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2026-03-05 00:37:41 +01:00

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{
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"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
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"date_entree": "08/06/2023",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Cystite",
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"preuves_cliniques": [],
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"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ogramme\nEscherichia coli\nCMI (mg/l)\nAMOXICILLINE Sensible à posologie standard\nAMOX+ AC.CLAVU (pour CYSTITE) Sensible à posologie standard\nAMOXICILLINE + AC.CLAVULANIQUESensible à posologie standard\nTICARCIL..."
},
"dp_selection": {
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"chosen_term": "Cystite",
"chosen_code": "N30.9",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique mentionne explicitement une 'infection urinaire' confirmée par les données microbiologiques.",
"Cystite (N30.9) est une forme spécifique d'infection urinaire, et l'infection urinaire non spécifiée (Z00.0) est plus générale et donc plus appropriée comme DP ici."
],
"reason": "L'infection urinaire est le motif principal de prise en charge, confirmé par les résultats microbiologiques. Z00.0 est plus précis que N30.9 dans ce contexte.",
"candidates": [
{
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"dp_trackare": {
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"chosen_term": "Cystite",
"chosen_code": "N30.9",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique mentionne explicitement une 'infection urinaire' confirmée par les données microbiologiques.",
"Cystite (N30.9) est une forme spécifique d'infection urinaire, et l'infection urinaire non spécifiée (Z00.0) est plus générale et donc plus appropriée comme DP ici."
],
"reason": "L'infection urinaire est le motif principal de prise en charge, confirmé par les résultats microbiologiques. Z00.0 est plus précis que N30.9 dans ce contexte.",
"candidates": [
{
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"dp_final": {
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"chosen_term": "Cystite",
"chosen_code": "N30.9",
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le contexte clinique mentionne explicitement une 'infection urinaire' confirmée par les données microbiologiques.",
"Cystite (N30.9) est une forme spécifique d'infection urinaire, et l'infection urinaire non spécifiée (Z00.0) est plus générale et donc plus appropriée comme DP ici."
],
"reason": "L'infection urinaire est le motif principal de prise en charge, confirmé par les résultats microbiologiques. Z00.0 est plus précis que N30.9 dans ce contexte.",
"candidates": [
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"term": "Cystite",
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"quality_flags": {
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},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Infection urinaire",
"cim10_suggestion": "Z00.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z00.0",
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.3",
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 578,
"code": "N13.2",
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R32",
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 657,
"code": "P39.3",
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z43.6",
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.5",
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tation selon les\nrecommandations du CA-SFM 2022\nConclusion\nDonnées microbiologiques en faveur d'une infection urinaire\nCompte-rendu : Complet (1) analyse référencée sous\nACCREDITATION COFRAC Page 1/2\nValidé et diffusé..."
},
{
"texte": "Lithiase vésiculaire",
"cim10_suggestion": "K80.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K80.2",
"justification": "Lithiase vésiculaire sans cholécystite, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lithiase vésiculaire correspond à la présence de calculs dans la vésicule biliaire. Bien que le DP soit une pancréatite aiguë lithiasique, la lithiase vésiculaire est un facteur causal important et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.1, K80.2, K82, K82.1, K82.8\n\nDISCRIMINATION :\nK80.1 est exclu car il implique une cholécystite, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic principal. K82 est trop général. K82.1 (Hydrocholécyste) et K82.8 (Autres maladies précisées de la vésicule biliaire) sont moins pertinents que K80.2 car le diagnostic est clairement une lithiase. K80.2 est le code le plus spécifique pour la lithiase vésiculaire sans cholécystite, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La lithiase vésiculaire est un facteur causal de la pancréatite aiguë et a nécessité des examens complémentaires (échographie, TDM) et une prise en charge spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 609,
"code": "O01.9",
"extrait": "O01.9 Môle hydatiforme, sans précision\nMaladie trophoblastique SAI\nMôle vésiculaire SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 589,
"code": "N49.0",
"extrait": "N49.0 Affections inflammatoires des vésicules séminales\nVésiculite SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.1",
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.0",
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.2",
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K82",
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 162,
"code": "C23",
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Lithiase vésiculaire",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie : vésicule lithiasique",
"interpretation": "Confirmation visuelle de la présence de calculs."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Lipasémie élevée (6000 UI/L)",
"interpretation": "Indique une pancréatite, potentiellement causée par la lithiase vésiculaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents de colique hépatique et vésicule lithiasique",
"interpretation": "Renforce la probabilité d'une lithiase vésiculaire comme cause de la pancréatite."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...'alimentation.\nLa patiente ayant bénéficié d'une échographie abdominale en 05/23 ne montrant pas de lithiase vésiculaire, pas de\nDr B. OUI\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux nouvelle échographie abdominale.\nA. Chef Clinique -..."
},
{
"texte": "Cholangite lithiasique",
"cim10_suggestion": "K80.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K80.5",
"justification": "Le diagnostic de cholangite lithiasique est clairement établi par le contexte clinique (migration lithiasique, cytolyse hépatique) et a déjà été codé comme DAS. Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite lithiasique est une inflammation des voies biliaires due à la présence de calculs biliaires. Elle est souvent associée à une obstruction biliaire et peut entraîner une infection. Dans ce cas, elle est diagnostiquée en lien avec une pancréatite aiguë lithiasique, suggérant une migration de calculs.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'cholangite lithiasique' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le contexte clinique et le DP déjà codé (K80.2 Lithiase vésiculaire, K85 Pancréatite aigüe) suggèrent que le code K80.5 (Cholangite lithiasique) déjà codé est pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.5 a déjà été codé comme DAS. Il est donc inutile de le coder à nouveau. Les autres codes fournis ne sont pas pertinents pour ce diagnostic (ex: L56.4 Lucite polymorphe, A24.4 Mélioïdose).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholangite lithiasique, en raison de sa sévérité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge spécifique (antibiothérapie, drainage biliaire éventuel), justifie sa classification comme DAS. Le code doit être le plus spécifique possible, et K80.5 l'est pour ce diagnostic.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 516,
"code": "L56.4",
"extrait": "L56.4 Lucite polymorphe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 104,
"code": "A24.4",
"extrait": "A24.4 Mélioïdose, sans précision\nInfection à :\n•Burkholderia pseudomallei SAI\n•Pseudomonas pseudomallei SAI\nMaladie de Whitmore"
},
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L72.2",
"extrait": "L72.2 Stéatokystose multiple"
},
{
"document": "cim10",
"page": 513,
"code": "L41.1",
"extrait": "L41.1 Pityriasis lichénoïde chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 809,
"code": "T44.1",
"extrait": "T44.1 Autres parasympathicomimétiques [cholinergiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 106,
"code": "A32",
"extrait": "A32 Listériose\nComprend : infection listérienne d'origine alimentaire\nÀ l'exclusion de :listériose du nouveau-né (disséminée) (P37.2)\nA32.0 Listériose cutanée\nA32.1† Méningite et méningoencéphalite li"
},
{
"document": "cim10",
"page": 56,
"code": "L28",
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 104,
"code": "A24",
"extrait": "A24 Morve et mélioïdose\nA24.0 Morve\nInfection à :\n•Burkholderia mallei\n•Pseudomonas mallei\nA24.1 Mélioïdose aigüe et galopante\nMélioïdose :\n•pulmonaire\n•septicémique\nA24.2 Mélioïdose subaigüe et chron"
},
{
"document": "cim10",
"page": 471,
"code": "K14",
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nÀ l'exclusion de :érythroplasie\nhyperplasie épithéliale en foyer\nde la langue (K13.2)\nleucoœdème [œdème blanc]\nleucoplasie\nfibrose sousmuqueuse de la langue (K13.5)\nmacroglos"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal et échographie montrant une migration lithiasique dans la voie biliaire principale",
"interpretation": "Confirme la présence de calculs biliaires obstruant les voies biliaires, cause de la cholangite."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 142 UI/L et ALAT 126 UI/L (↑), GGT 263 UI/L (↑)",
"interpretation": "Indiquent une cytolyse hépatique, compatible avec une inflammation des voies biliaires et une obstruction."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal de pancréatite aiguë lithiasique",
"interpretation": "La cholangite lithiasique est une complication fréquente de la lithiase biliaire et de la pancréatite aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Cytolyse",
"cim10_suggestion": "K75.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K75.0",
"justification": "Le code K75.0 est déjà codé comme DAS et représente la cytolyse dans le contexte clinique. Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cytolyse indique une libération anormale d'enzymes intracellulaires (transaminases, LDH, etc.) dans le sang, témoignant d'une atteinte hépatique ou musculaire. Dans ce contexte de pancréatite aiguë et d'infection, elle suggère une atteinte hépatique secondaire ou une atteinte musculaire liée à la sévérité de l'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'Cytolyse'. Les codes proposés concernent la myélinolyse, des greffes, ou des complications liées à la dialyse.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. La cytolyse est un signe biologique et non un diagnostic en soi. Il faut coder la cause sous-jacente de la cytolyse. Le code K75.0 (Cytolyse) est déjà codé comme DAS, il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La cytolyse, en tant que signe biologique, ne remplit pas ce critère à elle seule. La présence d'autres DAS (adhérences, cholestase, migration lithiasique) et du DP (pancréatite aiguë) justifie la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 337,
"code": "G37.2",
"extrait": "G37.2 Myélinolyse centropontine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 87,
"code": "Z94",
"extrait": "Z94 Greffe d'organe et de tissu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z94.800",
"extrait": "Z94.800 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z94.5",
"extrait": "Z94.5 Greffe de peau\nGreffe de peau autogène"
},
{
"document": "cim10",
"page": 921,
"code": "Y84.1",
"extrait": "Y84.1 Dialyse rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 147,
"code": "B94.0",
"extrait": "B94.0 Séquelles du trachome"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z49.1",
"extrait": "Z49.1 Dialyse extracorporelle\nDialyse (rénale) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Augmentation des transaminases (ASAT, ALAT)",
"interpretation": "Signe biologique de cytolyse hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Pancréatite aiguë avec complications infectieuses",
"interpretation": "Contexte pouvant expliquer la cytolyse."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...lithiasique au sein de la voie biliaire principale, bilan hépatique en amélioration (cholestase et cytolyse en diminution,\nbilirubine normale).\nVoie d'abord : Laparoscopie.\nInstallation :\nSous anesthésie gén..."
},
{
"texte": "Épaississement pariétal vésiculaire",
"cim10_suggestion": "K81.1",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "K81.1",
"justification": "Code spécifique pour épaississement pariétal vésiculaire, déjà codé dans le dossier et pertinent compte tenu du contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épaississement pariétal vésiculaire est une modification de la paroi de la vésicule biliaire, souvent associée à une inflammation chronique ou à une lithiase. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pancréatite aiguë lithiasique et à la migration lithiasique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Épaississement pariétal vésiculaire'. Cependant, le code K81.1 (Épaississement pariétal vésiculaire) a déjà été codé comme DAS dans le contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K81.1 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Les autres codes proposés concernent des pathologies totalement différentes (lobe pariétal, atrophie alvéolaire, dégénérescence pulpaire, etc.). Le code K81.1 a déjà été validé dans ce dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épaississement pariétal vésiculaire, en lien avec la lithiase et la pancréatite, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 176,
"code": "C71.3",
"extrait": "C71.3 Lobe pariétal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 466,
"code": "K08.2",
"extrait": "K08.2 Atrophie de la crête alvéolaire édentée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K04.2",
"extrait": "K04.2 Dégénérescence pulpaire\nCalcifications pulpaires\nDenticules\nPulpolithes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 476,
"code": "K38.1",
"extrait": "K38.1 Concrétions appendiculaires\nFécalome\nde l'appendice\nStercolithe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 523,
"code": "L89.1",
"extrait": "L89.1 Ulcère de décubitus de stade II\nUlcère de décubitus [pression] avec :\n•abrasion\n•perte de substance cutanée partielle atteignant l'épiderme et/ou le derme\n•perte de substance cutanée SAI\n•phlyct"
},
{
"document": "cim10",
"page": 523,
"code": "L89.2",
"extrait": "L89.2 Ulcère de décubitus de stade III\nUlcère de décubitus [pression] avec perte de substance cutanée complète entraînant une atteinte ou\nune nécrose du tissu souscutané jusqu'au fascia sousjacent"
},
{
"document": "cim10",
"page": 522,
"code": "L85.8",
"extrait": "L85.8 Autres formes précisées d'épaississement de l'épiderme\nCorne cutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 161,
"code": "C18.0",
"extrait": "C18.0 Cæcum\nValvule iléocæcale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 750,
"code": "S02.0",
"extrait": "S02.0 Fracture de la voute du crâne\nOs :\n•frontal\n•pariétal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 557,
"code": "M70.4",
"extrait": "M70.4 Bursite prépatellaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal et échographie",
"interpretation": "Visualisation d'un épaississement de la paroi vésiculaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signe de cytolyse hépatique, pouvant être lié à la lithiase et à la migration lithiasique."
},
{
"type": "DP",
"element": "Pancreatite aiguë lithiasique",
"interpretation": "L'épaississement pariétal est une complication fréquente de la lithiase biliaire et de la pancréatite aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ne migration lithiasique compatible avec une migration\nboui@ch-cotebasque.fr\nlithiasique récente et épaississement pariétal vésiculaire, sans distension vésiculaire significative. Mise en évidence\nDr F. PREVOST\nRPPS : 10100532760 égale..."
},
{
"texte": "Hernie de la ligne blanche",
"cim10_suggestion": "K43.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K43.9",
"justification": "Hernie de la paroi abdominale antérieure sans précision, sans occlusion ni gangrène. Correspond à la description clinique et ne fait pas doublon avec les autres codes.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa hernie de la ligne blanche est une protrusion d'un organe ou d'un tissu à travers une faiblesse de la paroi abdominale au niveau de la ligne alba, la membrane fibreuse qui sépare les muscles abdominaux. Elle est souvent asymptomatique mais peut causer de la douleur ou une gêne, et dans certains cas, une occlusion intestinale.\n\nCODES CANDIDATS :\nK43 (Autres hernies de la paroi abdominale antérieure), K43.6 (Hernie de la paroi abdominale antérieure autre et non précisée, avec occlusion, sans gangrène), K43.9 (Hernie de la paroi abdominale antérieure autre et non précisée, sans occlusion ni gangrène)\n\nDISCRIMINATION :\nK43 est le code le plus général. K43.6 implique une occlusion ou une strangulation, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. K43.9 est un code plus précis que K43, mais moins spécifique que K43.6. Le dossier ne mentionne pas d'occlusion ou de gangrène, donc K43.9 est le plus approprié. Le code R19.0 a déjà été codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La hernie de la ligne blanche, bien que non principale, a pu nécessiter une surveillance et une prise en charge spécifique dans le contexte de la pancréatite aiguë et de la lithiase biliaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 551,
"code": "M50.2",
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 54,
"code": "K43",
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
},
{
"document": "cim10",
"page": 551,
"code": "M51.2",
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 479,
"code": "K43.6",
"extrait": "K43.6 Hernie de la paroi abdominale antérieure autre et non précisée, avec occlusion, sans\ngangrène\nHernie (de) :\n•épigastrique\nétranglée\n•hypogastrique\nirréductible sans gangrène\n•la ligne blanche\npr"
},
{
"document": "cim10",
"page": 478,
"code": "K41.4",
"extrait": "K41.4 Hernie crurale, unilatérale ou sans précision, avec gangrène"
},
{
"document": "cim10",
"page": 477,
"code": "K41.2",
"extrait": "K41.2 Hernie crurale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie crurale bilatérale SAI\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 479,
"code": "K43.9",
"extrait": "K43.9 Hernie de la paroi abdominale antérieure autre et non précisée, sans occlusion ni\ngangrène\nHernie de la paroi abdominale antérieure SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 477,
"code": "K40.1",
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
},
{
"document": "cim10",
"page": 478,
"code": "K43.3",
"extrait": "K43.3 Hernie péristomiale, avec occlusion, sans gangrène\nHernie péristomiale :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 478,
"code": "K43.4",
"extrait": "K43.4 Hernie péristomiale, avec gangrène\nHernie péristomiale gangréneuse"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Hernie de la ligne blanche'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Absence de mention d'occlusion ou de strangulation",
"interpretation": "Exclut les codes K43.6."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Pancreatite aigue lithiasique",
"cim10_suggestion": "K85.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K85.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour une pancréatite aiguë d'origine biliaire (calculs biliaires).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë lithiasique est une inflammation aiguë du pancréas causée par la présence de calculs biliaires. Elle se manifeste généralement par des douleurs abdominales intenses, des nausées, des vomissements et une élévation des enzymes pancréatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85, K85.1, K86.8\n\nDISCRIMINATION :\nK85 est trop général. K86.8 concerne les autres maladies précisées du pancréas et n'est pas spécifique à la pancréatite aiguë. K85.1 est le code le plus spécifique car il indique explicitement une pancréatite aiguë d'origine biliaire, ce qui correspond à la description 'lithiasique'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë lithiasique est une urgence médicale nécessitant souvent une hospitalisation, ce qui en fait un DP approprié.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 497,
"code": "K86.8",
"extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.1",
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85",
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K86",
"extrait": "K86 Autres maladies du pancréas\nÀ l'exclusion de :maladie fibrokystique du pancréas (E84.-)\nstéatorrhée pancréatique (K90.3)\ntumeur à cellules insulaires (du pancréas) (D13.7)\nK86.0 Pancréatite chroni"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K86.1",
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K86.0",
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 524,
"code": "L93.0",
"extrait": "L93.0 Lupus érythémateux chronique\nLupus érythémateux SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 497,
"code": "K90.0",
"extrait": "K90.0 Maladie cœliaque\nIntolérance au gluten\nSprue non tropicale\nStéatorrhée idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 497,
"code": "K86.3",
"extrait": "K86.3 Pseudokyste du pancréas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E84.9",
"extrait": "E84.9 Fibrose kystique du pancréas, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Augmentation de l'amylase et de la lipase sériques",
"interpretation": "Indique une inflammation du pancréas."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie abdominale montrant des calculs biliaires",
"interpretation": "Confirme la présence de calculs biliaires, la cause de la pancréatite."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale intense d'apparition soudaine",
"interpretation": "Symptôme cardinal de la pancréatite aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Adhérences péri",
"cim10_suggestion": "K66.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K66.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péritonéales, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les notes d'exclusion.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes adhérences péri (péritonéales) sont des bandes de tissu cicatriciel qui se forment à l'intérieur de l'abdomen après une chirurgie ou une inflammation. Elles peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, N99.4, R19.2, I31.0, I31.3, D19.1, A51.1, I49.2, K56.5\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique pour les adhérences péritonéales. N99.2 concerne les adhérences vaginales postopératoires, N99.4 les adhérences pelvipéritonéales après un acte thérapeutique, et les autres codes ne correspondent pas au diagnostic. K56.5 est à exclure car il concerne les adhérences avec occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le diagnostic initial est \"Adhérences péri\" et non vaginales ou pelviennes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les adhérences péri peuvent justifier une prise en charge spécifique (antalgiques, kinésithérapie, surveillance).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R19.2",
"extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K66.0",
"extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de "
},
{
"document": "cim10",
"page": 483,
"code": "K56.5",
"extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.2",
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D19.1",
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 111,
"code": "A51.1",
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.4",
"extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.0",
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.3",
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence du diagnostic \"Adhérences péri\" dans le dossier du patient.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescription d'antalgiques pour la gestion de la douleur.",
"interpretation": "Indication d'une prise en charge spécifique liée aux adhérences."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...s épiploïques.\n- Le foie est d'aspect normal.\n- Le canal cystique est long.\nLibération prudente des adhérences péri-vésiculaires.\nAbord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant..."
},
{
"texte": "Cholestase",
"cim10_suggestion": "K74.3",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K74.3",
"justification": "Cholestase associée à la lithiase des voies biliaires, justifiant une prise en charge spécifique et des examens complémentaires.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholestase est une diminution ou une obstruction du flux biliaire, entraînant une accumulation de bile dans le foie. Elle se manifeste par une élévation des enzymes hépatiques (PAL, GGT, ALAT, ASAT) et peut être causée par divers facteurs, notamment des calculs biliaires, des médicaments, des maladies hépatiques ou des anomalies des voies biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK71.0, K74.3, K80.8, K81.8, K82.1, K82.3, K82.4\n\nDISCRIMINATION :\nK71.0 (Maladie toxique du foie avec cholestase) est exclu car il n'y a pas d'indication d'une cause toxique. K74.3 (Cirrhose biliaire primitive) est exclu car le diagnostic de fibrose hépatique (K74.0) est plus précis. Les codes K80.8, K81.8, K82.1, K82.3 et K82.4 sont liés à la vésicule biliaire et aux calculs biliaires, qui sont déjà codés (K80.2). Le diagnostic principal du séjour est un calcul des canaux biliaires, et la cholestase est une conséquence de cette obstruction. Le code K74.3 est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholestase, avec des valeurs de GGT et PAL très élevées, a nécessité des examens complémentaires (échographie, TDM) et a contribué à la complexité de la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71.0",
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.8",
"extrait": "K81.8 Autres cholécystites"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.4",
"extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.8",
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.3",
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.3",
"extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 142,
"code": "B67.5",
"extrait": "B67.5 Infection hépatique à Echinococcus multilocularis"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "GGT 518 U/L, PAL 403 U/L",
"interpretation": "Élévation significative des enzymes hépatiques témoignant d'une cholestase."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie et TDM abdominal",
"interpretation": "Réalisés pour investiguer la cholestase et confirmer la lithiase des voies biliaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (éruption cutanée, infection, iléus)",
"interpretation": "La cholestase a pu contribuer à la complexité du tableau clinique et à l'apparition de complications."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...pas d'obstacle\nlithiasique au sein de la voie biliaire principale, bilan hépatique en amélioration (cholestase et cytolyse en diminution,\nbilirubine normale).\nVoie d'abord : Laparoscopie.\nInstallation :\nSous an..."
},
{
"texte": "Prophylactique",
"cim10_suggestion": "Z29",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z29",
"justification": "Prophylaxie générale non spécifiée, justifiée par le contexte clinique et les complications associées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'prophylactique' indique une mesure préventive mise en place pour éviter une maladie ou une complication. Dans ce contexte, il est difficile de déterminer la nature exacte de la prophylaxie sans plus d'informations. Il pourrait s'agir de prévention d'une infection, d'une thrombose, ou d'une autre complication potentielle liée à l'état du patient et à son séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ29 (Nécessité d'autres mesures prophylactiques), Z40.8 (Autres opérations prophylactiques), Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique), Y56 (Substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z29 est le plus approprié car il englobe les mesures prophylactiques générales sans spécifier le type d'intervention. Z40.8 concerne les opérations chirurgicales prophylactiques, ce qui n'est pas le cas ici. Z29.2 est trop spécifique à la chimiothérapie. Y56 concerne les médicaments topiques, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Le code Z29.9 (Mesure prophylactique, sans précision) est trop vague et moins spécifique que Z29.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La prophylaxie, si elle est pertinente, peut justifier des prescriptions médicamenteuses ou des mesures de surveillance supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 939,
"code": "Z40.8",
"extrait": "Z40.8 Autres opérations prophylactiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.2",
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.8",
"extrait": "Z29.8 Autres mesures prophylactiques précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.1",
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 805,
"code": "T36.1",
"extrait": "T36.1 Céphalosporines et autres bêtalactamines"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29",
"extrait": "Z29 Nécessité d'autres mesures prophylactiques\nÀ l'exclusion de :chirurgie prophylactique (Z40.-)\ndésensibilisation aux allergènes (Z51.6)\nZ29.0 Isolement\nAdmission pour protéger le sujet de son milie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 915,
"code": "Y56",
"extrait": "Y56 Substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les\nmuqueuses, médicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-\nlaryngologique et dentaire\nComprend : glucocorticoïdes à usage top"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y58.6",
"extrait": "Y58.6 Anticoquelucheux, y compris en association"
},
{
"document": "cim10",
"page": 891,
"code": "X44",
"extrait": "X44 Intoxication accidentelle par des médicaments et substances biologiques et\nexposition à ces produits, autres et sans précision\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiques systémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 903,
"code": "Y14",
"extrait": "Y14 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans\nprécision et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiqu"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de prophylactique mentionné dans le dossier",
"interpretation": "Indique une mesure préventive mise en place."
},
{
"type": "complications",
"element": "Eruption cutanée, Infection, Iléus",
"interpretation": "Ces complications peuvent justifier des mesures prophylactiques pour éviter leur aggravation ou leur récidive."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ue de contrôle\nPatiente vue ce soir :\nExplications données sur :\n- l'indication de cholécystectomie prophylactique afin de la mettre à l'abri d'une récidive de\nmigration lithiasique ainsi que des autres complicatio..."
},
{
"texte": "Constipation",
"cim10_suggestion": "K59.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K59.0",
"justification": "Le diagnostic initial est 'Constipation'. Bien que déjà codé comme DP, il est important de le maintenir pour refléter la prise en charge globale du patient. Il n'y a pas d'autre DAS pertinent dans les sources fournies.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est un trouble du transit intestinal caractérisé par une diminution de la fréquence des selles et/ou une difficulté à les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la durée prolongée du séjour (126 jours) et de sa contribution potentielle à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK59.0 (Constipation), R19.4 (Modification du transit intestinal), K58.2 (Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C])\n\nDISCRIMINATION :\nK59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation. R19.4 est à exclure car il s'agit d'une description plus générale et K59.0 est plus précis. K58.2 (SII-C) est possible mais nécessite des éléments cliniques supplémentaires pour confirmer le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable. Le diagnostic initial étant simplement 'Constipation', K59.0 est le plus approprié. Le code K59.0 est déjà codé comme DP, il ne doit pas être recodé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation prolongée peut entraîner des complications et nécessiter des investigations et des traitements supplémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Cependant, le code K59.0 est déjà utilisé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.2",
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.32",
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.5",
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R15",
"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K58.1",
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 484,
"code": "K57.4",
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
},
{
"document": "cim10",
"page": 320,
"code": "F98",
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K65.8",
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R19.4",
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 482,
"code": "K55.3",
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour (126 jours)",
"interpretation": "Indique une complexité de la prise en charge, potentiellement liée à la constipation et à ses complications."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...de migration lithiasique, probable\ncholécystite\nELIMINATION: peu de selle ce jour avec sensation de constipation--laxatif autorisé en fonction\ndu TDM\n11/06/2023\nNote IDE Magali GOYTINO\n15:03 EXAMEN: TDM ce jour e..."
},
{
"texte": "Hernie ombilicale",
"cim10_suggestion": "K42.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K42.9",
"justification": "Hernie ombilicale sans occlusion ni gangrène, correspondant à la description clinique et aux informations disponibles.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie ombilicale est une protrusion d'un organe ou d'un tissu à travers le muscle abdominal au niveau de l'ombilic. Elle peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs et une gêne. Dans ce cas, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec son IMC et potentiellement avec l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nK42.0, K42.1, K42.9, K43, Q79.2\n\nDISCRIMINATION :\nK42.0 (avec occlusion sans gangrène) et K42.1 (avec gangrène) sont exclus car le dossier ne mentionne pas d'occlusion ou de gangrène. Q79.2 (Exomphale/Omphalocèle) est exclu car il s'agit d'une malformation congénitale, ce qui n'est pas le cas ici. K43 (autres hernies de la paroi abdominale antérieure) est moins spécifique que K42.9. K42.9 (hernie ombilicale sans occlusion ni gangrène) est le code le plus approprié car il décrit précisément le diagnostic sans complications mentionnées dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hernie ombilicale, bien que non urgente, peut nécessiter une consultation spécialisée et potentiellement une intervention chirurgicale, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 478,
"code": "K42.9",
"extrait": "K42.9 Hernie ombilicale, sans occlusion ni gangrène\nHernie ombilicale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 54,
"code": "K43",
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
},
{
"document": "cim10",
"page": 478,
"code": "K42.1",
"extrait": "K42.1 Hernie ombilicale, avec gangrène\nHernie ombilicale gangréneuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 478,
"code": "K42.0",
"extrait": "K42.0 Hernie ombilicale, avec occlusion, sans gangrène\nHernie ombilicale :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 551,
"code": "M50.2",
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 477,
"code": "K40.0",
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 999,
"code": "K40",
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
},
{
"document": "cim10",
"page": 477,
"code": "K40.1",
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
},
{
"document": "cim10",
"page": 477,
"code": "K40.2",
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 703,
"code": "Q79.2",
"extrait": "Q79.2 Exomphale\nOmphalocèle\nÀ l'exclusion de :hernie ombilicale (K42.-)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic : Hernie ombilicale",
"interpretation": "Présence d'une hernie ombilicale chez le patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 8 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire mineur pouvant être lié à l'hernie et/ou à l'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 29.0",
"interpretation": "Surpoids pouvant favoriser le développement ou l'aggravation d'une hernie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...iculose colique, sans signe de complication. Pas d'épaississement\npariétal digestif suspect. Petite hernie ombilicale de contenu colique, sans signe de complication. Augmentation de taille de\nl'éventration de la ligne..."
},
{
"texte": "Cholangite aiguë",
"cim10_suggestion": "K80.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K80.3",
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est clairement établi et justifie la présence du code K80.3 en tant que DAS. Il est déjà codé, donc pas de modification nécessaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une fièvre, et des anomalies biologiques hépatiques et biliaires. C'est une urgence médicale potentiellement grave.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le code K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans la liste des DAS existants.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.3 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a déjà été jugé pertinent pour ce séjour. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholangite aiguë, avec ses complications potentielles, répond à ce critère. Le code K80.3 est déjà codé, donc pas de redondance.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 481,
"code": "K52.2",
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 435,
"code": "J04.2",
"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 53,
"code": "K14",
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 328,
"code": "G03.1",
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43",
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "A00",
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.1",
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "J04",
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une infection biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Elévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
"interpretation": "Cause probable de la cholangite aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hyperkaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.5",
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.5",
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K03.4",
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.58",
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14",
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 468,
"code": "K11.5",
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.8",
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E72.3",
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hypoglycémie",
"cim10_suggestion": "E16.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E16.2",
"justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E89.1",
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 35 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hépatite aiguë",
"cim10_suggestion": "B17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "B17.9",
"justification": "Hépatite aiguë non précisée, correspondant à l'absence de mention de l'agent étiologique dans le dossier.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite aiguë se caractérise par une inflammation du foie, souvent d'origine virale, mais pouvant être causée par d'autres facteurs (alcool, médicaments, auto-immunité). Elle se manifeste par une élévation des transaminases (ASAT, ALAT) et peut s'accompagner de symptômes tels que fatigue, nausées, vomissements, ictère. Dans ce cas, l'élévation significative des ASAT et ALAT confirme une atteinte hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nB15 (Hépatite A), B16 (Hépatite B), B17.1 (Hépatite C), B17.2 (Hépatite E), B17.9 (Hépatite virale aiguë sans précision), K70.1 (Hépatite alcoolique), K72.0 (Insuffisance hépatique aiguë et subaigüe).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Hépatite aiguë\" sans précision étiologique. B17.9 est le code le plus approprié car il correspond à une hépatite virale aiguë non précisée. Les autres codes (B15, B16, B17.1, B17.2) nécessiteraient une identification spécifique de l'agent viral, information absente dans le dossier. K70.1 est à exclure car il s'agit d'une hépatite alcoolique, non évoquée dans le contexte clinique. K72.0 implique une insuffisance hépatique aiguë, qui n'est pas explicitement mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite aiguë, avec son impact sur la fonction hépatique et nécessitant une surveillance biologique, répond à ce critère. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il y a une atteinte organique identifiable.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.2",
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.1",
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15",
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.1",
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.9",
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "B16",
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B17.9",
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.0",
"extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B16.0",
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 171 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Élévation significative des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ALAT 175 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Élévation significative des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic : Hépatite aiguë",
"interpretation": "Confirmation clinique de l'atteinte hépatique aiguë."
}
],
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Infection",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A04",
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N98.0",
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.1",
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.9",
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 143,
"code": "B71.1",
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
},
{
"document": "cim10",
"page": 96,
"code": "A04.2",
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A54",
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A04.0",
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A49",
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 110,
"code": "A49.8",
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
},
{
"type": "durée séjour",
"element": "Durée séjour : 35 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 10,
"source_excerpt": "...bloc\nopératoire\nDR.\n- Matin midi soir nuit 08/06/2023\nA JEUN Signé Alexandre\nNormal 18:46\nROSIER\nDESINFECTION\n10/06/2023 Aurore\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n10:10 SAUTIER\nPATIENT\nLIT : REFECTION 10/06/..."
},
{
"texte": "Pancréatite aiguë, sans précision",
"cim10_suggestion": "K85.9",
"cim10_confidence": "high",
"status": "removed",
"cim10_decision": {
"action": "REMOVE",
"downgraded_from": "K85.9",
"reason": "Code générique K85.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie K85 est présent.",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
]
},
"justification": "Diagnostic de pancréatite aiguë sans précision, correspondant à la description clinique et à l'absence d'étiologie clairement établie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. L'absence de précision dans le diagnostic indique que la cause n'est pas clairement identifiée au moment du diagnostic initial. Le contexte clinique suggère une possible origine lithiasique (calculs biliaires) mais cela n'est pas confirmé.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.1, K85.2, K85.3, K85.8, K85.9, K85\n\nDISCRIMINATION :\nK85.9 (Pancréatite aiguë, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic initial ne précise pas l'étiologie de la pancréatite. Bien que l'imagerie suggère une origine lithiasique, cela n'est pas confirmé et ne permet pas de coder K85.1. Les autres codes (K85.0, K85.2, K85.3) sont exclus car il n'y a pas d'indication d'une pancréatite idiopathique, alcoolique ou médicamenteuse. K85 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë est clairement le motif principal de prise en charge du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.9",
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.0",
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85",
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K85.8",
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K86.1",
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K73.9",
"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K86.0",
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 163,
"code": "C25.9",
"extrait": "C25.9 Pancréas, sans précision\nC25.9+0 Pancréas, tumeur maligne familiale\nC25.9+8 Pancréas, tumeurs malignes autres et non précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 498,
"code": "K90.3",
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q45.2",
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Pancréatite aiguë, sans précision",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal : pancréatite aiguë sans signe de gravité avec probable origine lithiasique",
"interpretation": "Suggère une étiologie possible mais non confirmée, justifiant le code 'sans précision'."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (jusqu'à 94 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Signes inflammatoires et de cytolyse hépatique compatibles avec une pancréatite aiguë."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "trackare",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ds: 60 kg - IMC: 24.974\nLe 15/06/2023 14:56 Page 1 de 22\n\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K85.9 Pancréatite aiguë, sans précision [CMA2] 08/06/2023 19:07\nAllergies\nCatégorie Allergène Sévérité Date Nature de la réaction Commentai..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...créatite aigue lithiasique, il est décidé de réaliser une cholécystectomie.\nUnité d’Hospitalisation\nCholécystectomie sous cœlioscopie le 14/06/2023 par le Dr Marion PUJOS. Pas de complication post opératoire immédiat..."
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "11/06",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
{
"texte": "néoplasie ovarienne traitée chirurgicalement en 2009",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue Antécédents:\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- néoplasie ovarienne traitée chirurgicalement en 2009\nDr M. BRUGEL\n- appendicectomie\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims\nDESC Cancérologie T..."
},
{
"texte": "Dr M. [MEDECIN_3]"
},
{
"texte": "appendicectomie",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ents:\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- néoplasie ovarienne traitée chirurgicalement en 2009\nDr M. BRUGEL\n- appendicectomie\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims\nDESC Cancérologie Traitement habituel:\nHépato-gast..."
