t2a_v2/output/anonymized/203_23151182/trackare-11010674-23151182_11010674_23151182_anonymized.txt

CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
N° Finess
*[FINESS]*
✉ 13, [MEDECIN_2] de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
[FINESS]
[MEDECIN_8]
[MEDECIN_10] de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
[MEDECIN_10] et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
Nationalité: [CONTACT_1] Code Postal: 64270
Adresse: [ADRESSE_1]
Détails épisode
Episode No: [EPISODE_1]
Localisation: RHUMATOLOGIE Médecin courant: [MEDECIN_13] [MEDECIN_1]
Date d'admission: 07/08/2023 Heure d'admission: 15:58
Date de sortie: 11/08/2023 Heure de sortie: 11:14
Médecin traitant
[MEDECIN_10] Adresse Téléphone
DR. [MEDECIN_2] [PERSONNE_3] [ADRESSE_2]Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation [MEDECIN_10] Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [CONTACT_1] [TEL_1]
(Trakcare)
Personne à prévenir 06 30 08 69[PERSONNE_2] [CONTACT_1]
(Clinicom) 57
Personne à prévenir 06 30 08 69
[PERSONNE_2] [CONTACT_1]
(Trakcare) 57
Antécédents (texte libre)
Type de note [MEDECIN_10] Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note [MEDECIN_10] Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 11/08/2023 11/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 [DATE_NAISS_3] [DATE_NAISS_3] 08/08/2023 08/08/2023 07/08/2023
surveillance 08:06 05:49 23:52 16:53 08:53 05:32 00:11 15:16 08:51 16:20 07:58 17:23
Température 36 36,20 36 36,90 36 37,10 35,90 36,70
Pouls 82 80 71 84 67 86 70 81
PA
150 130 140 141 158 149 127 128
Systolique
PA
88 84 90 91 80 89 82 68
Diastolique
Saturation
96 97 95 98 97 97 97 96
Ventilation Ventilation VentilationVentilationVentilationVentilationVentilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EVS EN EN EN EVS EVS EN EN EN EN EN
douleur
Score au
3 0 0 0 4 0 0 8 8 6 0 0
repos
Transit Normal Normal Normal
Poids/Taille
Item de 07/08/2023
surveillance 17:24
Poids [kg] 98,40
Taille [cm] 176
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 1 de 19

Indice
de masse 31,77
corporelle
Surface
2,14
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 11/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 [DATE_NAISS_3] [DATE_NAISS_3] 08/08/2023 08/08/2023 07/08/2023
surveillance 08:06 16:53 08:53 15:16 08:51 16:20 07:58 17:23
Température 36 36,20 36 36,90 36 37,10 35,90 36,70
Pouls 82 80 71 84 67 86 70 81
PA
150 130 140 141 158 149 127 128
Systolique
PA
88 84 90 91 80 89 82 68
Diastolique
Saturation
96 97 95 98 97 97 97 96
Transit Normal Normal Normal
Surv. Contention
Item de 11/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 [DATE_NAISS_3] [DATE_NAISS_3] 08/08/2023 08/08/2023 07/08/2023
surveillance 08:06 16:53 08:53 15:16 08:51 16:20 07:58 17:23
Température 36 36,20 36 36,90 36 37,10 35,90 36,70
Pouls 82 80 71 84 67 86 70 81
PA
150 130 140 141 158 149 127 128
Systolique
PA
88 84 90 91 80 89 82 68
Diastolique
Saturation
96 97 95 98 97 97 97 96
Transit Normal Normal Normal
Observations médicales
Type d'observation [MEDECIN_10] Date Commentaires
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_2]
Motif: suspicion de myosite chez un [MEDECIN_8] présentant des douleurs mécaniques récidivantes des
membres inférieurs
ATCD:
Néoplasie prostatique en 2019 traité par énucléation puis radiothérapie et hormonothérapie
Rectite radique traitée par PENTASA
Hernie Discale
Myxome fesse droite
AOMI fessière bilatérale traitée par Kardégic 160 mg et Ezetimibe 10mg
Angioplastie artère iliaque interne gauche mars 2023
Traitement
KARDEGIC 160 mg 1x/j
EZETIMIBE 10 mg le soir
Mode de vie.
Ancien brancardier
Histoire de la 11/08/2023
DR. [MEDECIN_3] tabagique active 3-4cigarettes/j
maladie 09:29
Vit avec son épouse au domicile
Histoire de la maladie :
Le [MEDECIN_8] a été hospitalisé dans le service en février 2023 pour réaliser un bilan de claudication
des membres inférieurs. Au final, la claudication était d’origine vasculaire avec de nombreuses
lésions athéromateuses de l’aorte descendante, de l’artère iliaque interne droite et gauche, de
l’artère fémorale commune gauche avec une sténose significative.
Le Dr [MEDECIN_4] a réalisé une angioplastie de l’artère iliaque interne gauche en mars 2023. Les
autres lésions athéromateuses n’ont pas été traitées car non symptomatiques.
Un myxome de la fesse droite a également été découvert. Un avis sur la prise en charge du
myxome avait été demandé au Dr [MEDECIN_5] (rhumatologue au CHU). Il avait été décidé pour le
moment, une surveillance par imagerie, avec une IRM au mois de juin. Si la lésion grossissait,
alors il faudrait rediscuter d'une prise en charge par cryothérapie ou d'une chirurgie. Une IRM de
bassin réalisée le 11/07/2023 montre une stabilité morphologique du myxome.
Depuis la dernière hospitalisation en février 2023, le [MEDECIN_8] présente une douleur mécanique de
la face postérieure des deux membres inférieurs survenant uniquement à la marche. Il ne rapporte
aucune douleur au repos et cela ne le réveille pas la nuit.
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 2 de 19

Un bilan cardiovasculaire a été réalisé en avril 2023 par le Dr [MEDECIN_6] (cardiologue). Le
bilan était satisfaisant, il n’y avait ni angor ni dyspnée. L’échodoppler des TSA ne montrait pas
d’athérome.
Une épreuve d’effort a également été réalisée en juin 2023 et a été interrompu du fait des
douleurs mécaniques. Le cardiologue remplace l’ATORVASTATINE 10mg par l’EZETIMIBE
10mg.
Un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive
de la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque
externe gauche et une sténose serrée de l’artère fémorale gauche.
Examen clinique à l’entrée dans le service :
TA: 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96%
[MEDECIN_8] conscient et orienté
Bruits du cœur réguliers, sans souffle
Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés
Bruits hydro-aériques audibles, abdomen souple dépressible et indolore
Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres. Paires crâniennes intègres. ROT
rotuliens présents
Pas de troubles vésico-sphinctériens
Examens complémentaires:
Biologie:
Hb... g/dl, plaquettes... G/L, leucocytes... G/L, PNN... G/L
Na 143 mmol/L, K 3.9mmol/L, Chlore 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24,
phosphore 1.11mmol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L
TSH 0.35mU/l CPK 63U/L
Créatinine 65micromol/L, DFG 99
CRP 2 mg/L
ASAT 32U/l ALAT 52U/l
Imageries:
EMG: 18/08/23 en en HDJ
IRM lombaire: Remaniements dégénératifs multiétages responsables d'une sténose canalaire
centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche
modérée.
Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1.
Evolution :
Au total prise en charge de douleur des membres inferieurs bilatérales non
systématisées survenant à la marche.
Les 3 hypothèses possible sont:
Musculaire:
IRM musculaire réalisé en juin ne montre aucune anomalies particulaire ( a l'exception du
myxome connu stable qui n'explique pas les douleurs)
Le bilan biologique réaliser ne montre pas non plus d'anomalies. CPK 63U/L.
Bilan autoimmun avec DOT myosite, antiHMGCoaAreductase en cours.
Vasculaire:
Suivi par le Dr [MEDECIN_7] suite a une angioplastie de l'artère iliaque gauche en mars 2023.
Angioscanner des membres inferieurs réalisé en juillet 2023 relu par le Dr [MEDECIN_7] ne montre a
priori pas d'anomalies expliquant les douleurs.
Elle le rêvera tout de même le 06/09/23 pour refaire le point sur le versant vasculaire.
Neurologique:
Nous avons réalisé au cours de l'hospitalisation une IRM lombaire qui retrouve une sténose
canalaire centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1
gauche modérée.
Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1 qui pourraient expliquer ses douleurs.
Proposition d'une infiltration épidurale dans l'hypothèse d'une part radiculaire aux douleurs, mais
réticence.
A noter a son arrivée en hospitalisation apparition d'une lombalgie aigue commune sans
irradiation sans déficit sensitivo moteur.
Nous avons pris en charge sa douleur par des antalgiques de pallier III.
Conclusion :
Douleur membres inferieurs survenant à la marche en cours de bilan.
Pas d'argument pour origine musculaire.
Hypothèse d'une origine vasculaire ou neurologique.
HDJ le 18/08/23 pour poursuivre les investigations. (EMG de prévu)
Traitement de sortie :
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 3 de 19

KARDEGIC 160 mg 1x/j
EZETIMIBE 10 mg le soir
SKENAN LP 10mg
[MEDECIN_9] 10mg si besoin
Suite et devenir ::
EMG prévu le 18/08/23 en HDJ
Discussion en STAFF rachis la semaine prochaine pour +/- indication a une infiltration.
RDV avec le Dr [MEDECIN_7] le 06/09/23
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_2]
Motif: suspicion de myosite chez un [MEDECIN_8] présentant des douleurs mécaniques récidivantes des
membres inférieurs
ATCD:
Néoplasie prostatique en 2019 traité par énucléation puis radiothérapie et hormonothérapie
Rectite radique traitée par PENTASA
Hernie Discale
Myxome fesse droite
AOMI fessière bilatérale traitée par Kardégic 160 mg et Ezetimibe 10mg
Angioplastie artère iliaque interne gauche mars 2023
Traitement
KARDEGIC 160 mg 1x/j
EZETIMIBE 10 mg le soir
Mode de vie.
Ancien brancardier
[MEDECIN_3] tabagique active 3-4cigarettes/j
Vit avec son épouse au domicile
Histoire de la maladie :
Le [MEDECIN_8] a été hospitalisé dans le service en février 2023 pour réaliser un bilan de claudication
des membres inférieurs. Au final, la claudication était d’origine vasculaire avec de nombreuses
lésions athéromateuses de l’aorte descendante, de l’artère iliaque interne droite et gauche, de
l’artère fémorale commune gauche avec une sténose significative.
Le Dr [MEDECIN_4] a réalisé une angioplastie de l’artère iliaque interne gauche en mars 2023. Les
autres lésions athéromateuses n’ont pas été traitées car non symptomatiques.
Un myxome de la fesse droite a également été découvert. Un avis sur la prise en charge du
myxome avait été demandé au Dr [MEDECIN_5] (rhumatologue au CHU). Il avait été décidé pour le
moment, une surveillance par imagerie, avec une IRM au mois de juin. Si la lésion grossissait,
Histoire de la 10/08/2023
[SOIGNANT_5] alors il faudrait rediscuter d'une prise en charge par cryothérapie ou d'une chirurgie. Une IRM de
maladie 12:25
bassin réalisée le 11/07/2023 montre une stabilité morphologique du myxome.
Depuis la dernière hospitalisation en février 2023, le [MEDECIN_8] présente une douleur mécanique de
la face postérieure des deux membres inférieurs survenant uniquement à la marche. Il ne rapporte
aucune douleur au repos et cela ne le réveille pas la nuit.
Un bilan cardiovasculaire a été réalisé en avril 2023 par le Dr [MEDECIN_6] (cardiologue). Le
bilan était satisfaisant, il n’y avait ni angor ni dyspnée. L’échodoppler des TSA ne montrait pas
d’athérome.
Une épreuve d’effort a également été réalisée en juin 2023 et a été interrompu du fait des
douleurs mécaniques. Le cardiologue remplace l’ATORVASTATINE 10mg par l’EZETIMIBE
10mg.
Un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive
de la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque
externe gauche et une sténose serrée de l’artère fémorale gauche.
Examen clinique à l’entrée dans le service :
TA: 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96%
[MEDECIN_8] conscient et orienté
Bruits du cœur réguliers, sans souffle
Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés
Bruits hydro-aériques audibles, abdomen souple dépressible et indolore
Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres. Paires crâniennes intègres. ROT
rotuliens présents
Pas de troubles vésico-sphinctériens
Examens complémentaires:
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 4 de 19

Biologie:
Hb... g/dl, plaquettes... G/L, leucocytes... G/L, PNN... G/L
Na 143 mmol/L, K 3.9mmol/L, Chlore 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24,
phosphore 1.11mmol/L
TSH 0.35mU/l CPK 63U/L
PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L
Créatinine 65micromol/L, DFG 99
CRP 2 mg/L
ASAT 32U/l ALAT 52U/l
Imageries:
EMG: 18/08/23 en en HDJ
IRM lombaire: Remaniements dégénératifs multiétages responsables d'une sténose canalaire
centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche
modérée.
Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1.
Evolution :
Au total prise en charge de douleur des membres inferieurs bilatérales non
systématisées survenant à la marche.
Les 3 hypothèses possible sont:
Musculaire:
IRM musculaire réalisé en juin ne montre aucune anomalies particulaire ( a l'exception du
myxome connu stable qui n'explique pas les douleurs)
Le bilan biologique réaliser ne montre pas non plus d'anomalies. CPK 63U/L.
Vasculaire:
Suivi par le Dr [MEDECIN_7] suite a une angioplastie de l'artère iliaque gauche en mars 2023.
Angioscanner des membres inferieurs réalisé en XXX relu par le Dr [MEDECIN_7] ne montre a priori
pas d'anomalies expliquant les douleurs.
Elle le rêvera tout de même le 06/09/23 pour refaire le point sur le versant vasculaire.
Neurologique:
Nous avons réalisé au cours de l'hospitalisation une IRM lombaire qui retrouve une sténose
canalaire centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1
gauche modérée.
Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1 qui pourraient expliquer ses douleurs.
Nous discuterons donc de son dossier en STAFF rachis la semaine prochaine pour décider d'une
indication ou non à une infiltration épidural.
A noter a son arrivée en hospitalisation apparition d'une lombalgie aigue commune sans
irradiation sans déficit sensitivo moteur.
Nous avons pris en charge sa douleur par des antalgiques de pallier III.
Conclusion :
Douleur membres inferieurs survenant à la marche en cours de bilan.
Hypothèse d'une origine vasculaire ou neurologique.
HDJ le 18/08/23 pour poursuivre les investigations. (EMG de prévu)
STAFF rachis pour discuter d'une indication ou non a une infiltration.
Traitement de sortie :
KARDEGIC 160 mg 1x/j
EZETIMIBE 10 mg le soir
SKENAN LP 10mg
[MEDECIN_9] 10mg si besoin
Suite et devenir ::
EMG prévu le 18/08/23 en HDJ
Discussion en STAFF rachis la semaine prochaine pour +/- indication a une infiltration.
RDV avec le Dr [MEDECIN_7] le 06/09/23
douleur lombaire droite soulagée par [MEDECIN_9]
résultat IRM lombaire: Remaniements dégénératifs multiétagés responsables d'une sténose
canalaire centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1
gauche modérée.
10/08/2023 Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1.
Note d'évolution [SOIGNANT_6]
09:05 EMG le 18/08 qu'il réalisera en externe
discussion avec le Dr [MEDECIN_7] pour la prise en charge vasculaire
RAD demain 11/08
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 5 de 19

[DATE_NAISS_3] douleur lombaire droite : [MEDECIN_9] 10mg à la demande
Note d'évolution [SOIGNANT_6]
11:19 en attente des dates pour EMG et IRM lombaire
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_2]
Motif: suspicion de myosite chez un [MEDECIN_8] présentant des douleurs mécaniques récividantes des
membres inférieurs
ATCD:
Néoplasie prostatique en 2019 traité par énucléation puis radiothérapie et hormonothérapie
Rectite radique traitée par PENTASA
Hernie Discale
Myxome fesse droite
AOMI fessière bilatérale traitée par Kardégic 160 mg et Ezetimibe 10mg
Angioplastie artère iliaque interne gauche mars 2023
Traitement
KARDEGIC 160 mg 1x/j
EZETIMIBE 10 mg le soir
Mode de vie.
Ancien brancardier
[MEDECIN_3] tabagique active 3-4cigarettes/j
Vit avec son épouse au domicile
Histoire de la maladie :
Le [MEDECIN_8] a été hospitalisé dans le service en février 2023 pour réaliser un bilan de claudication
des membres inférieurs. Au final, la claudication était d’origine vasculaire avec de nombreuses
lésions athéromateuses de l’aorte descendante, de l’artère iliaque interne droite et gauche, de
l’artère fémorale commune gauche avec une sténose significative.
Le Dr [MEDECIN_4] a réalisé une angioplastie de l’artère iliaque interne gauche en mars 2023. Les
autres lésions athéromateuses n’ont pas été traitées car non symptomatiques.
Un myxome de la fesse droite a également été découvert. Un avis sur la prise en charge du
myxome avait été demandé au Dr [MEDECIN_5] (rhumatologue au CHU). Il avait été décidé pour le
moment, une surveillance par imagerie, avec une IRM au mois de juin. Si la lésion grossissait,
alors il faudrait rediscuter d'une prise en charge par cryothérapie ou d'une chirurgie. Une IRM de
bassin réalisée le 11/07/2023 montre une stabilité morphologique du myxome.
Depuis la dernière hospitalisation en février 2023, le [MEDECIN_8] présente une douleur mécanique de
Histoire de la 08/08/2023
[SOIGNANT_6] la face postérieure des deux membres inférieurs survenant uniquement à la marche. Il ne rapporte
maladie 11:01
aucune douleur au repos et cela ne le réveille pas la nuit.
Un bilan cardiovasculaire a été réalisé en avril 2023 par le Dr [MEDECIN_6] (cardiologue). Le
bilan était satisfaisant, il n’y avait ni angor ni dyspnée. L’échodoppler des TSA ne montrait pas
d’athérome.
Une épreuve d’effort a également été réalisée en juin 2023 et a été interrompu du fait des
douleurs mécaniques. Le cardiologue remplace l’ATORVASTATINE 10mg par l’EZETIMIBE
10mg.
Un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive
de la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque
externe gauche et une sténose serrée de l’artère fémorale gauche.
Examen clinique à l’entrée dans le service :
TA: 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96%
[MEDECIN_8] conscient et orienté
Bruits du cœur réguliers, sans souffle
Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés
Bruits hydro-aériques audibles, abdomen souple dépressible et indolore
Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres. Paires crâniennes intègres. ROT
rotuliens présents
Pas de troubles vésico-sphinctériens
Examens complémentaires:
Biologie:
Hb... g/dl, plaquettes... G/L, leucocytes... G/L, PNN... G/L
Na 143 mmol/L, K 3.9mmol/L, Chlore 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24,
phosphore 1.11mmol/L
TSH 0.35mU/l CPK 63U/L
PTH... pg/L, vit D... ng/L
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 6 de 19

Créatinine 65micromol/L, DFG 99
CRP 2 mg/L
ASAT 32U/l ALAT 52U/l
EMG:
IRM lombaire: Remaniements dégénératifs multiétagés responsables d'une sténose canalaire
centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche
modérée.
Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1.
Evolution :
Conclusion :
Traitement de sortie :
Suite et devenir :
pas de déficit moteur des différentes loges musculaires des membres inférieurs
pas de limitation articulaire
ROT rotuliens présents
pouls pédieux peu palpables
08/08/2023
Note d'évolution [SOIGNANT_6]
10:59
EMG demandé pour rechercher un syndrome myogène et IRM lombaire demandée afin d'étayer
le bilan des douleurs musculaires
si bilan négatif, voir avec le Dr [MEDECIN_7] pour une origine vasculaire
08/08/2023
Note d'évolution [SOIGNANT_5] EMG demandé
10:18
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_2]
Motif: suspicion de myosite chez un [MEDECIN_8] présentant des douleurs mécaniques récividantes des
membres inférieurs
ATCD:
Néoplasie prostatique en 2019 traité par énucléation puis radiothérapie et hormonothérapie
Rectite radique traitée par PENTASA
Myxome fesse droite
AOMI fessière bilatérale traitée par Kardégic 160 mg et Ezetimibe 10mg
Angioplastie artère iliaque interne gauche mars 2023
Traitement
KARDEGIC 160 mg 1x/j
EZETIMIBE 10 mg le soir
Mode de vie.
Ancien brancardier
Histoire de la 08/08/2023 [MEDECIN_3] tabagique active 3-4cigarettes/j
DR. [MEDECIN_3]
maladie 09:25 Vit avec son épouse au domicile
Histoire de la maladie :
Le [MEDECIN_8] a été hospitalisé dans le service en février 2023 pour réaliser un bilan de claudication
des membres inférieurs. Au final, la claudication était d’origine vasculaire avec de nombreuses
lésions athéromateuses de l’aorte descendante, de l’artère iliaque interne droite et gauche, de
l’artère fémorale commune gauche avec une sténose significative.
Le Dr [MEDECIN_4] a réalisé une angioplastie de l’artère iliaque interne gauche en mars 2023. Les
autres lésions athéromateuses n’ont pas été traitées car non symptomatiques.
Un myxome de la fesse droite a également été découvert. Un avis sur la prise en charge du
myxome avait été demandé au Dr [MEDECIN_5] (rhumatologue au CHU). Il avait été décidé pour le
moment, une surveillance par imagerie, avec une IRM au mois de juin. Si la lésion grossissait,
alors il faudrait rediscuter d'une prise en charge par cryothérapie ou d'une chirurgie. Une IRM de
bassin réalisée le 11/07/2023 montre une stabilité morphologique du myxome.
Depuis la dernière hospitalisation en février 2023, le [MEDECIN_8] présente une douleur mécanique de
la face postérieure des deux membres inférieurs survenant uniquement à la marche. Il ne rapporte
aucune douleur au repos et cela ne le réveille pas la nuit.
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 7 de 19

Un bilan cardiovasculaire a été réalisé en avril 2023 par le Dr [MEDECIN_6] (cardiologue). Le
bilan était satisfaisant, il n’y avait ni angor ni dyspnée. L’échodoppler des TSA ne montrait pas
d’athérome.
Une épreuve d’effort a également été réalisée en juin 2023 et a été interrompu du fait des
douleurs mécaniques. Le cardiologue remplace l’ATORVASTATINE 10mg par l’EZETIMIBE
10mg.
Un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive
de la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque
externe gauche et une sténose serrée de l’artère fémorale gauche.
Examen clinique à l’entrée dans le service :
TA: 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96%
[MEDECIN_8] conscient et orienté
Bruits du cœur réguliers, sans souffle
Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés
Bruits hydro-aériques audibles, abdomen souple dépressible et indolore
Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres. Paires crâniennes intègres. ROT présents
Pas de troubles vésico-sphinctériens
Evolution :
Conclusion :
Traitement de sortie :
Suite et devenir :
Médecin traitant : Dr [MEDECIN_2]
Motif: suspicion de myosite chez un [MEDECIN_8] présentant des douleurs mécaniques récividantes des
membres inférieurs
ATCD:
Néoplasie prostatique en 2019 traité par énucléation puis radiothérapie et hormonothérapie
Rectite radique traitée par PENTAZA
Myxome fesse droite
AOMI fessière bilatérale traitée par Kardégic 160 mg et Ezetimibe 10mg
Angioplastie artère iliaque interne gauche mars 2023
Traitement
KARDEGIC 160 mg 1x/j
EZETIMIBE 10 mg le soir
Histoire de la 07/08/2023[SOIGNANT_6]
maladie 17:49
Mode de vie.
Ancien brancardier
[MEDECIN_3] tabagique active 3-4cigarettes/j
Vit avec son épouse au domicile
Histoire de la maladie :
Le [MEDECIN_8] a été hospitalisé dans le service en février 2023 pour réaliser un bilan de claudication
des membres inférieurs. Au final, la claudication était d’origine vasculaire avec de nombreuses
lésions athéromateuses de l’aorte descendante, de l’artère iliaque interne droite et gauche, de
l’artère fémorale commune gauche avec une sténose significative.
Le Dr [MEDECIN_4] a réalisé une angioplastie de l’artère iliaque interne gauche en mars 2023. Les
autres lésions athéromateuses n’ont pas été traitées car non symptomatiques.
Un myxome de la fesse droite a également été découvert. Un avis sur la prise en charge du
myxome avait été demandé au Dr [MEDECIN_5] (rhumatologue au CHU). Il avait été décidé pour le
moment, une surveillance par imagerie, avec une IRM au mois de juin. Si la lésion grossissait,
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 8 de 19

