948 lines
40 KiB
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"source_file": "CRO 23047860.pdf",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite aigue",
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"cim10_confidence": "high",
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"justification": "Cholécystite aiguë sans précision, correspondant à la description clinique fournie.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 correspond à une cholécystite *chronique*, ce qui est incompatible avec la description 'aigue'. K80.1 implique la présence de calculs biliaires, information non spécifiée dans le diagnostic. K80.0 est un candidat pertinent mais moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes telles que l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, la gangrène et l'empyème.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un DP approprié.",
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"sources_rag": [
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|
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|
||
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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|
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
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"document": "cim10_alpha",
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"extrait": "1-002 Choléra → A00"
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"document": "cim10_alpha",
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"extrait": "2-001 Choléra → A00"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K81.0",
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"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
|
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|
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"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "imagerie",
|
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"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un éventuel calcul",
|
||
"interpretation": "Confirme l'inflammation de la vésicule biliaire et peut identifier une cause (calcul)."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
|
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"interpretation": "Indique une réaction inflammatoire aiguë."
|
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],
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"niveau_severite": "severe",
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...4240 URT\nMonsieur ROLLAND MORANTIN\nNé le 13/12/1952\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication : cholécystite aigue. Indication à une cholécystectomie en semi-urgence.\nCompte rendu opératoire du 08/03/2023 :\nOpérate..."
|
||
},
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"dp_selection": {
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"chosen_index": 0,
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"chosen_term": "Cholécystite aigue",
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"chosen_code": "K81.0",
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"confidence": "high",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
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"Le diagnostic de cholécystite aiguë est présent deux fois dans la liste.",
|
||
"En l'absence de contexte clinique, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et le plus probable."
|
||
],
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||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable et le plus spécifique parmi les options fournies.",
|
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"candidates": [
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"term": "Cholécystite aiguë",
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"section": 3,
|
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|
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|
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|
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"term": "Cholécystite aigue",
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|
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"score": 6.0,
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|
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"occurrences": 1
|
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}
|
||
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"confidence": 3
|
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|
||
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"term": "Inflammation du pédicule biliaire",
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"section": 1,
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"confidence": 3
|
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|
||
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"section": 1,
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"confidence": 3
|
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|
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"term": "Pathologique",
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|
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|
||
}
|
||
}
|
||
],
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"top1": 7.0,
|
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|
||
}
|
||
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|
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|
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"chosen_code": "K81.0",
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le diagnostic de cholécystite aiguë est présent deux fois dans la liste.",
|
||
"En l'absence de contexte clinique, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et le plus probable."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable et le plus spécifique parmi les options fournies.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
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"index": 1,
|
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"term": "Cholécystite aiguë",
|
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|
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|
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|
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"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
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"score": 7.0,
|
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|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aigue",
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Adhérences péri",
|
||
"code": "K66.0",
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "Inflammation du pédicule biliaire",
|
||
"code": "K83.8",
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
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||
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|
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|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Dilatation du canal cystique",
|
||
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|
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|
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|
||
"section": 1,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
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|
||
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|
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"index": 3,
|
||
"term": "Pathologique",
|
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"code": "F06.4",
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|
||
}
|
||
}
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||
],
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"debug_scores": {
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"top2": 6.0,
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|
||
}
|
||
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|
||
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|
||
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|
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"chosen_code": "K81.0",
|
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"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le diagnostic de cholécystite aiguë est présent deux fois dans la liste.",
|
||
"En l'absence de contexte clinique, on privilégie le diagnostic le plus spécifique et le plus probable."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable et le plus spécifique parmi les options fournies.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
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|
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|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aigue",
|
||
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|
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|
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|
||
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Adhérences péri",
|
||
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|
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|
||
"source": "edsnlp",
|
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|
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|
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|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
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"term": "Inflammation du pédicule biliaire",
|
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|
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|
||
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|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
||
"term": "Dilatation du canal cystique",
|
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|
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|
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|
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"section": 1,
|
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|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
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"score_details": {
|
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"section": 2,
|
||
"confidence": 1
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
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"top1": 7.0,
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"top2": 6.0,
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|
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}
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"quality_flags": {
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"cim10_final": "K66.0",
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"justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péri, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'adhérences péri indique la présence de bandes fibreuses anormales dans la cavité abdominale, souvent consécutives à une chirurgie antérieure, une inflammation ou une infection. Ces adhérences peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, K56.5, D19.1, N99.4, I31.0, I31.3, R19.2, A51.1, I49.2\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique car il correspond directement à 'Adhérences péritonéales', incluant les adhérences péri. Les autres codes concernent des localisations différentes (vaginales, intestinales avec occlusion, pelviennes chez la femme, etc.) ou des pathologies distinctes (péricardite, syphilis, etc.). K56.5 est exclu car il concerne les adhérences *avec* occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'adhérences péri, dans le contexte d'une cholécystite aiguë et d'une infection, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.2",
|
||
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.2",
|
||
"extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K66.0",
|
||
"extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.5",
|
||
"extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.2",
|
||
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D19.1",
|
||
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 111,
|
||
"code": "A51.1",
|
||
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.4",
|
||
"extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.0",
|
||
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adhérences péri mentionnées dans le DAS déjà codés.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'adhérences péri par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie montrant une douleur intense persistante et un abdomen contracté.",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à la présence d'adhérences péri."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la présence d'adhérences péri et à l'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...vésicule biliaire très tendue, très inflammatoire avec un pédicule q\ninflammatoire.\nLibération des adhérences péri vésiculaires.\nAbord prudent du triangle de calot permettant de mettre en évidence le canal cystique..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pathologique",
|
||
"cim10_suggestion": "F06.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F06.4",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'Pathologique' est trop vague, mais dans ce contexte, il suggère une décompensation générale liée aux comorbidités et complications du patient. F06.4 est le code le plus proche pour refléter cet état.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Pathologique' est extrêmement vague et nécessite une interprétation contextuelle. Dans ce cas, il semble indiquer une décompensation de l'état général du patient, probablement liée à l'inflammation, à l'anémie et à l'insuffisance rénale, exacerbées par son âge et la présence d'abcès.\n\nCODES CANDIDATS :\nF07.0, F33.11, F06.4, G64, K75.9, D61.3, Q91.7\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic de 'Pathologique'. Cependant, compte tenu du contexte clinique (âge, comorbidités, complications) et des autres DAS déjà codés (insuffisance rénale, diverticulose, colite, abcès, fièvre, anémie), il est probable que 'Pathologique' reflète une décompensation générale. Les codes F07.0 (Trouble organique de la personnalité) et F33.11 (Trouble dépressif récurrent) sont peu pertinents car il n'y a pas d'éléments cliniques suggérant un trouble psychiatrique. G64 (Autres affections du système nerveux périphérique) et D61.3 (Aplasie médullaire idiopathique) sont également peu probables. K75.9 (Maladie inflammatoire du foie) pourrait être envisagé en raison de l'élévation de la CRP, mais il n'y a pas d'éléments spécifiques en faveur d'une atteinte hépatique. Q91.7 (Syndrome de Patau) est totalement hors contexte. Le code le plus approprié, bien qu'imparfait, est F06.4 (Trouble anxieux organique) car il peut englober une décompensation générale liée à une maladie organique sous-jacente.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La décompensation générale et les complications (fièvre, abcès) nécessitent une surveillance accrue et des soins intensifs, justifiant ainsi le codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q91.7",
|
||
"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.0",
|
||
"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 346,
|
||
"code": "G64",
|
||
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D61.3",
|
||
"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.9",
|
||
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.4",
|
||
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 266,
|
||
"code": "F06.30",
|
||
"extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71",
|
||
"extrait": "K71 Maladie toxique du foie\nComprend : lésion hépatique :\n•idiosyncrasique (imprévisible) médicamenteuse\n•toxique (prévisible)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 34 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, témoignant d'une réaction de l'organisme à une agression."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,2 g/dL (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie, contribuant à la décompensation générale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 48 µmol/L (↓)",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale, aggravant l'état général."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe de décompensation et de réponse inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès",
|
||
"interpretation": "Complication nécessitant une prise en charge et une surveillance accrues."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...laire.\nOn introduit la vésicule dans un endobag qui sera extériorisée pour envoi en analyse anatomo-pathologique.\nA la fin de l’intervention, pas de saignement sur le lit vésiculaire ni dans le pédicule, pas d’éc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Inflammation du pédicule biliaire",
|
||
"cim10_suggestion": "K83.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K83.8",
|
||
"justification": "Code spécifique pour l'inflammation du pédicule biliaire, déjà codé comme DAS et pertinent dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'inflammation du pédicule biliaire indique une inflammation des canaux biliaires, souvent en lien avec une obstruction ou une infection. Dans le contexte d'une cholécystite aiguë, cela suggère une atteinte inflammatoire s'étendant aux voies biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82 (Autres maladies de la vésicule biliaire), K81.0 (Cholécystite aiguë), K83.8 (Inflammation du pédicule biliaire)\n\nDISCRIMINATION :\nK81.0 est déjà codé comme DP. K82 est trop général. K83.8 est le code le plus spécifique pour l'inflammation du pédicule biliaire, et est déjà présent dans la liste des DAS codés. Il est donc redondant de le recoder. Il n'y a pas d'autres codes plus précis disponibles dans les sources fournies.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic doit être un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. L'inflammation du pédicule biliaire, en contexte de cholécystite aiguë, justifie une prise en charge plus complexe et donc un codage en tant que DAS. Le code doit être le plus spécifique possible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K82",
|
||
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.1",
|
||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.3",
|
||
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.0",
|
||
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.1",
|
||
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.3",
|
||
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description clinique : Inflammation du pédicule biliaire",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par la description clinique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie/IRM montrant une dilatation des voies biliaires et un signe inflammatoire autour du pédicule biliaire.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'inflammation et de l'atteinte des voies biliaires par imagerie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dilatation du canal cystique",
|
||
"cim10_suggestion": "K82.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K82.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la dilatation du canal cystique selon le CIM-10, et pertinent en tant que DAS dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dilatation du canal cystique indique un élargissement du canal reliant la vésicule biliaire au canal cholédoque. Ceci peut être dû à une obstruction, une inflammation ou une anomalie congénitale. Dans le contexte d'une cholécystite aiguë, cela suggère une complication ou une cause sous-jacente de l'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82.0, K82.2, K82.8, K83.2\n\nDISCRIMINATION :\nK82.2 (Perforation) et K83.2 (Perforation des voies biliaires) sont exclus car le diagnostic est une *dilatation* et non une perforation. K82.0 (Occlusion) pourrait être envisagé, mais K82.8 (Autres maladies précisées de la vésicule biliaire) inclut explicitement la dilatation du canal cystique. K82.8 est donc le code le plus spécifique et approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dilatation du canal cystique, en contexte de cholécystite aiguë, justifie un DAS car elle peut compliquer le traitement et nécessiter des investigations ou interventions supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.2",
|
||
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.0",
|
||
"extrait": "K82.0 Occlusion de la vésicule biliaire\nOcclusion\nRétrécissement du canal cystique ou de la vésicule biliaire, sans calcul\nSténose\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 360,
|
||
"code": "H04.4",
|
||
"extrait": "H04.4 Inflammation chronique des voies lacrymales\nCanaliculite lacrymale\nDacryocystite chronique\nMucocèle du sac lacrymal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 674,
|
||
"code": "Q10.5",
|
||
"extrait": "Q10.5 Sténose ou rétrécissement congénital du canal lacrymal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 569,
|
||
"code": "M99.4",
|
||
"extrait": "M99.4 Rétrécissement du canal rachidien par tissu conjonctif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M48.0",
|
||
"extrait": "M48.0 Rétrécissement du canal médullaire\nRétrécissement caudal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.2",
|
||
"extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q25.1",
|
||
