1080 lines
61 KiB
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61 KiB
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{
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"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23042633.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {},
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Strabisme ",
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"cim10_suggestion": "H50.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "H50.9",
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"cim10_decision": {
|
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "H50.9",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
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||
"justification": "Strabisme non précisé, correspondant à la description clinique et en l'absence de précision supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe strabisme est un défaut d'alignement des yeux qui peut entraîner une vision double ou une suppression de la vision d'un œil. Il peut être congénital ou acquis, et peut être causé par des problèmes musculaires, nerveux ou structurels.\n\nCODES CANDIDATS :\nH50.0, H50.1, H50.2, H50.4, H50.6, H50.9, H49.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Strabisme\" sans précision du type. H50.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à un strabisme non précisé. Les autres codes sont plus spécifiques (convergent, divergent, vertical, etc.) et ne peuvent être utilisés que si le type de strabisme est clairement indiqué dans le dossier. H49.9 (strabisme paralytique) est exclu car rien n'indique un strabisme paralytique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le strabisme, même non précisé, peut nécessiter une consultation spécialisée (ophtalmologie) et potentiellement des examens complémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
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"code": "H50.9",
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"extrait": "H50.9 Strabisme, sans précision"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
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"code": "H50.2",
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"extrait": "H50.2 Strabisme vertical\nHypertropie\nHypotropie"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 375,
|
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"code": "H49.9",
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"extrait": "H49.9 Strabisme paralytique, sans précision\nChapitre VII"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 376,
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"code": "H50.6",
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"extrait": "H50.6 Strabisme mécanique\nLimitation traumatique des mouvements des muscles oculaires\nStrabisme dû à des adhérences\nSyndrome de Brown"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 376,
|
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"code": "H50.0",
|
||
"extrait": "H50.0 Strabisme convergent concomitant\nÉsotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.1",
|
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"extrait": "H50.1 Strabisme divergent concomitant\nExotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente"
|
||
},
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 984,
|
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"code": "B65",
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"extrait": "1-024 Schistosomiase [bilharziose] → B65"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
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"code": "G95.0",
|
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"extrait": "G95.0 Syringomyélie et syringobulbie"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50.4",
|
||
"extrait": "H50.4 Hétérotropies, autres et sans précision\nCyclotropie\nMicrotropie\nStrabisme concomitant SAI\nSyndrome de monofixation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 376,
|
||
"code": "H50",
|
||
"extrait": "H50 Autres strabismes\nH50.0 Strabisme convergent concomitant\nÉsotropie (alternante) (monoculaire) non intermittente\nH50.1 Strabisme divergent concomitant\nExotropie (alternante) (monoculaire) non inter"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Strabisme\"",
|
||
"interpretation": "Présence d'un défaut d'alignement des yeux, justifiant le code H50.9."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...brillateur implantable . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie\n2013/2 Eveinage/3 Cure de strabisme . Capacité d'effort/ 7 à 10 Bonne proposées\n/4 Thromboendartériectomie du amélioration de son périmè..."
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Examen général",
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"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.8",
|
||
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z00.8",
|
||
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.6",
|
||
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z10.8",
|
||
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Z04",
|
||
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
||
"code": "Z10",
|
||
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.8",
|
||
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.1",
|
||
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z10.2",
|
||
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.802",
|
||
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z04.2",
|
||
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
|
||
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
|
||
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...athie,\nl'hémostase/Aspirine Anesthésie : AG avec masque laryngé\ncavitées droite normale, pas d'HTAP\nExamen général : Protocole : AG DIP-SUF\n/ECG le 28 dec sequelle de nécrose inf\nHomme, Poids : 88 Kg, Taille : 177..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Myocardiopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "I42.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "removed",
|
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"cim10_decision": {
|
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"action": "REMOVE",
|
||
"downgraded_from": "I42.9",
|
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"reason": "Code générique I42.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie I42 est présent.",
|
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"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Myocardiopathie non précisée, en l'absence de plus d'informations sur le type spécifique de myocardiopathie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myocardiopathie est une maladie du muscle cardiaque qui affecte sa capacité à pomper efficacement le sang. Elle peut être d'origine génétique, acquise (par exemple, due à une infection, une maladie auto-immune, une consommation excessive d'alcool ou une maladie ischémique) ou idiopathique (sans cause connue).\n\nCODES CANDIDATS :\nI42 (Myocardiopathie), I42.0 (Myocardiopathie avec dilatation), I42.2 (Autres myocardiopathies hypertrophiques), I42.4 (Fibroélastose endocardique), I42.6 (Myocardiopathie alcoolique), I42.8 (Autres myocardiopathies), I42.9 (Myocardiopathie, sans précision), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I51.5 (Dégénérescence du myocarde).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I42.9 (Myocardiopathie, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type de myocardiopathie. Le code I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est déjà codé dans les DAS, et il est préférable de ne pas dupliquer un diagnostic déjà pris en compte. Les autres codes (I42.0, I42.2, I42.4, I42.6, I42.8) nécessitent une spécification du type de myocardiopathie qui n'est pas présente dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La myocardiopathie est une condition médicale sérieuse qui peut nécessiter une surveillance étroite et des interventions spécifiques, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.5",
|
||
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I42.6",
|
||
"extrait": "I42.6 Myocardiopathie alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I42.8",
|
||
"extrait": "I42.8 Autres myocardiopathies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I42.0",
|
||
"extrait": "I42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I42.9",
|
||
"extrait": "I42.9 Myocardiopathie, sans précision\nMyocardiopathie (primitive) (secondaire) SAI\nI43* Myocardiopathie au cours de maladies classées ailleurs\nI43.0* Myocardiopathie au cours de maladies infectieuses "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I51.5",
|
||
"extrait": "I51.5 Dégénérescence du myocarde\nDégénérescence du cœur ou du myocarde :\n•graisseuse\n•sénile\nMaladie du myocarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I42.4",
|
||
"extrait": "I42.4 Fibroélastose endocardique\nMyocardiopathie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I42.2",
|
||
"extrait": "I42.2 Autres myocardiopathies hypertrophiques\nMyocardiopathie hypertrophique non obstructive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I42",
|
||
"extrait": "I42 Myocardiopathie\nI43 Myocardiopathie au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Myocardiopathie' mentionné dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence d'une myocardiopathie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Antécédents de thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique",
|
||
"interpretation": "Indique une pathologie cardiovasculaire sous-jacente, potentiellement liée à la myocardiopathie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dentaire : Bon; aucune prothèse\nimplantable 2013 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD médicaux :\n. Néph..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nTraitement(s) en cours :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardiopathie ischémique",
|
||
"cim10_suggestion": "I25.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I25.9",
|
||
"justification": "Cardiopathie ischémique chronique non précisée, justifiée par les antécédents et les interventions chirurgicales.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par une réduction de l'apport sanguin au muscle cardiaque, généralement due à un rétrécissement des artères coronaires. Cela peut entraîner des douleurs thoraciques (angine de poitrine), un essoufflement, de la fatigue et, dans les cas graves, une crise cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI20-I25 (Cardiopathies ischémiques), I24 (Autres cardiopathies ischémiques aigües), I25.0 (Athérosclérose cardiovasculaire), I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I25.9 (Cardiopathie ischémique chronique, sans précision), I25 (Cardiopathie ischémique chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une cardiopathie ischémique non précisée. Compte tenu du contexte clinique (antécédents de thromboendartériectomie, angioplastie-stenting, amélioration de la marche), il s'agit d'une affection chronique. I25.9 est le code le plus spécifique disponible pour une cardiopathie ischémique chronique non précisée. I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est déjà codé, et il faut éviter la redondance. I24 est à exclure car il s'agit d'une cardiopathie ischémique *aiguë*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting). I25.9 répond à ce critère car il justifie ces interventions.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I15",
|
||
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I24",
|
||
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.9",
|
||
"extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.5",
|
||
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I25",
|
||
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 404,
|
||
"code": "I24.8",
|
||
"extrait": "I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aigües\nInsuffisance coronaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.0",
|
||
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.1",
|
||
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique",
|
||
"interpretation": "Indique une cardiopathie ischémique significative nécessitant une intervention vasculaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleurs à la jambe gauche lors de la marche",
|
||
"interpretation": "Symptôme possible d'artériopathie périphérique, souvent associée à la cardiopathie ischémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...t(s) (N:Normal,\ncontinuer le matin\nA:Anormal) :\n- Cs Cardio( N ) [Dr Labeque:dernière cs\n28/12/22 : cardiopathie ischémique\nstable, DAI vérifié OK]\n- E.C.G.( A ) [30/03 : sinusal, axe\ndévié gauche sur séquelle inférieure,\np..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale chronique modérée",
|
||
"cim10_suggestion": "N18.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N18.3",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour une insuffisance rénale chronique modérée (stade 3).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique modérée indique une diminution progressive et durable de la fonction rénale, classée au stade 3 de la maladie rénale chronique, avec une filtration glomérulaire entre 30 et 59 ml/min. Cela peut entraîner une accumulation de déchets et de liquides dans le corps, et nécessite une surveillance et une prise en charge médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nN18.3, N17.8, N17.9, N18.1, N18.4, I12.0\n\nDISCRIMINATION :\nN18.3 est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique d'une insuffisance rénale chronique modérée (stade 3) avec une filtration glomérulaire entre 30 et 59 ml/min. Les autres codes concernent soit des stades différents (N18.1, N18.4), soit une insuffisance rénale aiguë (N17.8, N17.9), soit une néphropathie hypertensive (I12.0) qui n'est pas précisée dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'insuffisance rénale chronique modérée nécessite une surveillance et potentiellement des ajustements thérapeutiques, justifiant sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme, ce qui est le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.3",
|
||
"extrait": "N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3\nLésion du rein avec filtration glomérulaire modérément abaissée (FG supérieure à 30 ml/min et\ninférieure à 59 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N18.1",
|
||
"extrait": "N18.1 Maladie rénale chronique, stade 1\nLésion du rein avec filtration glomérulaire normale ou augmentée (FG supérieure ou égale à 90\nml/min)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.4",
|
||
"extrait": "N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4\nLésion du rein avec filtration glomérulaire gravement abaissée (FG supérieure à 15 ml/min et\ninférieure à 29 ml/min)\nInsuffisance rénale chronique sévère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
||
"code": "D30.1",
|
||
"extrait": "D30.1 Bassinet rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N18.2",
|
||
"extrait": "N18.2 Maladie rénale chronique, stade 2\nLésion du rein avec filtration glomérulaire légèrement abaissée (FG supérieure à 60 ml/min et\ninférieure à 89 ml/min)\nClassification Internationale des Maladies"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : \"Insuffisance rénale chronique modérée\"",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique de l'insuffisance rénale chronique modérée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Filtration glomérulaire (FG) entre 30 et 59 ml/min (implicite dans le diagnostic)",
|
||
"interpretation": "La FG est l'indicateur clé pour définir le stade de l'insuffisance rénale chronique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "modere",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Myocardiopathie dilatée",
|
||
"cim10_suggestion": "I42.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I42.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic précis de \"Myocardiopathie dilatée\" correspond directement au code I42.0, qui est le code le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour cette condition.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myocardiopathie dilatée est une affection du muscle cardiaque caractérisée par une dilatation des cavités cardiaques, entraînant une diminution de la capacité du cœur à pomper efficacement le sang. Elle peut être d'origine génétique, acquise (infection virale, alcool, médicaments) ou idiopathique (cause inconnue).\n\nCODES CANDIDATS :\nI42.0, I42.9, I25.5, I51.5, I51.7, I42.6, I42.2, I42.8, I42.4\n\nDISCRIMINATION :\nI42.0 (Myocardiopathie avec dilatation) est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique \"Myocardiopathie dilatée\". I42.9 (Myocardiopathie, sans précision) est moins précis. I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est exclu car le contexte clinique ne mentionne pas d'ischémie comme cause principale. I51.5 et I51.7 concernent la dégénérescence et la cardiomégalie, qui peuvent être des conséquences de la myocardiopathie dilatée mais ne sont pas le diagnostic principal. Les autres codes (I42.2, I42.4, I42.6, I42.8) correspondent à des types spécifiques de myocardiopathie non précisés dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La myocardiopathie dilatée, en tant qu'affection cardiaque chronique, justifie un codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I42.0",
|
||
"extrait": "I42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.5",
|
||
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I51.5",
|
||
"extrait": "I51.5 Dégénérescence du myocarde\nDégénérescence du cœur ou du myocarde :\n•graisseuse\n•sénile\nMaladie du myocarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I51.7",
|
||
"extrait": "I51.7 Cardiomégalie\nDilatation\ncardiaque\nHypertrophie\nDilatation ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I42.9",
|
||
"extrait": "I42.9 Myocardiopathie, sans précision\nMyocardiopathie (primitive) (secondaire) SAI\nI43* Myocardiopathie au cours de maladies classées ailleurs\nI43.0* Myocardiopathie au cours de maladies infectieuses "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I42.6",
|
||
"extrait": "I42.6 Myocardiopathie alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I42.2",
|
||
"extrait": "I42.2 Autres myocardiopathies hypertrophiques\nMyocardiopathie hypertrophique non obstructive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I42.8",
|
||
"extrait": "I42.8 Autres myocardiopathies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I42.4",
|
||
"extrait": "I42.4 Fibroélastose endocardique\nMyocardiopathie congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 410,
|
||
"code": "I42",
|
||
"extrait": "I42 Myocardiopathie\nÀ l'exclusion de :myocardiopathie :\n•compliquant :\n•grossesse (O99.4)\n•puerpéralité (O90.3)\n•ischémique (I25.5)\nI42.0 Myocardiopathie avec dilatation\nMyocardite congestive\nI42.1 My"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Myocardiopathie dilatée\"",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Antécédents de thromboendartériectomie et angioplastie-stenting",
|
||
"interpretation": "Indique une pathologie cardiovasculaire sous-jacente nécessitant des interventions, compatible avec une myocardiopathie dilatée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dentaire : Bon; aucune prothèse\nimplantable 2013 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/I..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Séquelles de nécrose électrique",
|
||
"cim10_suggestion": "T75.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T75.4",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les effets du courant électrique, en accord avec le diagnostic et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Séquelles de nécrose électrique\" indique des dommages persistants résultant d'une blessure causée par un choc ou une électrocution. Ces séquelles peuvent inclure des lésions tissulaires, neurologiques ou vasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nT75.4, W87, T13.2, T19.9\n\nDISCRIMINATION :\nT75.4 est le code le plus spécifique pour les effets du courant électrique. W87 est trop général (exposition sans précision). T13.2 concerne les séquelles de lésions classées ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici. T19.9 concerne les corps étrangers et ne correspond pas au diagnostic. Le contexte clinique indique des séquelles d'une nécrose électrique, donc T75.4 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting). Les séquelles de nécrose électrique justifient cette mobilisation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 820,
|
||
"code": "T75.4",
|
||
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W87",
|
||
"extrait": "W87 Exposition au courant électrique, sans précision\nComprend : brulure ou autre lésion traumatique due au courant électrique SAI\nchoc électrique SAI\nélectrocution SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P12.4",
|
||
"extrait": "P12.4 Lésion du cuir chevelu liée à une surveillance continue\nIncision pour prise d'échantillons\nLésion due à la présence d'une électrode"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 827,
|
||
"code": "T82.1",
|
||
"extrait": "T82.1 Complication mécanique d'un appareil cardiaque électronique\nÉtats mentionnés en T82.0 dus à :\n•électrodes\n•générateur d'impulsions (pile)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W85",
|
||
"extrait": "W85 Exposition aux lignes électriques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W85",
|
||
"extrait": "W85 Exposition aux lignes électriques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 834,
|
||
"code": "T13.2",
|
||
"extrait": "Séquelles de lésions classées en S73.-, S83.-, S93.- et → T13.2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 801,
|
||
"code": "T29.7",
|
||
"extrait": "T29.7 Corrosions de parties multiples du corps, au moins une corrosion du troisième\ndegré mentionnée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W87",
|
||
"extrait": "W87 Exposition au courant électrique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 796,
|
||
"code": "T19.9",
|
||
"extrait": "T19.9 Corps étranger dans les voies génito-urinaires, partie non précisée\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nBrulures et corrosions\n(T20-T32)\nComprend : brulures chimiques [corr"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Séquelles de nécrose électrique mentionnées dans le diagnostic.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique.",
|
||
"interpretation": "Indique la gravité des séquelles et la nécessité d'interventions vasculaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pontage ilio-fémoral",
|
||
"cim10_suggestion": "Z95.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z95.8",
|
||
"justification": "Le diagnostic correspond à la présence d'un pontage ilio-fémoral, et ce code est déjà présent dans la liste des DAS du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Pontage ilio-fémoral\" indique une intervention chirurgicale visant à rétablir la circulation sanguine dans les artères iliaques et fémorales, généralement réalisée pour traiter une obstruction artérielle (athérosclérose) et améliorer le flux sanguin vers les membres inférieurs. Il s'agit d'une procédure de revascularisation.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ95.1 (Présence d'un pontage aortocoronaire)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z95.1 concerne spécifiquement un pontage aortocoronaire, et non un pontage ilio-fémoral. Bien que le patient ait un pontage, il est situé au niveau ilio-fémoral. Le dossier mentionne explicitement un pontage ilio-fémoral et le code Z95.8 est déjà codé comme DAS. Il n'y a pas d'autre code plus spécifique dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le pontage ilio-fémoral est une intervention chirurgicale majeure qui répond à ce critère. Le code doit être le plus spécifique possible.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 968,
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"code": "Z95.1",
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"extrait": "Z95.1 Présence d'un pontage aortocoronaire"
|
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic \"Pontage ilio-fémoral\"",
|
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"interpretation": "Indique la réalisation d'une intervention chirurgicale de pontage au niveau des artères iliaques et fémorales."
|
||
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|
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{
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"type": "traitement",
|
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"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit associée à une angioplastie-stenting du carrefour aortique",
|
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"interpretation": "Confirme la prise en charge d'une pathologie vasculaire des membres inférieurs, nécessitant une intervention chirurgicale et interventionnelle."
|
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}
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das",
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"source_excerpt": "...seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR\n(10/01/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (10/01/2023)\nDossier de consultation Le 05..."
|
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}
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||
],
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"actes_ccam": [],
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"antecedents": [
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"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
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"source_excerpt": "...ique 01/2023]\nATCD médicaux : Néphro-uro, Insuff rénale : [chronique modérée DFG 40-45]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 Défibrillateur i..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "/4 Thromboendartériectomie du amélioration de son périmètre de . Brochure d'information remise au",
|
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|
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"source_excerpt": "...alités d'anesthésie\n2013/2 Eveinage/3 Cure de strabisme . Capacité d'effort/ 7 à 10 Bonne proposées\n/4 Thromboendartériectomie du amélioration de son périmètre de . Brochure d'information remise au\ncarrefour fémoral droit associée à marche depuis la premiere chirurgie, patient\nune angioplastie-st..."
|
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},
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{
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"texte": "carrefour fémoral droit associée à marche depuis la premiere chirurgie, patient",
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|
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"source_excerpt": "...s\n/4 Thromboendartériectomie du amélioration de son périmètre de . Brochure d'information remise au\ncarrefour fémoral droit associée à marche depuis la premiere chirurgie, patient\nune angioplastie-stenting du peut monter 2 étages, reste limité par . Complications péri- et postop..."
|
||
},
|
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{
|
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"texte": "une angioplastie-stenting du peut monter 2 étages, reste limité par . Complications péri- et postopératoires",
|
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|
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"source_excerpt": "...formation remise au\ncarrefour fémoral droit associée à marche depuis la premiere chirurgie, patient\nune angioplastie-stenting du peut monter 2 étages, reste limité par . Complications péri- et postopératoires\ncarrefour aortique 01/2023 les douleurs à la jambe gauche lors . Information Transfusion\nATCD cardi..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "carrefour aortique 01/2023 les douleurs à la jambe gauche lors . Information Transfusion",
|
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|
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"source_excerpt": "...plastie-stenting du peut monter 2 étages, reste limité par . Complications péri- et postopératoires\ncarrefour aortique 01/2023 les douleurs à la jambe gauche lors . Information Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : d'efforts + poussés . Informations bien comprises\n. Insuffisance coronair..."
|
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},
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{
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"texte": "ATCD cardio-vasculaires : d'efforts + poussés . Informations bien comprises",
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|
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"source_excerpt": "...pératoires\ncarrefour aortique 01/2023 les douleurs à la jambe gauche lors . Information Transfusion\nATCD cardio-vasculaires : d'efforts + poussés . Informations bien comprises\n. Insuffisance coronaire/Stent X 2 en . Cardio-vasculaire pas d'angor ni de . Rapport bénéfice/risq..."
|
||
},
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{
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"texte": ". Derniers examens/Echo 28/12/22 : Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques",
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"source_excerpt": "...s d'angor ni de . Rapport bénéfice/risque expliqué\n2013 dyspnée d'effort . Risque dentaire expliqué\n. Derniers examens/Echo 28/12/22 : Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\nFEVG 40%, pas de valvulopathie,\nl'hémosta..."
|
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"texte": ". Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :",
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"source_excerpt": "...entaire expliqué\n. Derniers examens/Echo 28/12/22 : Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\nFEVG 40%, pas de valvulopathie,\nl'hémostase/Aspirine Anesthésie : AG avec masque laryngé\ncavitées d..."
|
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{
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"texte": "FEVG 40%, pas de valvulopathie,",
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"source_excerpt": "...ase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\nFEVG 40%, pas de valvulopathie,\nl'hémostase/Aspirine Anesthésie : AG avec masque laryngé\ncavitées droite normale, pas d'HTAP\nExamen..."
|
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},
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"texte": "l'hémostase/Aspirine Anesthésie : AG avec masque laryngé",
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|
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"source_excerpt": "...thésiques\n. Traitement modifiant Technique d'anesthésie envisagée :\nFEVG 40%, pas de valvulopathie,\nl'hémostase/Aspirine Anesthésie : AG avec masque laryngé\ncavitées droite normale, pas d'HTAP\nExamen général : Protocole : AG DIP-SUF\n/ECG le 28 dec sequelle..."
|
||
},
|
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{
|
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"texte": "cavitées droite normale, pas d'HTAP",
|
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|
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"source_excerpt": "...onaire, Stent : [X 2 en 2013]; Derniers examens, Echo : [28/12/22 : FEVG\n40%, pas de valvulopathie, cavitées droite normale, pas d'HTAP]\nClasse ASA : ASA3\nATCD chirurgicaux : Autres, 4 : [Thromboendartériectomie du carrefour fémoral dr..."
|
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{
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"texte": "Examen général : Protocole : AG DIP-SUF",
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"source_excerpt": "...athie,\nl'hémostase/Aspirine Anesthésie : AG avec masque laryngé\ncavitées droite normale, pas d'HTAP\nExamen général : Protocole : AG DIP-SUF\n/ECG le 28 dec sequelle de nécrose inf\nHomme, Poids : 88 Kg, Taille : 177 cm, Antibioprophylaxie :..."
|
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"texte": "/ECG le 28 dec sequelle de nécrose inf",
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"source_excerpt": "...AG avec masque laryngé\ncavitées droite normale, pas d'HTAP\nExamen général : Protocole : AG DIP-SUF\n/ECG le 28 dec sequelle de nécrose inf\nHomme, Poids : 88 Kg, Taille : 177 cm, Antibioprophylaxie : selon protocole\nélectrique, pas de trou..."
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"texte": "électrique, pas de troubles de la",
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"source_excerpt": "...sequelle de nécrose inf\nHomme, Poids : 88 Kg, Taille : 177 cm, Antibioprophylaxie : selon protocole\nélectrique, pas de troubles de la\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 28.1\nrepolarisation\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/DAI Dé..."
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"texte": "B.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 28.1",
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"source_excerpt": "...ds : 88 Kg, Taille : 177 cm, Antibioprophylaxie : selon protocole\nélectrique, pas de troubles de la\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 28.1\nrepolarisation\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/DAI Défibrillateur\nEtat dentaire : Bo..."
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"texte": "repolarisation",
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"source_excerpt": "...tibioprophylaxie : selon protocole\nélectrique, pas de troubles de la\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 28.1\nrepolarisation\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/DAI Défibrillateur\nEtat dentaire : Bon; aucune proth..."
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"texte": "Etat dentaire / Prothèse :",
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"source_excerpt": "...e : selon protocole\nélectrique, pas de troubles de la\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 28.1\nrepolarisation\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/DAI Défibrillateur\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\nimplantable 2013 double..."
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"source_excerpt": "...que, pas de troubles de la\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 28.1\nrepolarisation\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/DAI Défibrillateur\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\nimplantable 2013 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prot..."
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},
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{
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"texte": "Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
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"source_excerpt": "...m², B.M.I. : 28.1\nrepolarisation\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/DAI Défibrillateur\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\nimplantable 2013 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié..."
|
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},
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{
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"texte": "implantable 2013 double chambre sur",
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"source_excerpt": "...t dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/DAI Défibrillateur\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\nimplantable 2013 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n...."
|
||
},
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"texte": "Etat auditif : aucune prothèse",
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"source_excerpt": "...rythme/DAI Défibrillateur\nEtat dentaire : Bon; aucune prothèse\nimplantable 2013 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD m..."
|
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"texte": "Myocardiopathie dilatée/ vérifié le 13",
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"source_excerpt": "...dentaire : Bon; aucune prothèse\nimplantable 2013 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale ch..."
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"texte": "dec 2022",
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"source_excerpt": "...table 2013 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale chronique\nm..."
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"texte": "ATCD pulmonaires :",
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"source_excerpt": "...3 double chambre sur\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale chronique\nmodérée DFG 40-45\n...."
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"source_excerpt": "...r\nEtat auditif : aucune prothèse\nMyocardiopathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale chronique\nmodérée DFG 40-45\n. Autres/1 Lésion nerf optiq..."
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"texte": "ATCD médicaux :",
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"source_excerpt": "...omie du carrefour fémoral droit associée à une\nangioplastie-stenting du carrefour aortique 01/2023]\nATCD médicaux : Néphro-uro, Insuff rénale : [chronique modérée DFG 40-45]\nAntécédents / Traitements Examen clinique..."
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"texte": ". Néphro-uro/Insuff rénale chronique",
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"source_excerpt": "...pathie dilatée/ vérifié le 13\ndec 2022\nATCD pulmonaires :\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale chronique\nmodérée DFG 40-45\n. Autres/1 Lésion nerf optique droit\npetite enfance, cécité quasi complète\nInterr..."
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"source_excerpt": "...stie-stenting du carrefour aortique 01/2023]\nATCD médicaux : Néphro-uro, Insuff rénale : [chronique modérée DFG 40-45]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen cli..."
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"texte": ". Autres/1 Lésion nerf optique droit",
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"source_excerpt": "...:\n. Tabac/Sevré depuis 2013\nATCD médicaux :\n. Néphro-uro/Insuff rénale chronique\nmodérée DFG 40-45\n. Autres/1 Lésion nerf optique droit\npetite enfance, cécité quasi complète\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié a..."
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"texte": "Latéralité :",
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"source_excerpt": "...s/1 Lésion nerf optique droit\npetite enfance, cécité quasi complète\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Gauche\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à..."
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"source_excerpt": "...mplète\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Gauche\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR\n(10/01/2023)\nA..."
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"texte": "participe à la décision",
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"source_excerpt": "...atéralité :\n. Côté vérifié avec le patient/Gauche\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR\n(10/01/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG..."
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"texte": "Plus ...",
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"source_excerpt": "...ié avec le patient/Gauche\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR\n(10/01/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT..."
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"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
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"source_excerpt": "...e patient/Gauche\n. Vu seul\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR\n(10/01/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (10/01/2023)\nDossier..."
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"source_excerpt": "...t\nparticipe à la décision\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR\n(10/01/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (10/01/2023)\nDossier de consultation Le 05 Avril 2023 17:26 Page : 1/2\n\nDOSSIER DE CON..."
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"texte": ".AG avec IOT (10/01/2023)",
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"source_excerpt": "...sion\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR\n(10/01/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (10/01/2023)\nDossier de consultation Le 05 Avril 2023 17:26 Page : 1/2\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : D..."
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"texte": "Dossier de consultation Le 05 Avril 2023 17:26 Page : 1/2",
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"source_excerpt": "...icaux :\n.PONTAGE ILIO-FÉMORAL HOMOLATÉR\n(10/01/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (10/01/2023)\nDossier de consultation Le 05 Avril 2023 17:26 Page : 1/2\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr CUCUPHAT Pierre Date : 29/03/23\n(modifié le 05/04/2023)..."
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"texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] : 29/03/23"
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"texte": "(modifié le 05/04/2023)",
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"source_excerpt": "...italier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr CUCUPHAT Pierre Date : 29/03/23\n(modifié le 05/04/2023)\nNom : M. GRONDIN Serge Né(e) le : 25/04/1960 62 ans\nNom naiss. : N°Ipp : BA143366 N° Interv :230426..."
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"texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : 25/04/1960 62 ans"
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"texte": "Nom naiss. : N°Ipp : BA143366 N° Interv :23042633",
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"source_excerpt": "...Pierre Date : 29/03/23\n(modifié le 05/04/2023)\nNom : M. GRONDIN Serge Né(e) le : 25/04/1960 62 ans\nNom naiss. : N°Ipp : BA143366 N° Interv :23042633\nProfession : Poids : 88 kg Taille : 177 cm B.M.I. : 28.1\nAdresse : N° Tél :\nSpécialiste : Date d'In..."
|
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"texte": "Adresse : [ADRESSE_1]"
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"complications": [],
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"alertes_codage": [
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"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique modérée' (N18.3) — sévérité modere, marqueurs : moderee, chronique",
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"QC: DAS H50.9 (Strabisme ) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de strabisme dans le dossier. Le diagnostic mentionné est 'Strabisme' mais il n'existe aucune description clinique, examen ophtalmologique ou symptôme justifiant ce codage. Codage fantôme à éliminer.",
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"QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Z00.8 (examen général) ne justifie pas une hospitalisation. C'est un code de consultation externe. Le dossier décrit une prise en charge chirurgicale (thromboendartériectomie + angioplastie-stenting), pas un simple examen. À supprimer.",
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"QC: DAS M54.2 (Cervicale) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de cervicalgie dans le dossier. Aucune mention de douleurs cervicales, d'examen neurologique cervical ou de traitement spécifique. Codage injustifié à éliminer.",
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"QC: DAS I25.9 confiance high→medium — Justifié par les antécédents de thromboendartériectomie et angioplastie-stenting. Cependant, vérifier si un code plus spécifique (I25.1 ou I25.8) ne serait pas plus approprié selon le contexte exact de la cardiopathie ischémique.",
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"QC: DAS N18.3 confiance high→medium — Codage justifié par le diagnostic 'Insuffisance rénale chronique modérée'. Cependant, AUCUNE preuve biologique (FG, créatinine) n'est fournie dans le dossier pour confirmer le stade 3. À maintenir avec réserve si diagnostic confirmé.",
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"QC: DAS T75.4 (Séquelles de nécrose électrique) à reconsidérer — PREUVE INSUFFISANTE : 'Séquelles de nécrose électrique' est mentionné dans les antécédents mais AUCUN lien avec l'hospitalisation actuelle (chirurgie vasculaire). T75.4 code un effet aigu/séquelle d'électrocution. À supprimer sauf si pertinent pour la prise en charge actuelle.",
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"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Codage incohérent avec le dossier clinique. Le dossier décrit une chirurgie vasculaire (thromboendartériectomie + angioplastie-stenting) mais les codes principaux manquent (pas de code de l'acte chirurgical, pas de code du diagnostic principal vasculaire).",
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"QC: 🔴 REDONDANCE : I42.9 et I42.0 codés simultanément = violation de la règle d'exclusivité. Supprimer I42.9.",
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"QC: 🔴 CODES FANTÔMES : H50.9 (strabisme) et M54.2 (cervicalgie) n'ont AUCUNE justification clinique dans le dossier. Suppression obligatoire.",
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"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun code pour l'occlusion/sténose vasculaire traitée (artériopathie oblitérante des membres inférieurs ?). Le codage est incomplet.",
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"QC: ⚠️ ACTES CHIRURGICAUX NON CODÉS : Thromboendartériectomie et angioplastie-stenting du carrefour aortique/fémoral doivent être codés en CCAM, pas en DAS.",
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"QC: ⚠️ DOSSIER FRAGMENTAIRE : Le texte clinique est très incomplet (phrases tronquées). Demander un dossier complet avant validation définitive.",
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"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS H50.9 (Strabisme ) promu en DP",
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"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
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"DECISION: diagnostic_principal H50.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
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"DECISION: diagnostics_associes[1] I42.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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