alors il faudrait rediscuter d'une prise en charge par cryothérapie ou d'une chirurgie. Une IRM de
bassin réalisée le 11/07/2023 montre une stabilité morphologique du myxome.
Depuis la dernière hospitalisation en février 2023, le [MEDECIN_8] présente une douleur mécanique de
la face postérieure des deux membres inférieurs survenant uniquement à la marche. Il ne rapporte
aucune douleur au repos et cela ne le réveille pas la nuit.
Un bilan cardiovasculaire a été réalisé en avril 2023 par le Dr [MEDECIN_6] (cardiologue). Le
bilan était satisfaisant, il n’y avait ni angor ni dyspnée. L’échodoppler des TSA ne montrait pas
d’athérome.
Une épreuve d’effort a également été réalisée en juin 2023 et a été interrompu du fait des
douleurs mécaniques. Le cardiologue remplace l’ATORVASTATINE 10mg par l’EZETIMIBE
10mg.
Un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive
de la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque
externe gauche et une sténose serrée de l’artère fémorale gauche.
Examen clinique à l’entrée dans le service :
TA: 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96%
[MEDECIN_8] conscient et orienté
Bruits du cœur réguliers, sans souffle
Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés
Bruits hydro-aériques audibles, abdomen souple dépressible et indolore
Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres. Paires crâniennes intègres. ROT présents
Pas de troubles vésico-sphinctériens
Evolution :
Conclusion :
Traitement de sortie :
Suite et devenir :
Surveillance Psychiatrie
Item de 11/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 [DATE_NAISS_3] [DATE_NAISS_3] 08/08/2023 08/08/2023 07/08/2023
surveillance 08:06 16:53 08:53 15:16 08:51 16:20 07:58 17:23
Température 36 36,20 36 36,90 36 37,10 35,90 36,70
Pouls 82 80 71 84 67 86 70 81
PA
150 130 140 141 158 149 127 128
Systolique
PA
88 84 90 91 80 89 82 68
Diastolique
Saturation
96 97 95 98 97 97 97 96
Transit Normal Normal Normal
Notes paramédicales
Type de note [MEDECIN_10] Date Note
10/08/2023
Note IDE [SOIGNANT_1] Non algique
20:28
Douleur: EN à 7/10 ce matin au reveil
-> ATG 3 LP donné
10/08/2023
Note IDE [SOIGNANT_4] Soulagé par la suite
12:27
Refus de prendre d'autre antalgique par la [MEDECIN_8]
-> Médecin informé
Douleurs: EN à 8/10
Alexandra → vu avec interne : introduction ATG3
[DATE_NAISS_3]
Note IDE MASCHIO- → administré à 15h + LP à 19h
15:18
[SOIGNANT_8]
Examen: IRM passé ce soir
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 9 de 19

EMG prévu le 18/08 à 12h
Douleur : Algique au niveau du dos -> ATG2 donné à 8h50. Me dit que cela ne le soulage pas
[DATE_NAISS_3]
Note IDE [SOIGNANT_3] assez, médecin prévenu
10:58
--> Interdose ATG3 prescrites en SB
08/08/2023 Douleurs: Algique cette AM: TG 1 donné vers 15h
Note IDE [SOIGNANT_2]
21:08 --> Toujours douloureux: à 20h: ATG 1 donné
Douleurs: [MEDECIN_8] non douloureux ce jour
Alexandra
08/08/2023
Note IDE MASCHIO-
12:37 Examen: biologie faite ce matin
[SOIGNANT_8]
ECG fait
[MEDECIN_8] entrant ce jour pour suspicion de myosite nécrosant
Dernière hospit en fev 2023 avec découverte d'arthérome ttt par angioplastie et kardégic
Myosome surveiller par IRM dernier en juin stable
07/08/2023 10/07 angioscanner des MI Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche et
Note IDE [SOIGNANT_1]
18:06 une sténose serrée de l’artère fémorale gauche.
[MEDECIN_8] non algique au repos
Constante ok
BS demain
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration: ORALE
Statut des prescriptions: Signé
[MEDECIN_9] 10MG
1 GEL - Normal [DATE_NAISS_3] 11:18 11/08/2023 09:08[SOIGNANT_5]
GELULE [14] Gelule(s)
EZETIMIBE MYL 10MG
1 CPR - Soir [19h] Normal 07/08/2023 17:37 10/08/2023 19:15[SOIGNANT_5]
CPR [90] CPR(s)
IZALGI 500MG/25MG - Matin midi soir
1 GEL 08/08/2023 17:34 11/08/2023 08:50[SOIGNANT_5] [16] GEL(s) Normal
KARDEGIC 160MG PDR
[MEDECIN_15] [30] 1 [SOIGNANT_9] - Midi [12h] Normal 07/08/2023 17:37 10/08/2023 12:26[SOIGNANT_5]
[MEDECIN_15](s)
SKENAN LP 10MG - Matin soir (8h -
1 GEL [DATE_NAISS_3] 17:16 11/08/2023 08:03[SOIGNANT_5] [14] Gelule(s) 20h) Normal
Statut des prescriptions: Arrêté
SKENAN LP 10MG
1 GEL - Normal [DATE_NAISS_3] 11:17[SOIGNANT_5] [14] Gelule(s)
Statut des prescriptions: Réalisé
[MEDECIN_9] 10MG
1 GEL - Presc. de Sortie 10/08/2023 17:15[SOIGNANT_5]
GELULE [14] Gelule(s)
SKENAN LP 10MG - Matin soir (8h -
1 GEL 10/08/2023 17:15[SOIGNANT_5]
GELULE [14] Gelule(s) 20h) Presc. de Sortie
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur Note
début exécution exécution
10/08/2023 16:30 IRM Rachis Lombaire Arrêté [SOIGNANT_5]
[DATE_NAISS_3] 17:27 IRM Rachis Lombaire 10/08/2023 10:00 Réalisé DR. [MEDECIN_3]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur Note
collection
08/08/2023
08/08/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL )[SOIGNANT_5]
07:50
08/08/2023
08/08/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage )[SOIGNANT_5]
07:50
Bilirubine ( totale + conjuguée + 08/08/2023
08/08/2023 07:00 [SOIGNANT_5]
non conjuguée ) sang ( dosage ) 07:50
11/08/2023
11/08/2023 06:00 Ionogramme ( Na, K, CL )[SOIGNANT_5]
06:26
11/08/2023
11/08/2023 06:00 Créatinine sang ( dosage )[SOIGNANT_5]
06:26
Bilirubine ( totale + conjuguée + 11/08/2023
11/08/2023 06:00 [SOIGNANT_5]
non conjuguée ) sang ( dosage ) 06:26
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 10 de 19

DESINFECTION
08/08/2023 [SOIGNANT_7]
ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal
04:27 [MEDECIN_8]
LIT : REFECTION 08/08/2023 [SOIGNANT_7]
Réalisé - Matin [8h] Normal
COMPLETE 04:27 [SOIGNANT_7]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 07/08/2023[CONTACT_1] : SURV. Réalisé
Normal 21:36 [CONTACT_1]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[MEDECIN_9] 10MG 1 GEL 10/08/2023 0/40 : Non administré
Réalisé - Presc. de Sortie [SOIGNANT_5]
GELULE [14] Gelule(s) ORALE 17:15 Révisé/Traité
SKENAN LP 10MG 1 GEL - Matin soir (8h - 10/08/2023 0/20 : Non administré
Réalisé [SOIGNANT_5]
GELULE [14] Gelule(s) ORALE 20h) Presc. de Sortie 17:15 Révisé/Traité
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 11 de 19

Plan de soins Jour J du 11/08/2023 07h00 au 12/08/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé —[MEDECIN_9] 10MG GELULE -[SOIGNANT_5]
10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les [MEDECIN_14] le [DATE_NAISS_3] à
6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: [DATE_NAISS_3] @ 11:18
15:08 * 1
11:18 Fin le 16/08/2023 à GEL
si douleur 09:08
Admin le 11/08/2023 à
09:08
Signé —[MEDECIN_9] 10MG GELULE -[SOIGNANT_5]
10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les [MEDECIN_14] le [DATE_NAISS_3] à
6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: [DATE_NAISS_3] @ 11:18
21:08 * 1
11:18 Fin le 16/08/2023 à GEL
si douleur 09:08
Admin le 11/08/2023 à
09:08
Signé — [MEDECIN_9] 10MG GELULE - [SOIGNANT_5]
10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les [MEDECIN_14] le [DATE_NAISS_3] à
6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: [DATE_NAISS_3] @ 11:18
03:08 * 1
11:18 Fin le 16/08/2023 à GEL
si douleur 09:08
Admin le 11/08/2023 à
09:08
Signé — [MEDECIN_9] 10MG GELULE - [SOIGNANT_5]
10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les [MEDECIN_14] le [DATE_NAISS_3] à
6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: [DATE_NAISS_3] @ 11:18
09:08 * 1
11:18 Fin le 16/08/2023 à GEL
si douleur 09:08
Admin le 11/08/2023 à
09:08
[SOIGNANT_5]
Signé — EZETIMIBE MYL 10MG CPR - 10MG [MEDECIN_14] le 07/08/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 17:37 19:00 * 1
1ère dose: 07/08/2023 @ 19:00 Fin le 05/09/2023 à CPR
19:00
Admin le 10/08/2023 à
19:15
Signé — IZALGI 500 MG/25 MG GELULE - [SOIGNANT_5]
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - [MEDECIN_14] le 08/08/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: 17:34
12:50 * 1
08/08/2023 @ 17:34 Fin le 18/08/2023 à GEL
si douleur 12:50
Admin le 11/08/2023 à
08:50
Signé — IZALGI 500 MG/25 MG GELULE - [SOIGNANT_5]
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - [MEDECIN_14] le 08/08/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: 17:34
19:50 * 1
08/08/2023 @ 17:34 Fin le 18/08/2023 à GEL
si douleur 12:50
Admin le 11/08/2023 à
08:50
Signé — IZALGI 500 MG/25 MG GELULE - [SOIGNANT_5]
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - [MEDECIN_14] le 08/08/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: 17:34
08:50 * 1
08/08/2023 @ 17:34 Fin le 18/08/2023 à GEL
si douleur 12:50
Admin le 11/08/2023 à
08:50
[SOIGNANT_5]
Signé — KARDEGIC 160MG PDR [MEDECIN_14] le 07/08/2023 à
[MEDECIN_15] - 160MG poudre - Dose 1 [SOIGNANT_9] - 17:37
ORALE - Midi [12h] - 1ère dose: 08/08/2023 @ Fin le 06/09/2023 à 12:00 * 1
[SOIGNANT_9]
12:00 12:00
Admin le 10/08/2023 à
12:26
[SOIGNANT_5]
Signé — SKENAN LP 10MG GELULE - 10MG [MEDECIN_14] le [DATE_NAISS_3] à
gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17:16 20:00 * 1
20h) - 1ère dose: [DATE_NAISS_3] @ 20:00 Fin le 19/08/2023 à GEL
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:03
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 12 de 19
[SOIGNANT_5]
Signé — SKENAN LP 10MG GELULE - 10MG [MEDECIN_14] le [DATE_NAISS_3] à
gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17:16 08:03 * 1
20h) - 1ère dose: [DATE_NAISS_3] @ 20:00 Fin le 19/08/2023 à GEL
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:03
[SOIGNANT_7]
Réalisé — [MEDECIN_14] le 08/08/2023 à
ENVIRONNEMENT [MEDECIN_8] - Matin [8h] - 04:27
pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_14]: 08/08/2023 @ Fin le 14/08/2023 à 08:00 * 1
04:27 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:00
[SOIGNANT_7]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE [MEDECIN_14] le 08/08/2023 à
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_14]: 04:27
08/08/2023 @ 04:27 Fin le 14/08/2023 à 08:00 * 1
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:00
[CONTACT_1]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN_14] le 07/08/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date [MEDECIN_14]: 07/08/2023 21:36
@ 21:36 Fin le 06/09/2023 à 22:00 * 1
06:00
Admin le 11/08/2023 à
06:32
[CONTACT_1]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN_14] le 07/08/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date [MEDECIN_14]: 07/08/2023 21:36
@ 21:36 Fin le 06/09/2023 à 02:00 * 1
06:00
Admin le 11/08/2023 à
06:32
[CONTACT_1]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN_14] le 07/08/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date [MEDECIN_14]: 07/08/2023 21:36
@ 21:36 Fin le 06/09/2023 à 06:00 * 1
06:00
Admin le 11/08/2023 à
06:32
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 13 de 19

Plan de soins Jour J + 1 du 12/08/2023 07h00 au 13/08/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — [MEDECIN_9] 10MG GELULE - [SOIGNANT_5]
10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les [MEDECIN_14] le [DATE_NAISS_3] à
6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: [DATE_NAISS_3] @ 11:18
09:08 * 1
11:18 Fin le 16/08/2023 à GEL
si douleur 09:08
Admin le 11/08/2023 à
09:08
Signé —[MEDECIN_9] 10MG GELULE -[SOIGNANT_5]
10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les [MEDECIN_14] le [DATE_NAISS_3] à
6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: [DATE_NAISS_3] @ 11:18
15:08 * 1
11:18 Fin le 16/08/2023 à GEL
si douleur 09:08
Admin le 11/08/2023 à
09:08
Signé —[MEDECIN_9] 10MG GELULE -[SOIGNANT_5]
10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les [MEDECIN_14] le [DATE_NAISS_3] à
6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: [DATE_NAISS_3] @ 11:18
21:08 * 1
11:18 Fin le 16/08/2023 à GEL
si douleur 09:08
Admin le 11/08/2023 à
09:08
Signé —[MEDECIN_9] 10MG GELULE -[SOIGNANT_5]
10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les [MEDECIN_14] le [DATE_NAISS_3] à
6 Heure(s) Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: [DATE_NAISS_3] @ 11:18
03:08 * 1
11:18 Fin le 16/08/2023 à GEL
si douleur 09:08
Admin le 11/08/2023 à
09:08
[SOIGNANT_5]
Signé — EZETIMIBE MYL 10MG CPR - 10MG [MEDECIN_14] le 07/08/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 17:37 19:00 * 1
1ère dose: 07/08/2023 @ 19:00 Fin le 05/09/2023 à CPR
19:00
Admin le 10/08/2023 à
19:15
Signé — IZALGI 500 MG/25 MG GELULE - [SOIGNANT_5]
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - [MEDECIN_14] le 08/08/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: 17:34
08:50 * 1
08/08/2023 @ 17:34 Fin le 18/08/2023 à GEL
si douleur 12:50
Admin le 11/08/2023 à
08:50
Signé — IZALGI 500 MG/25 MG GELULE - [SOIGNANT_5]
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - [MEDECIN_14] le 08/08/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: 17:34
12:50 * 1
08/08/2023 @ 17:34 Fin le 18/08/2023 à GEL
si douleur 12:50
Admin le 11/08/2023 à
08:50
Signé — IZALGI 500 MG/25 MG GELULE - [SOIGNANT_5]
500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - [MEDECIN_14] le 08/08/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - [MEDECIN_14] presc.: 17:34
19:50 * 1
08/08/2023 @ 17:34 Fin le 18/08/2023 à GEL
si douleur 12:50
Admin le 11/08/2023 à
08:50
[SOIGNANT_5]
Signé — KARDEGIC 160MG PDR [MEDECIN_14] le 07/08/2023 à
[MEDECIN_15] - 160MG poudre - Dose 1 [SOIGNANT_9] - 17:37
ORALE - Midi [12h] - 1ère dose: 08/08/2023 @ Fin le 06/09/2023 à 12:00 * 1
[SOIGNANT_9]
12:00 12:00
Admin le 10/08/2023 à
12:26
[SOIGNANT_5]
Signé — SKENAN LP 10MG GELULE - 10MG [MEDECIN_14] le [DATE_NAISS_3] à
gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17:16 08:00 * 1
20h) - 1ère dose: [DATE_NAISS_3] @ 20:00 Fin le 19/08/2023 à GEL
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:03
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 14 de 19
[SOIGNANT_5]
Signé — SKENAN LP 10MG GELULE - 10MG [MEDECIN_14] le [DATE_NAISS_3] à
gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17:16 20:00 * 1
20h) - 1ère dose: [DATE_NAISS_3] @ 20:00 Fin le 19/08/2023 à GEL
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:03
[SOIGNANT_7]
Réalisé — [MEDECIN_14] le 08/08/2023 à
ENVIRONNEMENT [MEDECIN_8] - Matin [8h] - 04:27
pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_14]: 08/08/2023 @ Fin le 14/08/2023 à 08:00 * 1
04:27 08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:00
[SOIGNANT_7]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE [MEDECIN_14] le 08/08/2023 à
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date [MEDECIN_14]: 04:27
08/08/2023 @ 04:27 Fin le 14/08/2023 à 08:00 * 1
08:00
Admin le 11/08/2023 à
08:00
[CONTACT_1]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN_14] le 07/08/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date [MEDECIN_14]: 07/08/2023 21:36
@ 21:36 Fin le 06/09/2023 à 22:00 * 1
06:00
Admin le 11/08/2023 à
06:32
[CONTACT_1]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN_14] le 07/08/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date [MEDECIN_14]: 07/08/2023 21:36
@ 21:36 Fin le 06/09/2023 à 02:00 * 1
06:00
Admin le 11/08/2023 à
06:32
[CONTACT_1]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [MEDECIN_14] le 07/08/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date [MEDECIN_14]: 07/08/2023 21:36
@ 21:36 Fin le 06/09/2023 à 06:00 * 1
06:00
Admin le 11/08/2023 à
06:32
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le [DATE_NAISS_3]
Docteur
[MEDECIN_10] de naissance : [PATIENT_1]
[MEDECIN_10] utilisé : [PATIENT_1]
Prénom de naissance : [PATIENT_1]
Prénom utilisé : [PATIENT_1]
Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_2]
Sexe : M
Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
Examen du : [DATE_NAISS_3]
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [MEDECIN_11] le [DATE_NAISS_3]
[DATE_NAISS_3]
CR IRM
17:27
IRM DU RACHIS LOMBAIRE
Indication :
Lombalgies aiguës hyperalgiques, douleurs des membres inférieurs mal systématisée. Décompensation de canal lombaire étroit
Protocole :
Sagittal T1, T2 flex. Axiale Cube T2.
RESULTATS :
Respect de la hauteur des corps vertébraux.
Discopathie d'allure dégénérative L3-L4, L4-L5 L5-S1 avec pincement intersomatique modéré et remaniements Modic 1 des
plateaux vertébraux de L4 et L5
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 15 de 19

Bombements discaux postérieurs L3-L4, L4-L5 et L5-S1 symétriques sauf en L4-L5 où il est prédominant à gauche. Arthrose
interapophysaire postérieure lombaire basse. Sténose canalaire centrale L3-L4 sur ces remaniements, de type Schizas.
Sténoses foraminales modérées L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche.
Pas d'anomalie du cordon médullaire morphologique ou de signal dans le champ exploré, cône terminal en projection de L1.
CONCLUSION :
Remaniements dégénératifs multiétagés responsables d'une sténose canalaire centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale
L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche modérée.
Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1.
Dr [MEDECIN_11]
Technique :
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD001187299
Date de naissance : [DATE_NAISS_2]
Résultats de laboratoire
11/08/2023 06:26 08/08/2023 07:50
Résultat de labo
(6023725) (6021191)
Titre Anticorps anti-noyau Négatif (< 1/80)
Aspect de la fluorescence ""
Bilirubine totale 8 µmol/l 7 µmol/l
Les valeurs de
références de 25-
hydroxyvitamine D
se situent entre 30
et 60 ng/mL pour la
prise en charge de
patients porteurs d'une
pathologie osseuse,
phosphocalcique ou
rénale, à l'exception
des patients dialysés
pour lesquels la zone
cible est réduite (30 à
45-50 ng/mL). Pour
les patients ayant une
granulomatose, la 25-
hydroxyvitamine D
doit être comprise
Commentaire 25 entre 15 et 20 ng/
hydroxyvitamine D mL. Concernant la
population générale,
le dosage de 25-
hydroxyvitamine D
n'est pas indiqué et il
n'existe pas de valeurs
de références, sachant
qu'environ 50 % de la
population générale
en bonne santé a une
concentration de 25-
hydroxyvitamine D
inférieure à 20 ng/
mL. Pour rappel, les
indications du dosage
de 25-hydroxyvitamine
D validées par la
HAS sont la suspicion
de rachitisme ou
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 16 de 19

d'ostéomalacie, le
suivi des patients
transplantés rénaux
3 mois après
transplantation,
la surveillance de
patients avant et après
chirurgie bariatrique,
les personnes âgées
faisant des chutes à
répétition et le suivi
des traitements pour
lesquels le dosage de
25-hydroxyvitamine D
est préconisé.
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,19
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 41 U/l 32 U/l
Bilirubine totale < Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes: les situations suivantes:
- patients âgés > 75 - patients âgés > 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne
CPK 63 U/l
Gamma GT 52 U/l 46 U/l
Phosphatase alcaline 68 U/l 73 U/l
Parathormone 50,6 pg/ml
TSH 3ème génération 0,35 mUI/L
25-hydroxyvitamine D 30 ng/ml
Calcium 2,24 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
85 ml/mn/1.73 m2 99 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 104 mmol/l 110 mmol/l
Créatinine 84 µmol/l 65 µmol/l
CRP 4 mg/l 2 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo230811092054-1.pdfLabo230809144052-1.pdf
Protéines (sérum) 63 g/l
Albumine (électrophorèse) 39,1 g/l
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 17 de 19

Alpha 1 2,5 g/l
Alpha 2 6,4 g/l
Gamma 8,1 g/l
Profil
électrophorétique
normal : absence de
Electrophorèse des protéines
pathologie clonale
sériques (conclusion)
visible. Validé et
interprété par Dr [MEDECIN_12]
[MEDECIN_12] [MEDECIN_12]
Béta 1 3,7 g/l
Béta 2 3,3 g/l
Polynucléaires neutrophiles
49,2 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
2,64 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
2,6 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,14 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,7 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l
Lymphocytes (%) 35,8 %
Lymphocytes (#) 1,92 10.9/l
Monocytes (%) 11,7 %
Monocytes (#) 0,63 10.9/l
ALAT 63 U/l 52 U/l
Non conformité :
réalisée sur automate Prélèvement non
Formule sanguine
XN (Sysmex) adapté à la réalisation
de l'analyse
Non conformité :
Prélèvement non
Hématocrite (%) 46,1 %
adapté à la réalisation
de l'analyse %
Non conformité :
Indice de distribution des Prélèvement non
14,0 %
hématies adapté à la réalisation
de l'analyse %
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Potassium 4,1 mmol/l 3,9 mmol/l
LDH 144 U/l
Anticorps anti-CCP (Index)
<1.2 UA
(BioFlash)
Anticorps anti-CCP
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Facteur rhumatoide IgM
0,5 UA
(Index) (BioFlash)
Facteur rhumatoide IgM
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Magnésium 0,90 mmol/l
Non conformité :
Prélèvement non
Leucocytes 5,37 10.9/l
adapté à la réalisation
de l'analyse 10.9/l
Non conformité :
Prélèvement non
Hématies 5,03 10.12/l (t/l)
adapté à la réalisation
de l'analyse 10.12/l (t/l)
Non conformité :
Prélèvement non
Hémoglobine 15,7 g/dl
adapté à la réalisation
de l'analyse g/dl
Non conformité :
Prélèvement non
VGM 91,7 fl
adapté à la réalisation
de l'analyse fl
Non conformité :
TCMH 31,2 pg
Prélèvement non
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 18 de 19

adapté à la réalisation
de l'analyse pg
Non conformité :
Prélèvement non
CCMH 34,1 g/dl
adapté à la réalisation
de l'analyse g/dl
Sodium 143 mmol/l 143 mmol/l
Refus (analyse(s)
Décision non conformité 1
annulée(s))
Prélèvement non
Motif de non conformité 1 adapté à la réalisation
de l'analyse
Phosphore 1,11 mmol/l
Non conformité :
Prélèvement non
Plaquettes 274 10.9/l
adapté à la réalisation
de l'analyse 10.9/l
Annulé par le
Parathormone Related Peptide biologiste en accord
avec le médecin
PTH - Analyse(s)
Rajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le
routine) médecin, le 08/08/23 à
10:54
Réserve alcaline 26 mmol/l
Validation et diffusion sous la Dr. [MEDECIN_13] [MEDECIN_13]
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
Trou anionique 11
TCA 30,8 secondes
TCA ratio 1,02
TP 125 %
Temps de Quick 9,9 secondes
Non conformité :
Prélèvement non
Volume plaquettaire moyen 9,9 fl
adapté à la réalisation
de l'analyse fl
Anticorps Anti-HMGCoA
Envoyé le 09/08/23
(IHMG)
Ac anti-Synthétase / Dot
Envoyé le 09/08/23
Myosite (ISYNT)
[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767
Le 11/08/2023 11:23 Page 19 de 19