1076 lines
54 KiB
JSON
1076 lines
54 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "trackare-23015166-23124458_23015166_23124458.pdf",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "F",
|
||
"age": 5,
|
||
"date_entree": "27/06/2023",
|
||
"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
||
"imc": 16.998,
|
||
"poids": 27.0,
|
||
"taille": 126.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Sinusite ethmoïdale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "J01.2",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "J01.2",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour une sinusite ethmoïdale aiguë, correspondant à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sinusite ethmoïdale aiguë est une inflammation des sinus ethmoïdaux, généralement d'origine infectieuse, se manifestant par des symptômes tels que douleur faciale, congestion nasale, fièvre et parfois des complications comme des abcès ou une occlusion. L'acuité indique une apparition récente des symptômes.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ01.2, J01.9, J32.2\n\nDISCRIMINATION :\nJ01.2 est le code le plus spécifique pour une sinusite ethmoïdale aiguë. J01.9 est trop général (sinusite aiguë sans précision). J32.2 correspond à une sinusite ethmoïdale chronique, ce qui n'est pas le cas ici. Le diagnostic est clairement aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La sinusite ethmoïdale aiguë, avec ses complications (fièvre, infection, abcès, occlusion), justifie l'hospitalisation et est donc le DP approprié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.2",
|
||
"extrait": "J01.2 Sinusite ethmoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.2",
|
||
"extrait": "J32.2 Sinusite ethmoïdale chronique\nSinusite ethmoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.0",
|
||
"extrait": "J32.0 Sinusite maxillaire chronique\nAntrite (chronique)\nSinusite maxillaire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.0",
|
||
"extrait": "J01.0 Sinusite maxillaire aigüe\nAntrite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.9",
|
||
"extrait": "J32.9 Sinusite chronique, sans précision\nSinusite (chronique) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.9",
|
||
"extrait": "J01.9 Sinusite aigüe, sans précision\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.1",
|
||
"extrait": "J01.1 Sinusite frontale aigüe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Sinusite ethmoïdale aiguë",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (113, 103, 39)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés (28)",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès, Occlusion",
|
||
"interpretation": "Complications de la sinusite aiguë justifiant la prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...de destination PEDIATRIE GENERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif J01.2 Sinusite ethmoïdale aiguë [CMA2] 27/06/2023 21:58\nAntécédents (texte libre)\nPatient: ALBISTUR ORTIZ ALBISTUR ORTIZ HEGOA - Da..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Méningite à entérovirus",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pe épisode Pédiatrie\nMotif de prise en charge Tuméfaction ORL\nAdressée pour suspicion d'éthmoidite.\nCéphalées et asthénie depuis le 25 juin.\nObserv. IDE Urg\nŒdème péri-orbitaire gauche ce jour.\nA eu du Paracét..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rougeur",
|
||
"cim10_suggestion": "R23.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R23.2",
|
||
"justification": "La rougeur est un signe clinique présent et lié aux complications infectieuses du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rougeur est un signe clinique non spécifique d'inflammation ou d'irritation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection et à l'abcès, ainsi qu'aux autres anomalies biologiques suggérant un processus inflammatoire systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR23.2, L81.2, A26.0, L71.9, B05\n\nDISCRIMINATION :\nR23.2 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'rougeur'. Les autres codes sont moins pertinents : L81.2 (taches de rousseur) est une affection cutanée spécifique, A26.0 (érysipéloïde) est une infection bactérienne spécifique, L71.9 (acné rosacée) est une affection cutanée chronique, et B05 (rougeole) est une maladie infectieuse spécifique. Le contexte clinique d'infection et d'abcès rend R23.2 plus approprié que les autres.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La rougeur, en lien avec l'infection et l'abcès, justifie la codification en tant que DAS car elle contribue à la complexité du cas et à la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 721,
|
||
"code": "R23.2",
|
||
"extrait": "R23.2 Rougeur\nRougeur excessive\nÀ l'exclusion de :troubles de la ménopause et du climatère féminin (N95.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.2",
|
||
"extrait": "L81.2 Taches de rousseur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.0",
|
||
"extrait": "A26.0 Érysipéloïde cutanée\nÉrythème migrant [rouget du porc]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X12",
|
||
"extrait": "X12 Contact avec d'autres liquides brûlants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R71",
|
||
"extrait": "R71 Anomalies des globules rouges"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L71.9",
