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57 KiB
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"source_file": "79_23187785 Dossier.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 56,
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"date_entree": "12/10/2023",
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"date_sortie": "16/11/2023",
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"duree_sejour": 35,
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"taille": 168.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Bmr",
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"cim10_suggestion": "D46.2",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "D46.2",
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"justification": "Anémie réfractaire avec excès de blastes, compatible avec l'anémie et la thrombopénie sévère observées, et justifiant la durée du séjour et la complication infectieuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bmr\" est une abréviation médicale non standard. Compte tenu du contexte clinique (anémie, thrombopénie sévère, infection, séjour prolongé chez un patient âgé), il est probable qu'il s'agisse d'une tentative abrégée de noter \"Bone Marrow Regression\" (rémission médullaire) ou un problème hématologique sévère nécessitant une investigation plus approfondie. La présence d'une infection suggère une possible cause ou complication de cette condition.\n\nCODES CANDIDATS :\nD46.2 (Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]), C91.3 (Leucémie prolymphocytaire B), E53.9 (Avitaminose du groupe B, sans précision), B96.80 (Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres).\n\nDISCRIMINATION :\nD46.2 est le code le plus pertinent car il reflète l'anémie et la thrombopénie sévère observées, ainsi que la durée du séjour et la complication infectieuse. C91.3 est moins probable sans indication de leucémie. E53.9 est trop général et ne tient pas compte de la sévérité. B96.80 est un agent infectieux et ne peut être un DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'anémie et la thrombopénie sévère, avec une infection associée, justifient une prise en charge hospitalière prolongée et complexe. Le code choisi doit donc représenter cette condition principale.",
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 814,
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"code": "T56.7",
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"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
|
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"document": "cim10",
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"page": 206,
|
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"code": "D46.2",
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"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 249,
|
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"code": "E67.2",
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"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 337,
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"code": "G37.5",
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"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 558,
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"code": "M71.9",
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"extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 244,
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"code": "E53.9",
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"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
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"code": "B96.80",
|
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"extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
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"code": "A30.3",
|
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"extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
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"code": "C91.3",
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"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
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}
|
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 8 g/dL",
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"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Plaquettes 12 G/L et 16 G/L",
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"interpretation": "Thrombopénie sévère"
|
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},
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Durée du séjour 110 jours",
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"interpretation": "Indique une condition complexe nécessitant une prise en charge prolongée"
|
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},
|
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Infection",
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"interpretation": "Complication possible de l'anémie/thrombopénie ou cause sous-jacente"
|
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}
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||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Alerte Date début Message\nexpiration\nStaphylocoque\nMettre en place les précautions complémentaires\nBMR doré résistant à la 03/04/2023\ncontact\"C\"depistage réalisé le 30/03/2023\nméticilline (SARM)\nAntécéd..."
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
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},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Obésité (IMC 34.651)",
|
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"cim10_suggestion": "E66.04",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "E66.04",
|
||
"justification": "IMC de 34.651, correspondant à la tranche 30-35 kg/m² définie par le code E66.04.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC est de 34.651, ce qui correspond à une obésité modérée.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.09, E66.94, E66.95, E66.84, E66.85\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 34.651 kg/m². Le code le plus spécifique est E66.04 car il correspond à un IMC entre 30 et 35 kg/m². E66.05 nécessite un IMC >= 35 kg/m². Les codes E66.09, E66.94, E66.95, E66.84 et E66.85 sont moins précis car ils ne spécifient pas l'IMC.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité contribue à la complexité du tableau clinique et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.85",
|
||
"extrait": "E66.85 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35\nkg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.94",
|
||
"extrait": "E66.94 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité sans précision de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC de 34.651",
|
||
"interpretation": "L'IMC est un indicateur clé de l'obésité et permet de classer sa sévérité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "À la 03",
|
||
"cim10_suggestion": "A03",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A03",
|
||
"justification": "Correspondance directe avec l'abréviation médicale \"À la 03\" via l'index alphabétique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"À la 03\" est une abréviation médicale désignant une shigellose, une infection bactérienne du tube digestif causée par des bactéries du genre Shigella. Elle se manifeste par une diarrhée souvent sanglante, des douleurs abdominales et de la fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA03 (Shigellose) selon l'index alphabétique (Source 7).\n\nDISCRIMINATION :\nA03 est le code le plus spécifique correspondant à \"À la 03\" selon l'index alphabétique. Les autres codes proposés (N30.3, H02.0, C03.0, O03, G43.3, C03, U04, G03, T03) ne correspondent pas à ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La shigellose, avec ses complications potentielles (infection, déshydratation), justifie sa classification comme DAS, surtout dans un contexte de séjour prolongé et de complications multiples.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N30.3",
|
||
"extrait": "N30.3 Trigonite\nUrétrotrigonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 359,
|
||
"code": "H02.0",
|
||
"extrait": "H02.0 Entropion et trichiasis de la paupière"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 156,
|
||
"code": "C03.0",
|
||
"extrait": "C03.0 Gencive supérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 610,
|
||
"code": "O03",
|
||
"extrait": "O03 Avortement spontané\n[Voir les subdivisions avant O00]\nComprend : fausse-couche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.3",
|
||
"extrait": "G43.3 Migraine compliquée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 36,
|
||
"code": "C03",
|
||
"extrait": "C03 Tumeur maligne de la gencive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A03",
|
||
"extrait": "003 Shigellose → A03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1002,
|
||
"code": "T03",
|
||
"extrait": "anatomique précisé et de localisations S93, → T03"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
||
"code": "G03",
|
||
"extrait": "3-027 Méningites G00, → G03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 992,
|
||
"code": "U04",
|
||
"extrait": "3-901 SRAS → U04"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"À la 03\"",
|
||
"interpretation": "Indique une infection par Shigella."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut être une conséquence de la diarrhée et de la déshydratation liées à la shigellose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "La shigellose est une infection bactérienne."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Message\nexpiration\nStaphylocoque\nMettre en place les précautions complémentaires\nBMR doré résistant à la 03/04/2023\ncontact\"C\"depistage réalisé le 30/03/2023\nméticilline (SARM)\nAntécédents (texte libre)\nType..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sarm",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le code Z03.8 (Surveillance médicale pour troubles et affections spécifiés ailleurs) est approprié car le Sarm est une complication de l'insuffisance hépatique (K72.0) déjà codée. Il reflète la surveillance médicale nécessaire pour gérer cette complication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Sarm\" est une abréviation pour Syndrome d'Activation Macrocytaire, une complication rare de l'insuffisance hépatique chronique, souvent associée à une cirrhose. Il se manifeste par une augmentation du volume des hépatocytes et une macrocytose (globules rouges de grande taille). Dans ce contexte, il est lié à l'insuffisance hépatique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis (S32.1, S27.1, S22.2, T56.9) ne correspond à \"Sarm\". Il s'agit d'une erreur dans les sources fournies. Le code U8210 a déjà été codé.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code U8210 a déjà été codé, il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Les codes fournis ne sont pas pertinents pour le diagnostic de Sarm.\n\nREGLE PMSI :\nLe Sarm est un diagnostic associé significatif (DAS) car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, durée du séjour). Cependant, le code U8210 a déjà été codé, donc aucun autre code n'est nécessaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.1",
|
||
"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.1",
|
||
"extrait": "S27.1 Hémothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S22.2",
|
||
"extrait": "S22.2 Fracture du sternum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T56.9",
|
||
"extrait": "T56.9 Métal, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique un déséquilibre métabolique lié à l'insuffisance hépatique et potentiellement au Sarm."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une prise en charge complexe et une mobilisation de ressources importantes."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection est une complication fréquente de l'insuffisance hépatique et du Sarm, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...mentaires\nBMR doré résistant à la 03/04/2023\ncontact\"C\"depistage réalisé le 30/03/2023\nméticilline (SARM)\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents ha..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ascite",
|
||
"cim10_suggestion": "R18",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R18",
|
||
"justification": "L'ascite est un diagnostic associé significatif justifié par le contexte clinique du patient (cirrhose, insuffisance hépatique, infection, séjour prolongé).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ascite est une accumulation anormale de liquide dans la cavité péritonéale, souvent liée à une pathologie hépatique (cirrhose, insuffisance hépatique) ou cardiaque. Elle peut être symptomatique et nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR18 (Ascite) est le code direct et pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nR18 est le code le plus spécifique pour l'ascite. Il est déjà codé dans la liste des DAS. Il n'y a pas d'autres codes plus précis applicables dans ce contexte. Le code R18 est approprié car il décrit la manifestation clinique observée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ascite, dans ce contexte de cirrhose, d'insuffisance hépatique, d'infection et de séjour prolongé, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R18",
|
||
"extrait": "R18 Ascite\nComprend : Épanchement péritonéal\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 637,
|
||
"code": "O92.3",
|
||
"extrait": "O92.3 Agalactie\nAgalactie primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.1",
|
||
"extrait": "A23.1 Brucellose à Brucella abortus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 594,
|
||
"code": "N76.2",
|
||
"extrait": "N76.2 Vulvite aigüe\nVulvite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T57.0",
|
||
"extrait": "T57.0 Arsenic et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E54",
|
||
"extrait": "E54 Carence en acide ascorbique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A06",
|
||
"extrait": "004 Amibiase → A06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A23",
|
||
"extrait": "010 Brucellose → A23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E50.0",
|
||
"extrait": "E50.0 Avitaminose A avec xérosis conjonctival"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.2",
|
||
"extrait": "A23.2 Brucellose à Brucella suis"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Ascite constatée cliniquement",
|
||
"interpretation": "Présence d'ascite confirmant le diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Insuffisance hépatique",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance hépatique est une cause fréquente d'ascite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Séjour de 35 jours",
|
||
"interpretation": "La durée du séjour témoigne de la complexité de la prise en charge et de la sévérité de l'état du patient, justifiant la codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e\nSaturation\n100 99 100 99\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nPonction ascite évacuatrice d'un liquide citrin dans le cadre d'une décompensation oesdemto-\nascite en lien avec un..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Soins palliatif",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z51.5",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour les soins palliatifs, justifié par le contexte clinique et la durée du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes soins palliatifs visent à améliorer la qualité de vie des patients et de leurs familles confrontés à une maladie grave, potentiellement mortelle. Ils soulagent la souffrance physique, psychologique, sociale et spirituelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.5, Z51.86, Z51.85, Z74, Z74.2, Z74.9, Z63.6, Z75.0\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.5 est le code le plus spécifique pour 'Soins palliatifs' selon le CIM-10. Les autres codes (Z51.86, Z51.85) concernent des aspects plus précis de la sédation palliative, non mentionnés dans le diagnostic. Les codes Z74 et ses sous-catégories concernent les difficultés liées à la dépendance, qui ne sont pas le focus principal du diagnostic 'Soins palliatifs' ici. Z63.6 concerne un parent à charge, non pertinent ici. Z75.0 concerne l'absence de services à domicile, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les soins palliatifs, compte tenu de la durée du séjour (35 jours) et des complications (infection), justifient pleinement leur codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.5",
|
||
"extrait": "Z51.5 Soins palliatifs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.2",
|
||
"extrait": "Z74.2 Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable\nd'assurer les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.85",
|
||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 951,
|
||
"code": "Z63.6",
|
||
"extrait": "Z63.6 Parent à charge au domicile, nécessitant des soins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins\nÀ l'exclusion de :dépendance envers des machines ou des appareils auxiliaires NCA (Z99.-)\nZ74.0 Besoin d'assistance du fai"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51",
|
||
"extrait": "Z51 Autres soins médicaux\nÀ l'exclusion de :examen de contrôle après traitement (Z08-Z09)\nZ51.0 Séance de radiothérapie\nZ51.00 Préparation à une radiothérapie\nZ51.01 Séance d’irradiation\nZ51.1 Séance "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z75.0",
|
||
"extrait": "Z75.0 Absence de services médicaux à domicile\nÀ l'exclusion de :aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soins (Z74.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.9",
|
||
"extrait": "Z74.9 Difficulté liée à une dépendance envers la personne qui donne les soins, sans\nprécision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Soins palliatifs'",
|
||
"interpretation": "Indique la mise en place de soins visant à améliorer la qualité de vie du patient face à une maladie grave."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (35 jours)",
|
||
"interpretation": "Suggère une prise en charge complexe et prolongée, typique des patients en soins palliatifs."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication (Infection)",
|
||
"interpretation": "Nécessite une prise en charge médicale supplémentaire et souligne la gravité de l'état du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...essible\nBOUBE 10:54\n3.5L il y 15 jours\nprochaine ponction dans 10 jours\nest toujours a Anie enia en soins palliatif\nepisode d'encephalopathie il y a qq jour car a eu du lexomyl\nDR. Tam KHUONG 19/10/2023\nNote d'évolu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Encephalopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le code Z03.8 (Surveillance médicale pour troubles mentaux et du comportement) est le plus approprié car il reflète la surveillance médicale nécessaire en raison de l'encéphalopathie, sans redondance avec le code G93.4 déjà présent.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'encéphalopathie est un terme général désignant une maladie du cerveau. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance hépatique et aux complications infectieuses, exacerbées par l'obésité et l'hypoglycémie. Elle se manifeste par une altération de la fonction cérébrale.\n\nCODES CANDIDATS :\nA86 (Encéphalite virale), B94.1 (Séquelles d'encéphalite virale), D33.1/D43.1 (Encéphale, infratentoriel), G93.4 (Encéphalopathie) est déjà codé, I63 (Infarctus cérébral).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G93.4 est déjà présent dans la liste des DAS. Il est donc inutile de le rajouter. Les autres codes ne correspondent pas au contexte clinique. A86 et B94.1 évoquent une encéphalite virale, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. D33.1 et D43.1 sont des codes anatomiques et ne représentent pas un diagnostic. I63 est un infarctus cérébral, non évoqué dans le dossier. L'encéphalopathie est une complication de l'insuffisance hépatique et de l'infection, et est déjà codée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'encéphalopathie, compte tenu de la durée du séjour et des complications, justifie sa présence en tant que DAS. Cependant, elle est déjà codée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.3",
|
||
"extrait": "I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 147,
|
||
"code": "B94.1",
|
||
"extrait": "B94.1 Séquelles d'encéphalite virale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B43.1",
|
||
"extrait": "B43.1 Abcès phæohyphomycosique du cerveau\nChromomycose cérébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P11.0",
|
||
"extrait": "P11.0 Œdème cérébral dû à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 201,
|
||
"code": "D33.1",
|
||
"extrait": "D33.1 Encéphale, infratentoriel\nCervelet\nQuatrième ventricule\nTronc cérébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63",
|
||
"extrait": "I63 Infarctus cérébral\nComprend : occlusion et sténose des artères cérébrales et précérébrales (incluant le tronc\nartériel brachiocéphalique), entraînant un infarctus cérébral\nÀ l'exclusion de :séquel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.1",
|
||
"extrait": "S06.1 Œdème cérébral traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 204,
|
||
"code": "D43.1",
|
||
"extrait": "D43.1 Encéphale, infratentoriel\nCervelet\nQuatrième ventricule\nTronc cérébral\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 121,
|
||
"code": "A86",
|
||
"extrait": "A86 Encéphalite virale, sans précision\nComprend : Encéphalomyélite\nà virus SAI\nMéningoencéphalite\nChapitre I"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Encéphalopathie mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une surveillance médicale spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Séjour de 35 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une complexité clinique et une nécessité de surveillance prolongée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut contribuer à l'encéphalopathie et nécessite une surveillance accrue."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...l y 15 jours\nprochaine ponction dans 10 jours\nest toujours a Anie enia en soins palliatif\nepisode d'encephalopathie il y a qq jour car a eu du lexomyl\nDR. Tam KHUONG 19/10/2023\nNote d'évolution ce jour orienté, non..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Prurit",
|
||
"cim10_suggestion": "L29.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "L29.9",
|
||
"justification": "Prurit non spécifié, en lien avec l'ensemble des pathologies du patient et ayant contribué à la complexité du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe prurit est une sensation désagréable qui provoque l'envie de se gratter. Dans ce contexte, il est probablement lié à l'insuffisance hépatique, à la cirrhose, à l'obésité et/ou à l'infection, et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nL29.0, L29.1, L29.2, L29.9, B86, L28.2, L44.0\n\nDISCRIMINATION :\nL29.9 (Prurit, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la localisation du prurit (anal, scrotal, vulvaire). Les autres codes sont trop spécifiques. B86 (Gale) est exclu car il n'y a aucune mention de gale dans le contexte clinique. L44.0 (Pityriasis rubra pilaire) et L28.2 (Autres formes de prurigo) ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nLe prurit est codé en tant que DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications, prise en charge de multiples comorbidités). Il n'est pas un symptôme isolé, mais est associé à des pathologies précises (insuffisance hépatique, cirrhose, obésité, infection).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.1",
|
||
"extrait": "L29.1 Prurit scrotal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B86",
|
||
"extrait": "B86 Gale\nComprend : Prurit dû à la gale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.2",
|
||
"extrait": "L29.2 Prurit vulvaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.9",
|
||
"extrait": "L29.9 Prurit, sans précision\nDémangeaison SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 514,
|
||
"code": "L44.0",
|
||
"extrait": "L44.0 Pityriasis rubra pilaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L29.0",
|
||
"extrait": "L29.0 Prurit anal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N36.1",
|
||
"extrait": "N36.1 Diverticule urétral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 408,
|
||
"code": "I36.1",
|
||
"extrait": "I36.1 Insuffisance non rhumatismale (de la valvule) tricuspide\nReflux\n(de la valvule) tricuspide, de cause précisée, sauf rhumatismale\nRégurgitation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L28.2",
|
||
"extrait": "L28.2 Autres formes de prurigo\nPrurigo (de) :\n•SAI\n•Hebra\n•mitis\nUrticaire papuleuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.3",
|
||
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Prurit mentionné dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une sensation de démangeaison."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut être une cause de prurit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité (IMC 34.0)",
|
||
"interpretation": "L'obésité peut être associée à des démangeaisons."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut provoquer un prurit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance hépatique et cirrhose",
|
||
"interpretation": "Ces pathologies sont fréquemment associées à un prurit."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...une gale.\nPas de sillon, pas de sarcopte en dermosocpie.\nDR. Madeleine 12/10/2023\nNote d'évolution Prurit imputable à l'ictere, pas de bilan complémentaire pour le moment.\nHAZARD 15:01\nMise en place de soi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cirrhose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74",
|
||
"justification": "Code principal pour la cirrhose hépatique, justifié par le diagnostic clinique et les complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cirrhose hépatique est une maladie chronique du foie caractérisée par la substitution progressive du tissu hépatique normal par du tissu cicatriciel, entraînant une perte de fonction hépatique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment l'alcoolisme chronique, l'hépatite virale, la stéatose non alcoolique et les maladies auto-immunes.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.2, K72.1, K76.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74 (Fibrose et cirrhose du foie) est le code le plus approprié car il englobe directement le diagnostic de cirrhose hépatique. K74.2 (Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique) est trop spécifique sans indication de sclérose. K72.1 (Insuffisance hépatique chronique) est une conséquence possible de la cirrhose, mais pas le diagnostic principal. K76.1 (Congestion passive chronique du foie) est une cause spécifique de cirrhose, non précisée dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cirrhose hépatique, avec ses complications (infection, ascite, encéphalopathie), justifie pleinement sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.1",
|
||
"extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.1",
|
||
"extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de cirrhose hépatique",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 (↓)",
|
||
"interpretation": "Peut être liée à l'insuffisance hépatique et à la cirrhose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Ascite, Encephalopathie",
|
||
"interpretation": "Manifestations cliniques de la cirrhose et de son impact sur l'organisme."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Durée de séjour 35 jours",
|
||
"interpretation": "Indique la sévérité de la cirrhose et la nécessité d'une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K72.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K72.0",
|
||
"justification": "Insuffisance hépatique déjà codée comme DP, ne pas la coder en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance hépatique indique une incapacité du foie à remplir ses fonctions vitales, pouvant être aiguë ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS significatif, contribuant à la complexité du séjour et nécessitant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK72.0, K72.1, K72.9, K70.4, K71.1\n\nDISCRIMINATION :\nK72.0 (Insuffisance hépatique) est déjà codé. K72.1 (Insuffisance hépatique chronique) est trop spécifique sans information sur la chronicité. K72.9 (Insuffisance hépatique, sans précision) est moins spécifique. K70.4 (Insuffisance hépatique alcoolique) n'est pas justifié par le dossier. K71.1 (Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique) n'est pas justifié par le dossier. Le code K72.0 est déjà présent, il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance hépatique, avec ses complications (infection, ascite, encéphalopathie, prurit), justifie pleinement sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.4",
|
||
"extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.1",
|
||
"extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.4",
|
||
"extrait": "Z94.4 Greffe de foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.9",
|
||
"extrait": "K72.9 Insuffisance hépatique, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance hépatique mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une insuffisance hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe de dysfonctionnement hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Ascite",
|
||
"interpretation": "Complication de l'insuffisance hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Encéphalopathie",
|
||
"interpretation": "Complication de l'insuffisance hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E16.2",
|
||
"justification": "Diagnostic d'hypoglycémie confirmé par la biologie (glycémie basse) et justifiant sa codification en tant que DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoglycémie est une diminution du taux de glucose dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques et, dans les cas sévères, un coma. Dans ce contexte, elle est un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications).\n\nCODES CANDIDATS :\nE16.1, E16.2, Y42.3, T38.3, E89.1, R73.9, E12, E72.5, E15, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nE16.2 (Hypoglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E16.1 est plus spécifique (autres hypoglycémies) et ne reflète pas la situation clinique actuelle. Les codes Y42.3 et T38.3 concernent les médicaments et ne sont pas des diagnostics. E89.1 concerne l'hypo-insulinémie, qui n'est pas précisée dans le diagnostic. R73.9 et R73.0 concernent l'hyperglycémie, qui est l'opposé du diagnostic. E12, E72.5, E15 ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoglycémie, dans ce contexte de séjour prolongé et de complications, justifie sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme car il existe un diagnostic précis (hypoglycémie) et non une simple manifestation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E89.1",
|
||
"extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5]",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hypoglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence de complications associées à l'hypoglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...te Docteur\nBRACELET - 1 seule fois 1 seule 19/10/2023 Emma\nSigné\nIDENTIFICATION fois 10:07 DOGUE\nDESINFECTION\n- 1 seule fois 1 seule 12/10/2023 Evelyne\nENVIRONNEMENT Signé\nfois 09:48 POCORENA\nPATIENT\nPatient:..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.22",
|
||
"valeur_num": 1.22,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../2023 19/10/2023 12/10/2023 12/10/2023\nsurveillance 12:00 09:51 14:57 14:30 14:14 10:07 12:14 09:47\nGlycémie\n1,22 1,82 3 2,52 1,10\ncapillaire\nTempérature 36,60 36,70 36,50 36,50\nPouls 90 81 84 81\n133 139 129..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...te Docteur\nBRACELET - 1 seule fois 1 seule 19/10/2023 Emma\nSigné\nIDENTIFICATION fois 10:07 DOGUE\nDESINFECTION\n- 1 seule fois 1 seule 12/10/2023 Evelyne\nENVIRONNEMENT Signé\nfois 09:48 POCORENA\nPATIENT\nPatient:..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Ascite' (R18) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance hépatique' (K72.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue, subaigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS A03 (À la 03) à reconsidérer — Le code A03 (Diarrhée) est inapproprié. L'utilisation de l'abréviation 'À la 03' est incorrecte et ne correspond pas à un code CIM-10 valide. Il faut identifier la cause de la diarrhée ou le problème digestif réel et le coder en conséquence. Si aucune cause n'est identifiée, ce code ne doit pas être utilisé.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance high→medium — Le code Z03.8 (Surveillance médicale pour troubles et affections spécifiés ailleurs) est trop général. Il faudrait identifier la raison spécifique de la surveillance (ex: surveillance de la glycémie, surveillance de l'infection) et utiliser un code Z plus précis. Le code Z03.8 n'est pas approprié pour une complication.",
|
||
"QC: DAS R18 confiance high→medium — Le code R18 (Ascite) est pertinent, mais sa justification est un peu vague. Il faudrait préciser la cause de l'ascite (ex: cirrhose, insuffisance cardiaque). Le code K74 (Cirrhose hépatique) devrait être codé en premier si c'est la cause de l'ascite.",
|
||
"QC: DAS Z51.5 confiance high→medium — Le code Z51.5 (Soins palliatifs) est approprié, mais sa justification est trop générale. Il faut vérifier si les soins palliatifs ont été mis en place pour une raison spécifique (ex: douleur, dyspnée) et utiliser un code Z51 plus précis si possible. La durée du séjour et la complication ne justifient pas à elles seules les soins palliatifs.",
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"QC: DAS Z03.8 (Encephalopathie) à reconsidérer — Comme pour le code 4, Z03.8 est trop général et inapproprié pour un diagnostic d'encéphalopathie. Un code spécifique pour l'encéphalopathie (F10.x, F12.x, etc. selon l'étiologie) est nécessaire.",
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"QC: DAS L29.9 confiance high→medium — Le code L29.9 (Prurit, non spécifié) est pertinent, mais sa justification est trop vague. Il faudrait essayer de déterminer la cause du prurit (ex: prurit choléstatique, prurit urémique) et utiliser un code L plus précis si possible. Le lien avec la glycémie et l'obésité est indirect et ne justifie pas le code.",
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"QC: DAS K72.0 (Insuffisance hépatique) à reconsidérer — La justification indique correctement que ce code ne doit pas être utilisé. L'insuffisance hépatique est une complication de la cirrhose et est déjà implicitement codée par K74.",
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"QC: DAS E16.2 confiance high→medium — Le code est approprié, mais il faut vérifier que l'hypoglycémie est bien documentée et qu'elle est liée à une cause spécifique (ex: traitement antidiabétique, insuffisance hépatique).",
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"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — La justification est correcte. L'infection est déjà codée comme DP (J18.9). L'ajout d'un code Z03.8 serait redondant.",
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"QC: Le codage semble manquer de précision et utilise trop de codes Z03.8 (Surveillance médicale pour troubles et affections spécifiés ailleurs). Il est crucial d'identifier les causes spécifiques des troubles et d'utiliser des codes plus précis.",
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"QC: L'utilisation de l'abréviation 'À la 03' est incorrecte et doit être remplacée par un code CIM-10 valide.",
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"QC: Vérifier la présence de codes pour l'anémie et la thrombopénie si ces conditions sont confirmées par des examens complémentaires.",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "16",
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"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
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"type_ghm": "M",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "16M??3",
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"cma_count": 3,
|
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"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 58.67,
|
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"metrics": {
|
||
"das_total": 11,
|
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"das_active": 11,
|
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"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
|
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"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
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"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
|
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"vetos_core"
|
||
],
|
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"always_on_rules": [],
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"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |