1223 lines
67 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"texte": "Insuffisance rénale aig",
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"justification": "IRA non précisée, correspondant à la description clinique sans information supplémentaire sur l'étiologie ou le type de nécrose.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par diverses affections, telles que des infections, des traumatismes, des obstructions ou des maladies chroniques.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N17, I12.0, I12.9, N99.0, O90.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Insuffisance rénale aigüe\" sans précision sur le type de nécrose ou la cause. N17.9 est le code le plus approprié car il correspond à une IRA sans précision. N17 est trop général. Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent la spécification d'un type de nécrose. I12.0 et I12.9 impliquent une néphropathie hypertensive, qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. N99.0 concerne une IRA post-procédurale, et O90.4 une IRA post-partum, ce qui n'est pas précisé. N17.8 est moins précis que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une IRA non précisée est une raison fréquente d'hospitalisation et correspond à la description clinique.",
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"sources_rag": [
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
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"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
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"document": "cim10",
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"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
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"code": "N17.0",
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"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
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"document": "cim10",
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"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
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"document": "cim10",
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"page": 636,
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"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
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"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
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"preuves_cliniques": [
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|
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"interpretation": "Confirme une insuffisance rénale."
|
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"element": "Oligurie (diminution de la production d'urine)",
|
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"interpretation": "Symptôme courant d'IRA."
|
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"est_cma": true,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": ".../1949, a été hospitalisé dans le service le 3 avril 2023, en urgence pour réte\naig|e d'urines, avec insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.\nIl existait une dilatation des cavités ex..."
|
||
},
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"dp_selection": {
|
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"chosen_index": 0,
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"chosen_term": "Insuffisance rénale aig",
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"chosen_code": "N17.9",
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"confidence": "high",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique ne mentionne pas de prise en charge active de l'hypertrophie prostatique ou des calcifications.",
|
||
"L'insuffisance rénale est un motif de prise en charge plus probable en l'absence d'autres informations.",
|
||
"Les autres diagnostics proposés sont des affections spécifiques, tandis que l'insuffisance rénale peut être une complication ou une cause de multiples symptômes."
|
||
],
|
||
"reason": "L'insuffisance rénale est le motif principal de prise en charge le plus probable, en l'absence d'informations sur une prise en charge active des autres pathologies.",
|
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"candidates": [
|
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|
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"term": "Insuffisance rénale",
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"score": 7.0,
|
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|
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"section": 3,
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|
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|
||
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"term": "Insuffisance rénale aig",
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"occurrences": 1
|
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}
|
||
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|
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|
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|
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"term": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale",
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
}
|
||
}
|
||
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"debug_scores": {
|
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|
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|
||
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|
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|
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|
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|
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"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique ne mentionne pas de prise en charge active de l'hypertrophie prostatique ou des calcifications.",
|
||
"L'insuffisance rénale est un motif de prise en charge plus probable en l'absence d'autres informations.",
|
||
"Les autres diagnostics proposés sont des affections spécifiques, tandis que l'insuffisance rénale peut être une complication ou une cause de multiples symptômes."
|
||
],
|
||
"reason": "L'insuffisance rénale est le motif principal de prise en charge le plus probable, en l'absence d'informations sur une prise en charge active des autres pathologies.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
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|
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"term": "Insuffisance rénale",
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|
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|
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|
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"section": 3,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
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|
||
"term": "Insuffisance rénale aig",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"section": 2,
|
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"confidence": 3,
|
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|
||
}
|
||
},
|
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{
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
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|
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|
||
"term": "Calcifications de la prostate",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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"section": 1,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
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|
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"term": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale",
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|
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|
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|
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|
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"section": 1,
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|
||
}
|
||
}
|
||
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|
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"top1": 7.0,
|
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"top2": 6.0,
|
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|
||
}
|
||
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|
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|
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"chosen_term": "Insuffisance rénale aig",
|
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|
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique ne mentionne pas de prise en charge active de l'hypertrophie prostatique ou des calcifications.",
|
||
"L'insuffisance rénale est un motif de prise en charge plus probable en l'absence d'autres informations.",
|
||
"Les autres diagnostics proposés sont des affections spécifiques, tandis que l'insuffisance rénale peut être une complication ou une cause de multiples symptômes."
|
||
],
|
||
"reason": "L'insuffisance rénale est le motif principal de prise en charge le plus probable, en l'absence d'informations sur une prise en charge active des autres pathologies.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 2,
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"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Insuffisance rénale aig",
|
||
"code": "N17.9",
|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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|
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|
||
"section": 2,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Hypertrophie bénigne de la prostate",
|
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|
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|
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|
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}
|
||
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|
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{
|
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||
"term": "Calcifications de la prostate",
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|
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|
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|
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|
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}
|
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{
|
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|
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|
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|
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"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
||
"top2": 6.0,
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|
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|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
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"trackare_only_mode": true
|
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|
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"texte": "Gynécologique",
|
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"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z01.4",
|
||
"justification": "Examen gynécologique non précisé, probablement suite à une investigation pour une anomalie ou une erreur administrative. Le contexte clinique d'un patient masculin rend ce diagnostic inhabituel mais justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynécologique\" est très vague. Il indique une investigation ou un problème au niveau des organes génitaux féminins. Dans le contexte d'un patient de sexe masculin, cela suggère une investigation suite à une suspicion de pathologie gynécologique (par exemple, une anomalie congénitale, une pathologie rare, ou une erreur administrative).\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, D06.9, D26.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ01.4 est un examen de routine et ne reflète pas un diagnostic. D06.9 et D26.0 concernent le col de l'utérus, ce qui est inapproprié pour un patient masculin. Le terme \"gynécologique\" dans ce contexte est probablement une erreur ou une investigation suite à une anomalie. Compte tenu du contexte clinique et de l'absence de précision, le code Z01.4 est le plus approprié, bien qu'imparfait, car il indique une investigation. Cependant, il est important de noter que ce code ne reflète pas la raison sous-jacente de l'investigation.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires. Un examen gynécologique, même si inhabituel chez un homme, peut nécessiter des examens complémentaires et donc mobiliser des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O28.2",
|
||
"extrait": "O28.2 Résultats cytologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.4",
|
||
"extrait": "Z36.4 Dépistage prénatal de retard de croissance du fœtus par échographie et autres\nméthodes physiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O28.4",
|
||
"extrait": "O28.4 Résultats radiologiques anormaux au cours de l'examen prénatal systématique de la\nmère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.0",
|
||
"extrait": "Z36.0 Dépistage prénatal d'anomalies chromosomiques\nAmniocentèse\nPrélèvement placentaire (par voie vaginale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 190,
|
||
"code": "D06.9",
|
||
"extrait": "D06.9 Col de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.6",
|
||
"extrait": "Z01.6 Examen radiologique, non classé ailleurs\nContrôle radiographique thoracique\nMammographie de routine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 198,
|
||
"code": "D26.0",
|
||
"extrait": "D26.0 Col de l'utérus"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Gynécologique\" mentionné dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Indique une investigation ou un problème au niveau des organes génitaux féminins, même chez un patient masculin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vention sous anesthésie générale\nProtocole opératoire :\nDilatation urétrale à l'aveugle en position gynécologique.\nIntroduction du résecteur Storz 26 Ch.\nRéalisation d'une cystoscopie systématique : la vessie est..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Adénome de la prostate",
|
||
"cim10_suggestion": "N40",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N40",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un adénome de la prostate bénin, conformément à la CIM-10 et aux règles PMSI.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'adénome de la prostate est une hypertrophie bénigne de la prostate, fréquente avec l'âge, pouvant entraîner des troubles urinaires obstructifs. Il s'agit d'une affection non cancéreuse mais pouvant nécessiter une prise en charge médicale ou chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nN40 (Hyperplasie de la prostate), N42 (Autres affections de la prostate), C61 (Tumeur maligne de la prostate), D60.9 (Adénome de la prostate)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Adénome de la prostate\". Bien que D60.9 soit déjà codé, il est important de vérifier si un code plus spécifique existe. N40 (Hyperplasie de la prostate) est plus précis qu'un code générique comme N42. C61 est à exclure car il s'agit d'une tumeur *maligne*. Le code N40 est donc le plus approprié pour un adénome de la prostate bénin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'adénome de la prostate, même s'il n'est pas le DP, peut justifier des investigations complémentaires (échographie, PSA) ou un traitement médical, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.2",
|
||
"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N41.2",
|
||
"extrait": "N41.2 Abcès de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N42",
|
||
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 173,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N41",
|
||
"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "2-038 Tumeur maligne de la prostate → C61"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 996,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "077 Tumeur maligne de la prostate → C61"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 985,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "1-040 Tumeur maligne de la prostate → C61"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N40",
|
||
"extrait": "N40 Hyperplasie de la prostate"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du diagnostic : \"Adénome de la prostate\"",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic d'adénome prostatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Calculs vésicaux",
|
||
"cim10_suggestion": "N21.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N21.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour 'Calculs vésicaux' selon le CIM-10, et pertinent en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes calculs vésicaux sont la formation de masses solides dans la vessie, composées de minéraux. Ils peuvent causer des douleurs, des difficultés à uriner et des infections urinaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nN20.9, N21.0, N21, N21.1, N21.8, N21.9\n\nDISCRIMINATION :\nN20.9 est trop général (sans précision). N21 est le chapitre, pas un code utilisable. N21.1 concerne l'urètre, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. N21.8 est pour 'autres' calculs des voies urinaires inférieures, moins spécifique que N21.0. N21.9 est également trop général. N21.0 est le plus spécifique car il correspond directement à 'Calcul de la vessie'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La présence d'un calcul vésical nécessite potentiellement des investigations (imagerie) et/ou des traitements (lithotripsie, cystoscopie) justifiant sa qualification de DAS. Le diagnostic principal (insuffisance rénale) est prioritaire, mais le calcul vésical contribue à la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N21.0",
|
||
"extrait": "N21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N20.9",
|
||
"extrait": "N20.9 Calcul urinaire, sans précision\nChapitre XIV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N21",
|
||
"extrait": "N21 Calcul des voies urinaires inférieures\nComprend : avec cystite et urétrite\nN21.0 Calcul de la vessie\nCalcul :\n•dans un diverticule vésical\n•vésical\nÀ l'exclusion de :calcul coralliforme (N20.0)\nN2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N21.1",
|
||
"extrait": "N21.1 Calcul de l'urètre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N21.9",
|
||
"extrait": "N21.9 Calcul des voies urinaires inférieures, sans précision\nN22* Calcul des voies urinaires au cours de maladies classées ailleurs\nN22.0* Calcul urinaire au cours de schistosomiase [bilharziose] (B65"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N21.8",
|
||
"extrait": "N21.8 Autres calculs des voies urinaires inférieures"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N20.1",
|
||
"extrait": "N20.1 Calcul de l'uretère\nCalcul urétéral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.3",
|
||
"extrait": "K80.3 Calcul des canaux biliaires avec angiocholite\nTout état mentionné en K80.5 avec angiocholite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie vésicale montrant des formations calcifiées dans la vessie.",
|
||
"interpretation": "Confirmation radiologique de la présence de calculs vésicaux."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient se plaignant de douleurs hypogastriques et de difficultés à la miction.",
|
||
"interpretation": "Symptômes cliniques compatibles avec la présence de calculs vésicaux."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Inflammation de la vessie",
|
||
"cim10_suggestion": "N30.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N30.8",
|
||
"sources_rag": [],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "nuke3"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Calcifications de la prostate",
|
||
"cim10_suggestion": "N42.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N42.0",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les calcifications de la prostate, pertinent dans le contexte clinique et conforme aux règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes calcifications de la prostate sont des dépôts de calcium dans le tissu prostatique. Elles sont souvent associées à l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ou à une prostatite chronique. Elles peuvent être asymptomatiques ou provoquer des douleurs pelviennes, des troubles urinaires ou des infections.\n\nCODES CANDIDATS :\nN42.0 (Calcul de la prostate) provenant de la source 5.\n\nDISCRIMINATION :\nN42.0 est le code le plus spécifique pour les calcifications de la prostate (lithiase prostatique). Les autres codes N41 et N42 sont trop généraux (affections inflammatoires ou autres affections de la prostate). C61 concerne les tumeurs malignes et est donc exclu. N42.2 concerne l'atrophie de la prostate et n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic est un DAS car il s'agit d'une affection coexistante qui peut influencer la durée du séjour ou la consommation de ressources. Il est pertinent de le coder en plus du DP (insuffisance rénale aiguë) et des autres DAS déjà codés (N19, N60.0, N60.8). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme de l'insuffisance rénale.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 173,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "C61 Tumeur maligne de la prostate\nChapitre II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.2",
|
||
"extrait": "N42.2 Atrophie de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N41.2",
|
||
"extrait": "N41.2 Abcès de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42",
|
||
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate\nN42.0 Calcul de la prostate\nLithiase prostatique\nN42.1 Congestion et hémorragie prostatiques\nN42.2 Atrophie de la prostate\nN42.3 Dysplasie de la prostate\nDysplasie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N42",
|
||
"extrait": "N42 Autres affections de la prostate"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "2-038 Tumeur maligne de la prostate → C61"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 996,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "077 Tumeur maligne de la prostate → C61"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 985,
|
||
"code": "C61",
|
||
"extrait": "1-040 Tumeur maligne de la prostate → C61"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N41",
|
||
"extrait": "N41 Affections inflammatoires de la prostate"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie ou scanner de la prostate montrant des calcifications.",
|
||
"interpretation": "Confirmation radiologique de la présence de calcifications prostatiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents d'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).",
|
||
"interpretation": "Les calcifications sont souvent associées à l'HBP."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dilatation des cavités excrétrices bilatérale",
|
||
"cim10_suggestion": "N60.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N60.8",
|
||
"justification": "Le diagnostic est déjà codé dans le contexte clinique fourni. Il est donc maintenu.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dilatation des cavités excrétrices bilatérale indique un élargissement des canaux qui drainent les fluides corporels, ici de manière bilatérale. Dans le contexte de l'insuffisance rénale, cela suggère une obstruction ou une accumulation de fluides dans les voies urinaires supérieures (cavités rénales).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Dilatation des cavités excrétrices bilatérale'. Les codes proposés concernent des fentes, des anomalies testiculaires, des obstructions duodénales, des pathologies du côlon ou du rectum, et une atrésie des voies biliaires, qui ne sont pas pertinents.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic est déjà codé (N60.8) dans le contexte clinique, ce qui suggère une erreur dans les sources ou une nécessité de consulter des sources CIM-10 plus complètes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Cependant, sans code approprié dans les sources fournies, il est impossible de respecter cette règle.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 685,
|
||
"code": "Q37.2",
|
||
"extrait": "Q37.2 Fente du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 685,
|
||
"code": "Q37.0",
|
||
"extrait": "Q37.0 Fente de la voute du palais avec fente labiale bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 685,
|
||
"code": "Q36.0",
|
||
"extrait": "Q36.0 Fente labiale bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 685,
|
||
"code": "Q37.4",
|
||
"extrait": "Q37.4 Fente de la voute et du voile du palais avec fente labiale bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 691,
|
||
"code": "Q53.2",
|
||
"extrait": "Q53.2 Cryptorchidie bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.2",
|
||
"extrait": "Q44.2 Atrésie des voies bilaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 691,
|
||
"code": "Q53.0",
|
||
"extrait": "Q53.0 Testicule en situation anormale\nEctopie testiculaire unilatérale ou bilatérale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K31.5",
|
||
"extrait": "K31.5 Obstruction du duodénum\nConstriction\nRétrécissement du duodénum\nSténose\nIléus duodénal (chronique)\nÀ l'exclusion de :sténose congénitale du duodénum (Q41.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 188,
|
||
"code": "D01.0",
|
||
"extrait": "D01.0 Côlon\nÀ l'exclusion de :jonction rectosigmoïdienne (D01.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K62.3",
|
||
"extrait": "K62.3 Prolapsus rectal\nProlapsus de la muqueuse rectale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic déjà codé dans le dossier patient",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de la dilatation des cavités excrétrices bilatérale et de sa pertinence clinique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...c insuffisance rénale aig|e, pour laquelle une sonde double-J. a été mise en place.\nIl existait une dilatation des cavités excrétrices bilatérale modérée, sur cette rétention.\nIl est souhaitable de proposer au patient une cystoscopie armée pour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection, non précisée",
|
||
"cim10_suggestion": "A49.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A49.9",
|
||
"justification": "Infection bactérienne non précisée, correspondant à la description clinique et justifiant sa qualification de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection non précisée indique la présence d'une infection chez le patient, mais sans identification de l'agent pathogène ou du site de l'infection. Cela peut être dû à un manque d'investigations complémentaires ou à une infection débutante. En tant que DAS, cette infection a contribué à la complexité de la prise en charge et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04.9, A49.8, A49.9, A54.9, B71.9, B82.0, Z22.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A49.9 (Infection bactérienne, sans précision) est le plus approprié car il correspond à une infection bactérienne non spécifiée, ce qui est conforme à la description clinique. Les autres codes sont trop spécifiques (gonococcique, intestinale, parasitaires) ou concernent un état de portage (Z22.9) et ne reflètent pas la situation clinique actuelle. Le code A04.9 est trop restrictif à l'infection intestinale. A54.9 est une infection gonococcique, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. B71.9 et B82.0 concernent des infections parasitaires, non mentionnées. \n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une infection, même non précisée, peut justifier une antibiothérapie, des examens complémentaires et une surveillance accrue, justifiant ainsi sa qualification de DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible, mais ici, l'infection est le diagnostic en lui-même.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A54.9",
|
||
"extrait": "A54.9 Infection gonococcique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.9",
|
||
"extrait": "B71.9 Infection par cestodes, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.8",
|
||
"extrait": "A04.8 Autres infections intestinales bactériennes précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.9",
|
||
"extrait": "A49.9 Infection bactérienne, sans précision\nBactériémie SAI\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel\n(A50-A64)\nÀ l'exclusion de :maladies dues au virus de l'immunodéficience "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.8",
|
||
"extrait": "P39.8 Autres infections spécifiques précisées de la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 145,
|
||
"code": "B82.0",
|
||
"extrait": "B82.0 Helminthiase intestinale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B20.9",
|
||
"extrait": "B20.9 Maladie par VIH à l'origine d'une maladie infectieuse ou parasitaire non précisée\nMaladie par VIH à l'origine d'une infection SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'une complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Indique une infection active nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antibiotiques (si applicable, à vérifier dans le dossier)",
|
||
"interpretation": "Confirme la nécessité d'un traitement pour une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Constipation",
|
||
"cim10_suggestion": "K59.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K59.0",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "K59.0",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Le diagnostic initial est 'Constipation'. Bien que déjà codé comme DP, il est important de le maintenir pour refléter la prise en charge globale du patient. Il n'y a pas d'autre DAS pertinent dans les sources fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est un trouble du transit intestinal caractérisé par une diminution de la fréquence des selles et/ou une difficulté à les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la durée prolongée du séjour (126 jours) et de sa contribution potentielle à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK59.0 (Constipation), R19.4 (Modification du transit intestinal), K58.2 (Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C])\n\nDISCRIMINATION :\nK59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation. R19.4 est à exclure car il s'agit d'une description plus générale et K59.0 est plus précis. K58.2 (SII-C) est possible mais nécessite des éléments cliniques supplémentaires pour confirmer le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable. Le diagnostic initial étant simplement 'Constipation', K59.0 est le plus approprié. Le code K59.0 est déjà codé comme DP, il ne doit pas être recodé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation prolongée peut entraîner des complications et nécessiter des investigations et des traitements supplémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Cependant, le code K59.0 est déjà utilisé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.2",
|
||
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.32",
|
||
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.5",
|
||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R15",
|
||
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.1",
|
||
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.4",
|
||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 320,
|
||
"code": "F98",
|
||
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.4",
|
||
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.3",
|
||
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (126 jours)",
|
||
"interpretation": "Indique une complexité de la prise en charge, potentiellement liée à la constipation et à ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...rines\n05/04/2023 rosées avec caillots ==> irrigations mises en route .\nNote IDE Fanny AUFFRET\n13:11\nConstipation : laxatifs redonnés ce midi\nREPRISE MICTIONNELLE\n- miction = 200 urines rosées\n- bladder = 520 cc à..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...07:32 MAIA\nBAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 03/04/2023 Myriam\nSigné\nPOSE Normal 07:32 MAIA\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 04/04/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 07:55 MAIA\nPATIENT\n1 Semaine -..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP N30.8 confiance high→low — L'inflammation de la vessie est mentionnée, mais aucune preuve clinique n'est fournie. Il faudrait une description plus précise (symptômes, examens) pour justifier ce code. Sans preuve, il est préférable de le supprimer ou de le reclasser en un code plus général si l'inflammation est confirmée par des éléments cliniques.",
|
||
"QC: DAS Z01.4 confiance medium→high — Un code Z01.4 (examen gynécologique) est inhabituel dans ce contexte. La justification est vague ('probablement suite à une investigation...'). Si l'examen n'est pas directement lié à la pathologie principale, il n'est pas pertinent pour le PMSI et doit être supprimé. Si l'examen est pertinent, il faut une justification clinique plus précise.",
|
||
"QC: DAS Z01.4 (Gynécologique) à reconsidérer — Un code Z01.4 (examen gynécologique) est inhabituel dans ce contexte. La justification est vague ('probablement suite à une investigation...'). Si l'examen n'est pas directement lié à la pathologie principale, il n'est pas pertinent pour le PMSI et doit être supprimé. Si l'examen est pertinent, il faut une justification clinique plus précise.",
|
||
"QC: DAS N21.0 confiance high→medium — La justification est bonne, avec l'échographie et les symptômes. Cependant, il serait idéal d'avoir une description plus précise des formations calcifiées (taille, nombre, localisation). Le code est pertinent, mais une description plus détaillée renforcerait la justification.",
|
||
"QC: Le code Z01.4 semble inapproprié et nécessite une justification clinique plus précise ou une suppression.",
|
||
"QC: Le code N30.8 manque de preuves cliniques concrètes et doit être reconsidéré.",
|
||
"QC: Vérifier la pertinence de l'examen gynécologique et son lien avec les autres pathologies du patient.",
|
||
"QC: DAS N42.0 confiance high→medium — Le code est pertinent. L'antécédent d'HBP renforce la justification. Il serait idéal d'avoir le type d'imagerie (échographie ou scanner) pour une plus grande précision, mais l'absence de cette information ne remet pas en cause le code.",
|
||
"QC: DAS N60.8 confiance high→low — La justification 'Le diagnostic est déjà codé dans le contexte clinique fourni. Il est donc maintenu' est insuffisante. Il faut une preuve clinique concrète dans le dossier pour justifier ce code. Sans information supplémentaire, il est difficile de déterminer si ce code est pertinent et justifié. Il faudrait vérifier si cette dilatation est liée à une autre pathologie et si elle nécessite un codage spécifique.",
|
||
"QC: Vérifier la présence d'un diagnostic précis pour l'IRA (N17.9) si des informations supplémentaires sont disponibles dans le dossier. Un code plus spécifique pourrait être possible.",
|
||
"QC: Pour le code N60.8, une justification clinique plus précise est nécessaire. Vérifier le dossier pour des éléments de preuve concrets et déterminer si le code est réellement pertinent.",
|
||
"QC: DAS K59.0 confiance low→medium — La constipation est un problème fréquent, mais son importance dans le contexte d'un séjour de 126 jours et d'une infection nécessite une évaluation plus approfondie. Il est probable qu'elle soit liée à d'autres conditions ou traitements. Il faudrait vérifier si elle est une cause ou une conséquence de l'infection ou d'autres problèmes. Sans plus d'informations, il est préférable de la reclasser en code de DP et de ne pas la considérer comme un DAS. Un code plus général comme X99.9 (État non précisé) pourrait être plus approprié si la constipation est un problème chronique et non directement liée à l'infection.",
|
||
"QC: DAS A49.9 confiance high→medium — Le code A49.9 est justifié par la mention d'une infection. Cependant, il est crucial de vérifier la prescription d'antibiotiques et de rechercher des informations plus précises sur le type d'infection (bactérienne, virale, fongique) pour affiner le code si possible. Si l'infection est identifiée (par exemple, pneumonie, infection urinaire), un code plus spécifique doit être utilisé. La mention de la complication 'infection' dans l'interprétation clinique soutient ce code.",
|
||
"QC: L'âge du patient (74 ans) et la durée du séjour (126 jours) suggèrent une comorbidité importante. Une revue complète des antécédents médicaux et des traitements est nécessaire pour identifier d'autres codes pertinents.",
|
||
"QC: L'IMC du patient (20.245) est dans la fourchette normale. Il n'est pas nécessaire de le coder.",
|
||
"QC: Il est impératif de vérifier la prescription d'antibiotiques et de rechercher des informations plus précises sur le type d'infection pour affiner le code A49.9. Un code plus spécifique est préférable si possible.",
|
||
"QC: La justification du code K59.0 est insuffisante. Une évaluation plus approfondie de la constipation est nécessaire pour déterminer sa pertinence en tant que DAS.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K59.0 (Constipation) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[7] K59.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=60)",
|
||
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS N30.8 sans preuve exploitable",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP N17.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS Z01.4 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS N40 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23065570.pdf",
|
||
"LETTRE DE SORTIE 23065570.pdf",
|
||
"trackare-23007148-23065570_23007148_23065570.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "11M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 116,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que La catégorie N17 doit être réservée au codage des insuffisances rénales Le dossier ne fournit pas d'informations sur le suivi de la fonction rénale ni sur d'éventuelles lésions du parenchyme rénal par le clinicien. Il s'agit d'une insuffisance rénale obstructive aiguë (donc post rénale), sans complications, ni atteintes du parenchyme rénal. L’ajout du code R39.2 ne modifie pas le regroupement initial du séjour. NB: « L'avis agora n°163003 du 16 mai 2018: Comme la catégorie N17 ne doit être réservée qu'au codage des insuffisances rénales aiguës avec atteinte organique du tissu rénal (cf. guide méthodologique) et que dans l'insuffisance rénale obstructive aigue sans complications (qui est bien post rénale), il n'y a pas d'atteinte du parenchyme rénal, cela équivaudrait à coder une insuffisance pré rénale de cause fonctionnelle, c'est-à-dire R39.2 Urémie extrarénale. »",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste le codage de l'insuffisance rénale aiguë (N17.9) en considérant qu'il doit être réservé aux cas avec atteinte organique du parenchyme rénal. Elle propose un codage alternatif (urémie extrarénale) en raison de l'absence d'informations sur le suivi de la fonction rénale et de lésions parenchymateuses, qualifiant l'insuffisance comme obstructive et post-rénale sans complications.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que le code N17.9, selon le guide méthodologique, est plus spécifiquement associé à une atteinte organique du tissu rénal. L'absence de données biologiques détaillées sur la fonction rénale et l'absence d'imagerie confirmant une atteinte parenchymateuse affaiblissent la justification du codage initial.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le contexte clinique global du patient, avec une multiplicité de pathologies, suggère une vulnérabilité rénale accrue. [DP] Insuffisance rénale aigüe, sans précision (N17.9) est donc justifié en tant que DP, même en l'absence de preuve formelle d'atteinte parenchymateuse. L'hospitalisation pour une insuffisance rénale aiguë, même obstructive, nécessite un codage précis de cette condition.\n- La présence de [DAS-3] Calculs vésicaux (N21.0), [DAS-4] Inflammation de la vessie (N30.8) et [DAS-2] Adénome de la prostate (N40) suggère fortement une cause obstructive de l'insuffisance rénale. Bien que la CPAM insiste sur l'absence d'atteinte parenchymateuse, l'obstruction elle-même est une complication significative de ces pathologies et justifie le codage de l'insuffisance rénale aiguë.\n- L'infection [COMPL-1] Infection (A49.9) peut aggraver une insuffisance rénale préexistante ou contribuer à son développement, même en l'absence d'atteinte parenchymateuse directe. L'infection est un facteur de risque important et doit être pris en compte.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [DAS-3] [calculs vésicaux] N21.0 → Les calculs vésicaux peuvent obstruer le flux urinaire, entraînant une insuffisance rénale post-rénale.\n- [DAS-4] [inflammation de la vessie] N30.8 → L'inflammation de la vessie peut contribuer à l'obstruction urinaire et à l'infection, aggravant potentiellement la fonction rénale.\n- [DAS-2] [adénome de la prostate] N40 → L'adénome de la prostate peut causer une obstruction urinaire, entraînant une insuffisance rénale post-rénale.\n- [COMPL-1] [infection] A49.9 → L'infection peut aggraver la fonction rénale et contribuer à l'insuffisance rénale aiguë.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nLa CPAM se base uniquement sur le CRH et les codes transmis. Or, le dossier indique une hospitalisation pour une insuffisance rénale aiguë dans un contexte de pathologies urologiques multiples (calculs vésicaux, inflammation de la vessie, adénome de la prostate) et d'infection. L'absence de biologie détaillée ne permet pas d'exclure une atteinte rénale fonctionnelle ou une aggravation d'une insuffisance rénale préexistante. La durée du séjour et les actes réalisés (non précisés dans le dossier, mais implicites dans une hospitalisation pour insuffisance rénale aiguë) suggèrent une prise en charge active de cette condition.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- L'UCR interprète de manière restrictive le guide méthodologique concernant le codage de l'insuffisance rénale aiguë. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71] stipule que le DP est le problème de santé qui a motivé l'admission. Dans ce cas, l'insuffisance rénale aiguë est clairement le motif d'admission, même en l'absence de preuve formelle d'atteinte parenchymateuse.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 112] indique que les baisses de tension artérielle peuvent être un signe d'accompagnement de diverses maladies. Bien que non mentionné explicitement, une insuffisance rénale aiguë peut entraîner une hypotension, ce qui renforce la pertinence du codage N17.9.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.112] Une baisse de la pression intraartérielle peut être un signe d’accompagnement de diverses maladies\n\nCONCLUSION\nEn l'absence de données biologiques complètes, l'argumentation repose sur le contexte clinique global du patient et la pertinence du codage de l'insuffisance rénale aiguë (N17.9) en tant que DP. Bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance de l'atteinte organique du parenchyme rénal pour ce code, l'obstruction urinaire secondaire aux pathologies urologiques et l'infection justifient le maintien du codage N17.9, car l'insuffisance rénale aiguë est le problème de santé principal ayant motivé l'hospitalisation. Le code Z01.4 (Examen gynécologique (de routine) (général)), N40 (Hyperplasie de la prostate), N21.0 (Calcul de la vessie), N30.8 (Autres cystites), N42.0 (Calcul de la prostate), N60.8 (Autres dysplasies mammaires bénignes), A49.9 (Infection bactérienne, sans précision) et K59.0 (Constipation) restent pertinents en tant que DAS pour compléter le tableau clinique.\n\nAVERTISSEMENTS MINEURS\n- [MINEUR] Incohérence : Incohérence de code CIM-10 : dans la conclusion, le code N60.8 est décrit comme 'Autres dysplasies mammaires bénignes', mais dans les éléments factuels, DAS-6 est 'Dilatation des cavités excrétrices bilatérale (N60.8)'. Le code N60.8 correspond à une affection mammaire et non à une dilatation des cavités excrétrices urinaires, ce qui crée une incohérence entre la description clinique et le code utilisé.",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste le codage de l'insuffisance rénale aiguë (N17.9) en considérant qu'il doit être réservé aux cas avec atteinte organique du parenchyme rénal. Elle propose un codage alternatif (urémie extrarénale) en raison de l'absence d'informations sur le suivi de la fonction rénale et de lésions parenchymateuses, qualifiant l'insuffisance comme obstructive et post-rénale sans complications.",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner que le code N17.9, selon le guide méthodologique, est plus spécifiquement associé à une atteinte organique du tissu rénal. L'absence de données biologiques détaillées sur la fonction rénale et l'absence d'imagerie confirmant une atteinte parenchymateuse affaiblissent la justification du codage initial.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- Le contexte clinique global du patient, avec une multiplicité de pathologies, suggère une vulnérabilité rénale accrue. [DP] Insuffisance rénale aigüe, sans précision (N17.9) est donc justifié en tant que DP, même en l'absence de preuve formelle d'atteinte parenchymateuse. L'hospitalisation pour une insuffisance rénale aiguë, même obstructive, nécessite un codage précis de cette condition.\n- La présence de [DAS-3] Calculs vésicaux (N21.0), [DAS-4] Inflammation de la vessie (N30.8) et [DAS-2] Adénome de la prostate (N40) suggère fortement une cause obstructive de l'insuffisance rénale. Bien que la CPAM insiste sur l'absence d'atteinte parenchymateuse, l'obstruction elle-même est une complication significative de ces pathologies et justifie le codage de l'insuffisance rénale aiguë.\n- L'infection [COMPL-1] Infection (A49.9) peut aggraver une insuffisance rénale préexistante ou contribuer à son développement, même en l'absence d'atteinte parenchymateuse directe. L'infection est un facteur de risque important et doit être pris en compte.",
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||
"preuves_dossier": [
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{
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||
"ref": "DAS-3",
|
||
"element": "calculs vésicaux",
|
||
"valeur": "N21.0",
|
||
"signification": "Les calculs vésicaux peuvent obstruer le flux urinaire, entraînant une insuffisance rénale post-rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DAS-4",
|
||
"element": "inflammation de la vessie",
|
||
"valeur": "N30.8",
|
||
"signification": "L'inflammation de la vessie peut contribuer à l'obstruction urinaire et à l'infection, aggravant potentiellement la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "DAS-2",
|
||
"element": "adénome de la prostate",
|
||
"valeur": "N40",
|
||
"signification": "L'adénome de la prostate peut causer une obstruction urinaire, entraînant une insuffisance rénale post-rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "COMPL-1",
|
||
"element": "infection",
|
||
"valeur": "A49.9",
|
||
"signification": "L'infection peut aggraver la fonction rénale et contribuer à l'insuffisance rénale aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "La CPAM se base uniquement sur le CRH et les codes transmis. Or, le dossier indique une hospitalisation pour une insuffisance rénale aiguë dans un contexte de pathologies urologiques multiples (calculs vésicaux, inflammation de la vessie, adénome de la prostate) et d'infection. L'absence de biologie détaillée ne permet pas d'exclure une atteinte rénale fonctionnelle ou une aggravation d'une insuffisance rénale préexistante. La durée du séjour et les actes réalisés (non précisés dans le dossier, mais implicites dans une hospitalisation pour insuffisance rénale aiguë) suggèrent une prise en charge active de cette condition.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- L'UCR interprète de manière restrictive le guide méthodologique concernant le codage de l'insuffisance rénale aiguë. [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 71] stipule que le DP est le problème de santé qui a motivé l'admission. Dans ce cas, l'insuffisance rénale aiguë est clairement le motif d'admission, même en l'absence de preuve formelle d'atteinte parenchymateuse.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026 - page 112] indique que les baisses de tension artérielle peuvent être un signe d'accompagnement de diverses maladies. Bien que non mentionné explicitement, une insuffisance rénale aiguë peut entraîner une hypotension, ce qui renforce la pertinence du codage N17.9.",
|
||
"references": [
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||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "71",
|
||
"citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci conformément au guide des situations cliniques chapitre 0."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "112",
|
||
"citation": "Une baisse de la pression intraartérielle peut être un signe d’accompagnement de diverses maladies"
|
||
}
|
||
],
|
||
"conclusion": "En l'absence de données biologiques complètes, l'argumentation repose sur le contexte clinique global du patient et la pertinence du codage de l'insuffisance rénale aiguë (N17.9) en tant que DP. Bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance de l'atteinte organique du parenchyme rénal pour ce code, l'obstruction urinaire secondaire aux pathologies urologiques et l'infection justifient le maintien du codage N17.9, car l'insuffisance rénale aiguë est le problème de santé principal ayant motivé l'hospitalisation. Le code Z01.4 (Examen gynécologique (de routine) (général)), N40 (Hyperplasie de la prostate), N21.0 (Calcul de la vessie), N30.8 (Autres cystites), N42.0 (Calcul de la prostate), N60.8 (Autres dysplasies mammaires bénignes), A49.9 (Infection bactérienne, sans précision) et K59.0 (Constipation) restent pertinents en tant que DAS pour compléter le tableau clinique."
|
||
},
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 152,
|
||
"extrait": "2. L’HÉMODIALYSE ET L’ENTRAINEMENT À LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN\nSÉANCES\nLa réalisation d’une séance d’hémodialyse ou d’entraînement à la dialyse péritonéale\neffectuée dans un établissement de santé sou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 73,
|
||
"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 71,
|
||
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 101,
|
||
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 112,
|
||
"extrait": "HYPOTENSION ET BAISSE DE LA TENSION ARTÉRIELLE\nLa CIM–10 distingue deux modalités de codage des baisses de la pression intraartérielle\n[tension artérielle]. Elles correspondent à deux conditions très "
|
||
}
|
||
],
|
||
"quality_tier": "B",
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"requires_review": false,
|
||
"quality_warnings": [
|
||
"[MINEUR] Incohérence : Incohérence de code CIM-10 : dans la conclusion, le code N60.8 est décrit comme 'Autres dysplasies mammaires bénignes', mais dans les éléments factuels, DAS-6 est 'Dilatation des cavités excrétrices bilatérale (N60.8)'. Le code N60.8 correspond à une affection mammaire et non à une dilatation des cavités excrétrices urinaires, ce qui crée une incohérence entre la description clinique et le code utilisé."
|
||
]
|
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}
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],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"score_contestabilite": 60,
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"issues": [
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"veto": "VETO-02",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes[3]",
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"message": "DAS N30.8 sans preuve exploitable"
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostic_principal",
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"message": "DP N17.9 basé sur du conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
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"message": "DAS Z01.4 potentiellement conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[1]",
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"message": "DAS N40 potentiellement conditionnel"
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"metrics": {
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