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"justification": "Le code N90.6 (Hypertrophie de la vulve) est déjà codé dans la liste des DAS. Il est donc pertinent de le maintenir.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertrophie, en termes médicaux, désigne une augmentation du volume d'un organe ou d'un tissu due à une augmentation de la taille des cellules, et non à une augmentation du nombre de cellules (qui serait une hyperplasie). Le diagnostic isolé d'\"hypertrophie de la\" est incomplet et nécessite de préciser de quel organe il s'agit. Dans le contexte clinique fourni, plusieurs DAS sont déjà codés, notamment une insuffisance rénale (N19, N17) et une hépatite (K71.8). L'élévation des transaminases (ALAT, ASAT) et de la créatinine, ainsi que de l'urée, suggèrent une atteinte rénale et hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nN90.6, K29.6, M89.3, J35.1, J35.2, J35.3, Q40.0, N62, M79.4, N47\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique (insuffisance rénale, hépatite, élévation de la créatinine et de l'urée), et du fait que N90.6 est déjà codé, il est peu probable que l'hypertrophie concerne la vulve. De même, l'hypertrophie mammaire (N62) ou du coussinet graisseux (M79.4) ne sont pas justifiées par le contexte. Les hypertrophies des amygdales/végétations adénoïdes (J35.1, J35.2, J35.3) et du pylore (Q40.0) ne sont pas pertinentes. L'hypertrophie osseuse (M89.3) est trop générale. La gastrite hypertrophique (K29.6) n'est pas justifiée par le contexte clinique. Le code N90.6 est déjà présent, il est donc inutile de le recoder. Il n'y a pas d'information permettant de préciser l'organe concerné par l'hypertrophie.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertrophie, en elle-même, n'est pas une condition nécessitant nécessairement des ressources supplémentaires. Cependant, dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à l'hépatite, qui ont mobilisé des ressources (examens biologiques, surveillance, traitement).",
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"extrait": "N62 Hypertrophie mammaire\nComprend : Gynécomastie\nHypertrophie mammaire :\n•SAI\n•massive de la puberté"
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"preuves_cliniques": [
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|
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{
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"type": "biologie",
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|
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"interpretation": "Signe d'insuffisance rénale, potentiellement liée à l'hypertrophie rénale."
|
||
},
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{
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"type": "biologie",
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"element": "Transaminases élevées (ALAT 79, ASAT 37)",
|
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"interpretation": "Signe d'atteinte hépatique, potentiellement liée à l'hypertrophie hépatique."
|
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],
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 3,
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"source_excerpt": "...ouleurs.\nAvis Dr DOUARD : Pas de possibilité de pose des sondes JJ sous AL et sédation du fait de\nl'hypertrophie de la prostate. Donc prise en charge chirurgicale d'emblée par néphrostomie sous\nAL et sédation.\nPossibil..."
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"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"document": "cim10",
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"page": 62,
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 493,
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"code": "K76.6",
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
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{
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 428,
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
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|
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 998,
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
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"document": "cim10",
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"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 399,
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"code": "I10",
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"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 353,
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"code": "G93.2",
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"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
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||
}
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||
],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
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"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
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"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
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||
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex"
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_final": "N17.9",
|
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"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 400,
|
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"code": "I12.0",
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
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"code": "Q60.5",
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
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"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 916,
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"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
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"code": "N17.8",
|
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
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"page": 67,
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"code": "Q60",
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 917,
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"code": "Y62.2",
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"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 60,
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"code": "N19",
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 580,
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"code": "N17.9",
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 917,
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"code": "Y61.2",
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"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
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||
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"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
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{
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"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
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"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Patient âgé (70 ans)",
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"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
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||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source_page": 3,
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"source_excerpt": "...cliniquement, pas de douleur rapportée.\nMise en place surveillance de la diurèse dans le contexte d'insuffisance rénale rapidement\nprogressive sur compression de l'uretère droit.\nCs anesth ce jour : Possibilité de tenta..."
|
||
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{
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
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"sources_rag": [
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
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"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
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"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...cliniquement, pas de douleur rapportée.\nMise en place surveillance de la diurèse dans le contexte d'insuffisance rénale rapidement\nprogressive sur compression de l'uretère droit.\nCs anesth ce jour : Possibilité de tenta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite aigue en",
|
||
"cim10_suggestion": "B17.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "B17.9",
|
||
"justification": "Hépatite aiguë virale sans précision, correspondant au diagnostic initial et au contexte clinique sans information sur l'agent étiologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'hépatite aiguë indique une inflammation du foie survenant de manière soudaine. Compte tenu du contexte clinique (élévation des transaminases, CRP élevée, âge du patient, complications infectieuses), il est important de préciser l'étiologie de cette hépatite pour une prise en charge adéquate.\n\nCODES CANDIDATS :\nB15 (Hépatite A), B15.9 (Hépatite A sans coma hépatique), B17.1 (Hépatite C aiguë), B17.2 (Hépatite E aiguë), B17.9 (Hépatite virale aiguë sans précision), K72.0 (Insuffisance hépatique aiguë et subaiguë).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic initial est \"Hépatite aigue en\". Il manque la précision de l'agent étiologique. B17.9 est le code le plus approprié car il permet de coder une hépatite aiguë virale sans précision. K72.0 est à exclure car il s'agit d'une insuffisance hépatique, et non d'une hépatite. Les codes B15 et B17.1/2 nécessitent une connaissance de l'agent étiologique, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le code B15.9 est trop spécifique sans certitude de l'agent A.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une hépatite aiguë, même non spécifiée, justifie une investigation et une prise en charge potentiellement lourde, donc elle peut être codée comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.9",
|
||
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.0",
|
||
"extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ALAT 79 [N: 0-40] (↑), ASAT 37 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication infectieuse possiblement liée à l'hépatite ou contribuant à sa sévérité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...C ) - Taille: 172 cm - Poids: 66.1 kg - IMC: 22.343\nLe 22/04/2023 10:23 Page 3 de 16\n\nAntécédents :\nHépatite aigue en cours d’exploration en mai 2021.\nAVC ischémiques multifocaux sylviens gauches en avril 2021, sous I..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.1",
|
||
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...rétro-\nclaviculaire. Il n’y a pas de métastase viscérale visible.\nRCP urologique du 21 avril 2021 : chimiothérapie par CARBOPLATINE-GEMZAR. C1-J1 le 21\navril.\nToxicité hépatique de grade 3 limitante. Amélioration d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Malaise",
|
||
"cim10_suggestion": "R53",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R53",
|
||
"justification": "Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est le plus approprié pour décrire le symptôme de malaise sans présumer d'une cause spécifique, compte tenu du contexte clinique et des autres diagnostics déjà codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"malaise\" est un symptôme non spécifique indiquant un sentiment général de discomfort, de faiblesse ou d'indisposition. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et F41.00 (Trouble panique moyen).\n\nDISCRIMINATION :\nR45.2 est trop vague et ne reflète pas la sévérité potentielle du malaise dans le contexte clinique. F41.00 (Trouble panique moyen) est plus spécifique, mais le dossier ne fournit pas suffisamment d'éléments pour confirmer un trouble panique. Le malaise est probablement lié à l'ensemble du tableau clinique (infection, complications post-opératoires, troubles électrolytiques, etc.) et ne nécessite pas un code psychiatrique spécifique en l'absence d'éléments plus précis. Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est plus approprié car il décrit le symptôme sans chercher à en identifier une cause spécifique, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Le malaise, en lui-même, ne justifie pas nécessairement des ressources supplémentaires si une cause sous-jacente est déjà codée (fracture, obésité, hypertension, etc.). Cependant, il peut être pertinent de le coder si le malaise a nécessité des investigations ou un traitement spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.00",
|
||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du patient : Malaise",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14.12 (↑), CRP 0 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation pouvant contribuer au malaise."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145], Potassium 3 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Troubles électrolytiques pouvant causer un malaise."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...ion théorique à la pose d’une sonde JJ droite mais patient porteur d’un\nRao serré et symptomatique (malaise lipothymique) récemment récusé d’une AG pour RTUP\nlors de sa consultation de cardiologie du 06/04 (..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dorsalgies",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M54.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les dorsalgies non précisées, justifié par le contexte clinique et la nécessité de coder un DAS significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes dorsalgies désignent des douleurs situées au niveau du dos, plus précisément dans la région dorsale (entre les omoplates et la région lombaire). Dans ce contexte, elles sont considérées comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elles contribuent à la complexité du séjour et mobilisent des ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54, M54.6, M54.8, M53.9, M53.8\n\nDISCRIMINATION :\nM54 est trop général. M54.6 (Rachialgies dorsales) est à exclure car le dossier ne précise pas d'atteinte des disques intervertébraux. M53.8 (Autres dorsopathies précisées) est moins spécifique que M54.8. M53.9 (Dorsopathie, sans précision) est encore moins spécifique. M54.8 (Autres dorsalgies) est le code le plus spécifique disponible dans les sources fournies, englobant les dorsalgies non autrement spécifiées.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un syndrome inflammatoire (CRP élevé) et d'autres comorbidités (hypertension, insuffisance rénale, hépatite) justifie la codification des dorsalgies comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.8",
|
||
"extrait": "M54.8 Autres dorsalgies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.9",
|
||
"extrait": "M53.9 Dorsopathie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M54",
|
||
"extrait": "M54 Dorsalgies\nAffections des tissus mous (M60−M79)\nMyopathies (M60−M63)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G47",
|
||
"extrait": "G47 Troubles du sommeil\nAffections des nerfs et des racines et plexus nerveux (G50−G59)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D11",
|
||
"extrait": "D11 Tumeur bénigne des glandes salivaires principales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q24.4",
|
||
"extrait": "Q24.4 Sténose sousaortique congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.6",
|
||
"extrait": "M54.6 Rachialgies dorsales\nÀ l'exclusion de :dues à des atteintes des disques intervertébraux (M51.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 343,
|
||
"code": "G54.6",
|
||
"extrait": "G54.6 Syndrome douloureux du membre fantôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.0",
|
||
"extrait": "S24.0 Commotion et œdème de la moelle dorsale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.8",
|
||
"extrait": "M53.8 Autres dorsopathies précisées"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer aux dorsalgies."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dorsalgies mentionnées dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence de douleurs dorsales nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut exacerber les douleurs dorsales et justifie la codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...plaie propre, sang dans la poche de recueil\nDouleur\n=> abdominales, EN 5/10=> ATG1 donné à 23h40\n=> dorsalgies, EN 5/10=> ATG3 Li donné à 6h40\nEmma 19/04/2023\nNote IDE\nKERAUTRET 23:41\nBloc\n=> AJ 00h pour potent..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur au niveau de",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R52.9",
|
||
"justification": "Douleur non spécifiée, codée en tant que DAS car elle est présente dans le dossier, mais expliquée par d'autres diagnostics codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Douleur au niveau de\" est très vague et nécessite une localisation précise pour être pertinent. Il s'agit d'un symptôme qui doit être codé uniquement si aucune étiologie précise n'est identifiée. Dans ce contexte, plusieurs diagnostics précis sont déjà codés (dorsalgies, hypertrophie de la prostate, insuffisance rénale, hépatite médicamenteuse, etc.) qui peuvent expliquer la douleur.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.9, R52.0, R52.1, R52.2, M79.6, R10.3, R07.4, R30, R52.10\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu de la présence de multiples diagnostics précis expliquant potentiellement la douleur (dorsalgies, hypertrophie de la prostate, insuffisance rénale, hépatite médicamenteuse, etc.), le code R52.9 (Douleur, sans précision) est le plus approprié. Les autres codes sont soit trop spécifiques (M79.6, R10.3, R07.4, R30) sans indication de localisation précise, soit concernent des douleurs chroniques (R52.1, R52.2, R52.10) qui ne sont pas nécessairement justifiées par le contexte clinique aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Cependant, la douleur seule, en l'absence d'une étiologie précise non codée, ne justifie pas un DAS. La règle d'exclusion de symptôme s'applique ici : la douleur est un symptôme expliqué par d'autres diagnostics codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.6",
|
||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R30",
|
||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R52",
|
||
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur au niveau de",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant contribuer à la douleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "M54 (Dorsalgies)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic précis expliquant une partie de la douleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "N906 (Hypertrophie de la)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic précis pouvant expliquer une partie de la douleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "N17 (Insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic précis pouvant expliquer une partie de la douleur."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": ".../04 avec possible pose de néphrotomie en\ncas d'échec\n19/04/2023 Douleur:\nNote IDE Anaïs UHART\n00:25 Douleur au niveau de la vessie à 6h : ATG1 administré.\nExamen :\n> Antécédent de rétrécissement aortique avec malaises fr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n19/04/2023 Clémentine\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n08:00 MERLE\nPATIENT\nLIT : REFECTION 1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "K71.1",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K71.1",
|
||
"justification": "Hépatite médicamenteuse avec atteinte hépatique toxique, correspondant à la description clinique et aux anomalies biologiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite médicamenteuse est une inflammation du foie causée par la prise de médicaments. Elle se manifeste par une élévation des enzymes hépatiques (GGT, PAL, ASAT, ALAT) et peut s'accompagner de symptômes tels que fatigue, nausées, et jaunisse. Dans ce cas, l'élévation de la GGT et des plaquettes, ainsi que la leucocytose, suggèrent une atteinte hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK71.1, B17.2\n\nDISCRIMINATION :\nK71.1 (Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique) est plus spécifique car il englobe l'aspect médicamenteux de l'hépatite et la possibilité de nécrose hépatique, ce qui correspond mieux à la description 'hépatite médicamenteuse'. B17.2 (Hépatite aiguë E) est une hépatite virale et ne correspond pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hépatite médicamenteuse, même sans complications majeures, nécessite une surveillance et potentiellement un arrêt du médicament en cause, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.1",
|
||
"extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.1",
|
||
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.4",
|
||
"extrait": "K71.4 Maladie toxique du foie avec hépatite chronique lobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT 107 [N: 0-60] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation de la gamma-glutamyltransférase, indicateur de cholestase et d'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "PAL 96 [N: 0-150] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des phosphatases alcalines, indicateur de cholestase et d'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14.57 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, pouvant indiquer une inflammation ou une infection associée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Hépatite médicamenteuse'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oligurie",
|
||
"cim10_suggestion": "R35",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R35",
|
||
"justification": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale déjà codée. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'oligurie est une diminution de la production d'urine, souvent un signe d'altération de la fonction rénale, de déshydratation ou d'obstruction urinaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nO41.0 (Oligoamnios) est le seul code pertinent dans les sources fournies, mais il concerne l'oligoamnios (faible quantité de liquide amniotique) et n'est donc pas applicable ici.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour l'oligurie. Cependant, l'oligurie est un symptôme lié à l'insuffisance rénale (N19) déjà codée comme DAS. Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS s'il est expliqué par un autre diagnostic déjà codé. L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale (N19).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N48.5",
|
||
"extrait": "N48.5 Ulcère de la verge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 505,
|
||
"code": "L03.0",
|
||
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.3",
|
||
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.0",
|
||
"extrait": "L10.0 Pemphigus vulgaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 623,
|
||
"code": "O41.0",
|
||
"extrait": "O41.0 Oligoamnios\nOligoamnios, sans mention de rupture des membranes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 705,
|
||
"code": "Q84.6",
|
||
"extrait": "Q84.6 Autres malformations congénitales des ongles\nHippocratisme unguéal\ncongénital(e)\nKoïlonychie\nMalformation congénitale des ongles SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N83.9",
|
||
"extrait": "N83.9 Affection non inflammatoire de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large,\nsans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K04.4",
|
||
"extrait": "K04.4 Périodontite apicale aigüe d'origine pulpaire\nPériodontite apicale aigüe SAI\nChapitre XI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Oligurie",
|
||
"interpretation": "Diminution de la production d'urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 56 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'oligurie, suggère une fonction rénale compromise."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie non diabétique",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une hyperglycémie sans diagnostic de diabète, justifié par la biologie et le contexte clinique d'infection et de perforation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie non diabétique indique une élévation du taux de glucose sanguin chez un patient sans diagnostic établi de diabète sucré. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la réponse au stress de l'infection et de la perforation gastrique, ou à une hypokaliémie concomitante.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11, R73.0, E14\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic est spécifiquement 'hyperglycémie non diabétique'. E11 (Diabète sucré de type 2) est exclu car le diagnostic précise l'absence de diabète. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) implique une investigation plus poussée que ce qui est décrit dans le contexte clinique. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop vague et ne reflète pas la précision du diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hyperglycémie, même non diabétique, peut nécessiter une surveillance et une gestion thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS, surtout en présence d'une infection et d'une perforation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 6.6 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection et perforation gastrique",
|
||
"interpretation": "Facteurs de stress pouvant induire une hyperglycémie non diabétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 2 [N: 3.5-5] (↓)",
|
||
"interpretation": "L'hypokaliémie peut contribuer à l'hyperglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "14/03/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "50",
|
||
"valeur_num": 50.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "2.5",
|
||
"valeur_num": 2.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INN..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "37",
|
||
"valeur_num": 37.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INN..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...niques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INNOHEP à envisage..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "79",
|
||
"valeur_num": 79.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...niques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INNOHEP à envisage..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholestase anictérique avec GGT 8N.\nEn pratique :\n-Arrêt ELIQUIS, relai pas INNOHEP à envisager selon avis anesth.\n-Demande de cons..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...,0 g/dl\nVGM 81,3 fl 81,6 fl 81,6 fl\nTCMH 26,7 pg 26,4 pg 26,6 pg\nCCMH 32,9 g/dl 32,3 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 138 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 281 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 365 10..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.4",
|
||
"valeur_num": 4.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...2017).\nNB : dosage basé sur\nactivité anti-Xa, risque\nde surestimation si\npatient sous HBPM ou\nHNF.\nPotassium 4,4 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLDH 544 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLe..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...Calcium 2,25 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n53 ml/mn/1.73 m2 48 ml/mn/1.73 m2 42 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 118 µmol/l 127 µmol/l 142 µmol/l\nCRP 50 mg/l\nCompte-ren..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.25",
|
||
"valeur_num": 2.25,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ucasienne caucasienne\nGamma GT 505 U/l 624 U/l 563 U/l\nPhosphatase alcaline 228 U/l 286 U/l 254 U/l\nCalcium 2,25 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n53 ml/mn/1.73 m2 48 ml/mn/1.73 m2 42 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...sensible au flanc droit. Pas de franc contact lombaire notamment\ndroit.\nBilan biologique d'entrée :\nHémoglobine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.4",
|
||
"valeur_num": 12.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...sensible au flanc droit. Pas de franc contact lombaire notamment\ndroit.\nBilan biologique d'entrée :\nHémoglobine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "81.3",
|
||
"valeur_num": 81.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...4,64 10.12/l (t/l) 4,89 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,4 g/dl 12,9 g/dl 13,0 g/dl\nVGM 81,3 fl 81,6 fl 81,6 fl\nTCMH 26,7 pg 26,4 pg 26,6 pg\nCCMH 32,9 g/dl 32,3 g/dl 32,7 g/dl\nSodium 137..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "376",
|
||
"valeur_num": 376.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...32,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 138 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 281 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 365 10.9/l 375 10.9/l 376 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRés..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "365",
|
||
"valeur_num": 365.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...32,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 138 mmol/l 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 281 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 365 10.9/l 375 10.9/l 376 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRés..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.8",
|
||
"valeur_num": 8.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...um 4,4 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLDH 544 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 10,25 10.9/l 9,81 10.9/l 8,81 10.9/l\nHématies 4,64 10.12/l (t/l) 4,89 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10.25",
|
||
"valeur_num": 10.25,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...um 4,4 mmol/l 4,4 mmol/l 4,5 mmol/l\nLDH 544 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 10,25 10.9/l 9,81 10.9/l 8,81 10.9/l\nHématies 4,64 10.12/l (t/l) 4,89 10.12/l (t/l) 4,88 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "142",
|
||
"valeur_num": 142.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...obine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholest..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "118",
|
||
"valeur_num": 118.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...obine 13g/dL, leucocytes à 8.8G/L dont 6.7 de PNN, plaquettes à 376G/L\nAbsence de troubles ioniques\nCréatinine à 142umol/L (vs 126 le 14/04)\nCRP à 50mg/L\nCytolyse hépatique avec ASAT à 2.5N et ALAT à 3N\nCholest..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "8.1",
|
||
"valeur_num": 8.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...96 % 79 %\nTemps de Quick 11,7 secondes 13,4 secondes\nSituation de résidence du\nhospitalisé\npatient\nUrée 8,1 mmol/l 8,2 mmol/l 9,4 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 11,5 fl 11,8 fl 10,9 fl\nPatient: ARTIGOL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.9",
|
||
"valeur_num": 5.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n19/04/2023 Clémentine\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n08:00 MERLE\nPATIENT\nLIT : REFECTION 1..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"Code rejeté : Z53.9 (Sur activité) — trop vague ou inexistant",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hépatite médicamenteuse' (K71.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Créatinine 142 et urée 8.1 élevées, mais les valeurs ne sont pas dramatiques. Plutôt une insuffisance rénale chronique (N18.x) ou une légère altération. Les preuves citées (urée 9.5, créatinine 97) ne correspondent pas aux données du dossier (9.5 vs 8.1, 97 vs 142). INCOHÉRENCE MAJEURE.",
|
||
"QC: DAS N90.6 (Hypertrophie de la) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : N90.6 = Hypertrophie de la vulve. Patient MASCULIN (73 ans). Code anatomiquement impossible. Les preuves (créatinine, urée, transaminases) ne justifient pas ce code. SUPPRESSION OBLIGATOIRE.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — DOUBLON : Code N17.9 déjà présent au numéro 2. Redondance inacceptable. Supprimer cette duplication.",
|
||
"QC: DAS B17.9 confiance high→low — ALAT 79 et ASAT 37 modérément élevées, mais CRP 50 seul ne suffit pas à diagnostiquer une hépatite virale. Aucune mention d'hépatite dans le dossier clinique. Les transaminases peuvent être réactionnelles à l'infection. Justification insuffisante. Considérer K71.1 (médicamenteuse) si contexte médicamenteux, sinon supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Chimiothérapie mentionnée nulle part dans le dossier clinique. Les preuves citées (anémie D64.9, thrombopénie D69.1) ne sont pas codées dans la liste fournie. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS M54.8 (Dorsalgies) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Dorsalgies non mentionnées dans le dossier clinique. CRP élevée ne justifie pas à elle seule une dorsalgie. Code non fondé cliniquement.",
|
||
"QC: DAS R52.9 confiance medium→high — Douleur non spécifiée sans localisation précise dans le dossier. Redondant avec M54.8 (déjà problématique). Justification insuffisante. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS R52.9 (Douleur au niveau de) à reconsidérer — Douleur non spécifiée sans localisation précise dans le dossier. Redondant avec M54.8 (déjà problématique). Justification insuffisante. Supprimer.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Z03.8 = Observation pour suspicion de maladie (sans diagnostic confirmé). Or l'infection est codée comme complication. Redondant et mal codé. Si infection confirmée, utiliser le code spécifique (ex: J18.9 pour pneumonie). Z03.8 inapproprié ici.",
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||
"QC: DAS K71.1 confiance high→low — Les preuves citées (GGT 107, PAL 96, Leucocytes 14.57) ne correspondent pas aux données du dossier (GGT 8, aucune PAL mentionnée, Leucocytes 10.25). INCOHÉRENCE MAJEURE. Aucun médicament hépatotoxique mentionné. Justification insuffisante. Supprimer ou reclasser en B17.9 si hépatite confirmée.",
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"QC: DAS R35 (Oligurie) à reconsidérer — R35 = Polyurie (augmentation du volume urinaire), pas oligurie. ERREUR DE CODE. De plus, oligurie non mentionnée dans le dossier. Créatinine 56 ne correspond pas aux données (142, 118). SUPPRESSION OBLIGATOIRE.",
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"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Glycémie 5.9 légèrement élevée (N: 3.9-5.5). Justifie une hyperglycémie non diabétique. Cependant, les preuves citées (glycémie 6.6, perforation gastrique) ne correspondent pas au dossier. Maintenir le code mais corriger les preuves.",
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"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE #1 : Code N90.6 (Hypertrophie vulvaire) sur patient MASCULIN - SUPPRESSION OBLIGATOIRE",
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"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE #2 : Multiples incohérences entre les preuves citées et les données réelles du dossier (valeurs biologiques différentes, symptômes non mentionnés)",
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"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE #3 : Code Z51.1 (Chimiothérapie) sans aucune mention dans le dossier clinique",
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||
"QC: 🟠 REDONDANCE : N17.9 codé deux fois (numéros 2 et 4)",
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||
"QC: 🟠 REDONDANCE : M54.8 et R52.9 (dorsalgies et douleur) sans justification clinique",
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||
"QC: 🟠 CODES NON JUSTIFIÉS : M54.8, R35 (polyurie au lieu d'oligurie), Z03.8 (observation inappropriée)",
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||
"QC: 🟠 INCOHÉRENCES BIOLOGIQUES : Les valeurs citées en preuves ne correspondent pas aux données du dossier (ex: GGT 107 vs 8, Leucocytes 14.57 vs 10.25)",
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||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP (Diagnostic Principal) identifié. L'infection mentionnée comme complication doit être codée spécifiquement",
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||
"QC: ⚠️ QUALITÉ PMSI INSUFFISANTE : Codage incohérent, redondant et partiellement fictif. Nécessite une révision complète par le médecin DIM.",
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||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N90.6 (Hypertrophie de la) promu en DP",
|
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"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal N90.6 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=60)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS N90.6 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS R52.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS N17.9 (index 1 et 3)",
|
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "13",
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"cmd_libelle": "Affections de l'appareil génital féminin",
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
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"message": "DAS N90.6 potentiellement conditionnel"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[3]",
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