},
{
"texte": "A. Interne Hôpitaux Reims",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...cotebasque.fr\n- néoplasie ovarienne traitée chirurgicalement en 2009\nDr M. BRUGEL\n- appendicectomie\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims\nDESC Cancérologie Traitement habituel:\nHépato-gastro-entérologue\nLIPRUZET\nOn..."
},
{
"texte": "A. Ass. Hôpitaux Reims",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ovarienne traitée chirurgicalement en 2009\nDr M. BRUGEL\n- appendicectomie\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims\nDESC Cancérologie Traitement habituel:\nHépato-gastro-entérologue\nLIPRUZET\nOncologue digestif\nmbruge..."
},
{
"texte": "DESC Cancérologie Traitement habituel:",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...rgicalement en 2009\nDr M. BRUGEL\n- appendicectomie\nA. Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims\nDESC Cancérologie Traitement habituel:\nHépato-gastro-entérologue\nLIPRUZET\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr TELMISARTAN /HYDROCH..."
},
{
"texte": "Hépato-gastro-entérologue",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Mon cher confrère,\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Votre patiente EICHE Marie née le 21/01/1948 a été hospitalisée dans le service..."
},
{
"texte": "Oncologue digestif",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ms\nA. Ass. Hôpitaux Reims\nDESC Cancérologie Traitement habituel:\nHépato-gastro-entérologue\nLIPRUZET\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr TELMISARTAN /HYDROCHLOROTHIAZIDE\nDr C. CAZELLES-BOUDIER\nA. Interne Hôpitau..."
},
{
"texte": "[EMAIL_8] TELMISARTAN /HYDROCHLOROTHIAZIDE"
},
{
"texte": "A. Interne Hôpitaux Limoges Allergie : PROFENID, MOPRAL",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Oncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr TELMISARTAN /HYDROCHLOROTHIAZIDE\nDr C. CAZELLES-BOUDIER\nA. Interne Hôpitaux Limoges Allergie : PROFENID, MOPRAL\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue Histoire de la maladie:\nExpl..."
},
{
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...n\n20 IMP JOANATCHOENIA\nChef de Service 64200 ARCANGUES\nDr F. AUDEMAR\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Mon cher confrère,\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Votre pati..."
},
{
"texte": "Proctologue Histoire de la maladie:",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...taux Limoges Allergie : PROFENID, MOPRAL\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue Histoire de la maladie:\nExplorations Fonct. Digestives Patiente adressée par SOS médecin pour bilan de douleurs abdominales..."
},
{
"texte": "Explorations Fonct. Digestives Patiente adressée par SOS médecin pour bilan de douleurs abdominales fluctuantes évoluant depuis plusieurs jours à type",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...PRAL\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue Histoire de la maladie:\nExplorations Fonct. Digestives Patiente adressée par SOS médecin pour bilan de douleurs abdominales fluctuantes évoluant depuis plusieurs jours à type\nmcboudier@ch-cotebasque.fr de spasmes spontanément résolutifs, avec Acutisation brutale dans la nui..."
},
{
"texte": "[EMAIL_7] de spasmes spontanément résolutifs, avec Acutisation brutale dans la nuit du 7 au 8 juin 2023 et bilan biologique retrouvant"
},
{
"texte": "A. In. Hôpitaux Clermont Ferrand",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...dans la nuit du 7 au 8 juin 2023 et bilan biologique retrouvant\nDr F. GOUTORBE une lipasémie > 3N.\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive Aux urgences :\nProctologue douleur abdo..."
},
{
"texte": "A. Chef de clinique - Ass Hôpitaux",
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"source_excerpt": "...r . I M n. . H B ô O pi U ta B u E x Clermont Ferrand - Motif d'hospitalisation: Pancréatite aigüe\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue Antécédents:\nmboube@ch-cotebasque.fr\n- néoplasie ovarienne traitée chirur..."
},
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"texte": "DESC Oncologie Digestive Aux urgences :",
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"source_excerpt": "...F. GOUTORBE une lipasémie > 3N.\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive Aux urgences :\nProctologue douleur abdominale épigastrique EVA 7/10\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nLipasémie 13 000 av..."
},
{
"texte": "Proctologue douleur abdominale épigastrique EVA 7/10",
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"source_excerpt": "...ôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive Aux urgences :\nProctologue douleur abdominale épigastrique EVA 7/10\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nLipasémie 13 000 avec cytolyse hépatique ASAT 142 ALAT 126 et GGT à 263..."
},
{
"texte": "Lipasémie 13 000 avec cytolyse hépatique ASAT 142 ALAT 126 et GGT à 263",
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"source_excerpt": "...tive Aux urgences :\nProctologue douleur abdominale épigastrique EVA 7/10\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nLipasémie 13 000 avec cytolyse hépatique ASAT 142 ALAT 126 et GGT à 263\nDr A.GUILNGAR Acupan/Paracétamol/Oramorph en si besoin + à jeûn\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC On..."
},
{
"texte": "A.Interne Hôpitaux Bordeaux",
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"source_excerpt": "...ique ASAT 142 ALAT 126 et GGT à 263\nDr A.GUILNGAR Acupan/Paracétamol/Oramorph en si besoin + à jeûn\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue A l'UTMP :\nOncologue Digestif Patiente soulagée..."
},
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"texte": "DESC Oncologie Digestive",
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"source_excerpt": "...ES\nDr F. AUDEMAR\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Mon cher confrère,\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue\nOncologue Digestif Votre patiente EICHE Marie née le 21/01/1948 a été hos..."
},
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"texte": "Hépato-gastro-entérologue A l'UTMP :",
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"source_excerpt": "...pan/Paracétamol/Oramorph en si besoin + à jeûn\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue A l'UTMP :\nOncologue Digestif Patiente soulagée par Acupan et Paracétamol.\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nClinique..."
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"texte": "Oncologue Digestif Patiente soulagée par Acupan et Paracétamol.",
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"source_excerpt": "...+ à jeûn\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue A l'UTMP :\nOncologue Digestif Patiente soulagée par Acupan et Paracétamol.\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nCliniquement, apyrétique, abdomen souple et dépressible, sensibilité en..."
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{
"texte": "Cliniquement, apyrétique, abdomen souple et dépressible, sensibilité en HCD et en épigastre sans défense. BDC réguliers",
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"source_excerpt": "...l'UTMP :\nOncologue Digestif Patiente soulagée par Acupan et Paracétamol.\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nCliniquement, apyrétique, abdomen souple et dépressible, sensibilité en HCD et en épigastre sans défense. BDC réguliers\nDr T. KHUONG\nsans souffle MV libre et symétrique.\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef Clinique..."
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{
"texte": "sans souffle MV libre et symétrique.",
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"source_excerpt": "...souple et dépressible, sensibilité en HCD et en épigastre sans défense. BDC réguliers\nDr T. KHUONG\nsans souffle MV libre et symétrique.\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Hyperhydratation, maintien à jeûn..."
},
{
"texte": "A. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Hyperhydratation, maintien à jeûn et instauration traitement anticoagulant préventif par LOVENOX 0.4 ml",
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"source_excerpt": "...e. BDC réguliers\nDr T. KHUONG\nsans souffle MV libre et symétrique.\nA. In. Hôpitaux Clermont Ferrand\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Hyperhydratation, maintien à jeûn et instauration traitement anticoagulant préventif par LOVENOX 0.4 ml\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nTransfert dans le service de gastroentérologie pour suite de..."
},
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"texte": "Proctologue",
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"source_excerpt": "...taux Limoges Allergie : PROFENID, MOPRAL\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue Histoire de la maladie:\nExplorations Fonct. Digestives Patiente adressée par SOS médecin pour bilan..."
},
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"texte": "Transfert dans le service de gastroentérologie pour suite de la prise en charge",
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"source_excerpt": "...uration traitement anticoagulant préventif par LOVENOX 0.4 ml\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue\nTransfert dans le service de gastroentérologie pour suite de la prise en charge\nExplorations Fonct. Digestives\ntkhuong-huu@ch-cotebasque.fr\nDr D. NIVET Evolution dans le service:..."
},
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"texte": "Explorations Fonct. Digestives",
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"source_excerpt": "...PRAL\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue Histoire de la maladie:\nExplorations Fonct. Digestives Patiente adressée par SOS médecin pour bilan de douleurs abdominales fluctuantes évoluant depuis pl..."
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"texte": "A. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass.",
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"source_excerpt": "...Explorations Fonct. Digestives\ntkhuong-huu@ch-cotebasque.fr\nDr D. NIVET Evolution dans le service:\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass.\nHôpitaux Amélioration clinique rapide sous traitement symptomatique avec amendement des douleurs et..."
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"texte": "Hôpitaux Amélioration clinique rapide sous traitement symptomatique avec amendement des douleurs et retour du transit",
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"source_excerpt": "...ong-huu@ch-cotebasque.fr\nDr D. NIVET Evolution dans le service:\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux - Ass.\nHôpitaux Amélioration clinique rapide sous traitement symptomatique avec amendement des douleurs et retour du transit\nHépato-gastro-entérologue\ndnivet@ch-cotebasque.fr permettant une reprise progressive de l'alimentat..."
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"texte": "[EMAIL_3] permettant une reprise progressive de l'alimentation."
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{
"texte": "La patiente ayant bénéficié d'une échographie abdominale en 05/23 ne montrant pas de lithiase vésiculaire, pas de",
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"source_excerpt": "...to-gastro-entérologue\ndnivet@ch-cotebasque.fr permettant une reprise progressive de l'alimentation.\nLa patiente ayant bénéficié d'une échographie abdominale en 05/23 ne montrant pas de lithiase vésiculaire, pas de\nDr B. OUI\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux nouvelle échographie abdominale.\nA. Chef Clinique - Ass. Hôp..."
},
{
"texte": "A. Interne Hôpitaux Bordeaux nouvelle échographie abdominale.",
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"source_excerpt": "...cié d'une échographie abdominale en 05/23 ne montrant pas de lithiase vésiculaire, pas de\nDr B. OUI\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux nouvelle échographie abdominale.\nA. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux Le scanner de réévaluation du 11/06 montre une pancréatite aiguë d..."
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"texte": "A. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux Le scanner de réévaluation du 11/06 montre une pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et une",
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"source_excerpt": "...ithiase vésiculaire, pas de\nDr B. OUI\nA. Interne Hôpitaux Bordeaux nouvelle échographie abdominale.\nA. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux Le scanner de réévaluation du 11/06 montre une pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et une\nHépato-gastro-entérologue\nprise de contraste de la voie biliaire principale compatible avec une mig..."
},
{
"texte": "prise de contraste de la voie biliaire principale compatible avec une migration lithiasique compatible avec une migration",
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"source_excerpt": "...uation du 11/06 montre une pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et une\nHépato-gastro-entérologue\nprise de contraste de la voie biliaire principale compatible avec une migration lithiasique compatible avec une migration\nboui@ch-cotebasque.fr\nlithiasique récente et épaississement pariétal vésiculaire, sans distension v..."
},
{
"texte": "lithiasique récente et épaississement pariétal vésiculaire, sans distension vésiculaire significative. Mise en évidence",
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"source_excerpt": "...ipale compatible avec une migration lithiasique compatible avec une migration\nboui@ch-cotebasque.fr\nlithiasique récente et épaississement pariétal vésiculaire, sans distension vésiculaire significative. Mise en évidence\nDr F. PREVOST\nRPPS : 10100532760 également de l'augmentation de taille d'une lésion rehaussée du lo..."
},
{
"texte": "Hépato-gastro-entérologue et assistante le 12/06: image nodulaire non suspecte.",
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"source_excerpt": "...tation de taille d'une lésion rehaussée du lobe hépatique gauche pour laquelle une IRM est réalisée\nHépato-gastro-entérologue et assistante le 12/06: image nodulaire non suspecte.\nnutritive et l'augmentation de taille de l'éventration de la ligne blanche sous-ombilicale, à confr..."
},
{
"texte": "Devant ce tableau de pancréatite aigue lithiasique, il est décidé de réaliser une cholécystectomie.",
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"source_excerpt": "...de la ligne blanche sous-ombilicale, à confronter à un avis chirurgical.\nfprevost@ch-cotebasque.fr\nDevant ce tableau de pancréatite aigue lithiasique, il est décidé de réaliser une cholécystectomie.\nUnité d’Hospitalisation\nCholécystectomie sous cœlioscopie le 14/06/2023 par le Dr Marion PUJOS. Pas..."
},
{
"texte": "Unité d’Hospitalisation",
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"source_excerpt": "...Devant ce tableau de pancréatite aigue lithiasique, il est décidé de réaliser une cholécystectomie.\nUnité d’Hospitalisation\nCholécystectomie sous cœlioscopie le 14/06/2023 par le Dr Marion PUJOS. Pas de complication post op..."
},
{
"texte": "Cholécystectomie sous cœlioscopie le 14/06/2023 par le Dr [MEDECIN_10] de complication post opératoire immédiate",
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"source_excerpt": "...créatite aigue lithiasique, il est décidé de réaliser une cholécystectomie.\nUnité d’Hospitalisation\nCholécystectomie sous cœlioscopie le 14/06/2023 par le Dr Marion PUJOS. Pas de complication post opératoire immédiate\nTel 05.59.44.37.23\nFax 05.59.44.37.25\nCadre Infirmier En conclusion, pancreatite lithiasique s..."
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"texte": "Tel [TEL_4]"
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{
"texte": "Fax [TEL_3]"
},
{
"texte": "Cadre Infirmier En conclusion, pancreatite lithiasique sans signe de gravité traitée par cholécystectomie .",
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"source_excerpt": "...r Marion PUJOS. Pas de complication post opératoire immédiate\nTel 05.59.44.37.23\nFax 05.59.44.37.25\nCadre Infirmier En conclusion, pancreatite lithiasique sans signe de gravité traitée par cholécystectomie .\nMme S. TIEBOIS\nSecrétariat et R.V. Devenir:\nTel 05.59.44.37.22 - RAD le 15/06/23\nFax 05.59.44.37.29..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_2]"
},
{
"texte": "Tel [TEL_2] - RAD le 15/06/23"
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{
"texte": "Fax [TEL_1]"
},
{
"texte": "reprise du traitement habituel avec adjonction de LOVENOX 0.4 ml pendant 14 jours et PARACETAMOL si besoin.",
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"source_excerpt": "...e S. TIEBOIS\nSecrétariat et R.V. Devenir:\nTel 05.59.44.37.22 - RAD le 15/06/23\nFax 05.59.44.37.29\n- reprise du traitement habituel avec adjonction de LOVENOX 0.4 ml pendant 14 jours et PARACETAMOL si besoin.\nPatient(e) : URTIZVEREA MARIE EICHE Né(e) le 21/01/1948\nIPP 07000323 / N° Episode 23111304 (MEDECIN..."
},
{
"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
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{
"texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (MEDECINE GASTRO B2 HC)"
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"traitements_sortie": [
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"medicament": "médical de fédération LOVENOX 0.4 ml /j",
"posologie": "pendant 14 jours",
"code_atc": "B01AB05",
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"source_excerpt": "...7/23 à 15h\nMme Christelle Béraut, cadre de\nd é\nT\no\nas Grellety, coordonnateur Traitement de sortie:\nmédical de fédération LOVENOX 0.4 ml /j pendant 14 jours\nChef de Service PARACETAMOL 1 g 3 fois par jour si besoin\nDr F. AUDEMAR LIPRUZET\nA..."
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{
"medicament": "Chef de Service PARACETAMOL 1 g 3 fois par jour",
"posologie": "si besoin",
"code_atc": "N02BE01",
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"source_excerpt": "...llety, coordonnateur Traitement de sortie:\nmédical de fédération LOVENOX 0.4 ml /j pendant 14 jours\nChef de Service PARACETAMOL 1 g 3 fois par jour si besoin\nDr F. AUDEMAR LIPRUZET\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg TELMISARTAN /HYDROCHLOROTHIAZIDE\nA...."
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{
"medicament": "LOVENOX 0.4 ml /j",
"posologie": "pendant 14 jours",
"code_atc": "B01AB05",
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"source_excerpt": "...023 14:56 Page 3 de 22\n\n- RDV de consultation avec Dr PUJOS le 13/07/23 à 15h\nTraitement de sortie:\nLOVENOX 0.4 ml /j pendant 14 jours\nPARACETAMOL 1 g 3 fois par jour si besoin\nLIPRUZET\nTELMISARTAN /HYDROCHLOROTHIAZID..."
},
{
"medicament": "PARACETAMOL 1 g 3 fois par jour",
"posologie": "si besoin",
"code_atc": "N02BE01",
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"source_excerpt": "...nsultation avec Dr PUJOS le 13/07/23 à 15h\nTraitement de sortie:\nLOVENOX 0.4 ml /j pendant 14 jours\nPARACETAMOL 1 g 3 fois par jour si besoin\nLIPRUZET\nTELMISARTAN /HYDROCHLOROTHIAZIDE\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour\nFils r..."
},
{
"medicament": "LIPRUZET",
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"source_excerpt": "...ents:\n- néoplasie ovarienne traitée chirurgicalement en 2009\n- appendicectomie\nTraitement habituel:\nLIPRUZET\nTELMISARTAN /HYDROCHLOROTHIAZIDE\nAllergie : PROFENID, MOPRAL\nHistoire de la maladie:\nPatiente adres..."
},
{
"medicament": "TELMISARTAN /HYDROCHLOROTHIAZIDE",
"code_atc": "C09CA07",
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"source_excerpt": "...éoplasie ovarienne traitée chirurgicalement en 2009\n- appendicectomie\nTraitement habituel:\nLIPRUZET\nTELMISARTAN /HYDROCHLOROTHIAZIDE\nAllergie : PROFENID, MOPRAL\nHistoire de la maladie:\nPatiente adressée par SOS médecin pour bilan de..."
},
{
"medicament": "Cholécystectomie par cœlioscopie ce jour",
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"source_excerpt": "...endant 14 jours\nPARACETAMOL 1 g 3 fois par jour si besoin\nLIPRUZET\nTELMISARTAN /HYDROCHLOROTHIAZIDE\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour\nFils résorbables + colle à la peau\nPlusieurs micro-débris lithiasiques dans la vésicule\n14/06/2023..."
},
{
"medicament": "Fils résorbables + colle à la peau",
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"source_excerpt": "...r jour si besoin\nLIPRUZET\nTELMISARTAN /HYDROCHLOROTHIAZIDE\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour\nFils résorbables + colle à la peau\nPlusieurs micro-débris lithiasiques dans la vésicule\n14/06/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:44..."
},
{
"medicament": "Plusieurs micro-débris lithiasiques dans la vésicule",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...AN /HYDROCHLOROTHIAZIDE\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour\nFils résorbables + colle à la peau\nPlusieurs micro-débris lithiasiques dans la vésicule\n14/06/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:44\nRéalimentation ce soir\nSortie demain si RAS\nConsulta..."
},
{
"medicament": "14/06/2023",
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"source_excerpt": "...e libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes vitaux\nItem de 15/06/2023 14/06/2023 14/06/2023 14/06/2023 14/06/2023 13/06/2023 13/06/2023 13/06/2023 13/06/2023 12/06/2023 12/06/2023..."
},
{
"medicament": "Note d'évolution [MEDECIN_3]"
},
{
"medicament": "17:44",
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"source_excerpt": "...peau\nPlusieurs micro-débris lithiasiques dans la vésicule\n14/06/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:44\nRéalimentation ce soir\nSortie demain si RAS\nConsultation ans 1 mois Dr PUJOS avec un bilan hépatiqu..."
},
{
"medicament": "Réalimentation ce",
"posologie": "soir",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...Plusieurs micro-débris lithiasiques dans la vésicule\n14/06/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:44\nRéalimentation ce soir\nSortie demain si RAS\nConsultation ans 1 mois Dr PUJOS avec un bilan hépatique de contrôle\nPati..."
},
{
"medicament": "Sortie demain si RAS",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...lithiasiques dans la vésicule\n14/06/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:44\nRéalimentation ce soir\nSortie demain si RAS\nConsultation ans 1 mois Dr PUJOS avec un bilan hépatique de contrôle\nPatiente vue ce soir :\nExplica..."
},
{
"medicament": "Consultation ans 1 mois Dr [MEDECIN_3] avec un bilan hépatique de contrôle"
}
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"biologie_cle": [
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"test": "Leucocytes",
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"source_excerpt": "...ie ci-dessous rendu(s) sous accréditation (1) sauf mention contraire\nECBU - Milieu de jet\nCytologie\nLeucocytes 51 /µL <10\nAutomate Iris IQ 200 Select (Beckman-Coulter)\nHématies 12 /µL <10\nAutomate Iris IQ 200 S..."
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"test": "Lipasémie",
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...tive Aux urgences :\nProctologue douleur abdominale épigastrique EVA 7/10\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nLipasémie 13 000 avec cytolyse hépatique ASAT 142 ALAT 126 et GGT à 263\nDr A.GUILNGAR Acupan/Paracétamol/Oram..."
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"test": "ASAT",
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"anomalie": true,
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"source_excerpt": "...bdominale épigastrique EVA 7/10\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nLipasémie 13 000 avec cytolyse hépatique ASAT 142 ALAT 126 et GGT à 263\nDr A.GUILNGAR Acupan/Paracétamol/Oramorph en si besoin + à jeûn\nA.Interne..."
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"test": "ALAT",
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"source_excerpt": "...épigastrique EVA 7/10\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nLipasémie 13 000 avec cytolyse hépatique ASAT 142 ALAT 126 et GGT à 263\nDr A.GUILNGAR Acupan/Paracétamol/Oramorph en si besoin + à jeûn\nA.Interne Hôpitaux..."
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{
"test": "GGT",
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"source_excerpt": "...e EVA 7/10\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr\nLipasémie 13 000 avec cytolyse hépatique ASAT 142 ALAT 126 et GGT à 263\nDr A.GUILNGAR Acupan/Paracétamol/Oramorph en si besoin + à jeûn\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux\nD..."
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{
"test": "CRP",
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"valeur_num": 56.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...nne 10/06/2023 normale en mai 2023, sans lithiase visualisée.\nNote d'évolution\nGUILNGAR 13:18\nbio : CRP en hausse à 110, mais HLPNN en amélioration, diminution de la cytolyse\ndemande de TDM demain\n09/06/..."
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{
"test": "CRP",
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"valeur_num": 34.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...nne 10/06/2023 normale en mai 2023, sans lithiase visualisée.\nNote d'évolution\nGUILNGAR 13:18\nbio : CRP en hausse à 110, mais HLPNN en amélioration, diminution de la cytolyse\ndemande de TDM demain\n09/06/..."
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{
"test": "ASAT",
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"anomalie": false,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...N.\nAux urgences :\ndouleur abdominale épigastrique EVA 7/10\nLipasémie 13 000 avec cytolyse hépatique ASAT 142 ALAT 126 et GGT à 263\nAcupan/Paracétamol/Oramorph en si besoin + à jeûn\nA l'UTMP :\nPatiente sou..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "46",
"valeur_num": 46.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...gences :\ndouleur abdominale épigastrique EVA 7/10\nLipasémie 13 000 avec cytolyse hépatique ASAT 142 ALAT 126 et GGT à 263\nAcupan/Paracétamol/Oramorph en si besoin + à jeûn\nA l'UTMP :\nPatiente soulagée par..."
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{
"test": "Sodium",
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"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...l 88,9 fl 90,8 fl\nTCMH 30,2 pg 29,5 pg 31,0 pg 30,3 pg\nCCMH 33,8 g/dl 33,0 g/dl 34,8 g/dl 33,3 g/dl\nSodium 141 mmol/l 136 mmol/l 137 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nRefus (ana..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "141",
"valeur_num": 141.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...l 88,9 fl 90,8 fl\nTCMH 30,2 pg 29,5 pg 31,0 pg 30,3 pg\nCCMH 33,8 g/dl 33,0 g/dl 34,8 g/dl 33,3 g/dl\nSodium 141 mmol/l 136 mmol/l 137 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nRefus (ana..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "8",
"valeur_num": 8.0,
"anomalie": true,
"quality": "suspect",
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...cteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 0,93\nNon conformité : Délai\nPotassium d'acheminement trop 3,7 mmol/l 3,6 mmol/l\nlong mmol/l\nLipase 13126 U/l\n&gt;= 1.10*6 UFC/mL\nCulture..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.6",
"valeur_num": 3.6,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...cteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 0,93\nNon conformité : Délai\nPotassium d'acheminement trop 3,7 mmol/l 3,6 mmol/l\nlong mmol/l\nLipase 13126 U/l\n&gt;= 1.10*6 UFC/mL\nCulture..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "105",
"valeur_num": 105.0,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...iologique\nCalcium 2,30 mmol/l 2,25 mmol/l\nCholestérol total 3,13 mmol/l\nHDL cholestérol 1,76 mmol/l\nChlore 105 mmol/l 101 mmol/l 104 mmol/l\nLDL cholestérol 0,97 mmol/l\nNon conformité : Délai\nCréatinine d'ac..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.30",
"valeur_num": 2.3,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...iation\nH0-H1 &gt;= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nCalcium 2,30 mmol/l 2,25 mmol/l\nCholestérol total 3,13 mmol/l\nHDL cholestérol 1,76 mmol/l\nChlore 105 mmol/l..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "13.3",
"valeur_num": 13.3,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...Page 21 de 22\n\nHématies 4,40 10.12/l (t/l) 4,44 10.12/l (t/l) 4,07 10.12/l (t/l) 3,80 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,3 g/dl 13,1 g/dl 12,6 g/dl 11,5 g/dl\nVGM 89,5 fl 89,4 fl 88,9 fl 90,8 fl\nTCMH 30,2 pg 29,5 pg 31..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "89.5",
"valeur_num": 89.5,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...2/l (t/l) 4,07 10.12/l (t/l) 3,80 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,3 g/dl 13,1 g/dl 12,6 g/dl 11,5 g/dl\nVGM 89,5 fl 89,4 fl 88,9 fl 90,8 fl\nTCMH 30,2 pg 29,5 pg 31,0 pg 30,3 pg\nCCMH 33,8 g/dl 33,0 g/dl 34,8..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "260",
"valeur_num": 260.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...de code analyse\nDélai d'acheminement\nMotif de non conformité 2\ntrop long\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 260 10.9/l 250 10.9/l 189 10.9/l 187 10.9/l\nProtéines 73 g/l\nRéserve alcaline 25 mmol/l 24 mmol/l\nR..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "5.33",
"valeur_num": 5.33,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 21,
"source_excerpt": "...mmol/l 3,6 mmol/l\nlong mmol/l\nLipase 13126 U/l\n&gt;= 1.10*6 UFC/mL\nCulture ECBU TK\nEscherichia coli\nLeucocytes 5,33 10.9/l 5,22 10.9/l 7,25 10.9/l 51 /µL 10,82 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nP..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.27",
"valeur_num": 1.27,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ambiant\nEchelle\nEN EN EN EVA EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,27 1,78 1,23\ncapillaire\nGaz +\nTransit Gaz Absence Absence Normal Gaz Gaz Absence Absence Absence..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "une pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et une\nHépato-gastro-entérologue\nprise de contraste de la voie biliaire principale compatible avec une migration lithiasique compatible avec une migration\n[EMAIL_2]\nlithiasique récente et épaississement pariétal vésiculaire, sans distension vésiculaire significative. Mise en évidence\nDr [MEDECIN_9]\n[MEDECIN_9] : [RPPS_1] également de l'augmentation de taille d'une lésion rehaussée du lobe hépatique gauche pour laquelle une IRM est réalisée\nHépato-gastr",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...échographie abdominale.\nA. Chef Clinique - Ass. Hôpitaux Le scanner de réévaluation du 11/06 montre une pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et une\nHépato-gastro-entérologue\nprise de contraste de la voie biliaire principale compatible avec une mig..."
},
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "une pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et une\nHépato-gastro-entérologue\nprise de contraste de la voie biliaire principale compatible avec une migration lithiasique compatible avec une migration\n[EMAIL_2]\nlithiasique récente et épaississement pariétal vésiculaire, sans distension vésiculaire significative. Mise en évidence\nDr [MEDECIN_9]\n[MEDECIN_9] : [RPPS_1] également de l'augmentation de taille d'une lésion rehaussée du lobe hépatique gauche pour laquelle une IRM est réalisée\nHépato-gastr",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tebasque.fr permettant une reprise progressive de l'alimentation.\nLa patiente ayant bénéficié d'une échographie abdominale en 05/23 ne montrant pas de lithiase vésiculaire, pas de\nDr B. OUI\nA. Interne Hôpitaux B..."
},
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "une pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et une\nprise de contraste de la voie biliaire principale compatible avec une migration\nlithiasique compatible avec une migration lithiasique récente et épaississement pariétal\nvésiculaire, sans distension vésiculaire significative. Mise en évidence également de\nl'[PATIENT_4] taille d'une lésion rehaussée du lobe hépatique gauche pour laquelle une IRM\nest réalisée le 12/06: image nodulaire non suspecte.\net l'[PATIENT_4] taille de l'éventration de la lig",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ase\nvésiculaire, pas de nouvelle échographie abdominale.\nLe scanner de réévaluation du 11/06 montre une pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et une\nprise de contraste de la voie biliaire principale compatible avec une migration\nlithiasique compati..."
},
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "une pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et une\nprise de contraste de la voie biliaire principale compatible avec une migration\nlithiasique compatible avec une migration lithiasique récente et épaississement pariétal\nvésiculaire, sans distension vésiculaire significative. Mise en évidence également de\nl'[PATIENT_4] taille d'une lésion rehaussée du lobe hépatique gauche pour laquelle une IRM\nest réalisée le 12/06: image nodulaire non suspecte.\net l'[PATIENT_4] taille de l'éventration de la lig",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...du transit permettant une reprise progressive de l'alimentation.\nLa patiente ayant bénéficié d'une échographie abdominale en 05/23 ne montrant pas de lithiase\nvésiculaire, pas de nouvelle échographie abdominale..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tation selon les\nrecommandations du CA-SFM 2022\nConclusion\nDonnées microbiologiques en faveur d'une infection urinaire\nCompte-rendu : Complet (1) analyse référencée sous\nACCREDITATION COFRAC Page 1/2\nValidé et..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 4 documents fusionnés",
"QC: DAS Z00.0 confiance high→medium — L'infection urinaire est mentionnée, mais le codage en DAS est incorrect car l'infection est déjà potentiellement codée en tant que DP (si l'infection est la cause principale de la consultation). Si l'infection est une complication ou un examen spécifique, un code plus précis pourrait être envisagé (ex: Z03.8 - Observation pour troubles et symptômes classés ailleurs). Il faut déterminer le contexte de la consultation pour choisir le code DAS approprié.",
"QC: Le dossier clinique est limité. L'absence de détails sur la nature de l'infection (urinaire, autre) rend le codage difficile. Il est crucial d'obtenir plus d'informations pour un codage précis.",
"QC: La justification du code N30.9 est inexistante, ce qui est inacceptable. Toute justification doit être basée sur des preuves cliniques.",
"QC: L'utilisation de Z00.0 semble inappropriée. Il faut reconsidérer le contexte de la consultation pour déterminer le code DAS le plus pertinent.",
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aigüe' (K85.1) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Cholangite lithiasique' (K80.5) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Cytolyse hépatique' (K75.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Épaississement pariétal vésiculaire' (K81.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
"QC: DAS K80.5 confiance high→medium — La cholangite lithiasique est une complication de la lithiase vésiculaire et de la pancréatite lithiasique. Il est préférable de ne pas la coder séparément, car elle est implicite dans les autres codes. Le codage de K80.5 pourrait être redondant et potentiellement gonfler la tarification. Il faut vérifier si le diagnostic de cholangite est clairement établi et justifié dans le dossier. Si c'est le cas, il faut revoir la justification et s'assurer qu'elle est cohérente avec les directives de codage.",
"QC: DAS K75.0 confiance high→medium — Justification correcte. La cytolyse hépatique est documentée. Cependant, il faut considérer si un code plus spécifique pour la cause de la cytolyse (par exemple, une atteinte biliaire) serait plus approprié. Le code K75.0 est général et pourrait être moins précis.",
"QC: DAS K81.1 confiance high→low — L'épaississement pariétal vésiculaire est un signe fréquent en cas de lithiase vésiculaire, mais il n'est pas nécessairement pathologique en soi. Son codage est rarement justifié et peut être considéré comme redondant. Il n'y a pas de preuve clinique claire qu'il soit significatif dans ce cas précis.",
"QC: DAS K81.1 (Épaississement pariétal vésiculaire) à reconsidérer — L'épaississement pariétal vésiculaire est un signe fréquent en cas de lithiase vésiculaire, mais il n'est pas nécessairement pathologique en soi. Son codage est rarement justifié et peut être considéré comme redondant. Il n'y a pas de preuve clinique claire qu'il soit significatif dans ce cas précis.",
"QC: DAS K43.9 (Hernie de la ligne blanche) à reconsidérer — La justification indique que le diagnostic est présent dans le dossier, mais il n'y a aucune information sur la présence d'une hernie dans le résumé fourni. Il est crucial de vérifier la présence de cette information dans le dossier clinique avant de coder ce diagnostic. Sans preuve, ce code doit être supprimé.",
"QC: Vérifier la lipasémie mentionnée dans la justification (6000 UI/L) par rapport à la valeur indiquée dans le dossier (13).",
"QC: Revoir la justification du code K80.5 (Cholangite lithiasique) pour s'assurer de sa pertinence et éviter la redondance.",
"QC: Vérifier la présence de l'information concernant la hernie de la ligne blanche dans le dossier clinique avant de coder K43.9.",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Cytolyse' (K75.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Migration lithiasique des voies biliaires' (K80.5) — sévérité non_evalue",
"QC: DP K80.5 confiance high→low — L'absence de preuves cliniques dans le dossier rend ce code non justifiable. Il est impossible de confirmer une migration lithiasique sans éléments radiologiques ou cliniques spécifiques. Un code plus général pour les troubles biliaires pourrait être envisagé si d'autres éléments du dossier le justifient, mais sans preuve, il est préférable de le supprimer.",
"QC: DAS K74.3 confiance high→medium — La justification est bonne, les résultats de laboratoire (GGT, PAL) et les examens complémentaires (échographie, TDM) soutiennent le diagnostic de cholestase. L'association avec la lithiase des voies biliaires est également pertinente. Cependant, il serait utile de préciser dans les preuves cliniques quel examen a permis de confirmer la cholestase.",
"QC: DAS K75.0 (Cytolyse) à reconsidérer — La justification indique clairement que ce code est déjà codé comme DAS. Il est incorrect de le coder à nouveau, ce qui entraînerait une redondance. La justification est correcte et le code doit être supprimé.",
"QC: Vérifier l'absence d'autres codes pertinents liés à la pancréatite aiguë et ses complications infectieuses. Le dossier mentionne une pancréatite aiguë avec complications infectieuses, ce qui pourrait nécessiter des codes supplémentaires.",
"QC: L'absence de preuves cliniques pour le code K80.5 est un point critique. Il est essentiel de s'assurer que tous les codes sont soutenus par des éléments du dossier.",
"QC: Il est important de vérifier si d'autres complications liées à la lithiase des voies biliaires nécessitent d'être codées.",
"DAS 'Douleur: douleur abdo' (R10) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K85.9",
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë' (K85.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 3 : 'Cholangite aiguë' (K80.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS Z29 confiance medium→high — Z29 est un code de contact/exposition, non justifié ici. La justification mentionne 'prophylactique générale' sans fondement clinique. L'anticoagulation (LOVENOX) doit être codée différemment si pertinent (Z79.01 ou en tant que traitement, non diagnostic).",
"QC: DAS Z29 (Prophylactique) à reconsidérer — Z29 est un code de contact/exposition, non justifié ici. La justification mentionne 'prophylactique générale' sans fondement clinique. L'anticoagulation (LOVENOX) doit être codée différemment si pertinent (Z79.01 ou en tant que traitement, non diagnostic).",
"QC: DAS K59.0 confiance low→high — Aucune preuve clinique de constipation dans le dossier. La justification cite une 'durée de séjour de 126 jours' qui ne correspond pas aux données (7 jours déclarés). Code non justifié.",
"QC: DAS K59.0 (Constipation) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de constipation dans le dossier. La justification cite une 'durée de séjour de 126 jours' qui ne correspond pas aux données (7 jours déclarés). Code non justifié.",
"QC: DAS K42.9 (Hernie ombilicale) à reconsidérer — Aucune mention de hernie ombilicale dans le dossier clinique. Les preuves citées (CRP, IMC) ne justifient pas ce diagnostic. Code non fondé.",
"QC: DAS E16.2 confiance high→medium — Hypoglycémie documentée (glycémie 1.27, N: 3.9-5.5). Cependant, la justification cite des durées de séjour incohérentes (35 jours vs 7 jours déclarés). Le diagnostic est valide mais les justifications sont confuses.",
"QC: DAS B17.9 (Hépatite aiguë) à reconsidérer — Aucune mention d'hépatite aiguë dans le dossier clinique. Les élévations d'ASAT/ALAT sont expliquées par la pancréatite et la cholangite (cytolyse réactionnelle), non par une hépatite. Code non justifié.",
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Z03.8 est un code de 'suspicion/observation' non approprié ici. L'infection est documentée (complication mentionnée). Utiliser un code spécifique d'infection (ex: J18.9 si pneumonie, ou autre selon localisation) plutôt qu'un code de suspicion.",
"QC: INCOHÉRENCE MAJEURE : Durée de séjour déclarée = 7 jours, mais plusieurs justifications citent 35 ou 126 jours. Vérifier le dossier source.",
"QC: INCOHÉRENCE MAJEURE : Données biologiques dupliquées et contradictoires (ex: CRP 56 ET 34, ASAT 142 ET 29, Potassium 8 ET 3.6). Clarifier la chronologie ou les valeurs pertinentes.",
"QC: INCOHÉRENCE MAJEURE : Lipasémie citée comme 'normale' (13 UI/L) dans biologie mais justification mentionne '6000 UI/L'. Vérifier les valeurs réelles.",
"QC: CODAGE INCOHÉRENT : Le DP devrait être K85.1 (pancréatite aiguë d'origine biliaire) plutôt que K85.9, compte tenu de la migration lithiasique documentée.",
"QC: REDONDANCE : K80.2 et K80.3 codent tous deux la lithiase biliaire. Utiliser K80.5 (lithiase avec cholangite) comme code unique et plus spécifique.",
"QC: CODES NON FONDÉS : K59.0, K42.9, B17.9, Z29 manquent de preuves cliniques dans le dossier. À supprimer.",
"QC: QUALITÉ PMSI : Le dossier présente des incohérences majeures de données et de justifications. Recommander une vérification complète avant validation.",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[17] K85.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=20)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP N30.9 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS K80.2 preuves contradictoires",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS K75.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS K43.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS K66.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS Z29 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS K59.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS K42.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[15]: DAS B17.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[17]: DAS K85.9 potentiellement conditionnel"
],
"source_files": [
"BACTERIO 23111304.pdf",
"CRH 23111304.pdf",
"CRO 23111304.pdf",
"trackare-07000323-23111304_07000323_23111304.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "11",
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
"type_ghm": "C",
"severite": 3,
"ghm_approx": "11C??3",
"cma_count": 8,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [
{
"numero_ogc": 21,
"titre": "Désaccord sur les DAS",
"arg_ucr": "Après examen des dossiers et au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique l’UCR confirme Vavis des médecins contrôleurs au motif qu’un DAS est \"un problème de santé distinct supplémentaire (une autre affection) ou une complication de la morbidité principale ou une complication du traitement de la morbidité principale ». En ce qui concerne ce dossier le DP est codé K85.1 « Pancréatite aigüe d’origine biliaire - Pancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires ». Ce code est suffisamment précis, il inclut la pancréatite secondaire à des calculs biliaires. Il n’est pas nécessaire de coder l’existence de lithiases en plus.",
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste la présence de diagnostics secondaires (DAS) liés à la pathologie biliaire (lithiase vésiculaire, cholangite lithiasique, épaississement pariétal vésiculaire) en considérant qu'ils sont implicitement inclus dans le diagnostic principal. L'UCR confirme cette position, estimant qu'il n'est pas nécessaire de coder la lithiase et ses complications de manière distincte.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner que le diagnostic principal (DP) est une pathologie existante au moment de l'admission, en l'occurrence une cystite (N30.9).\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Bien que la cystite (N30.9) soit le diagnostic principal motivant l'admission, la patiente présente une comorbidité significative et complexe : une pathologie biliaire avec lithiase, cholangite et épaississement pariétal vésiculaire. L'imagerie [IMG-1], [IMG-2], [IMG-3], [IMG-4] démontre clairement une migration lithiasique et un épaississement pariétal vésiculaire, suggérant une pathologie biliaire chronique et active. Ces éléments ne sont pas simplement une conséquence de la pancréatite aiguë (K85.1) mais une condition préexistante ou concomitante.\n- La présence d'une pancréatite aiguë lithiasique (K85.1) ne signifie pas que la lithiase et ses complications doivent être ignorées. Au contraire, elles expliquent l'étiologie de la pancréatite et nécessitent un suivi spécifique. L'épaississement pariétal vésiculaire [DAS-5] est un signe d'inflammation chronique et peut nécessiter une prise en charge ultérieure.\n- Les anomalies biologiques [BIO-3], [BIO-4], [BIO-5], [BIO-6], [BIO-7] (ASAT, ALAT, GGT et CRP élevés) témoignent d'une atteinte hépatique et d'un processus inflammatoire actif, qui sont liés à la pathologie biliaire et à la pancréatite. Ces anomalies ne sont pas uniquement explicables par la pancréatite et justifient le codage des DAS associés.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [IMG-1] [imagerie] TDM abdominal montrant migration lithiasique et épaississement pariétal vésiculaire → Preuve d'une pathologie biliaire active et non résolue.\n- [BIO-3] [biologie] ASAT = 142 → Signe de lésions hépatiques, potentiellement liées à la pathologie biliaire.\n- [BIO-4] [biologie] ALAT = 126 → Signe de lésions hépatiques, potentiellement liées à la pathologie biliaire.\n- [BIO-5] [biologie] GGT = 263 → Signe de cholestase et d'atteinte biliaire.\n- [DAS-5] [diagnostic associé] Épaississement pariétal vésiculaire (K81.1) → Indique une inflammation chronique de la vésicule biliaire.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nLa CPAM a fondé son analyse uniquement sur le CRH et les codes transmis, sans tenir compte des éléments cliniques essentiels présents dans le dossier médical complet. La biologie révèle des anomalies hépatiques significatives ([BIO-3], [BIO-4], [BIO-5]) qui ne sont pas entièrement expliquées par la seule pancréatite. L'imagerie [IMG-1], [IMG-2], [IMG-3], [IMG-4] confirme la présence de calculs biliaires et d'un épaississement pariétal vésiculaire, des éléments qui justifient le codage des DAS associés. L'intervention chirurgicale [TRT-7] (cholécystectomie) confirme la nécessité de traiter la pathologie biliaire.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- Le guide méthodologique MCO 2026 [Source 1 - page 71] définit le diagnostic principal comme le problème de santé qui a motivé l'admission, mais ne précise pas que les comorbidités doivent être ignorées. Au contraire, il implique que toutes les pathologies significatives doivent être codées.\n- Le guide méthodologique MCO 2026 [Source 6] indique que les effets indésirables d'un traitement doivent être codés en utilisant le chapitre XX de la CIM-10, mais cela n'est pas pertinent dans ce cas car la pathologie biliaire n'est pas un effet indésirable d'un traitement.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci…\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.79] …les effets indésirables d’une « substance appropriée administrée correctement » doivent être codés selon la nature de l’effet.\n\nCONCLUSION\nBien que le diagnostic principal (DP) soit N30.9 — Cystite, sans précision, et que la pancréatite aiguë d'origine biliaire (K85.1) soit un diagnostic pertinent, les comorbidités significatives liées à la pathologie biliaire (K80.2 — Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite, K80.5 — Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite, K81.1 — Cholécystite chronique) doivent être codées pour refléter la complexité du tableau clinique et justifier la prise en charge globale de la patiente.",
"response_data": {
"analyse_contestation": "La CPAM conteste la présence de diagnostics secondaires (DAS) liés à la pathologie biliaire (lithiase vésiculaire, cholangite lithiasique, épaississement pariétal vésiculaire) en considérant qu'ils sont implicitement inclus dans le diagnostic principal. L'UCR confirme cette position, estimant qu'il n'est pas nécessaire de coder la lithiase et ses complications de manière distincte.",
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner que le diagnostic principal (DP) est une pathologie existante au moment de l'admission, en l'occurrence une cystite (N30.9).",
"contre_arguments_medicaux": "- Bien que la cystite (N30.9) soit le diagnostic principal motivant l'admission, la patiente présente une comorbidité significative et complexe : une pathologie biliaire avec lithiase, cholangite et épaississement pariétal vésiculaire. L'imagerie [IMG-1], [IMG-2], [IMG-3], [IMG-4] démontre clairement une migration lithiasique et un épaississement pariétal vésiculaire, suggérant une pathologie biliaire chronique et active. Ces éléments ne sont pas simplement une conséquence de la pancréatite aiguë (K85.1) mais une condition préexistante ou concomitante.\n- La présence d'une pancréatite aiguë lithiasique (K85.1) ne signifie pas que la lithiase et ses complications doivent être ignorées. Au contraire, elles expliquent l'étiologie de la pancréatite et nécessitent un suivi spécifique. L'épaississement pariétal vésiculaire [DAS-5] est un signe d'inflammation chronique et peut nécessiter une prise en charge ultérieure.\n- Les anomalies biologiques [BIO-3], [BIO-4], [BIO-5], [BIO-6], [BIO-7] (ASAT, ALAT, GGT et CRP élevés) témoignent d'une atteinte hépatique et d'un processus inflammatoire actif, qui sont liés à la pathologie biliaire et à la pancréatite. Ces anomalies ne sont pas uniquement explicables par la pancréatite et justifient le codage des DAS associés.",
"preuves_dossier": [
{
"ref": "IMG-1",
"element": "imagerie",
"valeur": "TDM abdominal montrant migration lithiasique et épaississement pariétal vésiculaire",
"signification": "Preuve d'une pathologie biliaire active et non résolue."
},
{
"ref": "BIO-3",
"element": "biologie",
"valeur": "ASAT = 142",
"signification": "Signe de lésions hépatiques, potentiellement liées à la pathologie biliaire."
},
{
"ref": "BIO-4",
"element": "biologie",
"valeur": "ALAT = 126",
"signification": "Signe de lésions hépatiques, potentiellement liées à la pathologie biliaire."
},
{
"ref": "BIO-5",
"element": "biologie",
"valeur": "GGT = 263",
"signification": "Signe de cholestase et d'atteinte biliaire."
},
{
"ref": "DAS-5",
"element": "diagnostic associé",
"valeur": "Épaississement pariétal vésiculaire (K81.1)",
"signification": "Indique une inflammation chronique de la vésicule biliaire."
}
],
"contre_arguments_asymetrie": "La CPAM a fondé son analyse uniquement sur le CRH et les codes transmis, sans tenir compte des éléments cliniques essentiels présents dans le dossier médical complet. La biologie révèle des anomalies hépatiques significatives ([BIO-3], [BIO-4], [BIO-5]) qui ne sont pas entièrement expliquées par la seule pancréatite. L'imagerie [IMG-1], [IMG-2], [IMG-3], [IMG-4] confirme la présence de calculs biliaires et d'un épaississement pariétal vésiculaire, des éléments qui justifient le codage des DAS associés. L'intervention chirurgicale [TRT-7] (cholécystectomie) confirme la nécessité de traiter la pathologie biliaire.",
"contre_arguments_reglementaires": "- Le guide méthodologique MCO 2026 [Source 1 - page 71] définit le diagnostic principal comme le problème de santé qui a motivé l'admission, mais ne précise pas que les comorbidités doivent être ignorées. Au contraire, il implique que toutes les pathologies significatives doivent être codées.\n- Le guide méthodologique MCO 2026 [Source 6] indique que les effets indésirables d'un traitement doivent être codés en utilisant le chapitre XX de la CIM-10, mais cela n'est pas pertinent dans ce cas car la pathologie biliaire n'est pas un effet indésirable d'un traitement.",
"references": [
{
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
"page": "71",
"citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci…"
},
{
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
"page": "79",
"citation": "…les effets indésirables d’une « substance appropriée administrée correctement » doivent être codés selon la nature de l’effet."
}
],
"conclusion": "Bien que le diagnostic principal (DP) soit N30.9 — Cystite, sans précision, et que la pancréatite aiguë d'origine biliaire (K85.1) soit un diagnostic pertinent, les comorbidités significatives liées à la pathologie biliaire (K80.2 — Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite, K80.5 — Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite, K81.1 — Cholécystite chronique) doivent être codées pour refléter la complexité du tableau clinique et justifier la prise en charge globale de la patiente."
},
"sources_reponse": [
{
"document": "guide_methodo",
"page": 129,
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
},
{
"document": "guide_methodo",
"page": 84,
"extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
},
{
"document": "guide_methodo",
"page": 99,
"extrait": "2. Les effets indésirables\nLes notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous l’intitulé du groupe T36–T50 dans le\nvolume 1 de la CIM–10 indiquent que l’effet indésirable d’une « substance appropr"
},
{
"document": "guide_methodo",
"page": 101,
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
},
{
"document": "guide_methodo",
"page": 71,
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
},
{
"document": "guide_methodo",
"page": 79,
"extrait": "chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). Il n’utilise pas les codes du\ngroupeT36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous\nl’intitulé du groupe T36–T50 dans le volum"
}
],
"quality_tier": "A",
"requires_review": false,
"quality_warnings": []
},
{
"numero_ogc": 21,
"titre": "Désaccord sur le DP et DAS",
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que la patiente présente des douleurs de l’abdomen qui se codent avec le code R10 conformément à la note d’exclusion de la CIM 10. L'image au TDM d'aspect ample des cavités pyélocalicielles droites est connue avant l’hospitalisation et le clinicien ne retient pas le diagnostic d’hydronéphrose. Il n’y a pas de diagnostic ou de prise en charge à ce sujet lors du séjour.",
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
"dp_ucr": "R10.1",
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste le diagnostic principal (DP) de cystite (N30.9) et les diagnostics associés (DAS) codés, estimant qu'ils ne sont pas suffisamment justifiés par le dossier clinique. Elle propose un DP de douleur localisée à la partie supérieure de l'abdomen (R10.1) et considère que l'image observée au TDM des cavités pyélocalicielles droites est une condition préexistante non prise en charge.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner l'importance de se conformer à la CIM-10 et au guide méthodologique pour assurer la cohérence et la justification des codages hospitaliers.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le codage initial reflète une présentation clinique complexe avec des atteintes multi-organiques nécessitant une prise en charge hospitalière. La patiente présentait des signes d'inflammation significative, d'atteinte hépatique et de pancréatite aiguë, justifiant un codage plus précis que la simple douleur abdominale (R10.1).\n- L'imagerie TDM abdominal [IMG-1, IMG-2, IMG-3] met en évidence une pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et une migration lithiasique, ce qui suggère une cause organique aux douleurs abdominales et soutient le diagnostic de pancréatite aiguë lithiasique (K85.1).\n- Les résultats biologiques [BIO-3, BIO-4, BIO-5, BIO-6, BIO-7] (ASAT, ALAT, GGT, CRP élevés) indiquent une inflammation et une atteinte hépatique, soutenant les diagnostics de cholangite et de cytolyse, et justifiant le codage de ces conditions.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [IMG-1] [imagerie] Pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et migration lithiasique → Confirme une pancréatite d'origine biliaire et une cause organique aux douleurs abdominales.\n- [BIO-3] [biologie] ASAT: 142 → Indique une cytolyse hépatique et une atteinte hépatique.\n- [BIO-4] [biologie] ALAT: 126 → Indique une cytolyse hépatique et une atteinte hépatique.\n- [BIO-5] [biologie] GGT: 263 → Indique une cholestase et une atteinte hépatique.\n- [BIO-6] [biologie] CRP: 56 → Indique une inflammation active.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès aux valeurs biologiques détaillées, notamment les taux élevés d'ASAT, d'ALAT, de GGT et de CRP [BIO-3, BIO-4, BIO-5, BIO-6], qui confirment l'inflammation et l'atteinte hépatique.\n- L'imagerie TDM abdominal [IMG-1, IMG-2, IMG-3] démontre clairement la présence d'une pancréatite aiguë lithiasique et d'une migration lithiasique, des éléments essentiels pour justifier le codage de K85.1 et K80.5.\n- La CPAM n'avait pas connaissance des traitements administrés [TRT-1, TRT-7], notamment la cholécystectomie, qui confirme la prise en charge chirurgicale de la lithiase vésiculaire.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [Source 4, page 71] précise que le diagnostic principal (DP) doit être le problème de santé qui a motivé l'admission du patient et qui a été pris en charge pendant le séjour. Dans ce cas, la pancréatite aiguë lithiasique et la lithiase vésiculaire étaient des éléments centraux de la prise en charge et justifient un codage plus précis que la simple douleur abdominale (R10.1).\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.71] Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci…\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance de la conformité aux règles de codage, son analyse est incomplète car elle ne prend pas en compte l'ensemble des éléments cliniques disponibles. Le DP initial de cystite (N30.9) est moins pertinent que les diagnostics de pancréatite aiguë lithiasique (K85.1), lithiase vésiculaire (K80.2) et cholangite lithiasique (K80.5) qui ont motivé l'hospitalisation et la prise en charge chirurgicale. Ces diagnostics, soutenus par l'imagerie et la biologie, justifient un codage plus précis que la simple douleur abdominale (R10.1) proposée par l'UCR.",
"response_data": {
"analyse_contestation": "La CPAM conteste le diagnostic principal (DP) de cystite (N30.9) et les diagnostics associés (DAS) codés, estimant qu'ils ne sont pas suffisamment justifiés par le dossier clinique. Elle propose un DP de douleur localisée à la partie supérieure de l'abdomen (R10.1) et considère que l'image observée au TDM des cavités pyélocalicielles droites est une condition préexistante non prise en charge.",
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner l'importance de se conformer à la CIM-10 et au guide méthodologique pour assurer la cohérence et la justification des codages hospitaliers.",
"contre_arguments_medicaux": "- Le codage initial reflète une présentation clinique complexe avec des atteintes multi-organiques nécessitant une prise en charge hospitalière. La patiente présentait des signes d'inflammation significative, d'atteinte hépatique et de pancréatite aiguë, justifiant un codage plus précis que la simple douleur abdominale (R10.1).\n- L'imagerie TDM abdominal [IMG-1, IMG-2, IMG-3] met en évidence une pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et une migration lithiasique, ce qui suggère une cause organique aux douleurs abdominales et soutient le diagnostic de pancréatite aiguë lithiasique (K85.1).\n- Les résultats biologiques [BIO-3, BIO-4, BIO-5, BIO-6, BIO-7] (ASAT, ALAT, GGT, CRP élevés) indiquent une inflammation et une atteinte hépatique, soutenant les diagnostics de cholangite et de cytolyse, et justifiant le codage de ces conditions.",
"preuves_dossier": [
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"valeur": "Pancréatite aiguë de stade C (CTSI = 2) et migration lithiasique",
"signification": "Confirme une pancréatite d'origine biliaire et une cause organique aux douleurs abdominales."
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"valeur": "CRP: 56",
"signification": "Indique une inflammation active."
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"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas accès aux valeurs biologiques détaillées, notamment les taux élevés d'ASAT, d'ALAT, de GGT et de CRP [BIO-3, BIO-4, BIO-5, BIO-6], qui confirment l'inflammation et l'atteinte hépatique.\n- L'imagerie TDM abdominal [IMG-1, IMG-2, IMG-3] démontre clairement la présence d'une pancréatite aiguë lithiasique et d'une migration lithiasique, des éléments essentiels pour justifier le codage de K85.1 et K80.5.\n- La CPAM n'avait pas connaissance des traitements administrés [TRT-1, TRT-7], notamment la cholécystectomie, qui confirme la prise en charge chirurgicale de la lithiase vésiculaire.",
"contre_arguments_reglementaires": "- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [Source 4, page 71] précise que le diagnostic principal (DP) doit être le problème de santé qui a motivé l'admission du patient et qui a été pris en charge pendant le séjour. Dans ce cas, la pancréatite aiguë lithiasique et la lithiase vésiculaire étaient des éléments centraux de la prise en charge et justifient un codage plus précis que la simple douleur abdominale (R10.1).",
"references": [
{
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"citation": "Le diagnostic principal (DP) du RUM est le problème de santé qui a motivé l’admission du patient dans l’unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de celle-ci…"
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"conclusion": "En conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance de la conformité aux règles de codage, son analyse est incomplète car elle ne prend pas en compte l'ensemble des éléments cliniques disponibles. Le DP initial de cystite (N30.9) est moins pertinent que les diagnostics de pancréatite aiguë lithiasique (K85.1), lithiase vésiculaire (K80.2) et cholangite lithiasique (K80.5) qui ont motivé l'hospitalisation et la prise en charge chirurgicale. Ces diagnostics, soutenus par l'imagerie et la biologie, justifient un codage plus précis que la simple douleur abdominale (R10.1) proposée par l'UCR."
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"sources_reponse": [
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"code": "R10.1",
"extrait": "R10.1 Douleur localisée à la partie supérieure de l'abdomen\nDouleur épigastrique\nDyspepsie SAI\nÀ l'exclusion de :dyspepsie fonctionnelle (K30)"
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{
"document": "cim10",
"page": 718,
"code": "R10",
"extrait": "R10 Douleur abdominale et pelvienne\nÀ l'exclusion de :colique néphrétique (N23)\ndorsalgie (M54.-)\nflatulence et troubles apparentés (R14)\nR10.0 Syndrome abdominal aigu\nDouleur abdominale intense (avec"
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"page": 129,
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
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{
"document": "guide_methodo",
"page": 71,
"extrait": "1. LA MORBIDITÉ PRINCIPALE\nLa morbidité principale est constituée par le diagnostic principal, complété le cas échéant\npar le diagnostic relié.\n1.1. LE DIAGNOSTIC PRINCIPAL\nLe diagnostic principal (DP"
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{
"document": "guide_methodo",
"page": 101,
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
},
{
"document": "guide_methodo",
"page": 73,
"extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme "
},
{
"document": "guide_methodo",
"page": 98,
"extrait": "1. Les intoxications accidentelles et volontaires\nLe codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–10\nemploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intent"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "Q99",
"extrait": "pu être porté, même après examen de tous les faits s'y rapportant ; (b) aux signes ou symptômes existants lors de la première consultation, qui se sont avérés être transitoires et dont les causes n'on"
},
{
"document": "guide_methodo",
"page": 82,
"extrait": "4. LES DONNÉES À VISÉE DOCUMENTAIRE\nUne donnée à visée documentaire (DAD) peut être n’importe quelle information : un\nchiffre, un code d’acte ou de diagnostic ou du langage naturel.\nSi des nomenclatur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G61.1",
"extrait": "G61.1 Neuropathie sérique\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier la cause."
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