|
||
"extrait": "L71.9 Acné rosacée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "B05",
|
||
"extrait": "2-017 Rougeole → B05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
||
"code": "B05",
|
||
"extrait": "3-011 Rougeole → B05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.3",
|
||
"extrait": "L81.3 Taches café au lait"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D60",
|
||
"extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 84 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, expliquant la rougeur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 30.75 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose majeure, suggérant une infection et une inflammation, contribuant à la rougeur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, source potentielle de rougeur et d'inflammation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soir\nPersistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rhinopharyngée",
|
||
"cim10_suggestion": "J00",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J00",
|
||
"justification": "Rhinopharyngite aiguë, compatible avec le contexte clinique et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rhinopharyngée, dans ce contexte, décrit une inflammation de la muqueuse du rhinopharynx. Étant donné le contexte clinique (fièvre, infection, abcès, occlusion, syndrome inflammatoire majeur et hyperleucocytose), il s'agit probablement d'une rhinopharyngite aiguë compliquée.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ00 (Rhinopharyngite aiguë), C11.9 (Rhinopharynx, sans précision), D10.6 (Rhinopharynx), J31 (Rhinite, rhinopharyngite et pharyngite chroniques).\n\nDISCRIMINATION :\nJ00 est le code le plus spécifique pour une rhinopharyngite aiguë. C11.9 est trop général et concerne les tumeurs malignes. D10.6 est une localisation anatomique et ne décrit pas l'inflammation. J31 concerne les formes chroniques, ce qui n'est pas le cas ici. Le diagnostic principal du séjour est une sinusite ethmoïdale aiguë, ce qui renforce l'idée d'une rhinopharyngite aiguë associée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La rhinopharyngite aiguë, dans ce contexte de complications et de syndrome inflammatoire, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D10.6",
|
||
"extrait": "D10.6 Rhinopharynx\nAmygdale pharyngienne\nBord postérieur de la cloison nasale et des choanes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 159,
|
||
"code": "C11.9",
|
||
"extrait": "C11.9 Rhinopharynx, sans précision\nParoi rhinopharyngienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B87.3",
|
||
"extrait": "B87.3 Myiase rhinopharyngée\nMyiase laryngée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 36,
|
||
"code": "C11",
|
||
"extrait": "C11 Tumeur maligne du rhinopharynx"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 159,
|
||
"code": "C11.2",
|
||
"extrait": "C11.2 Paroi latérale du rhinopharynx\nFossette de Rosenmüller\nOrifice de la trompe d'Eustache\nRécessus pharyngien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "J00",
|
||
"extrait": "J00 Rhinopharyngite aigue [rhume banal]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J31",
|
||
"extrait": "J31 Rhinite, rhinopharyngite et pharyngite chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 159,
|
||
"code": "C11.3",
|
||
"extrait": "C11.3 Paroi antérieure du rhinopharynx\nBord postérieur de :\n•choanes\n•cloison nasale\nParoi rhinopharyngienne (supérieure) (postérieure) du voile du palais\nPlancher du rhinopharynx"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 116,
|
||
"code": "A66.5",
|
||
"extrait": "A66.5 Gangosa\nRhinopharyngite mutilante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 795,
|
||
"code": "T17.2",
|
||
"extrait": "T17.2 Corps étranger dans le pharynx\nGorge SAI\nRhinopharynx"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 113 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, témoignant d'une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 28 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Symptôme d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès",
|
||
"interpretation": "Complication infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Sinusite ethmoïdale aiguë",
|
||
"interpretation": "La rhinopharyngite est probablement associée à la sinusite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...s de corticothérapie.\nHospitalisation en pédiatrie pour suite de la prise en charge.\nDésobstruction rhinopharyngée +++\nAntibiothérapie large spectre par CLAFORAN 150mg/kg/j + FLAGYL 30mg/kg/j +\nGENTAMICINE 5MG/KG\nP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\n- 6x/jour (00h 04h\nDésinfection rhino-pharyngée 27/06/2023 Emeline\nSigné 08h 12h 16h 20h)\nau sérum physiologique 21:57 GUADAGNIN\nNo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"cim10_suggestion": "K61",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K61",
|
||
