5993864) (2300148125)\nCalcium 2,11 mmol/l\nChlore 106 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 51 µmol/l 45 µmol/l\nCRP 50 mg/l\nCompte-rendu la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.5",
|
||
"valeur_num": 11.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...ol/l 4,5 mmol/l\nLeucocytes 13,68 10.9/l 13,80 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l) 3,82 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 12,1 g/dl\nVGM 91,5 fl 93,7 fl\nTCMH 32,4 pg 31,7 pg\nCCMH 35,4 g/dl 33,8 g/dl\nPatient: QUEH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "91.5",
|
||
"valeur_num": 91.5,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 13,80 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l) 3,82 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 12,1 g/dl\nVGM 91,5 fl 93,7 fl\nTCMH 32,4 pg 31,7 pg\nCCMH 35,4 g/dl 33,8 g/dl\nPatient: QUEHEILLE QUEHEILLE HENRI -..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "243",
|
||
"valeur_num": 243.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...4 cm - Poids: 57.3 kg - IMC: 21.304\nLe 07/07/2023 14:49 Page 23 de 24\n\nSodium 139 mmol/l 139 mmol/l\nPlaquettes 243 10.9/l 261 10.9/l\nRéserve alcaline 29 mmol/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "13.68",
|
||
"valeur_num": 13.68,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...es\nTime)\nExamen de biologie médicale\n005657\ndélocalisée réalisé par\nPotassium 3,9 mmol/l 4,5 mmol/l\nLeucocytes 13,68 10.9/l 13,80 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l) 3,82 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 12,1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "51",
|
||
"valeur_num": 51.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...07/2023\n04/07/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Rainer KUTZ\n06:45\n04/07/2023\n04/07/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Rainer KUTZ\n06:45\n05/07/2023\n05/07/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Char..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...OSE 16:34\nETCHEVERRY\nMarie-\n02/07/2023\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal France\n16:34\nETCHEVERRY\nDESINFECTION Marie-\n02/07/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal France\n16:34\nPATIENT ETCHEVERRY\nDESINFE..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Troubles hydro-électrolytiques' (E87.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS R50.9 confiance low→high — L'hématome n'est pas mentionné dans le dossier clinique. L'hémoglobine basse suggère une anémie, mais pas un hématome. Le code R50.9 est inapproprié et redondant avec le code D64.9 (anémie) qui sera validé plus bas. Utiliser un code plus spécifique si l'hématome est confirmé.",
|
||
"QC: DAS R50.9 (Hematome) à reconsidérer — L'hématome n'est pas mentionné dans le dossier clinique. L'hémoglobine basse suggère une anémie, mais pas un hématome. Le code R50.9 est inapproprié et redondant avec le code D64.9 (anémie) qui sera validé plus bas. Utiliser un code plus spécifique si l'hématome est confirmé.",
|
||
"QC: DAS Z74.3 confiance high→medium — Z74.3 (Surveillance) est pertinent, mais il faut vérifier si la surveillance est liée à une pathologie spécifique (ex: infection, anémie, troubles hydro-électrolytiques). Il faudrait préciser la raison de la surveillance. Sans plus de détails, il est difficile de justifier pleinement ce code DAS.",
|
||
"QC: DAS Q84.5 (Hypertrophie des) à reconsidérer — Le code Q84.5 (Hypertrophie des) n'est pas justifié par le dossier clinique. Il n'y a aucune mention d'hypertrophie. La justification mentionne un diagnostic initial, mais ce diagnostic n'est pas documenté dans le dossier fourni. Ce code doit être supprimé.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — La justification est correcte : le code est redondant avec le code DP J18.9 (infection non précisée). Il n'est pas nécessaire de coder l'infection à la fois comme DP et DAS.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Leucocytose) à reconsidérer — La leucocytose est un signe, pas une condition à coder en DAS. Le code Z03.8 est inapproprié. Il est préférable de documenter la leucocytose dans la description clinique et de ne pas lui attribuer un code DAS.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — L'anémie est clairement indiquée par l'hémoglobine basse (11.5). Le code D64.9 (anémie non précisée) est approprié en l'absence d'une étiologie précise. Les valeurs de plaquettes et l'âge du patient renforcent cette justification.",
|
||
"QC: DAS E87.8 confiance high→medium — Les valeurs de sodium et potassium sont dans les limites de la normale, mais le potassium est limite. Le code E87.8 (troubles hydro-électrolytiques) est pertinent, même si les valeurs ne sont pas significativement anormales. Il est important de noter que le potassium est limite et pourrait nécessiter une surveillance.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la nature de l'infection et les raisons de la surveillance.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes génériques (R50.9, Z03.8) doit être minimisée. Rechercher des codes plus spécifiques lorsque cela est possible.",
|
||
"QC: Vérifier la cohérence entre les codes DAS et DP. Éviter la redondance.",
|
||
"QC: Le diagnostic initial d'hypertrophie des n'est pas documenté dans le dossier fourni et doit être retiré.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS Q84.5 (Hypertrophie des) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal Q84.5 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS Q84.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS D64.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS Z03.8 (index 3 et 4)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "15",
|
||
"cmd_libelle": "Nouveau-nés, période périnatale",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "15K??2",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 70,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS Q84.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS D64.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-07",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes",
|
||
"message": "Doublon DAS Z03.8 (index 3 et 4)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 152.57,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 6,
|
||
"das_active": 6,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |