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"source_file": "trackare-20025680-23168633_20025680_23168633.pdf",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "Cholécystite aiguë, sans précision de la présence ou non de calculs, justifiée par les symptômes cliniques, les anomalies biologiques et l'imagerie.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par une douleur intense dans l'hypochondre droit, une fièvre et des signes d'inflammation systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K81.0 (Cholécystite aiguë) est le plus spécifique pour ce diagnostic. Bien que le DP soit 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë' (K80.0), le DAS doit être codé séparément si cela mobilise des ressources supplémentaires. K81 est trop général. K81.1 correspond à une cholécystite chronique, ce qui n'est pas le cas ici. K80.1 implique la présence de calculs, ce qui est couvert par le DP. K80.0 est donc le code le plus approprié pour le DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes, traitements). La cholécystite aiguë, avec ses complications potentielles (infection), justifie son codage en tant que DAS.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.1",
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
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},
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"document": "cim10",
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
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"document": "cim10_alpha",
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"code": "A00",
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"extrait": "1-002 Choléra → A00"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K81",
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"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
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"document": "cim10",
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"page": 495,
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"code": "K82.4",
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"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une inflammation de la vésicule biliaire."
|
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},
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "ASAT 57 [N: 0-40] (↑), ALAT 44 [N: 0-40] (↑)",
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"interpretation": "Augmentation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique associée à la cholécystite."
|
||
},
|
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{
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"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
|
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"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques typiques d'une cholécystite aiguë."
|
||
},
|
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Complications : Infection",
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"interpretation": "La présence d'une infection justifie le codage en tant que DAS."
|
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}
|
||
],
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"source": "regex",
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"source_page": 24,
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"source_excerpt": "...ée le 15/09/1988, qui a été opérée d'une\ncholécystectomie par cœlioscopie le 07 septembre 2023 pour cholécystite aiguë non compliquée. Un\ndrain de Jackson avait été laissé au contact du moignon cystique.\nLes suites ont..."
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N19",
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "N19",
|
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"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 400,
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"code": "I12.0",
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
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},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 693,
|
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"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 603,
|
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"code": "N99.0",
|
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"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 916,
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"code": "Y60.2",
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"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 580,
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"code": "N17.8",
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
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"document": "cim10",
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"page": 67,
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"code": "Q60",
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 917,
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"code": "Y62.2",
|
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"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 60,
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"code": "N19",
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 580,
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"code": "N17.9",
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 917,
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"code": "Y61.2",
|
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"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
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"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
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"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
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"source_page": 23,
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"source_excerpt": "...VISCERALE )\nLe 09/09/2023 14:56 Page 22 de 24\n\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "Cholécystite",
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"cim10_suggestion": "K80.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "K80.0",
|
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"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. Dans ce cas, elle est associée à la présence de calculs biliaires et à une infection, ce qui suggère une cholécystite aiguë compliquée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe) est le code le plus spécifique car il reflète la combinaison des calculs biliaires et de la cholécystite aiguë, qui est explicitement mentionnée dans le diagnostic principal du séjour. K81.1 (Cholécystite chronique) est exclue car le diagnostic fait référence à une cholécystite aiguë. K81.9 (Cholécystite, sans précision) est moins spécifique que K80.0. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car ne spécifie pas la forme aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë compliquée répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 494,
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"code": "K81.1",
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 95,
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"code": "A00.9",
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"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
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},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 94,
|
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"code": "A00",
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.0",
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 995,
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"code": "A00",
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"extrait": "001 Choléra → A00"
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 984,
|
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"code": "A00",
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"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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||
"code": "K81.9",
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"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
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||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
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}
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||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
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"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
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"element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
|
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"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Durée de séjour de 3 jours et complications (infection)",
|
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"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière et d'un traitement pour la cholécystite et ses complications."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
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"est_cms": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 2,
|
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"source_excerpt": "...PASSAND 16:47\nDrain aspiratif non productif : ablation demain?\nJ1 Cholécystectomie par cœlioscopie\nCholécystite franche, bile prélevée pour bactério\nCholangiographie impossible malgré plusieurs essais, fuite au..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "Cholécystite aigue",
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"cim10_suggestion": "K81.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "K81.0",
|
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"justification": "Cholécystite aiguë, correspondant au diagnostic initial et justifiée par les marqueurs inflammatoires et l'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires. Elle se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et une inflammation. Dans ce cas, elle est associée à une infection et à des marqueurs inflammatoires élevés.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK81.0 (Cholécystite aiguë) est le code le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des formes chroniques (K81.1), des associations avec des calculs (K80.0, K80.1, K80.4) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic initial. Le DP du séjour est déjà codé K81.0, ce DAS doit donc apporter une information complémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë avec infection répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
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||
"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K81.1",
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
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||
"page": 494,
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"code": "K80.1",
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.0",
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 230,
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"code": "E05.5",
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"extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique"
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},
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"document": "cim10",
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||
"page": 494,
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||
"code": "K80.4",
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 94,
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"code": "A00",
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 995,
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"extrait": "001 Choléra → A00"
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|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 29 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à la cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'atteinte hépatique possiblement liée à la cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication de la cholécystite aiguë nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...LE )\nLe 09/09/2023 14:56 Page 2 de 24\n\nAugmentin débuté hier soir.\nTDM : Aspect compatible avec une cholécystite aigue lithiasique sans obstacle visible sur les\nvoies biliaires.\nPaul Jean 04/09/2023\nNote d'évolution Bl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Agitation",
|
||
"cim10_suggestion": "R45.4",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R45.4",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'agitation, en lien avec le contexte clinique du patient et justifiant sa prise en compte en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'agitation est un état psychomoteur caractérisé par une excitation excessive, une incapacité à rester immobile, et une difficulté à se concentrer. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la douleur, à l'infection, à l'insuffisance rénale et à la cholécystite aiguë, ainsi qu'à un syndrome inflammatoire important.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.4 (Irritabilité et colère), G25.2 (Autres formes précisées de tremblement), F60.30 (Personnalité émotionnellement labile, de type impulsif)\n\nDISCRIMINATION :\nR45.4 est le code le plus approprié car il décrit directement l'agitation. G25.2 concerne les tremblements, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. F60.30 décrit un trouble de la personnalité, qui n'est pas le diagnostic posé ici, mais une possible cause sous-jacente. Le code R45.4 est plus spécifique que simplement 'agitation' et correspond mieux à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'agitation, dans ce contexte de complications multiples (fièvre, infection, cholécystite, insuffisance rénale), justifie sa codification en tant que DAS car elle peut nécessiter une surveillance accrue et des interventions pharmacologiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.4",
|
||
"extrait": "R45.4 Irritabilité et colère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G25.2",
|
||
"extrait": "G25.2 Autres formes précisées de tremblement\nTremblement intentionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 302,
|
||
"code": "F60.30",
|
||
"extrait": "F60.30 Personnalité émotionnellement labile, de type impulsif\nPersonnalité :\n•agressive\n•explosive"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Agitation rapportée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une agitation clinique chez le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 250 mg/L et 168 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur pouvant contribuer à l'agitation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre et Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection et la fièvre peuvent induire une agitation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "diagnostic",
|
||
"element": "K81.0 (Cholécystite aiguë), N19 (Insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "Les pathologies sous-jacentes peuvent contribuer à l'état d'agitation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...an / Oramorph : Allaitement après 4h de la dernière prise\nPaul Jean 04/09/2023 Concernant anxiété / agitation :\nNote d'évolution\nMATERNOWSKI 16:16 - OK Seresta (pas le reste) : Max 3 cp par jour, dose minimale..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N85.7",
|
||
"justification": "L'hématome a déjà été codé comme DAS (N857). Ajouter un autre code d'hématome serait une duplication non conforme aux règles PMSI.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'une rupture vasculaire. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il a entraîné une complication (infection) et a mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nO90.2, C22.0, J94.2, D18, H71, S27.2, O14.2, H44.8\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un hématome non spécifié. Cependant, le code N857 a déjà été codé comme DAS. Il est donc crucial de ne pas le dupliquer. Les autres codes concernent des types spécifiques d'hématomes (obstétrical, hépatique, thoracique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.). L'absence de précision sur la localisation de l'hématome rend impossible le choix d'un code plus spécifique. Il est donc préférable de ne pas ajouter d'autre code d'hématome.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection associée à l'hématome justifie sa classification comme DAS. Cependant, il ne faut pas dupliquer les codes déjà présents (N857).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.2",
|
||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, motif de prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie possiblement liée à la perte sanguine de l'hématome."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication de l'hématome justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...à ce jour aspect sanglant; pansement propre, +/- mob le 08/09 voir avec chir\nplaies colle propres, hématome délimité ne présente pas d'augmentation\nBN :en place propre 0.0\nPatient: SAMIH KHALLOUKI SOAD - Dat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...ine totale 8 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,47\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=475.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=475.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection des voies biliaires post-opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K80.8",
|
||
"justification": "Code spécifique pour une infection des voies biliaires post-opératoire, correspondant à la description clinique et justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies biliaires post-opératoire indique une complication infectieuse survenant après une intervention chirurgicale sur les voies biliaires. Cela peut impliquer une cholangite, une infection du site opératoire ou une autre infection liée à la manipulation des voies biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82 (Autres maladies de la vésicule biliaire), K82.2 (Perforation de la vésicule biliaire), K82.3 (Fistule de la vésicule biliaire), K83.2 (Perforation des voies biliaires), D13.5 (Voies biliaires extrahépatiques), K80.8 (Infection des voies biliaires post-opératoire) - déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.8 est le plus spécifique pour une infection des voies biliaires post-opératoire. Il a déjà été codé dans le contexte clinique. Les autres codes concernent des complications spécifiques (perforation, fistule) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic initial. Le code K82 est trop général. Les codes D13.5 et K83.2 ne correspondent pas directement à une infection.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une infection post-opératoire répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.1",
|
||
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.3",
|
||
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.3",
|
||
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.2",
|
||
"extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.2",
|
||
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.5",
|
||
"extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K82",
|
||
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.1",
|
||
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 250 mg/L et 168 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Mention explicite d'une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Post-opératoire",
|
||
"interpretation": "Indique que l'infection est survenue après une intervention chirurgicale sur les voies biliaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...per-op , patiente sous Augmentin\nPASSAND 16:47\nDrain aspiratif non productif : ablation demain?\nJ1 Cholécystectomie par cœlioscopie\nCholécystite franche, bile prélevée pour bactério\nCholangiographie impossible malgr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "04/09/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "250",
|
||
"valeur_num": 250.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...op\nAbdomen souple, ecchymose sus-ombilicale délimitée\nBio : bilan hépatique superposable au pré-op, CRP 250, GB normaux\nDrain peu productif, aspect séro-hématique\nCholécystectomie par cœlioscopie prévue..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "168",
|
||
"valeur_num": 168.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...op\nAbdomen souple, ecchymose sus-ombilicale délimitée\nBio : bilan hépatique superposable au pré-op, CRP 250, GB normaux\nDrain peu productif, aspect séro-hématique\nCholécystectomie par cœlioscopie prévue..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "40",
|
||
"valeur_num": 40.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...7/09/2023\n07/09/2023 18:24 Hémoculture Flacons 3 et 4 Paul Jean MATERNOWSKI\n22:04\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n09/09/2023 09:31 Goudarz TAGHVA PASSAND\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "37",
|
||
"valeur_num": 37.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...023\n07/09/2023 18:24 Hémoculture Flacons 3 et 4 Paul Jean MATERNOWSKI\n22:04\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n09/09/2023 09:31 Goudarz TAGHVA PASSAND\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescription..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...30 10.9/l\nHématies 3,77 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,0 g/dl\nVGM 88,6 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,9 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 475 10.9/l\nBHEP - Analyse(s)\nRajout de biochimie (..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.4",
|
||
"valeur_num": 3.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 33,4 %\nIndice de distribution des\n12,1 %\nhématies\nPotassium 3,4 mmol/l\nRésultat Automate flacon\nEn cours En cours En cours En cours\naérobie\nLe volume de sang L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "101",
|
||
"valeur_num": 101.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...asienne\nGamma GT 99 U/l\nPhosphatase alcaline 122 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n128 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nCréatinine 43 µmol/l\nCRP 168 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230907223214-1.pdf Bact..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.0",
|
||
"valeur_num": 12.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...iphérique périphérique périphérique périphérique\nLeucocytes 5,30 10.9/l\nHématies 3,77 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,0 g/dl\nVGM 88,6 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,9 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "88.6",
|
||
"valeur_num": 88.6,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...périphérique périphérique\nLeucocytes 5,30 10.9/l\nHématies 3,77 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,0 g/dl\nVGM 88,6 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,9 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 475 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "475",
|
||
"valeur_num": 475.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...bine 12,0 g/dl\nVGM 88,6 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,9 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 475 10.9/l\nBHEP - Analyse(s)\nRajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le\nroutine) médecin, le 08..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5.30",
|
||
"valeur_num": 5.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...euse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique périphérique périphérique\nLeucocytes 5,30 10.9/l\nHématies 3,77 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,0 g/dl\nVGM 88,6 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,9 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "43",
|
||
"valeur_num": 43.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...9 U/l\nPhosphatase alcaline 122 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n128 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nCréatinine 43 µmol/l\nCRP 168 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230907223214-1.pdf Bact230907223212-1.pdf Bac..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.5",
|
||
"valeur_num": 5.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...uide séro-hématique de tarissement progressif\njusqu'à ablation. A noter la survenue d'un épisode de fièvre à 38.6°C à J1 de l'intervention chirurgicale,\napyrexie par la suite.\nA la sortie, l'abdomen est sou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ode N.: 23168633 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE )\nLe 09/09/2023 14:56 Page 6 de 24\n\nDESINFECTION Marie\n- 1xJour [8h] 1 seule 04/09/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé Helene\nfois 18:30\nPATIENT DUHALDE\nDESI..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Douleur: douleur abdo' (R10.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K81.0",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection des voies biliaires post-opératoire' (K80.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→medium — La créatinine à 84 n'est pas suffisamment basse pour justifier un code d'insuffisance rénale. Il s'agit d'une élévation légère. Il faudrait une créatinine plus élevée ou d'autres signes d'insuffisance rénale pour justifier ce code. Il faudrait reconsidérer un code plus général comme R80.9 (Troubles de la fonction rénale, non spécifiés).",
|
||
"QC: DAS K80.0 (Cholécystite) à reconsidérer — Ce code est redondant avec K81.0. K81.0 englobe déjà la cholécystite aiguë avec ou sans calculs. Il n'est pas nécessaire de coder les deux.",
|
||
"QC: DAS R45.4 confiance high→low — L'agitation est un symptôme, pas un diagnostic. Il est difficile de justifier un code DAS pour un symptôme sans contexte clinique plus précis. Il faudrait plus d'informations sur la cause de l'agitation. Si elle est liée à la douleur ou à l'infection, il faudrait coder la cause sous-jacente.",
|
||
"QC: DAS N85.7 (Hématome) à reconsidérer — La justification est correcte : il s'agit d'une duplication. Un hématome a déjà été codé ailleurs (si c'est le cas). Si l'hématome est lié à une autre condition, il faut coder cette condition.",
|
||
"QC: DAS K74.0 confiance high→medium — La justification est faible. Les valeurs d'ASAT et d'ALAT sont dans les limites supérieures de la normale, et l'hépatite B et C ne sont pas confirmées. Il n'y a pas suffisamment de preuves pour justifier un code de fibrose hépatique. Il faudrait des examens plus spécifiques (biopsie, élastographie) pour confirmer ce diagnostic. Il faudrait reconsidérer un code plus général comme R74.8 (Anomalies de la fonction hépatique, non spécifiées).",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La justification est incorrecte. Les plaquettes à 270 ne correspondent pas à une thrombopénie (c'est une thrombocythémie). Le diagnostic de thrombopénie est erroné. Il faut vérifier le dossier pour confirmer le nombre de plaquettes.",
|
||
"QC: DAS K80.8 confiance high→medium — Ce code est trop spécifique sans preuve claire. Une infection des voies biliaires post-opératoire nécessite une confirmation chirurgicale ou bactériologique. Il faudrait reconsidérer un code plus général comme K80.9 (Cholécystite, non spécifiée).",
|
||
"QC: Vérifier le nombre de plaquettes. Le diagnostic de thrombopénie est incorrect avec un compte de 270.",
|
||
"QC: La créatinine à 84 n'est pas suffisamment élevée pour justifier un code d'insuffisance rénale.",
|
||
"QC: Éviter la duplication de codes. K80.0 est redondant avec K81.0.",
|
||
"QC: L'agitation est un symptôme et nécessite un contexte clinique plus précis pour être codée comme DAS.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal K81.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[6] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=475.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07C??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 2,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 58.22,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 7,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 3,
|
||
"actes_with_code": 3,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |