1017 lines
54 KiB
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54 KiB
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{
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 85,
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"date_entree": "04/01/2023",
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"date_sortie": "08/11/2023",
|
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"duree_sejour": 308,
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"imc": 26.0,
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"poids": 72.0,
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"taille": 165.0
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Hta",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
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"cim10_final": "I10",
|
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"justification": "HTA essentielle (primaire). Code le plus probable en l'absence d'informations sur une cause secondaire de l'HTA. Nécessite une source CIM-10 complète pour validation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'HTA (Hypertension Artérielle) est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. Dans ce contexte, elle est le motif principal de prise en charge du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources n'est pertinent pour l'hypertension artérielle. Il manque la source CIM-10 complète.\n\nDISCRIMINATION :\nNéant, car aucun code pertinent n'est présent dans les sources fournies. Un code pour l'HTA est nécessaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'HTA est mentionnée comme diagnostic et semble être le motif principal.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 47,
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"code": "H15",
|
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"extrait": "H15 Affections de la sclérotique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 696,
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"code": "Q66.2",
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"extrait": "Q66.2 Metatarsus varus"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 696,
|
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"code": "Q65.6",
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"extrait": "Q65.6 Hanche instable\nHanche :\n•luxable\n•subluxable"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
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"code": "Y53.0",
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"extrait": "Y53.0 Inhibiteur des récepteurs histaminique H"
|
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic 'Hta'",
|
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"interpretation": "Mention explicite de l'hypertension artérielle comme diagnostic."
|
||
}
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||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
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"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": ".../5 de nouveau symptomatique. N'a pas son ordo avec lui. RDV avec Med G pour diminuer\n09:48\nTTT anti HTA.\nDR. Claudie 20/09/2023 CULOT + PLAQUETTE\nNote d'évolution\nCAPDUPUY 11:25 va se faire enlever carci..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Anémie",
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"cim10_suggestion": "D50",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "D64.9",
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"cim10_decision": {
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"action": "DOWNGRADE",
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"final_code": "D64.9",
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"downgraded_from": "D50",
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"reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).",
|
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"needs_info": [
|
||
"Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D50-NEEDS-IRON"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 16.437",
|
||
"interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 34 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...nement important en raison de sa thrombopénie => Csl Dr KAGAN (chir vasculaire à\nBelharra)\n=> 16/10 Anémie 6.9g/dl => a reçu le 18/10 1 MCP + 2 CGR\n=> 23/10: Hb: 8.3g/dl => a reçu le 25/10: 1 MCP + 2 CGR\nDe..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chutes à répétition",
|
||
"cim10_suggestion": "W18",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "W18",
|
||
"justification": "Code le plus général et pertinent pour décrire les chutes à répétition sans information précise sur la cause. Justifie la prise en charge et la durée du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes chutes à répétition chez un patient âgé sont un problème de santé publique majeur, souvent multifactoriel. Elles peuvent être liées à une faiblesse musculaire, des troubles de l'équilibre, des problèmes de vision, des médicaments, ou des facteurs environnementaux. Dans ce cas, elles sont significatives compte tenu de la durée du séjour et de la présence d'une complication (hémorragie).\n\nCODES CANDIDATS :\nW01, W18, W17, W03, W11, W05\n\nDISCRIMINATION :\nW01 (Chute de plain-pied résultant de glissade, faux-pas et trébuchement) et W18 (Autre chute de plain-pied) sont les plus pertinents. W18 est plus général et inclut les chutes d'un siège de toilettes, ce qui pourrait être une cause fréquente chez un patient âgé hospitalisé. Cependant, le contexte clinique ne précise pas la cause des chutes. W18 est donc plus approprié car il englobe un spectre plus large de situations sans nécessiter de spécification non documentée. Les autres codes (W17, W03, W11, W05) sont moins pertinents car ils concernent des types de chutes spécifiques non mentionnés dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les chutes à répétition, avec une complication hémorragique et un séjour prolongé, justifient la codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 78,
|
||
"code": "W01",
|
||
"extrait": "W01 Chute de plain-pied résultant de glissade, faux-pas et trébuchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W18",
|
||
"extrait": "W18 Autre chute de plain-pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W17",
|
||
"extrait": "W17 Autre chute d'un niveau à un autre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 78,
|
||
"code": "W03",
|
||
"extrait": "W03 Autre chute de plain-pied due à une collision avec, ou une poussée par un tiers"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 874,
|
||
"code": "W01",
|
||
"extrait": "W01 Chute de plain-pied résultant de glissade, faux-pas et trébuchement\nÀ l'exclusion de :chute due à la glace et la neige (W00.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 875,
|
||
"code": "W11",
|
||
"extrait": "W11 Chute sur ou d'une échelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W11",
|
||
"extrait": "W11 Chute sur ou d'une échelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 78,
|
||
"code": "W05",
|
||
"extrait": "W05 Chute d'un fauteuil roulant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 876,
|
||
"code": "W18",
|
||
"extrait": "W18 Autre chute de plain-pied\nComprend : chute :\n•de plain-pied SAI\n•d'un siège de toilettes\n•provoquée par heurt contre un objet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 875,
|
||
"code": "W14",
|
||
"extrait": "W14 Chute du haut d'un arbre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Chutes à répétition mentionnées dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Indique un problème de stabilité et un risque de blessures."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8.3 et 8.7",
|
||
"interpretation": "Anémie pouvant contribuer à la faiblesse et aux chutes."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hémorragie",
|
||
"interpretation": "Complication des chutes, nécessitant une prise en charge et prolongeant le séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (308 jours)",
|
||
"interpretation": "Indique une morbidité significative et une complexité de la prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e d'évolution\nROBIN 16:28 mis sous amox 1g*2/j\non surveille\nDr KAGAN chir vasc belhara (0687614752)\nchutes à répétition avec dermabrasions\nDR. Jean Baptiste 16/10/2023\nNote d'évolution je l'adresse en consultation onco..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Prise de poids ",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R63.5",
|
||
"justification": "Prise de poids signalée dans le contexte clinique d'un syndrome néphrotique et d'œdèmes généralisés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa prise de poids, dans ce contexte de syndrome néphrotique et d'œdèmes généralisés, est probablement liée à la rétention hydrique et à la perturbation de l'équilibre électrolytique. Bien que l'IMC du patient soit dans la fourchette normale (24.0), la prise de poids est un DAS pertinent compte tenu du tableau clinique global.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.03, E66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.93, R63.4, R63.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes E66.03 à E66.07 concernent le surpoids et l'obésité, qui ne sont pas le cas ici (IMC de 24). R63.4 concerne la perte de poids, ce qui est l'inverse du diagnostic. R63.5 (Prise de poids) est le code le plus approprié, bien qu'il soit peu spécifique. E66.93 (Surpoids sans précision) pourrait être envisagé, mais R63.5 reflète mieux le diagnostic posé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La prise de poids, dans le contexte du syndrome néphrotique et des complications associées (œdèmes, hypertension), justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Prise de poids",
|
||
"interpretation": "Mention explicite de la prise de poids dans le dossier."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Oedemes generalisés",
|
||
"interpretation": "Les œdèmes suggèrent une rétention hydrique contribuant à la prise de poids."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Syndrome néphrotique",
|
||
"interpretation": "Le syndrome néphrotique est une cause fréquente de rétention hydrique et de prise de poids."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...stable\nDR. Claudie 03/05/2023 un MCP\nNote d'évolution\nCAPDUPUY 09:20 oedémes membres inférieurs et prise de poids : furosemide 20 mg 1/ j pour 4 jours\nDR. Claudie 26/04/2023 2 culots + plaquette\nNote d'évolution\nCA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Blastose",
|
||
"cim10_suggestion": "B40.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B40.9",
|
||
"justification": "Bien que la leucémie soit le DP, la blastose est une manifestation significative nécessitant une prise en charge spécifique et contribuant à la sévérité du tableau clinique. Le code B40.9 est le plus approprié car il décrit la blastose sans précision, ce qui est suffisant dans ce contexte où la leucémie est déjà codée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa blastose, dans ce contexte, fait référence à une prolifération anormale de cellules immatures (blastes) dans la moelle osseuse, souvent observée dans les leucémies aiguës. Elle est associée à une insuffisance médullaire, expliquant l'anémie, la thrombopénie et la leucopénie sévères observées.\n\nCODES CANDIDATS :\nB40.8, B40.9, B40.3\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes B40.3 (Blastomycose cutanée) et B40.8 (Autres formes de blastomycose) sont inappropriés car la blastose ici est hématologique, et non une infection fongique. B40.9 (Blastomycose, sans précision) est trop général. Le diagnostic de leucémie aiguë myéloïde (C92) est déjà codé comme DP, et la blastose est une manifestation de cette leucémie. Il n'est donc pas nécessaire de coder B40.9 comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La blastose, en tant que composante de la leucémie aiguë, justifie la prise en charge et les ressources utilisées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.8",
|
||
"extrait": "B40.8 Autres formes de blastomycose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.9",
|
||
"extrait": "B40.9 Blastomycose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.1",
|
||
"extrait": "A23.1 Brucellose à Brucella abortus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.3",
|
||
"extrait": "B40.3 Blastomycose cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.2",
|
||
"extrait": "A23.2 Brucellose à Brucella suis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A23",
|
||
"extrait": "010 Brucellose → A23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.2",
|
||
"extrait": "U82.2 Résistance par bétalactamases à spectre étendu [BLSE]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 140,
|
||
"code": "B60.0",
|
||
"extrait": "B60.0 Babésiose\nPiroplasmose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.5",
|
||
"extrait": "Q77.5 Dysplasie diastrophique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.4 g/dL, Plaquettes 9 G/L, Leucocytes 0.75 G/L",
|
||
"interpretation": "Anémie, thrombopénie et leucopénie sévères, signes d'une prolifération de blastes dans la moelle osseuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 89 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à la prolifération blastique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de leucémie aiguë myéloïde (C92)",
|
||
"interpretation": "La blastose est une caractéristique de la leucémie aiguë myéloïde."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...LE\nculots + plaquette\nDR. Claudie 21/06/2023\nNote d'évolution dernier myelogramme le 31/05 : pas de blastose pas d' évolution péjorative\nCAPDUPUY 10:01\nstable\n1 MCP\n14/06/2023\nNote d'évolution DR. Anne BANOS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Glaucome",
|
||
"cim10_suggestion": "H40.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "H40.9",
|
||
"justification": "Glaucome non précisé, codé en tant que DAS car il s'agit d'une comorbidité nécessitant une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe glaucome est une neuropathie optique progressive, généralement associée à une élévation de la pression intraoculaire, pouvant entraîner une perte de vision irréversible. Il existe différentes formes de glaucome (angle ouvert, angle fermé, congénital, secondaire).\n\nCODES CANDIDATS :\nH40 (Glaucome), H40.0 (Glaucome limite), H40.1 (Glaucome primitif à angle ouvert), H40.2 (Glaucome primitif à angle étroit), H40.8 (Autres glaucomes), H40.9 (Glaucome, sans précision), Q15.0 (Glaucome congénital), H42 (Glaucome au cours de maladies classées ailleurs).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code H40 est le code générique pour le glaucome. Étant donné qu'il n'y a aucune précision sur le type de glaucome dans le dossier clinique, et que le code H40 est déjà présent dans les DAS codés, il est préférable de ne pas le rajouter. Le code H40.9 (Glaucome, sans précision) est le plus approprié car il reflète l'absence de spécification du type de glaucome. Les codes H40.0, H40.1 et H40.2 nécessitent une précision sur le type de glaucome qui n'est pas disponible. Q15.0 est à exclure car il s'agit d'un glaucome congénital. H42 est à exclure car il s'agit d'un glaucome secondaire à une autre maladie, ce qui n'est pas précisé ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le glaucome, même non précisé, peut nécessiter une surveillance ophtalmologique et potentiellement un traitement, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 48,
|
||
"code": "H40",
|
||
"extrait": "H40 Glaucome\nH42 Glaucome au cours de maladies classées ailleurs\nAffections du corps vitré et du globe oculaire (H43−H45)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 675,
|
||
"code": "Q15.0",
|
||
"extrait": "Q15.0 Glaucome congénital\nBuphtalmie\nGlaucome du nouveau-né\nHydrophtalmie\nKératoglobe congénital\nMacrocornée avec glaucome\nMégalocornée\nMacrophtalmie au cours d'un glaucome congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.0",
|
||
"extrait": "H40.0 Glaucome limite\nHypertension oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 373,
|
||
"code": "H44.5",
|
||
"extrait": "H44.5 Dégénérescence du globe oculaire\nAtrophie du globe oculaire\nGlaucome absolu\nPhtisie du globe oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.8",
|
||
"extrait": "H40.8 Autres glaucomes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.1",
|
||
"extrait": "H40.1 Glaucome primitif à angle ouvert\nGlaucome (primitif) (résiduel) :\n•à tension basse\n•capsulaire avec pseudoexfoliation cristallinienne\n•chronique simple\n•pigmentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.9",
|
||
"extrait": "H40.9 Glaucome, sans précision\nH42* Glaucome au cours de maladies classées ailleurs\nH42.0* Glaucome au cours de maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nGlaucome au cours de :\n•amylose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40.2",
|
||
"extrait": "H40.2 Glaucome primitif à angle étroit\nGlaucome à angle fermé (primitif) (résiduel) :\n•aigu\n•chronique\n•intermittent"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 372,
|
||
"code": "H40",
|
||
"extrait": "H40 Glaucome\nÀ l'exclusion de :glaucome :\n•absolu (H44.5)\n•congénital (Q15.0)\n•traumatique dû à un traumatisme obstétrical (P15.3)\nH40.0 Glaucome limite\nHypertension oculaire\nH40.1 Glaucome primitif à"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 675,
|
||
"code": "Q15",
|
||
"extrait": "Q15 Autres malformations congénitales de l'œil\nÀ l'exclusion de :albinisme oculaire (E70.3)\nnystagmus congénital (H55)\nrétinite pigmentaire (H35.5)\nQ15.0 Glaucome congénital\nBuphtalmie\nGlaucome du nou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Glaucome'",
|
||
"interpretation": "Présence d'un glaucome, même sans précision sur le type, justifie le codage."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents et contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Le contexte clinique suggère une prise en charge globale du patient avec plusieurs comorbidités, justifiant la codification du glaucome comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...- Carcinome épidermoïde prétagien G + lésion temporale G = > suivi dermato (Dr Breton)\n26/10/2023 - Glaucome\nNote IDE Laurence ISTILART\n12:00 - Hémorragie OD 11/22\n- Chir cataracte bilat\nTTT\n- Exacyl x2 A SB..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Syndrome de",
|
||
"cim10_suggestion": "R93.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R93.8",
|
||
"justification": "En l'absence de précision sur le syndrome, et considérant le contexte clinique, le code R93.8 (Autres symptômes et signes anormaux spécifiés) est le plus approprié. Il permet de signaler la présence d'un ensemble de symptômes non autrement classés, sans prétendre identifier un syndrome spécifique. Il est important de noter que ce code est utilisé par défaut en l'absence d'informations plus précises.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est très vague et nécessite une précision pour être interprété médicalement. Il indique la présence d'un ensemble de signes et symptômes regroupés, souvent liés à une pathologie sous-jacente. Dans ce contexte, il est crucial d'identifier le syndrome spécifique auquel le diagnostic fait référence.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F06.8, F06.9, Q91.3, Q60.6\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des syndromes listés dans les sources ne correspond directement au contexte clinique du patient (adénopathie, lymphome, tassement vertébral, anémie, nodules pulmonaires, douleurs sévères nécessitant de l'oxycodone). Le diagnostic de \"Syndrome de\" est donc trop imprécis pour être codé avec l'un de ces codes spécifiques. De plus, le patient présente déjà plusieurs DAS codés, et ajouter un syndrome non spécifié n'apporterait pas d'information supplémentaire significative pour la prise en charge.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un syndrome non spécifié ne justifie pas en soi une mobilisation de ressources supplémentaires. De plus, la règle d'exclusion de symptômes s'applique ici : le syndrome est un ensemble de symptômes, et d'autres diagnostics précis (lymphome, anémie, etc.) expliquent déjà ces symptômes.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "Q91",
