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Centre Hospitalier de la Côte Basque
DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 04/05/23
(modifié le 04/05/2023)
Nom : Mlle [PERSONNE_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 38 ans
Nom naiss. : N°Ipp : 11009950 N° Csult :[EPISODE_1] /
[EPISODE_1]
Profession : Poids : 130 kg Taille : 163 cm B.M.I. : 48
Adresse : [ADRESSE_1]
Spécialiste : Date d'Intervention : 04/05/2023 à 09:29
Médecin traitant : Motif d'admission : CHOLECYSTECTOMIE COELIO
Opérateur : Dr [MEDECIN_2]
[MEDECIN_2] : Mémo :
Anesthésiste en salle d'opération : Dr [MEDECIN_1]
[MEDECIN_1] Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique
Hospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service : CHIR NEUROCHIR
ATCD pulmonaires : Tabac
Allergie : Contre-indication médicamenteuse, AINS : [prudence rein unique]
ATCD médicaux : [, ] : Endocrino-métabolique, Obésité : [morbide]
Etat dentaire : Dents fragiles
Classe ASA : ASA3
Ventilation : Ventilation difficile suspectée
Commentaire Risque : Score de [PERSONNE_2] = 1 le 05/04/2023
Antécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : _ Examen clinique : Informations données au patient :
- Avulsion dentaire; LAP GEU . Etat général/Bon . Accord modalités d'anesthésie
25/11/2018 (AG avec IOT); Hémostase clinique : proposées
- VVC AG 29/11/2018 (AL) . ATCD transfusionnel 0 . Information Transfusion
- nephrectomie partielle robot 2019 . Traitement modifiant l'hémostase 0 . Rapport bénéfice/risque expliqué
- LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT); . Anamnèse normale . Risque dentaire expliqué
ATCD obstétricaux : Examen général : . Techniques Anesthésiques
. Nullipare Femme Technique d'anesthésie envisagée :
ATCD cardio-vasculaires : RAS . Abord(s) veineux : A priori difficile Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration
ATCD pulmonaires : . Jeûne : Estomac plein chirurgicale
. Tabac /Actif 15 à 20 cig/jour Etat dentaire / Prothèse : Protocole : Crush stable
ATCD médicaux : Etat dentaire : Dents fragiles; aucune Antibioprophylaxie : déjà sous
. Endocrino-métabolique /Obésité prothèse antibiothérapie curative
morbide Etat oculaire : Port de lentilles de
. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie contact
partielle DGF 115 2023 Etat auditif : aucune prothèse
. Oncologique carcinome à cellules
claires du rein gauche de 4,5 cm de
diamètre, opéré 2019
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité :
. Vu seul urgence
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision
. Consentement éclairé oral
Plus ...
ATCD Chirurgicaux :
.VVC AG (29/11/2018)
ATCD Anesthésiques :
.AL (29/11/2018)
Allergie : Intubation : Synthèse pré-opératoire :
. Contre-indication médicamenteuse . Mallampati 2 Programmation opératoire : maintenue
/AINS prudence rein unique . Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
Dossier de consultation Le 04 Mai 2023 11:41 Page : 1/3

DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 04/05/23
(modifié le 04/05/2023)
Nom : Mlle [PERSONNE_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 38 ans
Nom naiss. : N°Ipp : 11009950 N° Csult :[EPISODE_1] /
[EPISODE_1]
Profession : Poids : 130 kg Taille : 163 cm B.M.I. : 48
Adresse : [ADRESSE_1]
Traitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :
TTT habituel oetro prog . Classe ASA : ASA3 Résultat(s) (N:Normal, A:Anormal) :
TTT hospi gastro date ? . Ventilation : Ventilation difficile - Groupe sanguin, Rh, 2
METOCLOPRAMIDE CHL REN 10 MG INJ suspectée ! déterminations( N )
INTRAVEINEUSE . Intubation : RAS - 02/05/2023 : PCR COVID 19( N )
METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ POC . Thrombo-embolique : Risque Moyen Résultat(s) récent(s) (N:Normal,
INTRAVEINEUSE Commentaire : Score de [PERSONNE_2] = 1 le A:Anormal) :
CEFTRIAXONE ( ROCEPHINE ) [ CHCB ] 05/04/2023 - TP TCK( N ) [94% et 0.89 en 2023]
PARACETAMOL BBM 1000 MG INJ - 02/05/2023 : Créat / DFG( N )
INTRAVEINEUSE [60/111]
PHLOROGLUCINOL ARW 40 MG/0,04 MG - 02/05/2023 : NFS / Hémoglobine( N )
INJ INTRAVEINEUSE [16,7 gb 12]
- 02/05/2023 : Plaquettes( N ) [314]
Prescrit(s) :
- R.A.I.
Consigne(s) IDE :
A jeun le 04/05/2023 à 00:00
A jeun strict H-6 / Contre indiqué a
l'hydratation pré opératoire
Carte de groupe et RAI dans dossier
anesth
PCR COVID à récupérer
Préparations :
pré-opératoire : OF et 2VVP si abord
difficile
. Prévention NVPO
per-opératoire :
. Baby-Noradrénaline
. Kétamine-Xylocard IVSE
. Monitorage curarisation
. Sondage urinaire
post-opératoire :
. Prévention maladie
thrombo-embolique
. Surveillance 24 h en SSPI (au moins
SSPI long)
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
Date : 04/05/2023 08:42 Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1]
VPA / Eléments nouveaux (MAR)
urgence
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DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 04/05/23
(modifié le 04/05/2023)
Nom : Mlle [PERSONNE_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 38 ans
Nom naiss. : N°Ipp : 11009950 N° Csult :[EPISODE_1] /
[EPISODE_1]
Profession : Poids : 130 kg Taille : 163 cm B.M.I. : 48
Adresse : [ADRESSE_1]
Prémédication / Consigne(s) IDE PREPARATIONS
A jeun le 04/05/2023 à 00:00 - PRE-Opératoires : OF et 2VVP si abord difficile,
A jeun strict H-6 / Contre indiqué a l'hydratation pré Prévention NVPO
opératoire - PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline,
Carte de groupe et RAI dans dossier anesth Kétamine-Xylocard IVSE, Monitorage curarisation,
PCR COVID à récupérer Sondage urinaire
- POST-Opératoires : Prévention maladie
thrombo-embolique, Surveillance 24 h en SSPI [au moins
SSPI long]
Dossier de consultation Le 04 Mai 2023 11:41 Page : 3/3