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"justification": "Cholécystite sans précision, correspondant au diagnostic initial.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. L'absence de précision indique qu'il n'est pas spécifié si elle est aiguë ou chronique, ou si elle est associée à des calculs biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.9 est le code le plus spécifique disponible pour une cholécystite sans précision. Les autres codes (K80.1, K80.4) impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.1 correspond à une cholécystite chronique, ce qui n'est pas précisé non plus. Les codes A00 et H80.9 sont clairement non pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite, même sans précision, est une affection aiguë nécessitant potentiellement une prise en charge hospitalière.",
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"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
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"extrait": "001 Choléra → A00"
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"code": "A00",
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.2",
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"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
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"document": "cim10",
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"extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"source_excerpt": "...Taille: 155 cm - Poids: 52 kg - IMC: 21.644\nLe 06/05/2023 10:33 Page 1 de 27\n\nPrincipal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 30/04/2023 19:20\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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},
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"document": "cim10",
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"page": 401,
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|
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"document": "cim10",
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"page": 62,
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"code": "O13",
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
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"document": "cim10",
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"code": "K76.6",
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
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"document": "cim10",
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"page": 401,
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"code": "I15.2",
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
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"document": "cim10",
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"page": 428,
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
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"document": "cim10_alpha",
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"code": "I10",
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
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"document": "cim10",
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"page": 401,
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"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
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"document": "cim10",
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"page": 399,
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"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
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"code": "G93.2",
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"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
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"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
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|
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
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"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
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}
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex"
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"texte": "Dyslipidémie",
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"cim10_suggestion": "E78.5",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
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||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 254,
|
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"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 254,
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"code": "E78.4",
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"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 253,
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||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 42,
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"code": "E75",
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"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 913,
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"code": "Y52.6",
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"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 254,
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"code": "E78.2",
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"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
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"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
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{
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"type": "biologie",
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"element": "IMC de 29.761",
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"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
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||
{
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||
"type": "traitement",
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"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
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||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...et\nfébricule\nATCD HTA, Insuf thyroidienne, notion de bronchite récurrente (suivit par Dr Bataille),\nDyslipidémie, déformation rachidienne et thoracique importante\natcd chir: appendicectomie, hystérectomie sans an..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypokaliémie",
|
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"cim10_suggestion": "E87.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.6",
|
||
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
|
||
"sources_rag": [
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||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
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||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 997,
|
||
"code": "E86",
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||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
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"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
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"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
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||
"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 5,
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||
"source_excerpt": "...papiers de sortie cet AM\n=> Rappellera dans le service demain pour valider définitivement la sortie\nHypokaliémie\n- K 3.3 => TTT PO instauré ce midi\nDig\n- Persistance ballonnement abdo avec douleur flan droit à la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K80.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant un codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires. Elle peut être aiguë ou chronique et se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë', ce qui indique une cholécystite aiguë associée à des calculs. K80.0 est le code le plus spécifique pour cette situation. K81.1 (cholécystite chronique) et K81.9 (cholécystite sans précision) sont moins spécifiques. K80.1 (calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car le type de cholécystite est déjà précisé dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cholécystite aiguë, surtout avec complications (fièvre, infection, hématome), justifie pleinement un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Elévation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique liée à la cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Complications de la cholécystite, justifiant un codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Taille: 155 cm - Poids: 52 kg - IMC: 21.644\nLe 06/05/2023 10:33 Page 1 de 27\n\nPrincipal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 30/04/2023 19:20\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Iléus post-opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "K56.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K56.6",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'Iléus post-opératoire' est déjà codé dans le dossier. Il est donc confirmé et pertinent pour le séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'iléus post-opératoire est une interruption temporaire du péristaltisme intestinal après une intervention chirurgicale. Il se manifeste par une incapacité à expulser les gaz et les selles, entraînant une distension abdominale et des douleurs. Il peut être mécanique (obstruction physique) ou paralytique (diminution ou absence de contractions intestinales).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources n'est pertinent pour 'Iléus post-opératoire'. Il faut consulter d'autres sources CIM-10.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le code K56.6 (Iléus post-opératoire) est déjà codé dans le dossier, ce qui indique une erreur potentielle dans les sources fournies ou une nécessité de consulter des sources CIM-10 plus complètes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'iléus post-opératoire nécessite souvent des sondes nasogastriques, une surveillance étroite et parfois une intervention chirurgicale, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K43.2",
|
||
"extrait": "K43.2 Éventration postopératoire, sans occlusion ni gangrène\nÉventration postopératoire SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.2",
|
||
"extrait": "M76.2 Exostose de la crête iliaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N35.0",
|
||
"extrait": "N35.0 Rétrécissement urétral posttraumatique\nRétrécissement de l'urètre comme séquelle (d') (de) :\n•accouchement\n•traumatisme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 626,
|
||
"code": "O62.1",
|
||
"extrait": "O62.1 Inertie utérine secondaire\nArrêt de la phase active du travail\nHypotonie utérine secondaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P13.3",
|
||
"extrait": "P13.3 Lésion d'autres os longs due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.3",
|
||
"extrait": "I72.3 Anévrisme et dissection de l'artère iliaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.7",
|
||
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.6",
|
||
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Iléus mentionné dans les complications",
|
||
"interpretation": "Présence d'un iléus post-opératoire documenté cliniquement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 61 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être associé à l'iléus."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée de séjour 6 jours",
|
||
"interpretation": "La durée du séjour suggère une prise en charge significative de l'iléus."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie non diabétique",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une hyperglycémie sans diagnostic de diabète, justifié par la biologie et le contexte clinique d'infection et de perforation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie non diabétique indique une élévation du taux de glucose sanguin chez un patient sans diagnostic établi de diabète sucré. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la réponse au stress de l'infection et de la perforation gastrique, ou à une hypokaliémie concomitante.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11, R73.0, E14\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic est spécifiquement 'hyperglycémie non diabétique'. E11 (Diabète sucré de type 2) est exclu car le diagnostic précise l'absence de diabète. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) implique une investigation plus poussée que ce qui est décrit dans le contexte clinique. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop vague et ne reflète pas la précision du diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hyperglycémie, même non diabétique, peut nécessiter une surveillance et une gestion thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS, surtout en présence d'une infection et d'une perforation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 6.6 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection et perforation gastrique",
|
||
"interpretation": "Facteurs de stress pouvant induire une hyperglycémie non diabétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 2 [N: 3.5-5] (↓)",
|
||