|
||
"extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.80",
|
||
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 237,
|
||
"code": "E24.1",
|
||
"extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.11",
|
||
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G51.2",
|
||
"extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 282,
|
||
"code": "F32.10",
|
||
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q91.3",
|
||
"extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.6",
|
||
"extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R65.9",
|
||
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "OXYCODONE",
|
||
"interpretation": "Indique une douleur sévère, faisant partie du tableau clinique du syndrome non spécifié."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adénopathie, Lymphome, Tassement vertébral, Anémie, Nodules pulmonaires",
|
||
"interpretation": "Présence de multiples anomalies cliniques suggérant un syndrome non spécifié, mais déjà couvert par d'autres DAS plus précis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...m'informe que\ndepuis sa chute, Mr L reste chez lui, le plus souvent couché, montre les signes d'un syndrome de\nglissement.\nADL 4/6\nMr L a besoin d'aide pour la toilette (asthénie et sécurité dans la baignoire)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tristesse",
|
||
"cim10_suggestion": "R45.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R45.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la tristesse, sans présumer d'un trouble mental plus complexe. Présence d'autres comorbidités justifiant la codification en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tristesse est un symptôme subjectif d'un état émotionnel négatif. Dans ce contexte clinique, elle est associée à un patient âgé avec des comorbidités (anémie, glaucome, hémorragie, hypertension) et un séjour prolongé. Il est crucial de déterminer si cette tristesse est un symptôme isolé ou si elle est liée à un trouble mental sous-jacent.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.2 (Tristesse), R45.3 (Découragement et apathie), R45 (Symptômes et signes relatifs à l'humeur), F92.0 (Troubles des conduites avec dépression), F43.2 (Troubles de l'adaptation), F32 (Épisodes dépressifs).\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R45.2 soit le code le plus direct pour 'Tristesse', il est important de considérer les autres codes. F92.0, F43.2 et F32 impliquent des troubles mentaux plus spécifiques. Cependant, le dossier ne fournit pas suffisamment d'informations pour justifier ces codes plus précis. Le patient présente une anémie, des chutes, un glaucome et une hémorragie, ce qui suggère que la tristesse pourrait être une réaction à ces problèmes de santé et à l'hospitalisation prolongée. R45.2 reste donc le code le plus approprié, car il décrit le symptôme observé sans présumer de l'étiologie. De plus, le DAS R45.2 est déjà codé, ce qui indique une reconnaissance de ce symptôme.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tristesse, dans ce contexte de séjour prolongé et de comorbidités, peut influencer la prise en charge globale du patient (soins de confort, soutien psychologique). Le code ne doit pas être un simple symptôme d'un autre diagnostic déjà codé (anémie, HTA).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.3",
|
||
"extrait": "R45.3 Découragement et apathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45",
|
||
"extrait": "R45 Symptômes et signes relatifs à l'humeur\nR45.0 Nervosité\nTension nerveuse\nR45.1 Agitation\nR45.2 Tristesse\nEnnuis SAI\nR45.3 Découragement et apathie\nR45.4 Irritabilité et colère\nR45.5 Hostilité\nR45."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.4",
|
||
"extrait": "R45.4 Irritabilité et colère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 317,
|
||
"code": "F92.0",
|
||
"extrait": "F92.0 Troubles des conduites avec dépression\nTrouble caractérisé par la présence d'un trouble des conduites (F91.-), associé à une humeur dépressive\nmarquée et persistante (F32.-), se traduisant par d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 950,
|
||
"code": "Z62.4",
|
||
"extrait": "Z62.4 Négligence affective\nParents s'adressant à l'enfant avec froideur ou impatience. Manque d'intérêt pour l'enfant, de compréhension de\nses difficultés et absence de louanges et d'encouragement. Ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.2",
|
||
"extrait": "F43.2 Troubles de l'adaptation\nÉtat de détresse et de perturbation émotionnelle entravant habituellement le fonctionnement et les performances\nsociales, survenant au cours d'une période d'adaptation à"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 281,
|
||
"code": "F32",
|
||
"extrait": "F32 Épisodes dépressifs Dans les épisodes typiques de chacun des trois degrés de dépression – léger, moyen ou sévère – le sujet présente un abaissement de l'humeur, une réduction de l'énergie et une d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.7",
|
||
"extrait": "R45.7 État de choc émotionnel et tension, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Tristesse rapportée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Symptôme subjectif rapporté par le patient ou l'équipe soignante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Séjour prolongé (308 jours)",
|
||
"interpretation": "Indique une complexité de la prise en charge et un impact potentiel sur l'état émotionnel du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (Hémoglobine 8.3 et 8.7)",
|
||
"interpretation": "L'anémie peut contribuer à la fatigue et à la tristesse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hémorragie",
|
||
"interpretation": "L'hémorragie est une complication potentiellement anxiogène et peut affecter l'état émotionnel du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ucoup le jour.\nThymie / ressenti/ Cognitif\nGDS 3/4\nMr L verbalise un sentiment de découragement, de tristesse, de vide dans sa vie.\nMr L insiste sur le fait de se sentir seul. Ne pas avoir d'ami avec les mêmes..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémoglobinurie",
|
||
"cim10_suggestion": "R82.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R82.3",
|
||
"justification": "Le code R823 est déjà codé dans le dossier et correspond à l'hémoglobinurie observée. Il est donc approprié de le maintenir.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémoglobinurie est la présence d'hémoglobine dans l'urine, généralement due à l'hémolyse intravasculaire (destruction des globules rouges dans le sang). Elle peut être causée par diverses affections, notamment des troubles hématologiques, des infections, des réactions transfusionnelles ou des traumatismes.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'Hémoglobinurie' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le code R823 (Hémoglobinurie) est déjà codé comme DAS. D57.- (Affections à hématies falciformes) pourrait être envisagé si une cause hématologique sous-jacente est suspectée, mais le contexte clinique ne le suggère pas fortement. D74.- (Méthémoglobinémie) est une possibilité, mais moins probable sans indication spécifique.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R823 est déjà codé. Il est crucial de ne pas dupliquer les codes. Les autres codes proposés (D57, D74) ne sont pas justifiés par le contexte clinique fourni. L'hémoglobinurie est un signe, et un diagnostic précis (anémie) est déjà codé. Ajouter un code pour le symptôme serait contraire aux règles ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code R823 est déjà présent et justifié par la biologie et la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 736,
|
||
"code": "R77.1",
|
||
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74.9",
|
||
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.3",
|
||
"extrait": "D57.3 Trait de la maladie des hématies falciformes [drépanocytaire]\nHémoglobine S hétérozygote [Hb-AS]\nTrait Hb-S"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.10",
|
||
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D56.4",
|
||
"extrait": "D56.4 Persistance héréditaire de l'hémoglobine fœtale [HbF]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z36.8",
|
||
"extrait": "Z36.8 Autres dépistages prénatals\nDépistage d'hémoglobinopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 222,
|
||
"code": "D76.1",
|
||
"extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 221,
|
||
"code": "D74",
|
||
"extrait": "D74 Méthémoglobinémie\nD74.0 Méthémoglobinémie congénitale\nDéficit congénital en NADH-méthémoglobine-réductase\nHémoglobinose M [Hb-M]\nMéthémoglobinémie héréditaire\nD74.8 Autres méthémoglobinémies\nMéthé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.3",
|
||
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D58.2",
|
||
"extrait": "D58.2 Autres hémoglobinopathies\nAnémie congénitale à corps de Heinz\nHémoglobine anormale SAI\nHémoglobinopathie SAI\nHb-C\nMaladie à Hb-D\nHb-E\nMaladie hémolytique à hémoglobine instable\nÀ l'exclusion de "
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobinurie",
|
||
"interpretation": "Présence d'hémoglobine dans l'urine, confirmant le diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8.3 [N: 12-17] (↑), Hémoglobine 8.7 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie contribuant potentiellement à l'hémoglobinurie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 308 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...6:08\nNGS panel myéloïde Bordeaux 15/02/2023\n15/02/2023 17:35 DR. Jean Baptiste ROBIN\n( Sang ) 08:18\nHémoglobinurie paroxystique\n13/02/2023 17:35 DR. Jean Baptiste ROBIN\nnocturne\n15/02/2023\n15/02/2023 17:35 Glucose..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie",
|
||
"cim10_suggestion": "R57.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R57.8",
|
||
"justification": "Hémorragie non précisée, complication du séjour nécessitant une surveillance et des examens complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie, dans ce contexte, est une complication du séjour. La biologie montre une hémoglobine basse et des plaquettes basses, suggérant une perte sanguine. Il est crucial de déterminer la localisation et la cause de cette hémorragie pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nI61.0, I61.1, I61.2, I61.4, I61.5, I61.6, S06.4, I62.1, R57.8\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes I61 (hémorragie intracérébrale) sont peu probables compte tenu de l'absence de signes neurologiques et des résultats de l'imagerie cérébrale. S06.4 (hémorragie épidurale) et I62.1 (hémorragie extradurale) nécessitent un contexte traumatique qui n'est pas mentionné. R57.8 est un code trop général. Le code le plus approprié, en l'absence de précision sur la localisation, est R57.8, mais il doit être utilisé avec prudence car il est un symptôme et d'autres diagnostics plus précis sont présents. Cependant, comme il s'agit d'un DAS, et que les autres diagnostics ne permettent pas d'expliquer l'hémorragie, il est justifié de le conserver.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hémorragie, même non spécifiée, a entraîné des examens biologiques et potentiellement une prise en charge spécifique (transfusion, surveillance). Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible, mais dans ce cas, l'absence de localisation précise justifie son utilisation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.4",
|
||
"extrait": "S06.4 Hémorragie épidurale\nHémorragie extradurale (traumatique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.5",
|
||
"extrait": "I61.5 Hémorragie intracérébrale intraventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.0",
|
||
"extrait": "I61.0 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, souscorticale\nHémorragie intracérébrale profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.4",
|
||
"extrait": "I61.4 Hémorragie intracérébrale cérébelleuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.1",
|
||
"extrait": "I61.1 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, corticale\nHémorragie (du) :\n•intracérébrale superficielle\n•lobe cérébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "O72",
|
||
"extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.2",
|
||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I61.6",
|
||
"extrait": "I61.6 Hémorragie intracérébrale, localisations multiples"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I62.1",
|
||
"extrait": "I62.1 Hémorragie extradurale non traumatique\nHémorragie épidurale non traumatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.2 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une anémie, potentiellement due à une perte sanguine."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 136 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie, pouvant contribuer à l'hémorragie ou être une conséquence de celle-ci."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hémorragie",
|
||
"interpretation": "L'hémorragie est reconnue comme une complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 15 mg/L → syndrome inflammatoire mineur ; CRP 49 mg/L → syndrome inflammatoire modéré ; CRP 83 mg/L → syndrome inflammatoire modéré",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'hémorragie ou à une infection concomitante."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...temporale G = > suivi dermato (Dr Breton)\n26/10/2023 - Glaucome\nNote IDE Laurence ISTILART\n12:00 - Hémorragie OD 11/22\n- Chir cataracte bilat\nTTT\n- Exacyl x2 A SB\n- Gutron 2.5 mg: 2 / J\n- Lansoprazole 15 mg: 1..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...DR. Claudie 11/01/2023 pas de medicament hypotenseur\nNote d'évolution\nCAPDUPUY 09:17 pas de fievre CRP à 13 je fais hemoc et ECBU en systématique et je mets tavanic\nje mets gutron 2/j\ncs ophtalmo ce jou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.3",
|
||
"valeur_num": 8.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.7",
|
||
"valeur_num": 8.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...temporale G = > suivi dermato (Dr Breton)\n26/10/2023 - Glaucome\nNote IDE Laurence ISTILART\n12:00 - Hémorragie OD 11/22\n- Chir cataracte bilat\nTTT\n- Exacyl x2 A SB\n- Gutron 2.5 mg: 2 / J\n- Lansoprazole 15 mg: 1..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié",
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Blastose' (B40.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Hémorragie' (R57.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP I10 confiance medium→low — L'HTA est mentionnée, mais sans précision sur sa cause. Sans information supplémentaire, il est impossible de déterminer si elle est essentielle ou secondaire. Un code plus général comme Z03.9 (examen médical de routine) pourrait être plus approprié en l'absence de diagnostic précis. Nécessite une source CIM-10 complète pour justifier I10.",
|
||
"QC: DAS W18 (Chutes à répétition) à reconsidérer — Les chutes à répétition ne sont pas mentionnées dans le dossier. L'hémorragie et les valeurs d'hémoglobine basses peuvent être liées à d'autres conditions, mais ne justifient pas le code W18. Il faut une preuve clinique directe de chutes.",
|
||
"QC: DAS R63.5 confiance medium→high — La prise de poids et les œdèmes généralisés sont des symptômes, mais ne sont pas justifiés par un syndrome néphrotique. Il manque une confirmation diagnostique de syndrome néphrotique. Ces éléments devraient être codés comme symptômes isolés (R60.8 pour prise de poids, R60.2 pour œdèmes) si pertinents.",
|
||
"QC: DAS R63.5 (Prise de poids ) à reconsidérer — La prise de poids et les œdèmes généralisés sont des symptômes, mais ne sont pas justifiés par un syndrome néphrotique. Il manque une confirmation diagnostique de syndrome néphrotique. Ces éléments devraient être codés comme symptômes isolés (R60.8 pour prise de poids, R60.2 pour œdèmes) si pertinents.",
|
||
"QC: DAS B40.9 confiance medium→high — Le diagnostic de leucémie aiguë myéloïde (C92) est déjà présent. La blastose est une caractéristique de la leucémie et ne nécessite pas un code séparé. C92 couvre déjà cet aspect.",
|
||
"QC: DAS B40.9 (Blastose) à reconsidérer — Le diagnostic de leucémie aiguë myéloïde (C92) est déjà présent. La blastose est une caractéristique de la leucémie et ne nécessite pas un code séparé. C92 couvre déjà cet aspect.",
|
||
"QC: DAS H40.9 confiance high→medium — Le glaucome est mentionné, mais il faudrait préciser le type de glaucome (angle ouvert, angle fermé, etc.) si l'information est disponible. En l'absence de précision, un code plus général pourrait être envisagé, mais le code actuel n'est pas incorrect.",
|
||
"QC: DAS R93.8 confiance medium→high — Ce code est trop général et regroupe de nombreux éléments. Chaque élément (adénopathie, lymphome, tassement vertébral, nodules pulmonaires, anémie) doit être codé séparément si pertinent et justifié par le dossier. L'utilisation de R93.8 masque des informations importantes.",
|
||
"QC: DAS R93.8 (Syndrome de) à reconsidérer — Ce code est trop général et regroupe de nombreux éléments. Chaque élément (adénopathie, lymphome, tassement vertébral, nodules pulmonaires, anémie) doit être codé séparément si pertinent et justifié par le dossier. L'utilisation de R93.8 masque des informations importantes.",
|
||
"QC: DAS R45.2 confiance high→medium — La tristesse est un symptôme subjectif. Bien qu'elle puisse être liée au séjour prolongé et à l'anémie, il n'y a pas de diagnostic de dépression ou de trouble de l'humeur. Il est préférable de ne pas coder les symptômes subjectifs sans diagnostic clinique.",
|
||
"QC: DAS R45.2 (Tristesse) à reconsidérer — La tristesse est un symptôme subjectif. Bien qu'elle puisse être liée au séjour prolongé et à l'anémie, il n'y a pas de diagnostic de dépression ou de trouble de l'humeur. Il est préférable de ne pas coder les symptômes subjectifs sans diagnostic clinique.",
|
||
"QC: Le dossier manque de précision sur plusieurs diagnostics, ce qui rend le codage difficile. Une recherche plus approfondie des informations cliniques est nécessaire.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes trop généraux (R93.8, R45.2) masque des informations importantes et peut affecter la qualité des données.",
|
||
"QC: La présence de chutes à répétition n'est pas documentée et doit être vérifiée.",
|
||
"QC: Le diagnostic de syndrome néphrotique doit être confirmé avant de coder la prise de poids et les œdèmes.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 4 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[0] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)",
|
||
"DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"Dossier transfusionnel 57_2303949.pdf",
|
||
"trackare-21042269-23003949_21042269_23003949.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "05",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "05M??4",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 9,
|
||
"das_active": 9,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |