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t2a_v2/output/anonymized/107_23030611/trackare-22023521-23030611_22023521_23030611_anonymized.txt
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
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Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
N° Finess
*[FINESS]*
✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 [PATIENT_2] CEDEX
[FINESS]
[PATIENT_2]
Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
Sexe: Féminin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
Nationalité: FRANCE Code Postal: 64220
Adresse: [ADRESSE_1]
[PATIENT_2] épisode
Episode No: [EPISODE_1]
Localisation: GYNECOLOGIE Médecin courant: [MEDECIN_12] [MEDECIN_1]
Date d'admission: 20/03/2023 Heure d'admission: 16:57
Date de sortie: Heure de sortie:
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [MEDECIN_2]
[MEDECIN_2] DE FRET [ADRESSE_2] [TEL_2]
DUPLACEAU
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir
Concubin [CONTACT_1] [TEL_1]
(Trakcare)
Personne de 06 30 41 91
Concubin [CONTACT_1] 57
Motif de la venue
Motif Principal Date de mise à jour Utilisateur
Reconstruction mammaire secondaire droite par LGD + prothèse. 24/03/2023 07:57 [MEDECIN_1]
Antécédents et habitudes de vie (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes Vitaux
Item de 28/03/2023 28/03/2023 28/03/2023 27/03/2023 27/03/2023 27/03/2023 27/03/2023 26/03/2023 26/03/2023 26/03/2023 26/03/2023 25/03/2023 25/03/2023
surveillance 08:38 06:17 00:11 15:53 08:47 05:22 05:18 16:33 07:38 04:54 00:40 17:10 13:28
Pouls 77,00 58,00 70,00 71,00 71,00
PA
120,00 129,00 133,00 131,00 145,00 134,00
Systolique
PA
83,00 60,00 77,00 74,00 63,00 65,00
Diastolique
PA
95,00 83,00 96,00 93,00 90,00 88,00
Moyenne
Saturation
97,00 96,00 96,00 97,00 97,00
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EVS EN EN EN EN EN EN EN EVS EN EN EN
douleur
Score au
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 5,00 0,00 0,00 0,00 5,00 0,00
repos
Gaz + Gaz + Gaz +
Transit Gaz Normal Normal Gaz
selles selles selles
Température 36,20 37,60 37,20 37,30 37,90 37,90 37,80 37,50 37,40 37,90
Balance des entrées - Sorties
Item de 28/03/2023 26/03/2023 25/03/2023 24/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 22/03/2023
surveillance 07:59 07:59 07:59 07:59 13:21 07:59 09:12
Balance
-1130,00 -1070,00 -920,00 -790,00 -570,00 -530,00 -290,00
hydrique
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 1 de 18
totale
(cumulée)
[ml]
Balance
hydrique
-60,00 -150,00 -130,00 -220,00 -40,00 -240,00 -290,00
totale
(session)
Entrées
totales des
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
liquides
(cumulé)
Entrées
totales des
liquides 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
(session)
[ml]
Total Pertes
Liquidiennes 1130,00 1070,00 920,00 790,00 570,00 530,00 290,00
(Relevé)
Total Pertes
liquidiennes 60,00 150,00 130,00 220,00 40,00 240,00 290,00
(session)
Poids/Taille
Item de 20/03/2023 20/03/2023
surveillance 17:07 17:03
Poids [kg] 80,00 80,00
Taille [cm] 164,00 164,00
Indice
de masse 29.744
corporelle
Surface
1.87
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 28/03/2023 28/03/2023 27/03/2023 27/03/2023 27/03/2023 27/03/2023 26/03/2023 26/03/2023 26/03/2023 25/03/2023 25/03/2023 25/03/2023 25/03/2023
surveillance 08:38 00:11 15:53 08:47 05:22 05:18 16:33 07:38 00:40 17:10 07:43 05:18 00:26
Pouls 77,00 58,00 70,00 71,00 71,00 67,00
PA
120,00 129,00 133,00 131,00 145,00 134,00 135,00
Systolique
PA
83,00 60,00 77,00 74,00 63,00 65,00 59,00
Diastolique
Saturation
97,00 96,00 96,00 97,00 97,00 96,00
Gaz + Gaz + Gaz +
Transit Gaz Normal Normal Gaz Gaz Gaz
selles selles selles
Température 36,20 37,60 37,20 37,30 37,90 37,90 37,80 37,50 37,40 37,90 37,10 36,90 36,40
Surv. Contention
Item de 28/03/2023 28/03/2023 27/03/2023 27/03/2023 27/03/2023 27/03/2023 26/03/2023 26/03/2023 26/03/2023 25/03/2023 25/03/2023 25/03/2023 25/03/2023
surveillance 08:38 00:11 15:53 08:47 05:22 05:18 16:33 07:38 00:40 17:10 07:43 05:18 00:26
Pouls 77,00 58,00 70,00 71,00 71,00 67,00
PA
120,00 129,00 133,00 131,00 145,00 134,00 135,00
Systolique
PA
83,00 60,00 77,00 74,00 63,00 65,00 59,00
Diastolique
Saturation
97,00 96,00 96,00 97,00 97,00 96,00
Gaz + Gaz + Gaz +
Transit Gaz Normal Normal Gaz Gaz Gaz
selles selles selles
Température 36,20 37,60 37,20 37,30 37,90 37,90 37,80 37,50 37,40 37,90 37,10 36,90 36,40
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Va bien,
27/03/2023 Non algique.
Note d'évolution DR. [MEDECIN_1]
08:46 Ablation du drain mammaire + déperfusion ce jour.
Ablation du drain dorsal demain si < 50cc et sortie au domicile; sinon garder hospit ( habite loin)
J5 d'un lambeau grand dorsal + pose de prothèse par Dr [MEDECIN_3]
26/03/2023 Va bien, [PERSONNE_5]
Note d'évolution [MEDECIN_1]
10:11 Non algique, soulagée par Paracétamol
Redons : dos 90cc, sein 60cc sérosanglants
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 2 de 18
Retrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.
Hématome stable, non douloureux
> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec [MEDECIN_3] demain.
J4 d'un lambeau grand dorsal + pose de prothèse par [PERSONNE_4]
Bon état général de la patiente
pas de douleur
pas de plaintes fonctionnelles
[PERSONNE_5]
25/03/2023
Note d'évolution [SOIGNANT_11]
13:56
Les deux redons en aspiration : 70 cc chacun séro sanglant.
Pansement compressif en place jusqu'à demain.
Pansement propre
> contrôle demain du compressif
J3 d'un lambeau grand dorsal + pose de prothèse
Peu algique
Hématome circonscrit aux limites initiales
24/03/2023
Note d'évolution [SOIGNANT_10]
10:27 Bonnes constantes, [PERSONNE_5]
Vue par Dr [MEDECIN_1] ce jour qui transmet consignes de surveillance :
Pansement compressif
Surveillance notamment température
Redon et drains gardés jusqu'à dimanche puis réévaluation Dr [MEDECIN_1]
[MEDECIN_1] pour augmentation d'une tuméfaction du site opératoire droit.
Collection sous cutanée du sein droit ne dépassant pas la démarcation précédente.
Absence d'érythème cutané mais œdème et chaleur cutanée
Ecoulement séro sanglant dans les 2 redons toujours productifs
Patiente [PERSONNE_5]
23/03/2023
Note d'évolution DR. [MEDECIN_4]
22:01
CAT:
Prévention d'une infection du site opératoire sur collection séro sanglante
ROCEPHINE 1g/24h IV pendant 48h puis réévaluation
Surveillance t°
Réévaluation Dr [MEDECIN_1] demain
Réévaluation clinique par Dr [MEDECIN_1];
23/03/2023 Hématome ok
Note d'évolution [SOIGNANT_2]
08:24 --> Arrêt anticoagulation ce jour
--> Réévaluation clinique rapprochée
[MEDECIN_1] pour hématome périprothétique à J1 d'un lambeau grand dorsal.
Hématome limité, délimité.
DR. [MEDECIN_5] 22/03/2023
Note d'évolution Compressif réalisé.
[SOIGNANT_20] 22:30
NFS.
Réévaluation demain par le Dr [MEDECIN_11]
J1 reconstruction par lambeau du grand dorsal +pose de prothèse
Patiente peu algique , sous KT
22/03/2023
Note d'évolution [SOIGNANT_9] [PERSONNE_5]
10:01
redon dorsal 130cc , thorax 140cc laissés en place
réévaluation demain matin par Dr [MEDECIN_1]
J1 reconstruction par lambeau du grand dorsal +pose de prothèse
Patiente peu algique , sous KT
22/03/2023
Note d'évolution [SOIGNANT_8] [PERSONNE_5]
10:01
redon dorsal 130cc , thorax 140cc laissés en place
réévaluation demain matin par Dr [MEDECIN_1]
[MEDECIN_1] d'une reconstruction par lambeau du grand dorsal + pose de prothèse.
21/03/2023 L'opération s'est bien passée, mise en place de 2 redons en aspiration (1 au niveau de la loge
Note d'évolution [SOIGNANT_2]
16:53 dorsal et 1 au niveau du sein gauche).
A laisser au moins 48h : passage du Dr [MEDECIN_1] jeudi matin pour discuter du retrait
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 3 de 18
Sonde vésicale retirée au réveil
Patiente prise en charge au bloc pour une reconstruction par
lambeau de grand dorsal plus ou moins prothèse, en fonction des
constatations per-opératoires.
[SOIGNANT_14] de cathéter para vertébral en pré op: Niveau T8, sous AL
21/03/2023 et AIVOC de propofol, sous echoguidage, Espace PV 5cm, KT
Note d'évolution [SOIGNANT_7]
12:30 dans espace 4 cm, tunnelisation à la peau à 16 cm.
Patiente prise en charge au bloc pour une reconstruction par lambeau de grand dorsal plus ou
moins prothèse, en fonction des constatations per-opératoires.
Pour rappel :
La patiente a été opérée à Toulouse d’une néoplasie mammaire droite, il s’agissait d’un
néoplasie bifocale, non spécifique de grade II, forme luminal A ayant motivé la réalisation d’une
mastectomie ganglion sentinelle avec reconstruction mammaire immédiate, par mise en place
d’une prothèse, radiothérapie externe puis hormonothérapie par FEMARA actuellement bien
21/03/2023
Note d'évolution [SOIGNANT_2] toléré.
11:40
La patiente a eu le malheur de faire un hématome post opératoire, puis une infection avec rejet
de la prothèse. Actuellement elle présente une cicatrice rétractile au niveau de l’hémi thorax
droit, sans douleur.
Elle a revu le Dr [MEDECIN_1] en consultation et décider d'une reprise chirurgicale par
reconstruction lambeau du grand dorsal.
Surveillance Psychiatrie
Item de 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 23/03/2023 24/03/2023
surveillance 16:57 08:02 17:19 20:36 23:14 05:31 09:12 14:50 22:59 08:42 16:15 22:27 05:00
Température 37.6 373 37 37.5 37.5 37.2 37.1 37.5 36.2 37.2 37.2 37.1
Pouls 59 55 65 68 70 64 72 69 70 70 63 66
PA
130 128 108 123 122 114 114 130 105 114 99 109
Systolique
PA
63 55 55 58 56 56 55 55 51 59 55 53
Diastolique
Saturation
98 98 93 94 94 94 95 96 95 96 96 96
Transit Normal Absence Absence Absence Absence Absence Gaz Gaz
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
risque infectieux: [PERSONNE_5]
28/03/2023 douleur: 0
Note IDE [SOIGNANT_3]
00:10
drainage: redon en aspi: + 30ml à 22h
+40ml à 06h
Risque infectieux:
> [PERSONNE_5]
Risque de douleur:
> Confortable
Risque hémorragique:
27/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_5] > Pst propre
15:55
> Redon en aspi +30cc -> Ablation du redon si <50cc
Trasnit:
G+ S+
devenir:
> Si ablation du redon RAD le 28.03 avec son mari
RISQUE INFECTIEUX : [PERSONNE_5]
REDON aspi dos : 100cc/24h ( sero sanglant ) , +0cc à 12h --> ABLATION DEMAIN si <50cc
27/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_1]
08:51 REDON aspi sein : 40cc/24h ( sero sanglant ) --> vu avec Dr [MEDECIN_6] : ABLATION redon sein ce
matin
DEVENIR : RAD +/- demain
27/03/2023 Risque infectieux:
Note IDE [SOIGNANT_2]
01:05 - Hyperthermie : 37*9 patiente découverte
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 4 de 18
REDON1:
- +100cc a 5h 20
REDON2: +20cc en aspiratif a 5h
Sein Droit:
- Inflammatoire, Hématome stable
-difficulté a mobiliser son bras depuis ablation du compressif
DLR: non algique
Transit: G+S-
Risque infectieux:
> [PERSONNE_5]
Risque de douleur:
> EN 5 -> ATG 1 donné
26/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_5] > A 20h EN 4 -> AINS donné
16:40
Risque hémorragique:
> PST propres
> Redon 1 (dos) -> +40cc sérosanglant -> Bocal changé ce soir ( a perdu le vide)
> Redon 2 (sein) -> +20cc sérosanglant
PST COMPRESSIF vu avec [PERSONNE_7]: ablation faite le 26/03/23
PLAIES vues par [PERSONNE_7]
Réfection eau + septivon + tulle + mepilex
- dos: propre, non inflammatoire, pas d'hématome
[MEDECIN_8] 26/03/2023 - sein: propre, non inflammatoire, hématome contenu au niveau du sein et épaule droite
Note IDE
[MEDECIN_8] 07:53 - redon dos: propre, non inflammatoire, pas d'hématome
- redon thoras: propre, non inflammatoire, pas d'hématome
REDON vu avec [PERSONNE_7] -> voir avec [PERSONNE_6] pour ablation
Redon I dos en aspiration : 90 cc érosanglant /24h. 12h: + 0 cc sérosanglant
Redon II sein en aspiration: 60 cc séro sanglants /24h. 12h: + 10 cc sérosanglant
THERMIE: [PERSONNE_5]
DLR: non algique
26/03/2023 REDON 1: +60cc
Note IDE [SOIGNANT_2]
00:39
REDON2 : +50cc
TRANSIT: G+, S+
25/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_6]
22:30
Risque de douleur:
> EN 5 -> ATG 1 donné à 17h -> Confortable par la suite
Risque infectieux:
>[PERSONNE_5]
25/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_5] Risque hémorragique:
17:28
> Pst compressif en place, propre
> Redon 1 en aspi -> +60cc
> Redon 2 en aspi -> +40cc
Transit:
G+ S+
Pansement compressif en place + propre. 12h hématome en augmentation au niveau de l'épaule
signalé à [SOIGNANT_11], interne gynéco: difficilement délimité
[MEDECIN_8] 25/03/2023
Note IDE Redon I dos en aspiration : 60 cc sérosanglant /24h. 12h: + 40 cc sérosanglant
[MEDECIN_8] 07:49
Redon II sein en aspiration: 70 cc séro sanglants /24h. 12h: + 30 cc sérosanglant
Transit G + mais pas de selles -> compote fibrée donnée
Risque infectieux:
25/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_2] -[PERSONNE_5]: 36*4
00:35
Pansement compressif:
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 5 de 18
- En place
-Propre
Redon I: séro sanglant en aspiration : 60 cc
Redon II: changé à 5H25 => +50cc séro sanglants
Risque de douleur: Patiente non algique
Transit: G+S-
RISQUE INFECTIEUX : [PERSONNE_5]
REDON I aspi ( dos ) : +50cc à 20h ( sero sanglant )
REDON II aspi ( sein ) : +30cc à 20h ( sero sanglant )
24/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_1]
16:13 PSMT : compressif en place
RISQUE DE [SOIGNANT_7] : confortable , EN 0/10
KT paraV. en cours , vu avec anesth --> ABLATION KT ce soir 20h
TRANSIT : gaz ok , absence de selle
Risque de douleur :
- Non algique ; ATG donné en systématique ; KT paravertébral en place mais non utilisé -> vu
avec IADE douleur --> possible retrait ce jour, doit confirmer avec anesth ;
Risque infectieux :
- [PERSONNE_5]
Etat cutanée :
- Plaie --> propre, placard inflammatoire avec œdème et induration au niveau de la partie
supérieur du sein droit --> vu avec [PERSONNE_4] --> réfection et pst compressif mis en place --> à
garder si possible jusqu'à dimanche ;[PERSONNE_4] passera dimanche pour consignes ;
24/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_4]
09:37 Risque hémorragique :
- Redon 1 en aspi : 140 cc séro sanglant --> +20cc à midi
- Redon 2 en aspi : 80 cc séro-sanglant --> +10cc à midi
Transit :
- G+ S-
ND IDE OK
infectieux: zone chirurgicale inflammatoire, indurée et chaude
pas de fievre
atbthérapie débutée à 22h
douleur: soulagé par le traitement donné par équipe de soir
23/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_3] drainage:
22:35
redon 1 : 70ml vieux sang à 22h
100ml à 06h, a perdu l'aspi => changé
redon 2: 50ml vieux sang
50ml à 06h
Risque de douleur :
- peu algique car soulagée par KT para vertébral, ce soir à 19h, nouvelle douleur comme hier, allo
gynéco, doit voir pour pres ATB, en attente pres
Risque infectieux :
- [PERSONNE_5]
[MEDECIN_9] 23/03/2023 Etat cutanée :
Note IDE
[MEDECIN_9] 16:50 - pst propre
Risque hémorragique :
- Redon 1, en aspi --> Serosanglant + 40cc, +60cc ce soir
- Redon 2, en aspi --> Serosanglant + 30cc, +50cc ce soir
Transit :
- G+ S-
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 6 de 18
Risque de douleur :
- Non algique car soulagée par KT para vertébral --> Vu par IADE douleur --> Débit diminué à 2
cc/h
Risque infectieux :
- [PERSONNE_5]
Etat cutanée :
- Vu par Dr [MEDECIN_1] --> Psmt compressif enlevé
23/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_4] - Cicatrice --> Nettoyage + Tulle gras + Mépilex placé
08:50
Risque hémorragique :
- Redon 1, en aspi --> Serosanglant --> 170cc/24h + 30cc à 12h
- Redon 2, en aspi --> Serosanglant --> 70cc/24h + 10cc à 12h
Transit :
- G+ S-
ND IDE OK
drainage:
1: + 120 aspect vieux sang à 22h
+ 240ml à 06h
2: + 40ml aspect vieux sang à 22h
+ 70ml à 06h
22/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_3]
22:59
douleur: kt paravertebreal en place,
pas de douleur
cutané; pansement compressif, propre, pas d'écoulement
risque infectieux: [PERSONNE_5]
RISQUE INFECTIEUX : [PERSONNE_5]
REDON aspi 1 ( dos ) : +60cc ( sanglant ), +90cc ce soir
REDON aspi 2 ( sein ) : +10cc ( sanglant ), +30cc ce soir
[MEDECIN_9] 22/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_7] : RAS, à 19h, sent une douleur interne (a déjà ressenti cela avant sur une autre chir),
[MEDECIN_9] 15:02
sein un peu plus gonflé, allo interne, passée, compressif fait + bl sg, à regarder
PSMT : plaie propre , leger hematome et sein / prothese indurée, délimité au crayon, plaque
rouge au dessus du sein mais habituel selon elle
TRANSIT : G-S-
RISQUE INFECTIEUX : [PERSONNE_5]
REDON aspi 1 ( dos ) : 130cc/24h , +60cc à 12h ( sanglant )
REDON aspi 2 ( sein ) : 160cc/24h , +10cc à 12h ( sanglant )
22/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_1] [SOIGNANT_7] : inconfortable , EN 5/10 --> KT paraVertebral relancé + PSE ATG en cours + ATG1
09:23
et AINS donnés --> confortable par la suite
PSMT : refait ce matin , plaie propre , leger hematome et sein / prothese indurée
TRANSIT : absence
ttt laxatif donné ( le prend tous les matins habituellement )
POST-OP: constantes ok
=> 37.5 en début de nuit / 37.4
=> 1er lever fait
DLR: EN=5 à 23H15
=> KT para en cours
22/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_2]
01:21
REDON1: (dos) + 80cc en aspi
REDON 2: (sein): pst renforcé à 23H15 => +150cc
TRANSIT: G-, S-
ELIMINATION: reprise mictionnelle ok [PERSONNE_3] 21/03/2023 POST op à 17h
Note IDE
[SOIGNANT_19] 19:23
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 7 de 18
Eveillée
[SOIGNANT_7] EN à 5 > Acupan PSE + KT ALR en cours + oxynorm oro donné > lui tire à 19h
TTT per os donné > efficace confortable à 20h30
ELIMINATION n' a pas encore uriné, n' a pas envie
RISQUE HEMORRAGIQUE
-présence hématome sur le dessus du sein , induré vu par interne , stable pas d'évolution sur
l'après midi
-Redon 1 dorsal +30ml sanglant en aspi > +40 ml à 19h30
-Redon 2 sein +70 ml sanglant en aspi > +110ml à 19h30
-psmt taché à 20h30 > renforcé
RESPI sat 93% > O2 2 l mis en place
MOBILISATION 1 er levé fait , reprise alimentaire ok
21/03/2023
Note IDE [SOIGNANT_1] [SOIGNANT_12] : patiente prête
08:04
Patiente entrant ce jour pour reconstruction mamaire secondaire par Lambeau grand dorsal dt
ATCD
-Ablation prothèse sein drt nécrosé suite mastectomie
-Thyroidectomie totale
-TOT
-Thermocoagulation endomètre
-Insu cardiaque [PERSONNE_3] 20/03/2023
Note IDE
[SOIGNANT_19] 17:29
Patiente autonome venue avec son compagnon, dit etre allergique à l'adhésif psmt et bas
[PATIENT_2]
-pas de PCR
-carte de groupe + RAI ok
Souhaite chambre particulière cadre informée
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions: Signé
[SOIGNANT_15]
4MG/2ML SOL [MEDECIN_10] AMP 4 mg - Normal 21/03/2023 12:11[SOIGNANT_7]
[10] Ampoule(s)
Statut des prescriptions: Réalisé
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 40
CEFTRIAXONE MYL 1G par . Notes du DR. [MEDECIN_4]
1 G - Normal 23/03/2023 22:01 25/03/2023 05:19
PDR [MEDECIN_10] [10] Flacon(s) professionel de [MEDECIN_4]
santé: à diluer
dans 100ML de
NACL ou G5%
Statut des prescriptions: En cours
Le débit a été
ACUPAN NEFOPAM PSE modifié. Le débit
- Normal 21/03/2023 12:11 21/03/2023 16:21[SOIGNANT_7]
4AMP/50ML - BSFP en cours est : 2.1
ML par 1 hrs.
Le débit a été
POLYIONIQUE 1A G5 modifié. Le débit
BAX POC VFO 500ML [1] - Normal 21/03/2023 12:11 22/03/2023 09:10 en cours est :[SOIGNANT_7]
POCHE(S) 41.666666666666664
ML par 1 hrs.
Voie d`administration: ORALE
Statut des prescriptions: Signé
ALDACTONE 25MG [SOIGNANT_16]
1 [SOIGNANT_16] - Matin [8h] Normal 21/03/2023 12:17 28/03/2023 08:42[SOIGNANT_7]
[100] COMPRIME(S)
KETOPROFENE ACT
- Matin soir (8h -
LP 100MG [SOIGNANT_16] [20] 1 [SOIGNANT_16] 21/03/2023 12:11 26/03/2023 19:55[SOIGNANT_7]
19h) Normal
COMPRIME(S)
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 8 de 18
LETROZOLE ARW 2,5MG
1 [SOIGNANT_16] - Matin [8h] Normal 21/03/2023 12:17 28/03/2023 08:42[SOIGNANT_7]
[SOIGNANT_16] [30] COMPRIME(S)
LEVOTHYROX
88
100MICROG [SOIGNANT_16] [30] - Matin [8h] Normal 21/03/2023 12:17 28/03/2023 08:42[SOIGNANT_7]
microgrammes
COMPRIME(S)
NEBIVOLOL ARW 5MG - Matin soir (8h -
0,25 [SOIGNANT_16] 21/03/2023 12:17 28/03/2023 08:42[SOIGNANT_7]
[SOIGNANT_16] [90] COMPRIME(S) 20h) Normal
OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16]
1 [SOIGNANT_16] - Normal 21/03/2023 12:11[SOIGNANT_7]
DISP [14] COMPRIME(S)
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit
500MG GELULE [12] 2 GEL 21/03/2023 12:11 28/03/2023 08:42[SOIGNANT_7]
Normal
Gelule(s)
PRAVASTATINE EG 20MG
1 [SOIGNANT_16] - Matin [8h] Normal 21/03/2023 12:17 28/03/2023 08:42[SOIGNANT_7]
[SOIGNANT_16] [28] COMPRIME(S)
Statut des prescriptions: En pause
RAMIPRIL ACT 2,5MG - Matin soir (8h -
1 [SOIGNANT_16] 22/03/2023 08:00[SOIGNANT_7]
[SOIGNANT_16] [30] COMPRIME(S) 20h) Normal
Voie d`administration: SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions: Arrêté
LOVENOX 4000UI
1
AXa/0,4ML [MEDECIN_10] SER
SERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 22/03/2023 08:00 23/03/2023 08:00[SOIGNANT_7]
+S [2] SERINGUE(S)
PREREMPLIE(S)
PREREMPLIE(S)
Voie d`administration: PERINEURALE
Statut des prescriptions: Arrêté
Notes de la
ROPIVACAINE 0,2% PSE prescription:
- Normal 21/03/2023 12:11 24/03/2023 16:15[SOIGNANT_7]
NAROPEINE Max : x Bolus / n
heure(s)
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
2 Jours - Matin midi 21/03/2023[SOIGNANT_17] Signé
soir nuit Normal 08:57 [SOIGNANT_17]
BAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 21/03/2023[SOIGNANT_17]
Signé
[SOIGNANT_14] 08:57 [SOIGNANT_17]
1 Semaine - Matin 21/03/2023[SOIGNANT_17]
ENVIRONNEMENT Signé
[8h] Normal 08:57 [PATIENT_2]
1 Semaine - Matin 23/03/2023 [SOIGNANT_17]
LEVER : AU FAUTEUIL Signé
[8h] Normal 16:25 [SOIGNANT_17]
LIT : REFECTION 1 Semaine - Matin 21/03/2023[SOIGNANT_17]igné
COMPLETE [8h] Normal 08:57 [SOIGNANT_17]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 21/03/2023[PERSONNE_2] : SURV. Signé
Normal 23:14 [SOIGNANT_18]
10 Jours - Ttes les
21/03/2023[SOIGNANT_7] : SURV Signé 6h [2h 8h 14h 20h]
12:11 [SOIGNANT_7]
Notes du
professionel
de santé:
Vérifier
1 Semaine - Ttes
21/03/2023 sensibilité [SOIGNANT_7]
KT ParaVertébral : SURV Signé les 8h [0h 8h 16h]
12:11 controlatérale [SOIGNANT_7]
Normal
au bloc,
dyspnée,
difficultés
respiratoire.
SIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes
21/03/2023 [SOIGNANT_7]
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé les 6h [2h 8h 14h
12:11 [SOIGNANT_7]
Transit) 20h] Normal
Notes du
professionel
de santé:
soins de
pansement
- 1xJour [8h] Presc. 21/03/2023 [SOIGNANT_2]
SOINS IDE A DOMICILE Signé [SOIGNANT_13]
de Sortie 11:40 [SOIGNANT_2]
jours fériés
compris
jusqu'à
cicatrisation
complète
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
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1 Semaine - Ttes les
SURV. NEUROLOGIQUE 21/03/2023[SOIGNANT_7]igné 6h [2h 8h 14h 20h]
TTES LES 6H 12:11 [SOIGNANT_7]
HABILLAGE : TENUE DE 1 Jour - Matin [8h] 21/03/2023 [SOIGNANT_17]
Réalisé
[SOIGNANT_12] 08:57 [SOIGNANT_17]
HABILLAGE : TENUE DE 1 Jour - Matin [8h] 21/03/2023 [SOIGNANT_17]
Réalisé
[SOIGNANT_12] 08:57 [SOIGNANT_17]
TOILETTE : DOUCHE 1 Jour - Matin [8h] 21/03/2023 [SOIGNANT_17]
Réalisé
+SHAMPOING Normal 08:57 [SOIGNANT_17]
VERIF. ABSENCE
BIJOUX, MAQUILLAGE, 1 Jour - Matin [8h] 21/03/2023[SOIGNANT_17]
Réalisé
PROTHESES, VERNIS A Normal 08:57 [SOIGNANT_17]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
- 1xJour [8h] Presc. 21/03/2023[SOIGNANT_2]
SOINS IDE A DOMICILE Signé
de Sortie 11:40 [SOIGNANT_2]
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
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Plan de soins Jour J du 28/03/2023 07h00 au 29/03/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
En cours — acupan nefopam pse 4amp/50ml [SOIGNANT_7]
- bsfp - solution - Poso 2,1 ml/heure - Début le 21/03/2023 à
INTRAVEINEUSE Continue - Début presc.: 12:11
21/03/2023 @ 12:11 ACUPAN 20MG SOL [MEDECIN_10] Fin le 30/03/2023 à 15:04 * 1
(0,168 AMP/heure) in SODIUM CHL BBM 0,9% 14:42
[MEDECIN_10] PE 50ML 0,9% Admin le 21/03/2023 à
16:21
[SOIGNANT_7]
Signé — ALDACTONE 25MG [SOIGNANT_16] - 25MG Début le 21/03/2023 à
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin [8h] - 12:17 08:42 * 1
1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 Fin le 20/04/2023 à [SOIGNANT_16]
08:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — LETROZOLE ARW 2,5MG [SOIGNANT_16] - Début le 21/03/2023 à
2,5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin 12:17 08:42 * 1
[8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 Fin le 20/04/2023 à [SOIGNANT_16]
08:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — LEVOTHYROX 100MICROG [SOIGNANT_16] - Début le 21/03/2023 à
100MICROG comprime - Dose 88 microgrammes 12:17
- ORALE - Matin [8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ Fin le 20/04/2023 à 08:42 * 88
microgrammes
08:00 08:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — NEBIVOLOL ARW 5MG [SOIGNANT_16] - 5MG Début le 21/03/2023 à
comprime - Dose 0,25 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin soir 12:17 20:00 * 0.25
(8h - 20h) - 1ère dose: 21/03/2023 @ 20:00 Fin le 20/04/2023 à [SOIGNANT_16]
08:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — NEBIVOLOL ARW 5MG [SOIGNANT_16] - 5MG Début le 21/03/2023 à
comprime - Dose 0,25 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin soir 12:17 08:42 * 0.25
(8h - 20h) - 1ère dose: 21/03/2023 @ 20:00 Fin le 20/04/2023 à [SOIGNANT_16]
08:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
Signé — OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16] DISP
- 5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE -[SOIGNANT_7]
Toutes les 4 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 21/03/2023 à
08:11 * 1
21/03/2023 @ 12:11 12:11 [SOIGNANT_16]
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 31/03/2023 à
08:11
Signé — OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16] DISP
- 5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE -[SOIGNANT_7]
Toutes les 4 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 21/03/2023 à
12:11 * 1
21/03/2023 @ 12:11 12:11 [SOIGNANT_16]
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 31/03/2023 à
08:11
Signé — OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16] DISP
- 5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE -[SOIGNANT_7]
Toutes les 4 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 21/03/2023 à
16:11 * 1
21/03/2023 @ 12:11 12:11 [SOIGNANT_16]
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 31/03/2023 à
08:11
Signé — OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16] DISP
- 5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE -[SOIGNANT_7]
Toutes les 4 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 21/03/2023 à
20:11 * 1
21/03/2023 @ 12:11 12:11 [SOIGNANT_16]
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 31/03/2023 à
08:11
Signé — OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16] DISP 00:11 * 1[SOIGNANT_7]
- 5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - [SOIGNANT_16]
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 11 de 18
Toutes les 4 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 21/03/2023 à
21/03/2023 @ 12:11 12:11
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 31/03/2023 à
08:11
Signé — OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16] DISP
- 5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - [SOIGNANT_7]
Toutes les 4 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 21/03/2023 à
04:11 * 1
21/03/2023 @ 12:11 12:11 [SOIGNANT_16]
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 31/03/2023 à
08:11
[SOIGNANT_7]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 21/03/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 12:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 20/04/2023 à 12:00 * 2
GEL
21/03/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 21/03/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 12:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 20/04/2023 à 19:00 * 2
GEL
21/03/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 21/03/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 12:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 20/04/2023 à 21:00 * 2
GEL
21/03/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 21/03/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 12:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 20/04/2023 à 08:42 * 2
GEL
21/03/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — PRAVASTATINE EG 20MG [SOIGNANT_16] - Début le 21/03/2023 à
20MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin 12:17 08:42 * 1
[8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 Fin le 20/04/2023 à [SOIGNANT_16]
08:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
En pause — RAMIPRIL ARL 2,5MG [SOIGNANT_16] -
2,5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin Début le 22/03/2023 à 08:00 * 1
soir (8h - 20h) - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 08:00 [SOIGNANT_16]
Fin le 20/04/2023 à
20:00
[SOIGNANT_7]
En pause — RAMIPRIL ARL 2,5MG [SOIGNANT_16] -
2,5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin Début le 22/03/2023 à 20:00 * 1
soir (8h - 20h) - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 08:00 [SOIGNANT_16]
Fin le 20/04/2023 à
20:00[SOIGNANT_17]
Début le 21/03/2023 à
Signé — BAS DE CONTENTION : [SOIGNANT_14] - à 08h 08:57
- 3 Semaines- Date Début: 21/03/2023 @ 08:57 Fin le 11/04/2023 à 08:00 * 1
08:00
Admin le 27/03/2023 à
08:42[SOIGNANT_17]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 21/03/2023 à
[PATIENT_2] - Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début: 08:57
21/03/2023 @ 08:57 Fin le 28/03/2023 à 08:00 * 1
08:00
Admin le 27/03/2023 à
08:42
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - Matin [8h] -[SOIGNANT_17] 08:00 * 1
1 Semaine- Date Début: 23/03/2023 @ 16:25
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 12 de 18
Début le 23/03/2023 à
16:25
Fin le 30/03/2023 à
08:00
Admin le 27/03/2023 à
08:42[SOIGNANT_17]
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 21/03/2023 à
Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début: 21/03/2023 08:57
@ 08:57 Fin le 28/03/2023 à 08:00 * 1
08:00
Admin le 27/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — [SOIGNANT_7] : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 21/03/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 21/03/2023 @ 12:11
12:11 Fin le 31/03/2023 à 08:00 * 1
08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — [SOIGNANT_7] : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 21/03/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 21/03/2023 @ 12:11
12:11 Fin le 31/03/2023 à 14:00 * 1
08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — [SOIGNANT_7] : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 21/03/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 21/03/2023 @ 12:11
12:11 Fin le 31/03/2023 à 20:00 * 1
08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — [SOIGNANT_7] : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 21/03/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 21/03/2023 @ 12:11
12:11 Fin le 31/03/2023 à 02:00 * 1
08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — KT ParaVertébral : SURV - Ttes les 8h
[0h 8h 16h] - 1 Semaine- Date Début: 21/03/2023 Début le 21/03/2023 à
@ 12:11 12:11
Fin le 28/03/2023 à 08:00 * 1
Notes de professionel de santé :
08:00
Vérifier sensibilité controlatérale au bloc,
Admin le 22/03/2023 à
dyspnée, difficultés respiratoire.
09:08
[SOIGNANT_7]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 21/03/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 12:11
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 21/03/2023 @ Fin le 20/04/2023 à 08:00 * 1
12:11 08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 21/03/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 12:11
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 21/03/2023 @ Fin le 20/04/2023 à 14:00 * 1
12:11 08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 21/03/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 12:11
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 21/03/2023 @ Fin le 20/04/2023 à 20:00 * 1
12:11 08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°,
[SOIGNANT_7]
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h
Début le 21/03/2023 à 02:00 * 1
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 21/03/2023 @
12:11
12:11
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 13 de 18
Fin le 20/04/2023 à
08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — SURV. NEUROLOGIQUE TTES LES
6H - Ttes les 6h [2h 8h 14h 20h] - 1 Semaine- Début le 21/03/2023 à
Date Début: 21/03/2023 @ 12:11 12:11 08:00 * 1
Fin le 28/03/2023 à
08:00
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 14 de 18
Plan de soins Jour J + 1 du 29/03/2023 07h00 au 30/03/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
En cours — acupan nefopam pse 4amp/50ml [SOIGNANT_7]
- bsfp - solution - Poso 2,1 ml/heure - Début le 21/03/2023 à
INTRAVEINEUSE Continue - Début presc.: 12:11
21/03/2023 @ 12:11 ACUPAN 20MG SOL [MEDECIN_10] Fin le 30/03/2023 à 14:53 * 1
(0,168 AMP/heure) in SODIUM CHL BBM 0,9% 14:42
[MEDECIN_10] PE 50ML 0,9% Admin le 21/03/2023 à
16:21
[SOIGNANT_7]
Signé — ALDACTONE 25MG [SOIGNANT_16] - 25MG Début le 21/03/2023 à
comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin [8h] - 12:17 08:00 * 1
1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 Fin le 20/04/2023 à [SOIGNANT_16]
08:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — LETROZOLE ARW 2,5MG [SOIGNANT_16] - Début le 21/03/2023 à
2,5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin 12:17 08:00 * 1
[8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 Fin le 20/04/2023 à [SOIGNANT_16]
08:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — LEVOTHYROX 100MICROG [SOIGNANT_16] - Début le 21/03/2023 à
100MICROG comprime - Dose 88 microgrammes 12:17
- ORALE - Matin [8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ Fin le 20/04/2023 à 08:00 * 88
microgrammes
08:00 08:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — NEBIVOLOL ARW 5MG [SOIGNANT_16] - 5MG Début le 21/03/2023 à
comprime - Dose 0,25 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin soir 12:17 08:00 * 0.25
(8h - 20h) - 1ère dose: 21/03/2023 @ 20:00 Fin le 20/04/2023 à [SOIGNANT_16]
08:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — NEBIVOLOL ARW 5MG [SOIGNANT_16] - 5MG Début le 21/03/2023 à
comprime - Dose 0,25 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin soir 12:17 20:00 * 0.25
(8h - 20h) - 1ère dose: 21/03/2023 @ 20:00 Fin le 20/04/2023 à [SOIGNANT_16]
08:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
Signé — OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16] DISP
- 5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE -[SOIGNANT_7]
Toutes les 4 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 21/03/2023 à
08:11 * 1
21/03/2023 @ 12:11 12:11 [SOIGNANT_16]
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 31/03/2023 à
08:11
Signé — OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16] DISP
- 5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE -[SOIGNANT_7]
Toutes les 4 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 21/03/2023 à
12:11 * 1
21/03/2023 @ 12:11 12:11 [SOIGNANT_16]
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 31/03/2023 à
08:11
Signé — OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16] DISP
- 5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE -[SOIGNANT_7]
Toutes les 4 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 21/03/2023 à
16:11 * 1
21/03/2023 @ 12:11 12:11 [SOIGNANT_16]
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 31/03/2023 à
08:11
Signé — OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16] DISP
- 5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE -[SOIGNANT_7]
Toutes les 4 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 21/03/2023 à
20:11 * 1
21/03/2023 @ 12:11 12:11 [SOIGNANT_16]
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 31/03/2023 à
08:11
Signé — OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16] DISP 00:11 * 1[SOIGNANT_7]
- 5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - [SOIGNANT_16]
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 15 de 18
Toutes les 4 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 21/03/2023 à
21/03/2023 @ 12:11 12:11
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 31/03/2023 à
08:11
Signé — OXYNORMORO 5MG [SOIGNANT_16] DISP
- 5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - [SOIGNANT_7]
Toutes les 4 Heure(s) Si besoin - Début presc.: Début le 21/03/2023 à
04:11 * 1
21/03/2023 @ 12:11 12:11 [SOIGNANT_16]
si douleurs: EVA sup 4 Fin le 31/03/2023 à
08:11
[SOIGNANT_7]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 21/03/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 12:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 20/04/2023 à 08:00 * 2
GEL
21/03/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 21/03/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 12:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 20/04/2023 à 12:00 * 2
GEL
21/03/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 21/03/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 12:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 20/04/2023 à 19:00 * 2
GEL
21/03/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 21/03/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 12:11
ORALE - Matin midi soir nuit - 1ère dose: Fin le 20/04/2023 à 21:00 * 2
GEL
21/03/2023 @ 19:00 12:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
Signé — PRAVASTATINE EG 20MG [SOIGNANT_16] - Début le 21/03/2023 à
20MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin 12:17 08:00 * 1
[8h] - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 Fin le 20/04/2023 à [SOIGNANT_16]
08:00
Admin le 28/03/2023 à
08:42
[SOIGNANT_7]
En pause — RAMIPRIL ARL 2,5MG [SOIGNANT_16] -
2,5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin Début le 22/03/2023 à 08:00 * 1
soir (8h - 20h) - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 08:00 [SOIGNANT_16]
Fin le 20/04/2023 à
20:00
[SOIGNANT_7]
En pause — RAMIPRIL ARL 2,5MG [SOIGNANT_16] -
2,5MG comprime - Dose 1 [SOIGNANT_16] - ORALE - Matin Début le 22/03/2023 à 20:00 * 1
soir (8h - 20h) - 1ère dose: 22/03/2023 @ 08:00 08:00 [SOIGNANT_16]
Fin le 20/04/2023 à
20:00[SOIGNANT_17]
Début le 21/03/2023 à
Signé — BAS DE CONTENTION : [SOIGNANT_14] - à 08h 08:57
- 3 Semaines- Date Début: 21/03/2023 @ 08:57 Fin le 11/04/2023 à 08:00 * 1
08:00
Admin le 27/03/2023 à
08:42[SOIGNANT_17]
Début le 23/03/2023 à
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - Matin [8h] - 16:25
1 Semaine- Date Début: 23/03/2023 @ 16:25 Fin le 30/03/2023 à 08:00 * 1
08:00
Admin le 27/03/2023 à
08:42
Signé — [SOIGNANT_7] : SURV - Ttes les 6h [2h 8h
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 21/03/2023 @ [SOIGNANT_7] 08:00 * 1
12:11
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 16 de 18
Début le 21/03/2023 à
12:11
Fin le 31/03/2023 à
08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — [SOIGNANT_7] : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 21/03/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 21/03/2023 @ 12:11
12:11 Fin le 31/03/2023 à 14:00 * 1
08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — [SOIGNANT_7] : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 21/03/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 21/03/2023 @ 12:11
12:11 Fin le 31/03/2023 à 20:00 * 1
08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — [SOIGNANT_7] : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 21/03/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début: 21/03/2023 @ 12:11
12:11 Fin le 31/03/2023 à 02:00 * 1
08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 21/03/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 12:11
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 21/03/2023 @ Fin le 20/04/2023 à 08:00 * 1
12:11 08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 21/03/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 12:11
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 21/03/2023 @ Fin le 20/04/2023 à 14:00 * 1
12:11 08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 21/03/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 12:11
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 21/03/2023 @ Fin le 20/04/2023 à 20:00 * 1
12:11 08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
[SOIGNANT_7]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 21/03/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 12:11
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début: 21/03/2023 @ Fin le 20/04/2023 à 02:00 * 1
12:11 08:00
Admin le 24/03/2023 à
09:33
Résultats de laboratoire
22/03/2023 21:40
Résultat de labo
(5913983)
Compte-rendu laboratoire Labo230323083627-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
70,6 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
5,63 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
1,1 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,09 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,4 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,03 10.9/l
Lymphocytes (%) 15,7 %
Lymphocytes (#) 1,25 10.9/l
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 17 de 18
Monocytes (%) 12,2 %
Monocytes (#) 0,97 10.9/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 32,1 %
Indice de distribution des
13,4 %
hématies
Leucocytes 7,98 10.9/l
Hématies 3,55 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 11,3 g/dl
VGM 90,4 fl
TCMH 31,8 pg
CCMH 35,2 g/dl
Discordance
Non conformité TrakCare / étiquettes "
heure prélèvement"
Plaquettes 269 10.9/l
Validation et diffusion sous la Dr. [MEDECIN_7]
responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
Volume plaquettaire moyen 8,8 fl
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
[PATIENT_2], le 21/03/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du Service Madame [PATIENT_1] née le [DATE_NAISS_1],
qui a été opérée d'une reconstruction mammaire par lambeau du grand dorsal et pose de prothèse.
Sortie Postop
Les suites ont été simples.
La patiente sera revue en consultation dans 10 jours avec les infirmières de pansement, et dans un mois
par le Dr [MEDECIN_1] pour juger de l'évolution.
Bien confraternellement.
DR. [MEDECIN_1]
10002944865
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
Episode N.: [EPISODE_1] ( GYNECOLOGIE [PATIENT_2] - GYNECOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 80 kg - IMC: 29.744
Le 28/03/2023 09:24 Page 18 de 18
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