"interpretation": "L'hypokaliémie peut contribuer à l'hyperglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...olution\nETCHECHOURY 10:31 POursuite ATB iV 48 h\nVue par Dr Etchechoury: bloc demain matin à 8h pour cholécystectomie\nA jeun à partir de minuit\nDR. Florence 30/04/2023\nNote d'évolution\nDUPREUILH 19:13\nPatiente informé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "30/04/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Cf ordonnance de sortie",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...rêtée le\n05/05/2023 après 5 jours d'antibiothérapie totale.\nPour la sortie :\nTraitement de sortie : Cf ordonnance de sortie\nDiagnostic principal de sortie : Cholécystite, sans précision [CMA2] - K81.9\nConclusion générale :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Diagnostic principal de sortie : Cholécystite, sans précision [CMA2] - K81.9",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...s 5 jours d'antibiothérapie totale.\nPour la sortie :\nTraitement de sortie : Cf ordonnance de sortie\nDiagnostic principal de sortie : Cholécystite, sans précision [CMA2] - K81.9\nConclusion générale :\nHospitalisation pour prise en charge chirurgicale d'une cholécystite aigue do..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Conclusion générale :",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...f ordonnance de sortie\nDiagnostic principal de sortie : Cholécystite, sans précision [CMA2] - K81.9\nConclusion générale :\nHospitalisation pour prise en charge chirurgicale d'une cholécystite aigue dont les suites ont été..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hospitalisation pour prise en charge chirurgicale d'une cholécystite aigue dont les suites ont été simples.",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...Diagnostic principal de sortie : Cholécystite, sans précision [CMA2] - K81.9\nConclusion générale :\nHospitalisation pour prise en charge chirurgicale d'une cholécystite aigue dont les suites ont été simples.\nInstruction(s) au patient :\nRéalisation d'un bilan biologique dans 1 mois comportant un bilan hépat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Instruction(s) au patient :",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...isation pour prise en charge chirurgicale d'une cholécystite aigue dont les suites ont été simples.\nInstruction(s) au patient :\nRéalisation d'un bilan biologique dans 1 mois comportant un bilan hépatique et une bilirubinémie to..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Réalisation d'un bilan biologique dans 1 mois comportant un bilan hépatique et une bilirubinémie totale,",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...chirurgicale d'une cholécystite aigue dont les suites ont été simples.\nInstruction(s) au patient :\nRéalisation d'un bilan biologique dans 1 mois comportant un bilan hépatique et une bilirubinémie totale,\nlibre et conjuguée.\nNous restons disponible en cas de fièvre, de syndrome douloureux abdominal rési..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "libre et conjuguée.",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...sation d'un bilan biologique dans 1 mois comportant un bilan hépatique et une bilirubinémie totale,\nlibre et conjuguée.\nNous restons disponible en cas de fièvre, de syndrome douloureux abdominal résistant au traitement..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Nous restons disponible en cas de fièvre, de syndrome douloureux abdominal résistant au traitement",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...ologique dans 1 mois comportant un bilan hépatique et une bilirubinémie totale,\nlibre et conjuguée.\nNous restons disponible en cas de fièvre, de syndrome douloureux abdominal résistant au traitement\nhabituel.\nStatut du courrier : {%FRXX.Statut_Courrier_R%}\n{VALIDATION}\nFait à Bayonne, le 05/05/202..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "habituel.",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...Nous restons disponible en cas de fièvre, de syndrome douloureux abdominal résistant au traitement\nhabituel.\nStatut du courrier : {%FRXX.Statut_Courrier_R%}\n{VALIDATION}\nFait à Bayonne, le 05/05/2023 à 17:30..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Statut du courrier : {%FRXX.Statut_Courrier_R%}",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...ons disponible en cas de fièvre, de syndrome douloureux abdominal résistant au traitement\nhabituel.\nStatut du courrier : {%FRXX.Statut_Courrier_R%}\n{VALIDATION}\nFait à Bayonne, le 05/05/2023 à 17:30\nPaul Jean MATERNOWSKI\nPatient: ECHEVERRIA AGUIRR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "{VALIDATION}",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...loureux abdominal résistant au traitement\nhabituel.\nStatut du courrier : {%FRXX.Statut_Courrier_R%}\n{VALIDATION}\nFait à Bayonne, le 05/05/2023 à 17:30\nPaul Jean MATERNOWSKI\nPatient: ECHEVERRIA AGUIRRE MARIE-THERE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Fait à Bayonne, le 05/05/2023 à 17:30[SOIGNANT_14]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "61",
|
||
"valeur_num": 61.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...conjuguée +\n05/05/2023 17:42 Paul Jean MATERNOWSKI\nnon conjuguée ) sang ( dosage )\n05/05/2023 17:42 CRP sang ( dosage ) Paul Jean MATERNOWSKI\n05/05/2023 17:42 Gamma GT GGT sang ( dosage ) Paul Jean MATER..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"valeur_num": 32.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...06:20\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n05/05/2023 17:42 Paul Jean MATERNOWSKI\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n05/05/2023 17:42 Paul Jean MATERNOWSKI\n( dosage )\nBilirubine ( totale + conjuguée +\n05/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "28",
|
||
"valeur_num": 28.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...onogramme ( Na, K, CL, créat,\n05/05/2023 17:42 Paul Jean MATERNOWSKI\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n05/05/2023 17:42 Paul Jean MATERNOWSKI\n( dosage )\nBilirubine ( totale + conjuguée +\n05/05/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "141",
|
||
"valeur_num": 141.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...,9 g/dl\nVGM 87,5 fl 89,1 fl 84,4 fl\nTCMH 28,5 pg 28,2 pg 29,5 pg\nCCMH 32,6 g/dl 31,6 g/dl 34,9 g/dl\nSodium 141 mmol/l 141 mmol/l 143 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif de n..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...tion des\n13,2 % 13,5 % 13,0 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,3 mmol/l 4,3 mmol/l 4,8 mmol/l\nLipase 56 U/l\nCulture LPE TK \"\"\nNon conformité :\nExamen direct\nErr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.3",
|
||
"valeur_num": 3.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...tion des\n13,2 % 13,5 % 13,0 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,3 mmol/l 4,3 mmol/l 4,8 mmol/l\nLipase 56 U/l\nCulture LPE TK \"\"\nNon conformité :\nExamen direct\nErr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "107",
|
||
"valeur_num": 107.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...obable\nPhosphatase alcaline 96 U/l 92 U/l 84 U/l\nTSH 3ème génération 1,08 mUI/L\nCalcium 2,38 mmol/l\nChlore 107 mmol/l 106 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 54 µmol/l 53 µmol/l 59 µmol/l\nCRP 61 mg/l 203 mg/l 52 m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.38",
|
||
"valeur_num": 2.38,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...-proBNP\ncardiaque probable\nPhosphatase alcaline 96 U/l 92 U/l 84 U/l\nTSH 3ème génération 1,08 mUI/L\nCalcium 2,38 mmol/l\nChlore 107 mmol/l 106 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 54 µmol/l 53 µmol/l 59 µmol/l\nCRP 61..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.5",
|
||
"valeur_num": 12.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...lisation hémoculture\npériphérique\nHématies 4,39 10.12/l (t/l) 4,76 10.12/l (t/l) 5,39 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,5 g/dl 13,4 g/dl 15,9 g/dl\nVGM 87,5 fl 89,1 fl 84,4 fl\nTCMH 28,5 pg 28,2 pg 29,5 pg\nCCMH 32,6 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "87.5",
|
||
"valeur_num": 87.5,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...4,39 10.12/l (t/l) 4,76 10.12/l (t/l) 5,39 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,5 g/dl 13,4 g/dl 15,9 g/dl\nVGM 87,5 fl 89,1 fl 84,4 fl\nTCMH 28,5 pg 28,2 pg 29,5 pg\nCCMH 32,6 g/dl 31,6 g/dl 34,9 g/dl\nSodium 141..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "217",
|
||
"valeur_num": 217.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...onformité 1\nannulée(s))\nMotif de non conformité 1 Erreur de code analyse\nOsmolarité sang 295 mOSM/l\nPlaquettes 217 10.9/l 208 10.9/l 210 10.9/l\nProtéines 75 g/l\nTSH - Analyse(s)\nRajout de biochimie (secteur ajo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6.72",
|
||
"valeur_num": 6.72,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...mie\ncapillaire\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nFréq.\nrespiratoire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 30/04/2023\nsurveill..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "54",
|
||
"valeur_num": 54.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...3\n03/05/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Charlotte COUTRIX\n08:18\n03/05/2023\n03/05/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Charlotte COUTRIX\n08:18\n05/05/2023\n05/05/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "9.1",
|
||
"valeur_num": 9.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nTransit Absence Gaz Gaz\nDébit O²\n1 1 1 1\n[L/mn]\nGlycémie\ncapillaire\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...moins de crépitants, pas d'OMI\nCOUTRIX 12:23\nPour tachycardie sinusale: allo MT (doit me rappeler). TSH normale\nDouloureuse ce matin\nPas de gaz/ transit, auscult: discrets BHA\nSe sent dyspnéique/oppressé..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...riorité Priorité 2\nSous-type épisode URG - Circuit Long\nDouleur abdominale\nMotif de prise en charge\nFièvre\ndouleurs abdominales FID avec défense adressée par médecin\nen IAO : douleurs a la marche et la palp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...023\nNote IDE Lola NORAIS\n23:27 Risque infectieux : Subfébrile bien toléré\nPlaies colles propres, un hématome au niveau de l'ombilic\nPatient: ECHEVERRIA AGUIRRE MARIE-THEREZE - Date de naissance: 12/02/1944 (0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Iléus",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...e lithiasique. Elle a été opérée le 01/05/2023 en\nurgence. Les suites ont été marquées par un petit iléus post opératoire.\nElle a eu 5 jours d'antibiothérapie adaptée aux germes prélevés en per opératoire...."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Hématome' (R50.9) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K81.9",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite, sans précision' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Iléus post-opératoire' (K56.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — PROBLÈME CRITIQUE : Aucune preuve biologique de dyslipidémie dans le dossier fourni (pas de cholestérol, triglycérides, LDL, HDL). L'IMC de 21.0 est NORMAL (non 29.761 comme mentionné). Codage non justifié sans données biologiques.",
|
||
"QC: DAS K56.6 confiance high→medium — Iléus documenté dans les complications. K56.6 (iléus post-opératoire) est approprié si intervention chirurgicale confirmée. CRP élevée cohérente. À confirmer : y a-t-il eu une intervention ?",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Glycémie 9.1 mmol/L (↑) justifie R73.9. Cependant, la justification mentionne 'perforation gastrique' qui n'apparaît NULLE PART dans le dossier fourni → incohérence majeure. Maintenir le code mais clarifier le diagnostic.",
|
||
"QC: 🔴 CONFLIT PRINCIPAL : K81.9 et K80.0 codent la même pathologie. K80.0 (plus spécifique) doit être DP, K81.9 doit être supprimé.",
|
||
"QC: 🔴 E78.5 (dyslipidémie) : AUCUNE PREUVE BIOLOGIQUE. IMC = 21.0 (normal). À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCE MAJEURE : Mention de 'perforation gastrique' dans la justification du code 7, absente du dossier clinique. Clarifier le diagnostic réel.",
|
||
"QC: 🟡 Biologie contradictoire : CRP citée avec valeurs différentes (61, 93, 100, 153, 170 mg/L) selon les codes. Vérifier la valeur réelle du séjour.",
|
||
"QC: 🟡 Potassium : Deux valeurs anormales (8.0 et 3.3) → vérifier s'il y a eu correction thérapeutique pendant le séjour.",
|
||
"QC: 🟡 K56.6 : Confirmer s'il y a eu intervention chirurgicale (cholécystectomie ?) justifiant 'post-opératoire'.",
|
||
"QC: ⚠️ STRUCTURE FINALE RECOMMANDÉE : DP = K80.0 | DAS = I10, E87.6, K56.6, R73.9 (+ autres si confirmés)",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=75)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS K80.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07C??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 75,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP K81.9 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS K80.0 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 161.17,
|
||
"metrics": {
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"das_total": 6,
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"das_active": 6,
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"das_excluded": 0,
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"das_removed": 0,
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 2,
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"dp_has_code": true
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},
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"bio_electrolytes",
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"decisions_core",
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"vetos_core"
|
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],
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"triggers_fired": [
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||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
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]
|
||
}
|
||
} |