"justification": "Abcès non spécifié, justifié par la complication mentionnée dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'un abcès indique une infection localisée nécessitant potentiellement un drainage et une antibiothérapie. L'abcès est une complication du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK61, L05.0, K61.2, M71.0, K11.3, K04.6, K04.7, B43, B43.2, K61.3\n\nDISCRIMINATION :\nSans précision sur la localisation de l'abcès dans le dossier clinique, le code le plus général et approprié est K61 (Abcès des régions anale et rectale) car il couvre une localisation fréquente. Les autres codes sont trop spécifiques (sinus pilonidal, bourses séreuses, glandes salivaires, périapical, chromomycose) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. K61.2 et K61.3 sont des sous-catégories de K61 et ne sont pas nécessaires sans plus de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'abcès doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, drainage, surveillance). Le code doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les règles d'exclusion et d'inclusion de l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K61",
|
||
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L05.0",
|
||
"extrait": "L05.0 Sinus pilonidal avec abcès"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.2",
|
||
"extrait": "K61.2 Abcès anorectal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M71.0",
|
||
"extrait": "M71.0 Abcès des bourses séreuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.3",
|
||
"extrait": "K11.3 Abcès des glandes salivaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.6",
|
||
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.7",
|
||
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B43",
|
||
"extrait": "B43 Chromomycose (chromoblastomycose) et abcès phaeohyphomycosique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B43.2",
|
||
"extrait": "B43.2 Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.3",
|
||
"extrait": "K61.3 Abcès ischiorectal\nAbcès de la fosse ischiorectale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Abcès",
|
||
"interpretation": "Mention explicite d'un abcès comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.99 (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 1 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP légèrement élevée, compatible avec une inflammation/infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...u bord orbitaire interne compatible avec une cellulite orbitaire débutante, sans\nimage évocatrice d'abcès sous-périosté ni lyse de la lame papyracée, sans exophtalmie.\nPerméabilité de la veine faciale gauc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie légère",
|
||
"cim10_suggestion": "D50.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D50.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, compatible avec le contexte clinique d'infection aiguë et l'absence de précision étiologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie légère se caractérise par une diminution de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une capacité réduite à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection et à l'inflammation aiguë (CRP élevé, leucocytose).\n\nCODES CANDIDATS :\nD50 (Anémie par carence en fer), D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques), D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires), D55.9 (Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision), D58.9 (Anémie hémolytique héréditaire, sans précision), P61.2 (Anémie de la prématurité), D55.3 (Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides), D55.8 (Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques), D46.4 (Anémie réfractaire, non précisée), D59.8 (Autres anémies hémolytiques acquises).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Anémie légère\" sans précision étiologique. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est le plus probable dans ce contexte d'infection aiguë, car l'inflammation peut perturber le métabolisme du fer. Les autres codes (D55, D58, D59) impliquent des causes plus spécifiques et nécessiteraient des investigations complémentaires non mentionnées dans le dossier. P61.2 est inapplicable car le patient n'est pas un prématuré. D46.4 est une anémie réfractaire, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même légère, peut contribuer à la fatigue et à la nécessité d'une surveillance accrue, justifiant sa codification en tant que DAS. Il faut s'assurer qu'elle n'est pas un simple symptôme de la sinusite aiguë (DP).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.3",
|
||
"extrait": "D55.3 Anémie due à des anomalies du métabolisme des nucléotides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.8",
|
||
"extrait": "D59.8 Autres anémies hémolytiques acquises"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.4",
|
||
"extrait": "D46.4 Anémie réfractaire, non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.7 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine légèrement inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 113, 103, 39 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur/modéré, pouvant induire une anémie par perturbation du métabolisme du fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 28 [N: 4-10]",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "27/06/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 01/07/2023 14:55 Page 1 de 23",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...24458 ( MEDECINE PEDIATRIE - PEDIATRIE GENERALE ) - Taille: 126.5 cm - Poids: 27.2 kg - IMC: 16.998\nLe 01/07/2023 14:55 Page 1 de 23\n\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType d..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Doliprane *.",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...othérapie IV ...\nDécision d’un retour à domicile.\nPoids de sortie : * Kgs.\nTraitement de sortie :\n- Doliprane *.\n- Antibiothérapie à poursuivre per os pendant * jours.\nA Prévoir :\n- *\n- *\nParents informés de la d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Antibiothérapie à poursuivre per os pendant * jours.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "....\nDécision d’un retour à domicile.\nPoids de sortie : * Kgs.\nTraitement de sortie :\n- Doliprane *.\n- Antibiothérapie à poursuivre per os pendant * jours.\nA Prévoir :\n- *\n- *\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nSi des examens c..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A Prévoir :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...* Kgs.\nTraitement de sortie :\n- Doliprane *.\n- Antibiothérapie à poursuivre per os pendant * jours.\nA Prévoir :\n- *\n- *\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nSi des examens complémentair..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...sortie :\n- Doliprane *.\n- Antibiothérapie à poursuivre per os pendant * jours.\nA Prévoir :\n- *\n- *\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nSi des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués\nul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Si des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...pendant * jours.\nA Prévoir :\n- *\n- *\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nSi des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués\nultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants.\nCe document est soumis à validation du sénio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e.\nSi des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués\nultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants.\nCe document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ce document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ur de la sortie, ils vous seront communiqués\nultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants.\nCe document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "il pourra être considéré comme définitif.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Trans..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Document remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...or. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Evènements indésirables :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...a être considéré comme définitif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Transfusions : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...itif.\nDocument remis en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Produits dérivés du sang : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...en mains propres aux parents le jour de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution cl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "BMR / BHRe / LHR : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...our de la sortie.\nEvènements indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution clinique,\nSouriante\nRégress..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Découverte de BMR / BHRe / BHR : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...nts indésirables :\n- Transfusions : non\n- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution clinique,\nSouriante\nRégression progressive de l'œdème palpébral ga..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pose DMI : non",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...- Produits dérivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution clinique,\nSouriante\nRégression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bonne évolution clinique,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ivés du sang : non\n- BMR / BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution clinique,\nSouriante\nRégression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Souriante",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...BHRe / LHR : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution clinique,\nSouriante\nRégression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soir\nPersista..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Régression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier",
|
||
"posologie": "soir",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...R : non\n- Découverte de BMR / BHRe / BHR : non\n- Pose DMI : non\nBonne évolution clinique,\nSouriante\nRégression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soir\nPersistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Persistance rougeur",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ouriante\nRégression progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soir\nPersistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Non algique",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...progressive de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soir\nPersistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôle demain\n-->..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "30/06/2023 Apyrétique sur la nuit",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...de l'œdème palpébral gauche, arrive a ouvrir l'œil depuis hier soir\nPersistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôle demain\n--> Rappeler ORL avec résultats pour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_10]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "12:36",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...soir\nPersistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôle demain\n--> Rappeler ORL avec résultats pour éventuellement relais PO\nŒil gauche..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> Bio de contrôle demain",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...sistance rougeur\nNon algique\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôle demain\n--> Rappeler ORL avec résultats pour éventuellement relais PO\nŒil gauche un peu moins gonflé qu'hie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> Rappeler ORL avec résultats pour éventuellement relais PO",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e\n30/06/2023 Apyrétique sur la nuit\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:36\n--> Bio de contrôle demain\n--> Rappeler ORL avec résultats pour éventuellement relais PO\nŒil gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit\nBio : GB 14 G/L CRP 103\nDon..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Œil gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ITON\n12:36\n--> Bio de contrôle demain\n--> Rappeler ORL avec résultats pour éventuellement relais PO\nŒil gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit\nBio : GB 14 G/L CRP 103\nDonc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bio : GB 14 G/L CRP 103",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ur éventuellement relais PO\nŒil gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit\nBio : GB 14 G/L CRP 103\nDonc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolution Lise TEITON\n13:32\nA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Donc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...PO\nŒil gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit\nBio : GB 14 G/L CRP 103\nDonc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolution Lise TEITON\n13:32\nAvis ORL Dr NAGOUAS :\n--> Poursuite ATB IV avec suivi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "29/06/2023",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...01/07/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 30/06/2023 29/06/2023\nsurveillance 12:27 09:30 05:36 01:57 23:10 19:22 16:46 16:00 12:50 08:49 04:33 01:17 22:37\nTempérat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_10]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "13:32",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...CRP 103\nDonc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolution Lise TEITON\n13:32\nAvis ORL Dr NAGOUAS :\n--> Poursuite ATB IV avec suivi clinique et bio dans 48 heures\n--> Si d'ici l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Avis ORL Dr [MEDECIN_2] :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> Poursuite ATB IV avec suivi clinique et bio dans 48 heures",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolution Lise TEITON\n13:32\nAvis ORL Dr NAGOUAS :\n--> Poursuite ATB IV avec suivi clinique et bio dans 48 heures\n--> Si d'ici là persistance de la fièvre ou dégradation clinique : refaire scanner et rappeler ORL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> Si d'ici là persistance de la fièvre ou dégradation clinique : refaire scanner et rappeler ORL",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...TEITON\n13:32\nAvis ORL Dr NAGOUAS :\n--> Poursuite ATB IV avec suivi clinique et bio dans 48 heures\n--> Si d'ici là persistance de la fièvre ou dégradation clinique : refaire scanner et rappeler ORL\nPatient: ALBISTUR ORTIZ ALBISTUR ORTIZ HEGOA - Date de naissance: 11/07/2017 (23015166 )\nEpisode N...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "113",
|
||
"valeur_num": 113.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...xamens complémentaires pertinents :\n- Bilan biologique d'entrée : NFS leucocytes 28 G/L, PNN 25 G/L CRP 113 mg/L.\n- Hémoculture : en cours\n- Prélèvement de pus (doigt) : positif à S aureus multi sensible..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...xamens complémentaires pertinents :\n- Bilan biologique d'entrée : NFS leucocytes 28 G/L, PNN 25 G/L CRP 113 mg/L.\n- Hémoculture : en cours\n- Prélèvement de pus (doigt) : positif à S aureus multi sensible..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "39",
|
||
"valeur_num": 39.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...xamens complémentaires pertinents :\n- Bilan biologique d'entrée : NFS leucocytes 28 G/L, PNN 25 G/L CRP 113 mg/L.\n- Hémoculture : en cours\n- Prélèvement de pus (doigt) : positif à S aureus multi sensible..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.7",
|
||
"valeur_num": 11.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...ours\npédiatrique\nLeucocytes 7,14 10.9/l 11,25 10.9/l\nHématies 4,24 10.12/l (t/l) 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,7 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 79,7 fl 79,9 fl\nTCMH 27,6 pg 27,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl 34,3 g/dl\nPlaquettes 35..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "79.7",
|
||
"valeur_num": 79.7,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 11,25 10.9/l\nHématies 4,24 10.12/l (t/l) 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,7 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 79,7 fl 79,9 fl\nTCMH 27,6 pg 27,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl 34,3 g/dl\nPlaquettes 354 10.9/l 319 10.9/l\nVali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "354",
|
||
"valeur_num": 354.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,7 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 79,7 fl 79,9 fl\nTCMH 27,6 pg 27,4 pg\nCCMH 34,6 g/dl 34,3 g/dl\nPlaquettes 354 10.9/l 319 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Julien Dr. Anne Christine\nDr D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "28",
|
||
"valeur_num": 28.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...il gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit\nBio : GB 14 G/L CRP 103\nDonc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolution Lise TEITON\n13:32\nAvis ORL Dr NAGOU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7.14",
|
||
"valeur_num": 7.14,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...il gauche un peu moins gonflé qu'hier, toujours rougeur sous œil droit\nBio : GB 14 G/L CRP 103\nDonc Leucocytes divisé par 2 et CRP décroche un peu\n29/06/2023\nNote d'évolution Lise TEITON\n13:32\nAvis ORL Dr NAGOU..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...:\n--> Poursuite ATB IV avec suivi clinique et bio dans 48 heures\n--> Si d'ici là persistance de la fièvre ou dégradation clinique : refaire scanner et rappeler ORL\nPatient: ALBISTUR ORTIZ ALBISTUR ORTIZ HE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\n- 6x/jour (00h 04h\nDésinfection rhino-pharyngée 27/06/2023 Emeline\nSigné 08h 12h 16h 20h)\nau sérum physiologique 21:57 GUADAGNIN\nNo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...u bord orbitaire interne compatible avec une cellulite orbitaire débutante, sans\nimage évocatrice d'abcès sous-périosté ni lyse de la lame papyracée, sans exophtalmie.\nPerméabilité de la veine faciale gauc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Occlusion",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...cette nuit bien toléré\nCe matin bon état général\n28/06/2023 Céphalée frontales, œdème paupière avec occlusion complète de l'œil\nNote d'évolution Lise TEITON\n12:26 A l'ouverture de l'œil vision ok\n--> Poursuite..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie légère' (D50.9) — sévérité leger, marqueurs : legere",
|
||
"QC: DP J01.2 confiance high→low — Bien que la sinusite ethmoïdale soit mentionnée, il n'y a pas de preuve clinique directe dans le dossier. Les signes d'inflammation et d'infection sont généraux. Un code plus général comme J06.9 (infection des fosses nasales et de la gorge, non précisée) serait plus approprié en l'absence de données plus spécifiques.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 (Céphalées) à reconsidérer — La justification est incohérente. Le code Z09.1 est utilisé pour le suivi après méningite/encéphalite. Le dossier ne mentionne pas de telles conditions. La céphalée est un symptôme, pas une raison de suivi post-traitement.",
|
||
"QC: DAS R23.2 confiance high→medium — La rougeur est un signe clinique non spécifique. Il n'est pas justifié de lui attribuer un code DAS distinct. Elle est probablement liée aux autres complications infectieuses déjà codées.",
|
||
"QC: DAS R23.2 (Rougeur) à reconsidérer — La rougeur est un signe clinique non spécifique. Il n'est pas justifié de lui attribuer un code DAS distinct. Elle est probablement liée aux autres complications infectieuses déjà codées.",
|
||
"QC: DAS J00 confiance high→medium — Comme pour le code J01.2, il manque de spécificité. J06.9 serait plus approprié pour une rhinopharyngite non précisée, compte tenu des signes généraux d'infection.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — La justification est correcte : redondance avec un code d'infection déjà présent (J18.9, implicitement). L'ajout d'un code DAS général serait inapproprié.",
|
||
"QC: DAS D50.9 confiance high→medium — L'anémie est justifiée par le taux d'hémoglobine bas. Le code D50.9 est approprié en l'absence d'une cause précise.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails précis sur la localisation et la nature des infections. Cela rend le codage difficile et nécessite des codes plus généraux.",
|
||
"QC: La justification de certains codes DAS est incohérente et ne reflète pas les informations du dossier.",
|
||
"QC: Il y a une tendance à coder des signes cliniques généraux (rougeur, céphalées) avec des codes DAS, ce qui n'est pas toujours approprié.",
|
||
"QC: Vérifier l'existence d'un code DP pour l'infection générale (J18.9) et s'assurer qu'il est correctement appliqué.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "04",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "04K??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 95,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 186.2,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 6,
|
||
"das_active": 6,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |