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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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N° Finess
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*[FINESS]*
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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[FINESS]
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URGENCES BAYONNE - UHCD
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Dossier Patient
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Détails des patients
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Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
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Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Masculin Lieu de naissance: [ADRESSE_2]
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Nationalité: FRANCE Code Postal: 64350
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Adresse: [ADRESSE_1]
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Détails épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: UHCD Médecin courant: [MEDECIN_11] [MEDECIN_1] d'admission: 17/11/2023 Heure d'admission: 10:04
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Date de sortie: 17/11/2023 Heure de sortie: 21:00
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Passage aux Urgences
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Episode - Date 17/11/2023
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Episode - Heure 10:04
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Mode de transport à l'arrivée Ambulance
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Médicalisation du transport Prise en charge paramédicale
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Mode d'entrée Autres admissions urgentes
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Date d'orientation 17/11/2023
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Heure d'orientation 10:08
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IAO [MEDECIN_8] 3
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Sous-type épisode URG - Circuit Long
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Motif de prise en charge Anomalie de résultat biologique
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Transfert de [PERSONNE_4] pour transfusion (anémie 7.6)
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en rééducation suite à thoracotomie devant pleurésie purulente
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Sous 2L O2
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Observ. IDE Urg
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ANTD BPCO BAV DNID HTA AVC
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Sous kardegic 160mg+lovenox
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Bracelet identité vérifié posé
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Médecin de la prise en charge médicale [MEDECIN_6] 17/11/2023
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Heure de prise en charge médicale 10:04
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Médecin de la décision médicale [MEDECIN_7] 17/11/2023
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Heure de décision médicale 10:20
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Décision médicale Hospitalisation MCO
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Orientation du patient hospitalisation dans une unité d’hospitalisation de courte durée
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Date de sortie des urgences 17/11/2023
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Heure de sortie des Urgences 10:42
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US de destination US UHCD LITS PORTE
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UF de destination UHCD
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Diagnostic aux urgences
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Type Etat Code Date
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Principal actif Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile 17/11/2023 10:19
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Antécédents (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Antécédents habitus (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
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Aucune donnée
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renseignée
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Signes vitaux
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Item de 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023
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surveillance 17:55 17:35 17:15 16:55 16:50 16:45 16:39 12:51 10:08
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Température 38,10 37,60 38 38 38,10 38,10 37,90 36,90
|
||
Pouls 97 88 88 99 84 88 94 90 86
|
||
158 152 141 152 146 147 150 129 152
|
||
Systolique
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89 84 77 75 79 78 76 67 73
|
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Diastolique
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Saturation
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91 93 93 92 92 92 91 93 93
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Débit O²
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2 2 2 2 2 2 2 2
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[L/mn]
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Ventilation
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VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation
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spontanée
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Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
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Air
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Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène Oxygène
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ambiant
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Glycémie
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0,92
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capillaire
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Echelle
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EVS
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douleur
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Score au
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0
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repos
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023
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||
surveillance 17:55 17:35 17:15 16:55 16:50 16:45 16:39 12:51 10:08
|
||
Température 38,10 37,60 38 38 38,10 38,10 37,90 36,90
|
||
Pouls 97 88 88 99 84 88 94 90 86
|
||
158 152 141 152 146 147 150 129 152
|
||
Systolique
|
||
89 84 77 75 79 78 76 67 73
|
||
Diastolique
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||
Saturation
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91 93 93 92 92 92 91 93 93
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Surv. Contention
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Item de 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023
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||
surveillance 17:55 17:35 17:15 16:55 16:50 16:45 16:39 12:51 10:08
|
||
Température 38,10 37,60 38 38 38,10 38,10 37,90 36,90
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||
Pouls 97 88 88 99 84 88 94 90 86
|
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158 152 141 152 146 147 150 129 152
|
||
Systolique
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89 84 77 75 79 78 76 67 73
|
||
Diastolique
|
||
Saturation
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||
91 93 93 92 92 92 91 93 93
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Glycémie
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0,92
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capillaire
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Observations médicales
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Type d'observation Nom Date Commentaires
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Motif: Transfusion de CGR devant anémie découverte au SSR de [PERSONNE_4] post thoracotomie
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dans les suites d'une pleurésie purulente
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ATCD:
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BAV1
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BPCO non tabagique avec dilatation des bronches (suivi par Dr [MEDECIN_2])
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Suppuration chronique à PYO
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Accident ischémique avec oblitération de l'artère centrale de la rétine
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Histoire de la 17/11/2023 HTA
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[PERSONNE_2]
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maladie 13:10 DNID bien équilibré
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Prostatectomie
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Mode de vie: autonome a domicile, famille présente
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HDM: Découverte d'un empyème droit devant AEG, majoration sécrétion, perte de poids et SIB.
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||
Passage au bloc pour une décortication pleurale devant une pleurésie importante le 06/11. Drain
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||
thoracique enlevé le 10/11, radio de contrôle décrit un poumon bien accolé a la paroi. En raison
|
||
d'un défaut de ré expansion lobaire inférieure droite, mise en place de VNI jusqu'au 07/12.
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||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||
Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
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||
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Au niveau infectieux, mise en évidence dans les prélèvement d'un strepto intermedius traité par
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AXEPIM/FLAGYL puis CLAMOXYX puis switch TAZ0
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||
Oxygéno dependance depuis l'opération, à 2L/min
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||
Cliniquement:
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||
Stable sur le plan hémodynamique, pas de marbrure, TA 129/67
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||
Bonne tolérance clinique de l'anémie, pas de palpitation ni de tachycardie, BDC réguliers, pas de
|
||
souffles perçus, pas de signe de TVP, présence d'OMI
|
||
Pas de détresse respiratoire, pas de signe de lutte, pas de toux, pas de dyspnée, MV bilatérale et
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||
symétriques, ronchis et sibilant de la base jusqu'à l'hémichamps pulmonaire droit
|
||
Abdomen souple depressible et indolore, pas de trouble du transit selon le patient
|
||
Patient calme cohérent et orienté, pas de céphalées, pas de signe de focalisation neurologique
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||
Sur le plan biologique : anémie normocytaire à 7,6 g/l, plaquettes 1008G/l (Avis Hémato:
|
||
thrombocytose réactionnelle), leucocytes 17 G/l et PNN 16
|
||
CAT:
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||
> Transfusion cet après midi et surveillance de la tolérance clinique
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ECG: FC 86 bpm, rythme sinusale, normoaxé, pas d'allongement du PR, QRS fins, pas de
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||
trouble de la repolarisation
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||
Conclusion: 2 CGR passés ce jour, retour en SSR
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||
Surveillance Psychiatrie
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||
Item de 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023 17/11/2023
|
||
surveillance 17:55 17:35 17:15 16:55 16:50 16:45 16:39 12:51 10:08
|
||
Température 38,10 37,60 38 38 38,10 38,10 37,90 36,90
|
||
Pouls 97 88 88 99 84 88 94 90 86
|
||
158 152 141 152 146 147 150 129 152
|
||
Systolique
|
||
89 84 77 75 79 78 76 67 73
|
||
Diastolique
|
||
Saturation
|
||
91 93 93 92 92 92 91 93 93
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[MEDECIN_4] paramédicales
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Type de note Nom Date Note
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17/11/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2] Départ du patient en ambulance à 20h40 ; documents ok
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21:00
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Anémie :
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Hg : 7.1g/dl
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KTO posé bras droit
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BS, groupes + RAI prélevés
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CAT du médecin : transfusion de 2 CGR
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17/11/2023 Première transfusion réalisée à 16h39 : pas d'incident transfusionnel, le patient supporte bien le
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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17:07 culot
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||
Deuxième transfusion réalisée à 18h40 : pas d'incident transfusionnel, le patient supporte bien le
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||
culot
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||
Devenir :
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||
Retour annie ennia ce soir, ambulance ok
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||
Transmissions faites aux IDE de annie ennia; sont au courant de l'ATB à lui administrer
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Installation en box L6
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Actions
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Chemise d'hospit
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||
ECG fait et montré
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17/11/2023
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Note A-Soignante [PERSONNE_3] Douleur
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10:40
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Se plaint de l'épaule droite suite à une chute il y a quelques temps mais n'a jamais passé de radio
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||
selon ses dires
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Autre
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Inventaire fait
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Traitements médicamenteux
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Date de dernière
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||
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
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||
administration
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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||
Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
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||
|
||
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
|
||
Statut des prescriptions: Signé
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Le débit en cours
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est : 10 ML par
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1 hrs. [MEDECIN_4] du
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||
professionel
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de santé:
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Dose prescrite
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[PERSONNE_1] MYL correspond DR. [MEDECIN_1]
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4G/500MG PDR [MEDECIN_3] [1] 4 G - Normal 17/11/2023 12:01 17/11/2023 18:01 à la dose de LARRIEU-
|
||
Flacon(s) Piperacilline NARZABAL
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Solvants
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compatibles pour
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la reconstitution :
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- NaCl 0,9% -
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Glucose 5% - eau
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||
PPI
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||
Voie d`administration: ORALE
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||
Statut des prescriptions: Signé
|
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KARDEGIC 160MG PDR
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[MEDECIN_10] [30] 1 SAC - Midi [12h] Normal 17/11/2023 12:00 17/11/2023 12:50[PERSONNE_2]
|
||
Sachet(s)
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||
Prescriptions de soins
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Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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[MEDECIN_4] DR. [MEDECIN_1]
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17/11/2023 professionel
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CONCENTRE Réalisé - Matin [8h] Normal LARRIEU-
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12:01 de santé: 2
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GLOBULAIRE NARZABAL
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||
CGR
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
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Plan de soins Jour J du 17/11/2023 07h00 au 18/11/2023 07h00
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||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
||
Signé — [PERSONNE_1] VTS 4G/500MG PDR
|
||
[MEDECIN_3] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [MEDECIN_1]
|
||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ Début le 17/11/2023 à
|
||
12:01 12:01
|
||
00:01 * 4 G
|
||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||
eau PPI
|
||
Signé — [PERSONNE_1] VTS 4G/500MG PDR
|
||
[MEDECIN_3] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [MEDECIN_1]
|
||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ Début le 17/11/2023 à
|
||
12:01 12:01
|
||
06:01 * 4 G
|
||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||
eau PPI
|
||
Signé — [PERSONNE_1] VTS 4G/500MG PDR
|
||
[MEDECIN_3] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [MEDECIN_1]
|
||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ Début le 17/11/2023 à
|
||
12:01 12:01
|
||
12:50 * 4 G
|
||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||
eau PPI
|
||
Signé — [PERSONNE_1] VTS 4G/500MG PDR
|
||
[MEDECIN_3] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [MEDECIN_1]
|
||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ Début le 17/11/2023 à
|
||
12:01 12:01
|
||
18:01 * 4 G
|
||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||
eau PPI [PERSONNE_2] — KARDEGIC 160MG PDR [MEDECIN_9] 17/11/2023 à
|
||
SACHET - 160MG poudre - Dose 1 SAC - 12:00
|
||
ORALE - Midi [12h] - 1ère dose: 17/11/2023 @ Fin le 16/12/2023 à 12:50 * 1
|
||
SAC
|
||
12:00 12:00
|
||
Admin le 17/11/2023 à
|
||
12:50
|
||
LARRIEU--
|
||
Réalisé — TRANSFUSION CONCENTRE [MEDECIN_1] - Matin [8h] - pendant 1 Jour(s)- Début le 17/11/2023 à
|
||
Date Début: 17/11/2023 @ 12:01 12:01 19:29 * 1
|
||
Fin le 18/11/2023 à
|
||
[MEDECIN_4] de professionel de santé :
|
||
08:00
|
||
2 CGR
|
||
Admin le 17/11/2023 à
|
||
19:29
|
||
Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
||
Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
|
||
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|
||
|
||
Plan de soins Jour J + 1 du 18/11/2023 07h00 au 19/11/2023 07h00
|
||
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
||
Signé — [PERSONNE_1] VTS 4G/500MG PDR
|
||
[MEDECIN_3] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [MEDECIN_1]
|
||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ Début le 17/11/2023 à
|
||
12:01 12:01
|
||
12:01 * 4 G
|
||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||
eau PPI
|
||
Signé — [PERSONNE_1] VTS 4G/500MG PDR
|
||
[MEDECIN_3] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [MEDECIN_1]
|
||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ Début le 17/11/2023 à
|
||
12:01 12:01
|
||
18:01 * 4 G
|
||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||
eau PPI
|
||
Signé —[PERSONNE_1] VTS 4G/500MG PDR
|
||
[MEDECIN_3] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
|
||
- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue - [MEDECIN_1]
|
||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ Début le 17/11/2023 à
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12:01 12:01
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00:01 * 4 G
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[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
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Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
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Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
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reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
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eau PPI
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Signé — [PERSONNE_1] VTS 4G/500MG PDR
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[MEDECIN_3] 4G/500MG poudre (40 mL) - Dose 4 G LARRIEU--
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- sur 4 hrs - INTRAVEINEUSE Discontinue -[MEDECIN_1]
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||
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose: 17/11/2023 @ Début le 17/11/2023 à
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||
12:01 12:01
|
||
06:01 * 4 G
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||
[MEDECIN_4] de professionel de santé : Fin le 24/11/2023 à
|
||
Dose prescrite correspond à la dose de 06:01
|
||
Piperacilline "Solvants compatibles pour " la Admin le 17/11/2023 à
|
||
reconstitution : - NaCl 0,9% - Glucose 5% - 18:01
|
||
eau PPI
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FABRE Sophie
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Signé — KARDEGIC 160MG PDR [MEDECIN_9] 17/11/2023 à
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SACHET - 160MG poudre - Dose 1 SAC - 12:00
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ORALE - Midi [12h] - 1ère dose: 17/11/2023 @ Fin le 16/12/2023 à 12:00 * 1
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SAC
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12:00 12:00
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Admin le 17/11/2023 à
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12:50
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Résultats de laboratoire
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17/11/2023 11:10
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Résultat de labo
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(6102196)
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Compte-rendu laboratoire Labo231117161215-1.pdf
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Polynucléaires neutrophiles
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90,7 %
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||
(%)
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||
Polynucléaires neutrophiles
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15,85 10.9/l
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||
(#)
|
||
Polynucléaires éosinophiles
|
||
0,3 %
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||
(%)
|
||
Polynucléaires éosinophiles
|
||
0,05 10.9/l
|
||
(#)
|
||
Polynucléaires basophiles (%) 0,3 %
|
||
Polynucléaires basophiles (#) 0,05 10.9/l
|
||
Lymphocytes (%) 3,8 %
|
||
Lymphocytes (#) 0,66 10.9/l
|
||
Monocytes (%) 4,9 %
|
||
Monocytes (#) 0,86 10.9/l
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||
Morphologie des globules Il n'a pas été observé
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||
blancs d'anomalie qualitative
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
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Le 17/11/2023 23:27 Page 6 de 7
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des leucocytes sur le
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frottis sanguin.
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réalisée sur automate
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Formule sanguine
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XN (Sysmex)
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Hématocrite (%) 23,8 %
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Indice de distribution des
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18,3 %
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hématies
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Leucocytes 17,47 10.9/l
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Hématies 2,90 10.12/l (t/l)
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Hémoglobine 7,6 g/dl
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VGM 82,1 fl
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TCMH 26,2 pg
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CCMH 31,9 g/dl
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Discordance
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Non conformité TrakCare / étiquettes "
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heure prélèvement"
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Plaquettes 1008 10.9/l
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Validation et diffusion sous la
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Dr [MEDECIN_5] du biologiste
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Réticulocytes (%) 2,32 %
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Réticulocytes (#) 67,3 10.9/l
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Volume plaquettaire moyen 9,8 fl
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( URGENCES BAYONNE - UHCD )
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