"extrait": "Q25.1 Coarctation de l'aorte\nCoarctation de l'isthme aortique (avant le canal) (après le canal)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 360,
|
||
"code": "H04.5",
|
||
"extrait": "H04.5 Sténose et insuffisance des voies lacrymales\nDacryolithe\nÉversion du point lacrymal\nSténose du :\n•canal\n•canalicule lacrymal, lacrymonasal\n•sac"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie ou IRM abdominale montrant une dilatation du canal cystique.",
|
||
"interpretation": "Confirmation radiologique de la dilatation du canal cystique, justifiant le code K82.8."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de douleurs abdominales et d'une cholécystite aiguë confirmée.",
|
||
"interpretation": "Le contexte clinique de cholécystite aiguë rend la dilatation du canal cystique significative et justifie son codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
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"ccam_confidence": "high",
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||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
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||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
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"sources_rag": [
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"document": "ccam",
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"code": "HMFC003",
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"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
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"document": "ccam",
|
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"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
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||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
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||
},
|
||
{
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"document": "ccam",
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"code": "HMCC003",
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"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
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},
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||
{
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"document": "ccam",
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"code": "HMCA003",
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"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
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"document": "ccam",
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||
"code": "HMFC005",
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"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
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||
},
|
||
{
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"document": "ccam",
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||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
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||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
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}
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],
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||
"validite": "valide",
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"alertes": [],
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...le 13/12/1952\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication : cholécystite aigue. Indication à une cholécystectomie en semi-urgence.\nCompte rendu opératoire du 08/03/2023 :\nOpérateur : Docteur M. LACLAU LACROUTS\nAne..."
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}
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],
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"antecedents": [],
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"traitements_sortie": [],
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"biologie_cle": [],
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"biologie_discarded": [],
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"imagerie": [],
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"complications": [],
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"alertes_codage": [
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||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
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"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
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||
"CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F06.4) — sévérité non_evalue",
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||
"QC: DAS K66.0 confiance high→low — Les adhérences péri sont souvent une conséquence d'une chirurgie antérieure ou d'une inflammation chronique. Sans information sur une chirurgie préalable, ce code est discutable. Il faudrait vérifier si les adhérences sont liées à une autre condition. Le DAS est généralement réservé aux complications directes de l'intervention. Il faudrait vérifier si ce code est justifié dans le contexte du dossier.",
|
||
"QC: DAS F06.4 confiance medium→high — Le code F06.4 (Pathologique) est extrêmement vague et inapproprié en tant que code DAS. Il ne décrit pas une condition médicale spécifique et ne peut pas être justifié sur la base des données fournies. L'utilisation de marqueurs biologiques anormaux ne justifie pas ce code. Ce code doit être supprimé.",
|
||
"QC: DAS F06.4 (Pathologique) à reconsidérer — Le code F06.4 (Pathologique) est extrêmement vague et inapproprié en tant que code DAS. Il ne décrit pas une condition médicale spécifique et ne peut pas être justifié sur la base des données fournies. L'utilisation de marqueurs biologiques anormaux ne justifie pas ce code. Ce code doit être supprimé.",
|
||
"QC: DAS K83.8 confiance high→medium — La justification et les preuves (description clinique, échographie/IRM) soutiennent ce code. Cependant, il est important de s'assurer que l'inflammation du pédicule biliaire est clairement documentée et distincte de la cholécystite aiguë.",
|
||
"QC: DAS K82.8 confiance high→medium — La justification et les preuves (échographie/IRM, douleurs, cholécystite aiguë) soutiennent ce code. Il est important de vérifier que la dilatation est significative et liée à la cholécystite aiguë.",
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||
"QC: Le code F06.4 est inapproprié et doit être supprimé. Il ne fournit aucune information diagnostique utile.",
|
||
"QC: La justification du code K66.0 (adhérences péri) est faible sans information sur une chirurgie antérieure ou une condition sous-jacente. Une vérification du dossier est nécessaire.",
|
||
"QC: Il est important de s'assurer que les codes K83.8 et K82.8 sont clairement liés à la cholécystite aiguë et ne sont pas simplement des observations incidentes."
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],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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"type_ghm": "C",
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"ghm_approx": "07C??2",
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