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16 KiB
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16 KiB
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{
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"source_file": "trackare-21012558-23135194_21012558_23135194.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 86,
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"date_entree": "18/07/2023",
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"date_sortie": "18/07/2023",
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"duree_sejour": 0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Reprise progressive de l'alimentation",
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"cim10_suggestion": "R63.3",
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"cim10_confidence": "low",
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"cim10_final": "R63.3",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (1, 1, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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|
]
|
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"justification": "Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée, reflétant la nécessité d'une assistance pour rétablir une alimentation normale chez un patient âgé.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'reprise progressive de l'alimentation' indique une difficulté à se nourrir normalement, nécessitant une assistance pour rétablir une alimentation adéquate. Chez un patient âgé de 86 ans, cela peut être lié à une déconditionnement, une dysphagie, une perte d'appétit, ou des complications post-opératoires ou liées à des comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63 (Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides), R63.0 (Anorexie), R63.3 (Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée), Z71.3 (Surveillance et conseils diététiques), X53 (Privation d'aliments).\n\nDISCRIMINATION :\nR63 est trop général. R63.0 (Anorexie) implique une perte d'appétit, ce qui n'est pas nécessairement le cas ici, la 'reprise' suggérant plutôt une difficulté à manger plutôt qu'une absence de désir. R63.3 est plus pertinent mais moins spécifique. Z71.3 est un code de suivi, pas un diagnostic en soi. X53 implique une privation sévère, ce qui n'est pas forcément le cas. Le code R63.0 a déjà été codé comme DAS, il ne faut pas le coder à nouveau. Le code le plus approprié est donc R63.3 car il décrit une difficulté d'alimentation sans impliquer une perte d'appétit.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La reprise progressive de l'alimentation, surtout chez un patient âgé, nécessite une surveillance médicale et diététique accrue, justifiant sa classification comme DAS.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
|
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"page": 321,
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"code": "F98.2",
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"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 664,
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"code": "P92.2",
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"extrait": "P92.2 Alimentation lente du nouveau-né"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 894,
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"code": "X53",
|
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"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 953,
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"code": "Z71.3",
|
|
"extrait": "Z71.3 Surveillance et conseils diététiques\nSurveillance et conseils diététiques (dans le cas de) :\n•SAI\n•allergies ou intolérances alimentaires\n•colite\n•diabète sucré\n•gastrite\n•hypercholestérolémie\n•"
|
|
},
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 243,
|
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"code": "E45",
|
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"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
|
|
"page": 69,
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"code": "R63",
|
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"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
|
|
"page": 733,
|
|
"code": "R63",
|
|
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0"
|
|
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
|
"page": 561,
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"code": "M81.3",
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"extrait": "M81.3 Ostéoporose consécutive à une malabsorption postchirurgicale"
|
|
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
|
"page": 733,
|
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"code": "R63.2",
|
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"extrait": "R63.2 Polyphagie\nAlimentation excessive\nSuralimentation SAI"
|
|
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 296,
|
|
"code": "F50.2",
|
|
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
|
}
|
|
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Âge du patient (86 ans)",
|
|
"interpretation": "L'âge avancé augmente le risque de difficultés d'alimentation et de déconditionnement."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Description 'Reprise progressive de l'alimentation'",
|
|
"interpretation": "Indique une difficulté à manger nécessitant une assistance."
|
|
}
|
|
],
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"source": "llm_das"
|
|
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
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},
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"diagnostics_associes": [],
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"actes_ccam": [],
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"antecedents": [
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{
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"texte": "Traitements médicamenteux",
|
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...seignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nTraitements médicamenteux\nDate de dernière\nPrescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur\nadministration\nVoie d`admin..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Date de dernière",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...s (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nTraitements médicamenteux\nDate de dernière\nPrescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur\nadministration\nVoie d`administration: INTRAV..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ype de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nTraitements médicamenteux\nDate de dernière\nPrescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur\nadministration\nVoie d`administration: INTRAVEINEUSE\nStatut des prescriptions: Signé\nONDANSETRON AGT..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "administration",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e\nTraitements médicamenteux\nDate de dernière\nPrescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur\nadministration\nVoie d`administration: INTRAVEINEUSE\nStatut des prescriptions: Signé\nONDANSETRON AGT\nDR. Juliette\n4..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Voie d`administration: INTRAVEINEUSE",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...édicamenteux\nDate de dernière\nPrescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur\nadministration\nVoie d`administration: INTRAVEINEUSE\nStatut des prescriptions: Signé\nONDANSETRON AGT\nDR. Juliette\n4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 18/0..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Statut des prescriptions: Signé",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ption Dose Fréquence Date de début Note Docteur\nadministration\nVoie d`administration: INTRAVEINEUSE\nStatut des prescriptions: Signé\nONDANSETRON AGT\nDR. Juliette\n4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 18/07/2023 09:21 18/07/2023 17:21\nLA..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "[10] Ampoule(s)",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...RON AGT\nDR. Juliette\n4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 18/07/2023 09:21 18/07/2023 17:21\nLAGARRIGUE\n[10] Ampoule(s)\nVoie d`administration: ORALE\nStatut des prescriptions: Signé\nLANSOPRAZOLE BGA\nDR. Juliette\n15MG CPR..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Voie d`administration: ORALE",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ette\n4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 18/07/2023 09:21 18/07/2023 17:21\nLAGARRIGUE\n[10] Ampoule(s)\nVoie d`administration: ORALE\nStatut des prescriptions: Signé\nLANSOPRAZOLE BGA\nDR. Juliette\n15MG CPR OROD [14] 15 mg - Matin [8h]..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Statut des prescriptions: Signé",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ption Dose Fréquence Date de début Note Docteur\nadministration\nVoie d`administration: INTRAVEINEUSE\nStatut des prescriptions: Signé\nONDANSETRON AGT\nDR. Juliette\n4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 18/07/2023 09:21 18/07/2023 17:21\nLA..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "CPR(s)",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...SOPRAZOLE BGA\nDR. Juliette\n15MG CPR OROD [14] 15 mg - Matin [8h] Normal 18/07/2023 09:21\nLAGARRIGUE\nCPR(s)\nOXYNORMORO 5MG CPR DR. Juliette\n5 mg - Normal 18/07/2023 09:21 18/07/2023 15:21\nDISP [14] COMPRIME(..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Matin midi soir nuit DR. [MEDECIN_3]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Normal [PERSONNE_1]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Gelule(s)",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...soir nuit DR. Juliette\n500MG GELULE [12] 2 GEL 18/07/2023 09:21 18/07/2023 12:00\nNormal LAGARRIGUE\nGelule(s)\nPrescriptions de laboratoire\nDate de\nDate Heure Prescription Docteur Note\ncollection\n18/07/2023\n18/..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Prescriptions de laboratoire",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...DR. Juliette\n500MG GELULE [12] 2 GEL 18/07/2023 09:21 18/07/2023 12:00\nNormal LAGARRIGUE\nGelule(s)\nPrescriptions de laboratoire\nDate de\nDate Heure Prescription Docteur Note\ncollection\n18/07/2023\n18/07/2023 09:51 Os bacterio ( 1..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Date de",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ils des patients\nNom de naissance: LAXAGUEBORDE IPP: 21012558\nNom et Prénom: LAXAGUEBORDE DOMINIQUE Date de naissance: 05/08/1936\nSexe: Masculin Lieu de naissance: MENDITTE\nNationalité: FRANCE Code Postal: 6..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Date Heure Prescription Docteur [MEDECIN_6]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Episode N.: [EPISODE_1] ( CHIRURGIE AMBULATOIRE - UCAA )"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Le 18/07/2023 19:09 Page 1 de 7",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...E - Date de naissance: 05/08/1936 (21012558 )\nEpisode N.: 23135194 ( CHIRURGIE AMBULATOIRE - UCAA )\nLe 18/07/2023 19:09 Page 1 de 7\n\n18/07/2023\n18/07/2023 09:51 Os bacterio ( 3e prélèvement ) Quentin COATSALIOU\n09:51\nPrescriptions..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Prescriptions de soins",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...09 Page 1 de 7\n\n18/07/2023\n18/07/2023 09:51 Os bacterio ( 3e prélèvement ) Quentin COATSALIOU\n09:51\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nNotes du\nprofess..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...023\n18/07/2023 09:51 Os bacterio ( 3e prélèvement ) Quentin COATSALIOU\n09:51\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nNotes du\nprofessionel\nREPRISE PROGRESSIVE 18/07/2023 DR. Juliette\nRéalisé 1 Jour - à 08h Urgent de..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "REPRISE PROGRESSIVE 18/07/2023 DR. [MEDECIN_3] 1 Jour - à 08h Urgent de santé: dés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "retour en",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...07/2023 DR. Juliette\nRéalisé 1 Jour - à 08h Urgent de santé: dés\nDE L'ALIMENTATION 09:21 LAGARRIGUE\nretour en\nchambre\nNotes du\n1 Semaine - Ttes\n18/07/2023 professionel DR. Juliette\nKT COURT : SURV. Réalisé les..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "chambre",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": ".... Juliette\nRéalisé 1 Jour - à 08h Urgent de santé: dés\nDE L'ALIMENTATION 09:21 LAGARRIGUE\nretour en\nchambre\nNotes du\n1 Semaine - Ttes\n18/07/2023 professionel DR. Juliette\nKT COURT : SURV. Réalisé les 8H [6h..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Normal",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...TRAVEINEUSE\nStatut des prescriptions: Signé\nONDANSETRON AGT\nDR. Juliette\n4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 18/07/2023 09:21 18/07/2023 17:21\nLAGARRIGUE\n[10] Ampoule(s)\nVoie d`administration: ORALE\nStatut de..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "obturé",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ssionel DR. Juliette\nKT COURT : SURV. Réalisé les 8H [6h 14h 22h]\n09:21 de santé: LAGARRIGUE\nNormal\nobturé\nSIGNES VITAUX (Pls, 7 Jours - Ttes les\n18/07/2023 DR. Juliette\nTA, FR, T°, Glyc, Miction, Réalisé 6..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"QC: DAS R63.3 confiance high→low — Le code R63.3 (Reprise progressive de l'alimentation) est trop général. Le dossier mentionne des difficultés nutritionnelles et une nutrition inadaptée, mais ne précise pas si une reprise progressive de l'alimentation est en cours ou nécessaire. Il manque des informations sur le type de difficultés nutritionnelles (ex: dysphagie, anorexie, etc.). Un code plus spécifique serait préférable si l'information est disponible. Sans plus de détails, ce code est difficile à justifier avec certitude. Il pourrait être pertinent si une reprise progressive est effectivement en cours, mais l'information n'est pas claire dans le dossier fourni.",
|
|
"QC: Le dossier clinique est limité. Des informations supplémentaires sur les difficultés nutritionnelles du patient (type, cause, interventions) seraient nécessaires pour un codage plus précis et justifié.",
|
|
"QC: L'administration intraveineuse de médicaments est mentionnée, mais n'est pas codée. Si cela est lié à l'état nutritionnel ou à une autre condition, cela pourrait nécessiter un codage supplémentaire.",
|
|
"QC: L'âge avancé du patient (86 ans) est un facteur de risque, mais ne justifie pas à lui seul un code spécifique. Il doit être pris en compte dans l'évaluation globale de la sévérité, mais ne doit pas être le seul motif d'un code.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS R63.3 (Reprise progressive de l'alimentation) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"DECISION: diagnostic_principal R63.3 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
|
],
|
|
"source_files": [],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "23",
|
|
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
|
"type_ghm": "M",
|
|
"severite": 1,
|
|
"ghm_approx": "23M??1",
|
|
"cma_count": 0,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": [
|
|
"DP symptomatique (R63.3) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
|
]
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"processing_time_s": 31.23,
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 0,
|
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"das_active": 0,
|
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"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
|
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"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 0,
|
|
"actes_with_code": 0,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
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"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": []
|
|
}
|
|
} |