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"texte": "Dyspnée",
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"justification": "Dyspnée non précisée, correspondant au diagnostic initial et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est associée à un syndrome inflammatoire et une fièvre chez un patient âgé, suggérant une possible origine infectieuse ou inflammatoire affectant la fonction respiratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3\n\nDISCRIMINATION :\nR06.0 (Dyspnée) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. R06.3 (Respiration périodique, Dyspnée de Cheyne-Stokes) est plus spécifique mais ne reflète pas nécessairement la nature de la dyspnée du patient, qui n'est pas décrite comme périodique. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La dyspnée est le motif de consultation et justifie la prise en charge.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 716,
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"code": "R06.0",
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"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
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"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
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"page": 342,
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"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
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"page": 651,
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"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"interpretation": "Symptôme principal motivant la consultation."
|
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{
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
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"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant expliquer la dyspnée."
|
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},
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Fièvre",
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"interpretation": "Signe d'infection ou d'inflammation pouvant expliquer la dyspnée."
|
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}
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...entation 01:24\nIAO ZENON Sandra\nPriorité Priorité 2\nSous-type épisode SAUV\nMotif de prise en charge Dyspnée\nsort de delay ce jour\nétait Hospit depuis mardi matin, transfeér depuis la sauv vers delay pour dia..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Embolie pulmonaire",
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"cim10_suggestion": "I26.9",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "I26.9",
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"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 405,
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"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
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"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 406,
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"code": "I28.1",
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"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
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"code": "I74",
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"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
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||
"code": "O88.2",
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||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 998,
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"code": "I26",
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"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
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"code": "I28.0",
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"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 417,
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"code": "I63.4",
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"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 50,
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"code": "I37",
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"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 4 jours",
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"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée."
|
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}
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||
],
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"est_cma": true,
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"est_cms": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 3,
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"source": "regex",
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"source_page": 3,
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||
"source_excerpt": "...ronaropathie ischémique stenté 02/11/2022 (coronaire droite/tronc commun)\n- Lombalgies chroniques\n- Embolie pulmonaire il y a 10 ans\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n- Fracture de la rotule droite\nTRAITEMENTS:\n- COUM..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "Pneumopathie",
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"cim10_suggestion": "J13",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "J13",
|
||
"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 653,
|
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"code": "P23.2",
|
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"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.7",
|
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"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.1",
|
||
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J13",
|
||
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 438,
|
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"code": "J16.0",
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"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 991,
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"code": "P23",
|
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"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
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"code": "P23.5",
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"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
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"code": "J14",
|
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"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
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}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 3,
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"source": "regex",
|
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"source_page": 3,
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||
"source_excerpt": "...ient informé.\nEpouse informé.\nMOTIF d'HOSPITALISATION : Detresse respiratoire aigue\nANTECEDENTS :\n- Pneumopathie interstitielle commune dans les suites une vascularite à ANCA.\n- Insuffisance rénale chronique dial..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
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"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
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||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
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"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 733,
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"code": "R65.1",
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||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
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}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
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||
{
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
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"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
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"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
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"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
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"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
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"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...du 4/12 au 9/12 à la clinique Delay pour OAP avec probable part\nmaladie RAVASSE 04:38 infectieuse : sepsis pulmonaire non documentée ayant nécessité des séances de VNI itératives.\nRéalisation séance de dial..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 693,
|
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"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 916,
|
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"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 3,
|
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"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...aigue\nANTECEDENTS :\n- Pneumopathie interstitielle commune dans les suites une vascularite à ANCA.\n- Insuffisance rénale chronique dialysé Delay Ma, Je, Sa\n- Insuffisance respiratoire chronique (pathologie interstitielle..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cyanosée",
|
||
"cim10_suggestion": "R23.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R23.0",
|
||
"justification": "La cyanosée est un symptôme expliqué par d'autres diagnostics déjà codés. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cyanosée est une coloration bleutée de la peau et des muqueuses due à une diminution de l'oxygénation du sang. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'embolie pulmonaire, la pneumopathie, l'insuffisance cardiaque et l'insuffisance respiratoire chronique déjà codées.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources n'est pertinent pour coder la cyanosée. Le code R230 est déjà codé dans les DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R230 a déjà été codé. Il n'est pas pertinent de le coder à nouveau. La cyanosée est un symptôme expliqué par les autres diagnostics présents (embolie pulmonaire, pneumopathie, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire chronique).\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS si un diagnostic précis l'explique. La cyanosée est un symptôme expliqué par les autres diagnostics du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E70.0",
|
||
"extrait": "E70.0 Phénylcétonurie classique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 908,
|
||
"code": "Y40.2",
|
||
"extrait": "Y40.2 Groupe du chloramphénicol"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
|
||
"code": "G37.2",
|
||
"extrait": "G37.2 Myélinolyse centropontine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C16.4",
|
||
"extrait": "C16.4 Pylore\nCanal pylorique\nPrépylore"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 524,
|
||
"code": "L92.2",
|
||
"extrait": "L92.2 Granulome éosinophile de la peau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 197,
|
||
"code": "D22.1",
|
||
"extrait": "D22.1 Nævus à mélanocytes de la paupière, y compris le canthus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.1",
|
||
"extrait": "L30.1 Dyshidrose [pompholyx]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.2",
|
||
"extrait": "E89.2 Hypoparathyroïdie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nTétanie parathyréoprive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y51",
|
||
"extrait": "Y51 Médicaments agissant essentiellement sur le système nerveux autonome"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cyanosée",
|
||
"interpretation": "Symptôme présent, mais expliqué par les autres diagnostics (embolie pulmonaire, pneumopathie, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire chronique)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à la dégradation de l'état respiratoire et donc à la cyanosée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Dyspnée",
|
||
"interpretation": "Le DP principal est la dyspnée, qui est directement liée à la cyanosée et aux autres diagnostics."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...par SMUR sous\nVNI)\nObserv. IDE Urg\nce soir de nouveau dyspnée\na son arrivée Polypnéique, extrémité cyanosée\nMédecin de la prise en charge médicale RAVASSE Perrine\nDate de prise en charge médicale 10/12/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance ventriculaire gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "I50.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I50.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque congestive, sans précision de la FEVG. Code le plus approprié en l'absence d'information sur la fraction d'éjection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance ventriculaire gauche (IVG) est une condition dans laquelle le ventricule gauche du cœur ne peut pas pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Cela peut entraîner une accumulation de liquide dans les poumons et d'autres parties du corps, provoquant des symptômes tels que l'essoufflement, la fatigue et l'œdème. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du séjour et mobilise des ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI50.0, I50.02, I50.09, I50.10, I50.11, I50.12, I11.02, I11.09, I13.02, I13.22\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. Cependant, l'information sur la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) est cruciale. En l'absence de cette information précise dans le dossier, et considérant que le code I50.0 (Insuffisance cardiaque congestive) est plus général et englobe l'IVG, il est préférable de l'utiliser. Les codes I11 et I13 impliquent une étiologie hypertensive qui n'est pas explicitement mentionnée dans le contexte clinique fourni. Les codes I50.1x nécessitent une FEVG connue.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IVG, en contribuant à la dyspnée et potentiellement à l'embolie pulmonaire et à l'insuffisance respiratoire, répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.12",
|
||
"extrait": "I50.12 Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG]\ninférieure à 40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.09",
|
||
"extrait": "I50.09 Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG]\nnon précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.02",
|
||
"extrait": "I50.02 Insuffisance cardiaque congestive, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG]\ninférieure à 40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.02",
|
||
"extrait": "I11.02 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive), avec fraction\nd'éjection ventriculaire gauche [FEVG] inférieure à 40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.10",
|
||
"extrait": "I50.10 Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG]\nsupérieure ou égale à 50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.02",
|
||
"extrait": "I13.02 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive), avec fraction\nd'éjection ventriculaire gauche [FEVG] inférieure à 40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.09",
|
||
"extrait": "I11.09 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive), avec fraction\nd'éjection ventriculaire gauche [FEVG] non précisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.0",
|
||
"extrait": "I50.0 Insuffisance cardiaque congestive\nInsuffisance ventriculaire droite (secondaire à une insuffisance cardiaque gauche)\nMaladie congestive du cœur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 414,
|
||
"code": "I50.11",
|
||
"extrait": "I50.11 Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG]\ninférieure à 50 et supérieure ou égale à 40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.22",
|
||
"extrait": "I13.22 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive) et rénale, avec\nfraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] inférieure à 40"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dyspnée (DP du séjour)",
|
||
"interpretation": "Symptôme cardinal de l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (90 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation, souvent associée à l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, I26, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
|
||
"interpretation": "Complexité clinique du patient nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire et des ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...7:18 Page 1 de 10\n\nUF de destination NEPHROLOGIE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nI50.10 Insuffisance ventriculaire gauche, avec fraction d'éjection ventriculaire gauche [FEVG] supérieure\nPrincipal actif 10/12/2023 05:59\no..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 3,
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||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...aigue\nANTECEDENTS :\n- Pneumopathie interstitielle commune dans les suites une vascularite à ANCA.\n- Insuffisance rénale chronique dialysé Delay Ma, Je, Sa\n- Insuffisance respiratoire chronique (pathologie interstitielle..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance respiratoire chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "J96.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J96.1",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'insuffisance respiratoire chronique, en accord avec le contexte clinique et les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance respiratoire chronique est une condition où les poumons ne peuvent pas fournir suffisamment d'oxygène au sang ou éliminer suffisamment de dioxyde de carbone. Elle est souvent liée à des maladies pulmonaires obstructives ou restrictives, et peut s'aggraver avec l'âge et d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ96.1 (Insuffisance respiratoire chronique), R09.2 (Insuffisance cardiorespiratoire), J44 (Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques), J44.9 (Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nJ96.1 est le code le plus spécifique pour l'insuffisance respiratoire chronique. R09.2 est trop général (insuffisance cardiorespiratoire). J44 et J44.9 concernent les maladies pulmonaires obstructives chroniques, qui peuvent *causer* une insuffisance respiratoire chronique, mais ne la décrivent pas directement. Le diagnostic principal du séjour étant la dyspnée, et l'insuffisance respiratoire chronique étant un DAS, il est important de coder l'insuffisance respiratoire elle-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance respiratoire chronique répond à ce critère, compte tenu de la sévérité clinique et de la présence d'autres comorbidités.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 455,
|
||
"code": "J96.0",
|
||
"extrait": "J96.0 Insuffisance respiratoire aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J44",
|
||
"extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R94.2",
|
||
"extrait": "R94.2 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles pulmonaires\nDiminution de la capacité :\n•respiratoire\n•vitale\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 455,
|
||
"code": "J96.1",
|
||
"extrait": "J96.1 Insuffisance respiratoire chronique\nJ96.1+0 Insuffisance respiratoire chronique obstructive\nJ96.1+1 Insuffisance respiratoire chronique restrictive 455\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.9",
|
||
"extrait": "J44.9 Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision\nMaladie :\n•chronique obstructive des voies aériennes SAI\n•pulmonaire obstructive chronique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 409,
|
||
"code": "I37.2",
|
||
"extrait": "I37.2 Sténose de la valvule pulmonaire avec insuffisance"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "J80",
|
||
"extrait": "J80 Syndrome de détresse respiratoire aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J68.4",
|
||
"extrait": "J68.4 Affections respiratoires chroniques dues à des agents chimiques, des émanations,\ndes fumées et des gaz\nBronchiolite oblitérante (chronique) (subaigüe)\ndû (due) à l'inhalation d'agents chimiques,"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de dyspnée (DP) et insuffisance respiratoire chronique (DAS)",
|
||
"interpretation": "Présence d'une détresse respiratoire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant aggraver l'insuffisance respiratoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "Patient âgé de 86 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'insuffisance respiratoire chronique et de complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...dans les suites une vascularite à ANCA.\n- Insuffisance rénale chronique dialysé Delay Ma, Je, Sa\n- Insuffisance respiratoire chronique (pathologie interstitielle fibrosante / vascularite a ANCA)\n- Hypertension pulmonaire\n- insuffisanc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension pulmonaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I27.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I27.0",
|
||
"justification": "Diagnostic d'hypertension pulmonaire sans précision sur l'étiologie, code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension pulmonaire est une pathologie caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée dans les artères pulmonaires. Elle peut être primitive (idiopathique) ou secondaire à d'autres affections cardiaques ou pulmonaires. Elle entraîne une surcharge du ventricule droit et peut conduire à une insuffisance cardiaque droite.\n\nCODES CANDIDATS :\nI27.0, I37, I37.2, I37.0, I37.9, I28.8\n\nDISCRIMINATION :\nI27.0 (Hypertension pulmonaire primitive) est le code le plus spécifique car le diagnostic est simplement \"Hypertension pulmonaire\" sans mention d'une cause valvulaire ou vasculaire précise. Les codes I37 et I28.8 concernent des pathologies valvulaires ou vasculaires spécifiques qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. I27.0 est donc le plus approprié en l'absence de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension pulmonaire, en particulier chez un patient de 86 ans avec d'autres comorbidités, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.0",
|
||
"extrait": "I27.0 Hypertension pulmonaire primitive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 409,
|
||
"code": "I37.2",
|
||
"extrait": "I37.2 Sténose de la valvule pulmonaire avec insuffisance"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 409,
|
||
"code": "I37.0",
|
||
"extrait": "I37.0 Sténose de la valvule pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 409,
|
||
"code": "I37.9",
|
||
"extrait": "I37.9 Atteinte de la valvule pulmonaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.8",
|
||
"extrait": "I28.8 Autres maladies précisées des vaisseaux pulmonaires\nRétrécissement\nRupture des vaisseaux pulmonaires\nSténose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.2",
|
||
"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A43.0",
|
||
"extrait": "A43.0 Nocardiose pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J44",
|
||
"extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 452,
|
||
"code": "J81",
|
||
"extrait": "J81 Œdème pulmonaire\nComprend : Congestion pulmonaire (passive)\nŒdème pulmonaire aigu\nÀ l'exclusion de :œdème pulmonaire :\n•avec mention de cardiopathie SAI ou d'insuffisance cardiaque (I50.1)\n•dû à d"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal de dyspnée et présence d'hypertension pulmonaire",
|
||
"interpretation": "L'hypertension pulmonaire contribue à la dyspnée et justifie un codage en tant que DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (90 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation, pouvant être liée à l'hypertension pulmonaire ou à une comorbidité associée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Age du patient (86 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé du patient augmente la complexité de la prise en charge et justifie le codage d'un DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...- Insuffisance respiratoire chronique (pathologie interstitielle fibrosante / vascularite a ANCA)\n- Hypertension pulmonaire\n- insuffisance cardiaque\n- Coronaropathie ischémique stenté 02/11/2022 (coronaire droite/tronc comm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "86 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
|
||
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e chronique (pathologie interstitielle fibrosante / vascularite a ANCA)\n- Hypertension pulmonaire\n- insuffisance cardiaque\n- Coronaropathie ischémique stenté 02/11/2022 (coronaire droite/tronc commun)\n- Lombalgies chroniqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tronc commun",
|
||
"cim10_suggestion": "Q20.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Q20.0",
|
||
"justification": "Malformation cardiaque congénitale spécifique, correspondant à la description du diagnostic et justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Tronc commun\" fait référence à une anomalie congénitale du développement cardiaque, caractérisée par la persistance du tronc artériel unique au lieu de la séparation en aorte et artère pulmonaire. Cette condition est souvent associée à d'autres malformations cardiaques et peut entraîner une insuffisance cardiaque et une cyanose.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ20.0, Q20.4, T09.5, T09.9, T09.8, T21, T21.5, T21.7, D21.6, A57\n\nDISCRIMINATION :\nQ20.0 (Tronc artériel commun) est le code le plus spécifique et pertinent car il décrit directement la malformation congénitale cardiaque. Les codes T09.x concernent des lésions traumatiques du tronc, D21.6 des tissus mous, T21 des brûlures, et A57 une infection bactérienne, qui ne correspondent pas au diagnostic. Q20.4 décrit un ventricule à double issue, qui est une autre anomalie cardiaque mais moins précise que Q20.0 pour un tronc artériel commun.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une malformation cardiaque congénitale complexe comme le tronc artériel commun justifie pleinement son codage en tant que DAS, compte tenu de l'impact sur la fonction cardiovasculaire et respiratoire du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 677,
|
||
"code": "Q20.0",
|
||
"extrait": "Q20.0 Tronc artériel commun\nPersistance du tronc artériel\nChapitre XVII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 115,
|
||
"code": "A57",
|
||
"extrait": "A57 Chancre mou\nComprend : Chancrelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T09.5",
|
||
"extrait": "T09.5 Lésion traumatique de muscle et de tendon non précisés du tronc\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.4",
|
||
"extrait": "Q20.4 Ventricule à double issue\nCœur triloculaire biauriculaire\nVentricule :\n•commun\n•unique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T09.9",
|
||
"extrait": "T09.9 Lésion traumatique non précisée du tronc, niveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T21",
|
||
"extrait": "T21 Brulure et corrosion du tronc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 197,
|
||
"code": "D21.6",
|
||
"extrait": "D21.6 Tissu conjonctif et autres tissus mous du tronc, sans précision\nDos SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 798,
|
||
"code": "T21.7",
|
||
"extrait": "T21.7 Corrosion du troisième degré du tronc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T09.8",
|
||
"extrait": "T09.8 Autres lésions traumatiques précisées du tronc, niveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 798,
|
||
"code": "T21.5",
|
||
"extrait": "T21.5 Corrosion du premier degré du tronc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Tronc commun\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie congénitale du tronc artériel."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, souvent associé aux malformations cardiaques congénitales et à leurs complications."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dyspnée (DP)",
|
||
"interpretation": "Symptôme fréquent des malformations cardiaques congénitales, en particulier celles affectant la circulation pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I26.9 (Embolie pulmonaire), J18.9 (Pneumopathie), A41.9 (Sepsis), N19 (Insuffisance rénale), R230 (Cyanosée), I501 (Insuffisance ventriculaire gauche), N17 (Insuffisance rénale), J961 (Insuffisance respiratoire chronique), I270 (Hypertension pulmonaire), I50 (Insuffisance cardiaque)",
|
||
"interpretation": "La présence de multiples DAS témoigne de la complexité et de la sévérité de l'état du patient, justifiant le codage de Q20.0."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...pulmonaire\n- insuffisance cardiaque\n- Coronaropathie ischémique stenté 02/11/2022 (coronaire droite/tronc commun)\n- Lombalgies chroniques\n- Embolie pulmonaire il y a 10 ans\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n- Fr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Embolie pulmonaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I26.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I26.9",
|
||
"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.0",
|
||
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.1",
|
||
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.2",
|
||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.0",
|
||
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 4 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ronaropathie ischémique stenté 02/11/2022 (coronaire droite/tronc commun)\n- Lombalgies chroniques\n- Embolie pulmonaire il y a 10 ans\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n- Fracture de la rotule droite\nTRAITEMENTS:\n- COUM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fracture de la rotule",
|
||
"cim10_suggestion": "S82.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "S82.0",
|
||
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour une fracture de la rotule, justifié par le diagnostic clinique et le contexte de morbidités associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fracture de la rotule est une rupture de la continuité osseuse de la rotule, généralement causée par un traumatisme direct ou une contraction musculaire violente. Chez un patient âgé, elle peut être le résultat d'une fragilité osseuse accrue.\n\nCODES CANDIDATS :\nS82.0, M22, M22.8, M22.9\n\nDISCRIMINATION :\nS82.0 est le code le plus spécifique pour une fracture de la rotule. M22 est une lésion de la rotule, mais exclut spécifiquement les fractures (renvoyant à S83.0 pour les luxations). M22.8 et M22.9 sont moins précis. Le contexte clinique indique clairement une fracture, donc S82.0 est le choix approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, intervention chirurgicale, durée d'hospitalisation prolongée, soins spécifiques). La présence d'autres DAS et complications (embolie pulmonaire, sepsis, insuffisance rénale, fièvre) justifie son codage.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 780,
|
||
"code": "S82.0",
|
||
"extrait": "S82.0 Fracture de la rotule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M22",
|
||
"extrait": "M22 Lésion de la rotule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S83.0",
|
||
"extrait": "S83.0 Luxation de la rotule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M22.8",
|
||
"extrait": "M22.8 Autres lésions de la rotule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M22.9",
|
||
"extrait": "M22.9 Lésion de la rotule, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M22.0",
|
||
"extrait": "M22.0 Luxation récidivante de la rotule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M22.1",
|
||
"extrait": "M22.1 Subluxation récidivante de la rotule"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M22",
|
||
"extrait": "M22 Lésion de la rotule\nÀ l'exclusion de :luxation de la rotule (S83.0)\nM22.0 Luxation récidivante de la rotule\nM22.1 Subluxation récidivante de la rotule\nM22.2 Lésions fémoropatellaires\nM22.3 Autres "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 566,
|
||
"code": "M92.4",
|
||
"extrait": "M92.4 Ostéochondrite juvénile de la rotule\nOstéochondrite (juvénile) de :\n•corps patellaire [Köhler]\n•pointe de la rotule [Sinding Larsen]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M22.3",
|
||
"extrait": "M22.3 Autres déplacements de la rotule"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Fracture de la rotule'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation associé à la fracture et potentiellement à la complication infectieuse (fièvre)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Complication potentielle de la fracture (infection)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...un)\n- Lombalgies chroniques\n- Embolie pulmonaire il y a 10 ans\n- Hypertrophie bénigne de prostate\n- Fracture de la rotule droite\nTRAITEMENTS:\n- COUMADINE 2 mg, alternance 1jour/2 : 7mg et 6mg le soir avec un INR bien équi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Polypnée",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "La polypnée est déjà codée comme DAS (R06.0). Il n'est pas nécessaire de la coder à nouveau. Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour compléter le codage si nécessaire, mais n'est pas directement lié à la polypnée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polypnée est une respiration anormalement rapide et profonde, souvent un signe de détresse respiratoire ou d'une tentative de compenser un déséquilibre métabolique. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'embolie pulmonaire, la pneumopathie, l'insuffisance respiratoire chronique et l'insuffisance cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nR35 (Polyurie), R06.0 (Polypnée) - ce dernier étant déjà codé dans la liste des DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R35 (Polyurie) est incorrect car il concerne une augmentation du volume urinaire, et non une augmentation de la fréquence respiratoire. Le code R06.0 (Polypnée) est déjà présent dans la liste des DAS codés, il ne doit donc pas être rajouté.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La polypnée, en tant que symptôme, ne doit pas être codée si un diagnostic précis l'explique. Ici, plusieurs diagnostics expliquent la polypnée (embolie pulmonaire, pneumopathie, insuffisance respiratoire chronique, insuffisance cardiaque).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K62.0",
|
||
"extrait": "K62.0 Polype anal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 709,
|
||
"code": "Q92.7",
|
||
"extrait": "Q92.7 Triploïdie et polyploïdie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.1",
|
||
"extrait": "P61.1 Polycythémie du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 664,
|
||
"code": "P83.6",
|
||
"extrait": "P83.6 Polype ombilical du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 698,
|
||
"code": "Q69.9",
|
||
"extrait": "Q69.9 Polydactylie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 567,
|
||
"code": "M94.1",
|
||
"extrait": "M94.1 Polychondrite récidivante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 659,
|
||
"code": "P58.3",
|
||
"extrait": "P58.3 Ictère du nouveau-né dû à une polycythémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.4",
|
||
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R35",
|
||
"extrait": "R35 Polyurie\nComprend : Mictions fréquentes\nNycturie\nÀ l'exclusion de :polyurie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.7",
|
||
"extrait": "G52.7 Affections de plusieurs nerfs crâniens\nPolynévrite crânienne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Polypnée mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une respiration rapide et profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant contribuer à la détresse respiratoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Dyspnée",
|
||
"interpretation": "La polypnée est une manifestation de la dyspnée, le diagnostic principal du séjour"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...oirée dyspnée brutale vers 23h sans notion de fièvre (OLD 3L/min)\nClinique\nInstallation SAUV devant polypnée 40/Min avec tirage et BTA, cyanose extrémités et marbrures\ndes genoux, sp02 imprenable sous 3L 02 (..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "90",
|
||
"valeur_num": 90.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "......\nBiologie :\nGB 13.4, Hb 14.9, plaquettes 250\nNa 138; K 4.9, RA 23\npas ed perturbation BH\nCa 2.55\nCRP 90\ntropo 269.1\nINR en cours\nGDS de contrôle sous 3L\npH 7.46, p02 57, pC02 33, lac 0.7\nDonc arrêt ra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "138",
|
||
"valeur_num": 138.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.9",
|
||
"valeur_num": 4.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.55",
|
||
"valeur_num": 2.55,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.9",
|
||
"valeur_num": 14.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "250",
|
||
"valeur_num": 250.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e detresse respiratoire\nAmélioration clinique très rapide sous VNI ...\nBiologie :\nGB 13.4, Hb 14.9, plaquettes 250\nNa 138; K 4.9, RA 23\npas ed perturbation BH\nCa 2.55\nCRP 90\ntropo 269.1\nINR en cours\nGDS de cont..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.07",
|
||
"valeur_num": 1.07,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ntanée\nassistée\nOxygène Oxygène Oxygène Oxygène\nEchelle\nEN EN EN EVS\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,07 1,17\ncapillaire\nFréq.\n30 32 34 30 34 40\nrespiratoire\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 10/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ntanée\nassistée\nOxygène Oxygène Oxygène Oxygène\nEchelle\nEN EN EN EVS\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,07 1,17\ncapillaire\nFréq.\n30 32 34 30 34 40\nrespiratoire\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 10/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "11",
|
||
"valeur_num": 11.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ntanée\nassistée\nOxygène Oxygène Oxygène Oxygène\nEchelle\nEN EN EN EVS\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,07 1,17\ncapillaire\nFréq.\n30 32 34 30 34 40\nrespiratoire\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 10/..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ste.\nSortie clinique Delay 14h après dialyse\nDans la soirée dyspnée brutale vers 23h sans notion de fièvre (OLD 3L/min)\nClinique\nInstallation SAUV devant polypnée 40/Min avec tirage et BTA, cyanose extrémit..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Fièvre' (R50.8) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J13",
|
||
"ALERTE DP : le DP 'Dyspnée' (R06.0) est un symptôme alors qu'un diagnostic précis I26.9 est présent — vérifier si le DP devrait être changé",
|
||
"9 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance ventriculaire gauche' (I50.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance respiratoire chronique' (J96.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypertension pulmonaire' (I27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"QC: DAS I26.9 confiance high→medium — L'embolie pulmonaire est un diagnostic important mais la justification est faible. Un diagnostic d'embolie pulmonaire nécessite des preuves plus solides (scanner, angio-TDM, etc.). Le CRP et la fièvre sont des signes d'inflammation non spécifiques. Il faudrait vérifier si un examen spécifique a confirmé cette suspicion.",
|
||
"QC: DAS A41.9 (Sepsis) à reconsidérer — Le diagnostic de sepsis est prématuré sans identification de l'agent pathogène. Les anomalies biologiques (hémoglobine, plaquettes) et la fièvre peuvent être liées à d'autres pathologies. Un sepsis nécessite une évaluation plus approfondie et une identification de la source d'infection.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — L'insuffisance rénale est suspectée mais les valeurs d'urée et de créatinine ne sont pas suffisamment élevées pour justifier un code d'insuffisance rénale aiguë. Il faudrait vérifier les valeurs précises et l'évolution de ces paramètres. L'âge du patient n'est pas un argument suffisant.",
|
||
"QC: DAS R23.0 (Cyanosée) à reconsidérer — Justification correcte. La cyanosée est un symptôme secondaire et ne doit pas être codée en DAS.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→low — Identique à la validation 5. Les valeurs d'urée et de créatinine ne justifient pas un code d'insuffisance rénale aiguë.",
|
||
"QC: DAS J96.1 confiance high→medium — L'insuffisance respiratoire chronique est une possibilité, mais nécessite une confirmation par un examen spécifique (bilan pulmonaire, gaz du sang). Le diagnostic de dyspnée seul ne suffit pas.",
|
||
"QC: DAS I27.0 (Hypertension pulmonaire) à reconsidérer — L'hypertension pulmonaire est un diagnostic complexe qui nécessite une évaluation spécifique (catétérisme cardiaque droit). Sans preuve de diagnostic, ce code ne peut pas être justifié.",
|
||
"QC: DAS I11.0 confiance high→medium — L'insuffisance cardiaque hypertensive est une possibilité, mais nécessite une confirmation par un examen spécifique (Echocardiographie). Sans preuve de diagnostic, ce code ne peut pas être justifié.",
|
||
"QC: DAS Q20.0 (Tronc commun) à reconsidérer — Le diagnostic de ",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "23M??3",
|
||
"cma_count": 9,
|
||
"cms_count": 2,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (R06.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 129.98,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 15,
|
||
"das_active": 15,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |