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dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers.

Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

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"source_excerpt": "...iologique complet\nbilan cardio avec ETT car pas de suivi depuis 2ans et élévation nette NTproBNP et tabagisme ++\nPatient prevenu de la nécessite d'hospit de qq jours pour fairte le bilan , je ne connais pas en..."
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"source_excerpt": "...Poids: 68 kg - IMC: 24.977\nLe 06/07/2023 15:02 Page 22 de 24\n\nméningite bactérienne :\n0.25 ng/mL - sepsis :\n0.5 ng/mL\nDiagnostic d'une\nIndication PCT infection respiratoire\nbasse\nCalcium 2,02 mmol/l 2,18 m..."
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{
"texte": "Insuffisance rénale",
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"source_excerpt": "...on conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
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{
"texte": "Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit (poumon) avec statut PD-L1 positif",
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"justification": "Diagnostic de cancer confirmé par la découverte lors de l'hospitalisation pour pneumopathie, nécessitant une prise en charge carcinologique spécifique (biphosphonates pour hypercalcémie, élimination d'une localisation surrénalienne). Mobilise des ressources supplémentaires (bilan oncologique, traitement spécifique).",
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"texte": "Cardiopathie dilatée",
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"justification": "Antécédent de cardiopathie dilatée avec FEVG altérée (40-50%) mentionné dans les observations, nécessitant une surveillance et une prise en charge cardiologique spécifique durant le séjour.",
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"source_excerpt": "...plan cardiologique:CR cardio : 2007 coronorographie normale, ETT avec FEVG 40%, coro\navec FEVG 50%. Cardiopathie dilatée à coronaires saines.\nPas d'ETT depuis 2007 en appelant son cabinet de cardiologie. Il aurait été vu..."
},
{
"texte": "Hta",
"cim10_suggestion": "I10",
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"source_page": 5,
"source_excerpt": "...r bilan d'une masse LID dans un contexte d'AEG avec arthralgie diffuses\n(Pierre Marie Foix?)\nAtcd :\nHTA\nDNID\ndyslipidemie\nInsuff.rénale\nHistoire de la DR. Elise 27/06/2023\nmaladie ABRAHAM 15:13\nTtt :\nCAN..."
}
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"actes_ccam": [
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"texte": "TDM abdominal",
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"date": "08/20",
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"antecedents": [
{
"texte": "cadio et discuter intérêt coro bilan d'altération FEVG terrain tabagique ++ sans urgence pas de signe",
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"source_excerpt": "...plissage pour l'hypercalcémie mais prudence devant la FEVG\nTel: 05.59.44.38.46\nRécuperer antécédent cadio et discuter intérêt coro bilan d'altération FEVG terrain tabagique ++ sans urgence pas de signe\nSecrétariat Médical d'IC\nTel: 05.59.44.38.52 augmentation du BNP probablement aspécifique sur conte..."
},
{
"texte": "Tel: [TEL_5] augmentation du BNP probablement aspécifique sur contexte inflammatoire"
},
{
"texte": "Tel: [TEL_4]"
},
{
"texte": "Hospitalisation",
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"source_excerpt": "...el: 05.59.44.38.55\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr Auscult: hypoventilation base droite avec qq ronchi\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772 Bdc : pas de souffle perçu mais semble exister des extra systoles\nTel: 05.59.4..."
},
{
"texte": "Chambres 3760 à 3772",
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"source_excerpt": "...55\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr Auscult: hypoventilation base droite avec qq ronchi\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772 Bdc : pas de souffle perçu mais semble exister des extra systoles\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773..."
},
{
"texte": "Tel: [TEL_3]"
},
{
"texte": "Tel: [TEL_2] Pau il y a >5 ans"
},
{
"texte": "Explorations Endoscopies",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ster des extra systoles\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773 à 3783 ECG :\nTel: 05.59.44.38.53\nBBG, RRS\nExplorations Endoscopies sus décalage ST\nTel: Poste 618.56\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse pas d'ADP cervicales sus clav o..."
},
{
"texte": "Tel: Poste 618.56 Au total, patient avec IC FEVG altérée <50% sur possible trouble de conduction sous réserve d'une exploration coronaire",
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"source_excerpt": "...aurait deja bénéficié d'une coro sur\nTel: 05.59.44.38.53 Pau il y a >5 ans\nExplorations Endoscopies\nTel: Poste 618.56 Au total, patient avec IC FEVG altérée <50% sur possible trouble de conduction sous réserve d'une exploration coronaire\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T. vis à vis de l'hyperca : hyperhydrat, CTC et petite dose..."
},
{
"texte": "Centre de Lutte Anti Tuberculeuse",
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"source_excerpt": "...3783 ECG :\nTel: 05.59.44.38.53\nBBG, RRS\nExplorations Endoscopies sus décalage ST\nTel: Poste 618.56\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse pas d'ADP cervicales sus clav ou axillaire palpées\nC.L.A.T.\nTel: 05.59.44.38.57 rapporte des OMI il..."
},
{
"texte": "C.L.A.T. vis à vis de l'hyperca : hyperhydrat, CTC et petite dose de diuretique",
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"source_excerpt": "...le trouble de conduction sous réserve d'une exploration coronaire\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T. vis à vis de l'hyperca : hyperhydrat, CTC et petite dose de diuretique\nTel: 05.59.44.38.57 (VCI respirante)\nPatient(e) : MEAU GERALD MEAU Né(e) le 15/02/1955\nIPP 23015134..."
},
{
"texte": "Tel: [TEL_1] (VCI respirante)"
},
{
"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
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{
"texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC)"
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"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
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"test": "CRP",
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"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ider@ch-cotebasque.fr\nbio du 13/06 :\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\nanémie à 11.6g microcytaire\nCRP=47\nTel: 05.59.44.38.46\nNTproBNP=2268\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52\nclairance=59\nTel: 05.5..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "21",
"valeur_num": 21.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ider@ch-cotebasque.fr\nbio du 13/06 :\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\nanémie à 11.6g microcytaire\nCRP=47\nTel: 05.59.44.38.46\nNTproBNP=2268\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52\nclairance=59\nTel: 05.5..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "80",
"valeur_num": 80.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ider@ch-cotebasque.fr\nbio du 13/06 :\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT\nanémie à 11.6g microcytaire\nCRP=47\nTel: 05.59.44.38.46\nNTproBNP=2268\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52\nclairance=59\nTel: 05.5..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.4",
"valeur_num": 3.4,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...armacie :\nAMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD SACH [12] Sachet(s) 1 G (ORALE) matin midi soir\nChef de Pôle POTASSIUM 600MG GELULE 2 GELULE (ORALE) matin midi soir\nDr Emmanuel ELLIE\nFUROSEMIDE ARW 20MG CPR [30] COMPRI..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.75",
"valeur_num": 2.75,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "10.6",
"valeur_num": 10.6,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "545",
"valeur_num": 545.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...de signe d'IC\nmsabatini@ch-cotebasque.fr Biologie :\nDr Sophie SCHNEIDER - Leuco 10G/L, Hb 10,6g/dL, Plaquettes 545G/L, PNN 8,24G/L\nPneumologue - Ionogramme sanguin, Ca 2,75, Créat 98, CRP 21\nDESC Cancérologie -..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "112",
"valeur_num": 112.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...Dr Elise ABRAHAM Biologie :\nPneumologue\nCa corrigé 2,71\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr Créatinine 112 stable\nHbA1c 6%\nPraticiens Hospitaliers\nDr Daniel BONNET\nPneumologue CR cardio : 2007 coronorog..."
},
{
"test": "HbA1c",
"valeur": "6",
"valeur_num": 6.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...gie :\nPneumologue\nCa corrigé 2,71\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr Créatinine 112 stable\nHbA1c 6%\nPraticiens Hospitaliers\nDr Daniel BONNET\nPneumologue CR cardio : 2007 coronorographie normale, E..."
},
{
"test": "Albumine",
"valeur": "40",
"valeur_num": 40.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...sanguin, Ca 2,75, Créat 98, CRP 21\nDESC Cancérologie - NTproBNP 2640\nsschneider@ch-cotebasque.fr\n- Albumine 40g/L\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT CAT :\nTel: 05.59.44.38.46\n- Attente des résultats anapath..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "166",
"valeur_num": 166.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...iratoire.\nECBU négatif\nDR. Daniel 01/07/2023 Sur le plan biologique :\nNote d'évolution\nBONNET 12:05 CRP à 80 mg/L\nHypokaliémie à 3,4 mmol/L nécessitant une recharge.\nNormalisation de l'hypercalcémie.\nDim..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "33",
"valeur_num": 33.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 22,
"source_excerpt": "...un Dans les autres cas, un\ncontrôle à distance est contrôle à distance est\nrecommandé. recommandé.\nASAT 33 U/l 34 U/l\nBilirubine totale &lt; Bilirubine totale &lt;\n21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosa..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "18",
"valeur_num": 18.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "....9/l 0,51 10.9/l\nMonocytes (%) 8,5 % 3,3 %\nMonocytes (#) 0,91 10.9/l 0,21 10.9/l\nGlucose 4,8 mmol/l\nALAT 18 U/l 15 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "143",
"valeur_num": 143.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": ".../l)\nHémoglobine 9,0 g/dl 9,7 g/dl\nVGM 73,6 fl 74,5 fl\nTCMH 22,8 pg 22,9 pg\nCCMH 31,0 g/dl 30,8 g/dl\nSodium 143 mmol/l 142 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolar..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.7",
"valeur_num": 3.7,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 29,0 % 31,5 %\nIndice de distribution des\n17,7 % 17,7 %\nhématies\nPotassium 3,7 mmol/l 3,4 mmol/l\nLDH 221 U/l 234 U/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nCulture flacon..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "110",
"valeur_num": 110.0,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...8 mmol/l\nCalcium corrigé 2,34 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n67 ml/mn/1.73 m2 64 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l 112 mmol/l\nCréatinine 100 µmol/l 103 µmol/l\nCRP 166 mg/l 79 mg/l\nCompte rendu Bactériolo..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.02",
"valeur_num": 2.02,
"quality": "ok",
"source_page": 23,
"source_excerpt": "...enne :\n0.25 ng/mL - sepsis :\n0.5 ng/mL\nDiagnostic d'une\nIndication PCT infection respiratoire\nbasse\nCalcium 2,02 mmol/l 2,18 mmol/l\nCalcium corrigé 2,34 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n67 ml/mn/1.73 m2 64 ml/..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "9.0",
"valeur_num": 9.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...K Stérile.\nLeucocytes 10,66 10.9/l 6,41 10.9/l 2 /µL\nHématies 3,94 10.12/l (t/l) 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,0 g/dl 9,7 g/dl\nVGM 73,6 fl 74,5 fl\nTCMH 22,8 pg 22,9 pg\nCCMH 31,0 g/dl 30,8 g/dl\nSodium 143 mmol..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "73.6",
"valeur_num": 73.6,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "....9/l 6,41 10.9/l 2 /µL\nHématies 3,94 10.12/l (t/l) 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,0 g/dl 9,7 g/dl\nVGM 73,6 fl 74,5 fl\nTCMH 22,8 pg 22,9 pg\nCCMH 31,0 g/dl 30,8 g/dl\nSodium 143 mmol/l 142 mmol/l\nDiscorda..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "385",
"valeur_num": 385.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ctes, SpO2 98% en AA\n- Auscultation libre, pas de signe d'IC\nBiologie :\n- Leuco 10G/L, Hb 10,6g/dL, Plaquettes 545G/L, PNN 8,24G/L\n30/06/2023 - Ionogramme sanguin, Ca 2,75, Créat 98, CRP 21\nNote d'évolution DR...."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "10.66",
"valeur_num": 10.66,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 24,
"source_excerpt": "...neuse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 10,66 10.9/l 6,41 10.9/l 2 /µL\nHématies 3,94 10.12/l (t/l) 4,23 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,0 g/dl..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "100",
"valeur_num": 100.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...rétrosternal, sans\nNote d'évolution DR. Pierre RIGAUD\n12:39 irradiation\nBiologie :\nCa corrigé 2,71\nCréatinine 112 stable\nHbA1c 6%\nPatient: MEAU MEAU GERALD - Date de naissance: 15/02/1955 (23015134 )\nEpisode N..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.08",
"valeur_num": 1.08,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,26 1,18 1,37\ncapillaire\nTransit Absence Absence Molles Normal Normal Normal\nDébit O²\n[L/mn]..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.88",
"valeur_num": 0.88,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,26 1,18 1,37\ncapillaire\nTransit Absence Absence Molles Normal Normal Normal\nDébit O²\n[L/mn]..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "18",
"valeur_num": 18.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,26 1,18 1,37\ncapillaire\nTransit Absence Absence Molles Normal Normal Normal\nDébit O²\n[L/mn]..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.35",
"valeur_num": 1.35,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,26 1,18 1,37\ncapillaire\nTransit Absence Absence Molles Normal Normal Normal\nDébit O²\n[L/mn]..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "4.8",
"valeur_num": 4.8,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,08 1,26 1,18 1,37\ncapillaire\nTransit Absence Absence Molles Normal Normal Normal\nDébit O²\n[L/mn]..."
},
{
"test": "Albumine",
"valeur": "33.5",
"valeur_num": 33.5,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ramme sanguin, Ca 2,75, Créat 98, CRP 21\nNote d'évolution DR. Pierre RIGAUD\n13:12 - NTproBNP 2640\n- Albumine 40g/L\nCAT :\n- Attente des résultats anapath et si contributif, prise en charge cardiologique +/- co..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "Navarre Côte Basque\nMme [PATIENT_3], cadre de Ccl :\nfédération\nexplication données sur la présence d'une masse lobaire inferieure droite suspecte. Nécessité d'éliminer le faite que ce soit\nDr [MEDECIN_1], coordonnateur\nmédical de fédération une maladie cancéreuse\npourrait se discuter une cause infectieuse mais l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion\nChef de Pôle fait moins penser à une infection\nDr [MEDECIN_2] Nécessité de bilan d'extension, bilan biologiq"
},
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "Ccl :\nexplication données sur la présence d'une [SOIGNANT_18] lobaire inferieure droite suspecte. Nécessité\nd'éliminer le faite que ce soit une maladie cancéreuse\npourrait se discuter une cause infectieuse mais l'absence de fièvre, le faible sd inflammatoire au\nvu de la taille de la lésion fait moins penser à une infection\nNécessité de bilan d'extension, bilan biologique complet\nbilan cardio avec ETT car pas de suivi depuis 2ans et élévation nette NTproBNP et tabagisme ++\n[PATIENT_2] prevenu de "
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...re, le faible sd inflammatoire au vu de la taille de la lésion\nChef de Pôle fait moins penser à une infection\nDr Emmanuel ELLIE Nécessité de bilan d'extension, bilan biologique complet\nNeurologue\nbilan cardio..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Pneumopathie' (J18.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2 non contrôlé' (E11.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.9) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve de dyslipidémie dans le dossier. Le code est donc inapproprié.",
"QC: DAS J18.9 (Pneumopathie) à reconsidérer — Aucune preuve de pneumopathie dans le dossier. La mention de 'TDM abdominal' ne suffit pas à justifier ce code. Il faudrait une description plus précise des résultats de l'imagerie.",
"QC: Le dossier manque de détails sur les résultats de l'imagerie (TDM abdominal).",
"QC: La justification des codes est souvent inexistante ou insuffisante. Il est crucial de se baser sur des éléments cliniques précis.",
"QC: La présence d'une 'masse lobaire inférieure droite suspecte' nécessite une investigation plus approfondie et pourrait justifier des codes supplémentaires liés à une suspicion de néoplasie.",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve de dyslipidémie dans le dossier. Justification inexistante.",
"QC: DAS A41.9 (Sepsis) à reconsidérer — Le dossier mentionne une infection, mais pas de signes clairs de sepsis. Le sepsis nécessite des critères spécifiques (température, fréquence cardiaque, pression artérielle, etc.) qui ne sont pas documentés ici. Justification inexistante.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — La créatinine est dans les limites supérieures de la normale, mais ne suggère pas une insuffisance rénale. Justification inexistante.",
"QC: DAS F17.2 (Tabagisme) à reconsidérer — Aucune information sur le tabagisme dans le dossier. Justification inexistante.",
"QC: DAS I42.9 (Cardiopathie dilatée) à reconsidérer — Le dossier mentionne un antécédent de cardiopathie dilatée avec FEVG altérée, mais sans détails sur la FEVG actuelle. Il faudrait une FEVG précise pour justifier ce code. Justification inexistante.",
"QC: Le dossier manque de preuves cliniques pour justifier la plupart des codes DAS. Il est crucial de documenter les observations cliniques de manière plus précise et complète.",
"QC: La justification des codes est absente ou insuffisante pour la plupart des codes. Une justification claire et basée sur les données du dossier est indispensable.",
"QC: Le code C34.2 (carcinome épidermoïde) ne peut être attribué qu'en cas de diagnostic confirmé. Un code de suspicion serait plus approprié en l'état actuel du dossier.",
"QC: Le codage semble trop général. Il est important d'utiliser les codes les plus spécifiques possibles pour refléter la complexité du cas.",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=5)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E78.5 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E11.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS N18.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: DAS C34.2 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS A41.9 potentiellement conditionnel"
],
"source_files": [
"CRH 23124187.pdf",
"trackare-23015134-23124187_23015134_23124187.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "16",
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
"type_ghm": "K",
"severite": 3,
"ghm_approx": "16K??3",
"cma_count": 4,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 5,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS E78.5 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS E11.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS N18.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[7]",
"message": "DAS C34.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[5]",
"message": "DAS A41.9 potentiellement conditionnel",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "D64.9",
"libelle": "Anémie",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Hémoglobine",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "10.6",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
"confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Ferritine",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "VGM",
"statut": "present",
"valeur": "73.6",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
}
],
"score": 85,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
},
{
"code": "J18.9",
"libelle": "Pneumopathie",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "imagerie",
"element": "Radio/Scanner thoracique",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Imagerie thoracique indispensable pour confirmer une pneumopathie"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "CRP",
"statut": "present",
"valeur": "47",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "CRP recommandée pour documenter le syndrome inflammatoire"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires, 1/1 recommandés"
},
{
"code": "E11.9",
"libelle": "Diabète de type 2 non contrôlé",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "HbA1c",
"statut": "present",
"valeur": "10.6",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Glycémie",
"statut": "present",
"valeur": "1.08",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 recommandés"
},
{
"code": "N18.9",
"libelle": "Insuffisance rénale chronique",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "112",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "A41.9",
"libelle": "Sepsis",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "CRP",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "47",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Marqueur inflammatoire essentiel pour documenter un sepsis",
"confirmation_detail": "CRP ≤ 50 mg/L : syndrome inflammatoire non significatif"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Leucocytes",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "10.66",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Leucocytose ou leucopénie attendue dans le sepsis",
"confirmation_detail": "Leucocytes hors norme (< 4 ou > 10 G/L) : compatible avec sepsis"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Procalcitonine",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Marqueur spécifique d'infection bactérienne, renforce la preuve"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Hémocultures",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Documentation bactériologique du sepsis"
}
],
"score": 43,
"verdict": "fragile",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé), 0/2 recommandés"
},
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "112",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "C34.2",
"libelle": "Carcinome épidermoïde du lobe inférieur droit (poumon) avec statut PD-L1 positif",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "document",
"element": "ANAPATH",
"statut": "absent",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu anatomopathologique exigé pour tout code C (tumeur maligne)"
}
],
"score": 30,
"verdict": "indefendable",
"resume": "0/1 obligatoires"
}
],
"score_global": 46,
"verdict_global": "indefendable",
"documents_presents": [
"crh",
"trackare"
],
"documents_manquants": [
"ANAPATH"
]
},
"metrics": {
"das_total": 10,
"das_active": 10,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}
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