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58 KiB
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"source_file": "CRH 23188038.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 43,
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"date_entree": "04/10/2023",
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"date_sortie": "07/10/2023",
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"duree_sejour": 3
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Soins palliatifs",
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"cim10_suggestion": "Z51.5",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "Z51.5",
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"justification": "Le code Z51.5 correspond directement au diagnostic de 'Soins palliatifs' et est le plus spécifique disponible dans le CIM-10. Il reflète le motif principal de l'hospitalisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Soins palliatifs' indique une prise en charge axée sur l'amélioration de la qualité de vie des patients atteints de maladies graves et potentiellement mortelles, en soulageant la douleur et les autres symptômes, et en offrant un soutien émotionnel et spirituel au patient et à sa famille. Il ne s'agit pas d'un traitement curatif, mais plutôt d'une approche visant à optimiser le confort et le bien-être du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.5, Z51.86, Z74, Z74.0, Z74.1, Z74.2, Z74.3, Z74.8, Z74.9, Z63.6, Z76.3, Z75, Z75.0, Z75.1, Z75.2, Z75.3, Z75.4, Z75.5, Z75.8\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.5 est le code le plus spécifique pour 'Soins palliatifs'. Z51.86 (Sédation palliative hors SPCMJD) est trop restrictif car le diagnostic ne précise pas la sédation. Les codes Z74 et ses sous-catégories concernent les difficultés liées à la dépendance envers les aidants, ce qui n'est pas le focus principal du diagnostic. Z63.6 concerne un parent à charge, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. Z76.3 concerne une personne accompagnant un malade, ce qui n'est pas le cas ici. Z75 concerne les difficultés liées aux installations médicales, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Les soins palliatifs sont la raison principale de l'hospitalisation dans ce cas, et non une complication ou une comorbidité. Le code doit être le plus spécifique possible.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "Z51.5 Soins palliatifs"
|
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"document": "cim10",
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"page": 944,
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"code": "Z51.86",
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"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 954,
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"code": "Z74.2",
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"extrait": "Z74.2 Besoin d'assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n'étant capable\nd'assurer les soins"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 87,
|
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"code": "Z74",
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"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 951,
|
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"code": "Z63.6",
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"extrait": "Z63.6 Parent à charge au domicile, nécessitant des soins"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 954,
|
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"code": "Z74",
|
||
"extrait": "Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins\nÀ l'exclusion de :dépendance envers des machines ou des appareils auxiliaires NCA (Z99.-)\nZ74.0 Besoin d'assistance du fai"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 955,
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"code": "Z76.3",
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"extrait": "Z76.3 Personne en bonne santé accompagnant un sujet malade"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
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"code": "Z74.8",
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"extrait": "Z74.8 Autres difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins"
|
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},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 954,
|
||
"code": "Z74.9",
|
||
"extrait": "Z74.9 Difficulté liée à une dépendance envers la personne qui donne les soins, sans\nprécision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 955,
|
||
"code": "Z75",
|
||
"extrait": "Z75 Difficultés liées aux installations médicales et autres soins de santé\nZ75.0 Absence de services médicaux à domicile\nÀ l'exclusion de :aucun autre membre du foyer n'étant capable d'assurer les soi"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "traitement",
|
||
"element": "OXYCONTIN LP 10 mg : 1-0-1",
|
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"interpretation": "Prescription d'un opioïde puissant pour la gestion de la douleur, typique des soins palliatifs."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "PARACETAMOL 1g : si besoin",
|
||
"interpretation": "Utilisation d'un antalgique pour la gestion de la douleur, cohérent avec une approche palliative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents de tumeur traitée",
|
||
"interpretation": "Présence d'une maladie grave et potentiellement mortelle, justifiant une prise en charge palliative."
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...oin\nOXYCONTIN LP 10 mg : 1-0-1\nDr A. LEROY OXYNORMORO 5mg : si besoin\nSoins de support oncologiques\nSoins palliatifs\nAllergies :\nDr T. MOTTET Aucune\nOncologie\nTel : 05.59.44.17.61 (secrétariat) Mode de vie :\nPatiente..."
|
||
},
|
||
"dp_selection": {
|
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"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Soins palliatifs",
|
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"chosen_code": "Z51.5",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Score 8.0 — source: edsnlp",
|
||
"Conclusion: «Patient(e) : LEGROS CHRISTELLE LEGROS Né(e) le 01/02/1980\nIPP 23018342 / N° Episode 23188038 (ONCOLOGIE HC)\n\n\nN° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE\n✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX\n☎ 05 59 44 35 35 - Fax: 05 59»",
|
||
"Delta +3.0 vs Conseillère en génétique (Z31.5)"
|
||
],
|
||
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
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"term": "Soins palliatifs",
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"code": "Z51.5",
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|
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|
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|
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"is_act_only": false,
|
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|
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"num_occurrences": 2,
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"score": 8.0,
|
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|
||
"section": 2,
|
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"confidence": 3,
|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
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{
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"index": 2,
|
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"term": "Conseillère en génétique",
|
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"code": "Z31.5",
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
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"diag_section_bonus": 2,
|
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"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
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"index": 4,
|
||
"term": "Neuropathie périphérique",
|
||
"code": "G61.1",
|
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"confidence": "high",
|
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"source": "edsnlp",
|
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|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
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||
"index": 1,
|
||
"term": "Anémie",
|
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"code": "D64.9",
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
||
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|
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|
||
"section": 3,
|
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"confidence": 1
|
||
}
|
||
},
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{
|
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"index": 7,
|
||
"term": "Crampes des membres inférieurs",
|
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|
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 8,
|
||
"term": "Rhabdomyosarcome de la gencive maxillaire gauche",
|
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"code": "C49.8",
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Nausées et vomissements",
|
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|
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|
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|
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|
||
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 3.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 8.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
||
"delta": 3.0
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_crh_only": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Soins palliatifs",
|
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"chosen_code": "Z51.5",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Score 8.0 — source: edsnlp",
|
||
"Conclusion: «Patient(e) : LEGROS CHRISTELLE LEGROS Né(e) le 01/02/1980\nIPP 23018342 / N° Episode 23188038 (ONCOLOGIE HC)\n\n\nN° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE\n✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX\n☎ 05 59 44 35 35 - Fax: 05 59»",
|
||
"Delta +3.0 vs Conseillère en génétique (Z31.5)"
|
||
],
|
||
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Soins palliatifs",
|
||
"code": "Z51.5",
|
||
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|
||
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|
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|
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|
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|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 8.0,
|
||
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1,
|
||
"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
||
"term": "Conseillère en génétique",
|
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
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|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"diag_section_bonus": 2,
|
||
"z_code_malus": -2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 4,
|
||
"term": "Neuropathie périphérique",
|
||
"code": "G61.1",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
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|
||
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|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Anémie",
|
||
"code": "D64.9",
|
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"confidence": "medium",
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 1,
|
||
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|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
||
"term": "Crampes des membres inférieurs",
|
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|
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|
||
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|
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|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
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|
||
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|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 8,
|
||
"term": "Rhabdomyosarcome de la gencive maxillaire gauche",
|
||
"code": "C49.8",
|
||
"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
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|
||
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|
||
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|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Nausées et vomissements",
|
||
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|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
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|
||
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|
||
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|
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"section_strength": 2,
|
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|
||
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|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
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|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 8.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
||
"delta": 3.0
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
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|
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
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"Score 8.0 — source: edsnlp",
|
||
"Conclusion: «Patient(e) : LEGROS CHRISTELLE LEGROS Né(e) le 01/02/1980\nIPP 23018342 / N° Episode 23188038 (ONCOLOGIE HC)\n\n\nN° Finess CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE\n✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX\n☎ 05 59 44 35 35 - Fax: 05 59»",
|
||
"Delta +3.0 vs Conseillère en génétique (Z31.5)"
|
||
],
|
||
"reason": "Écart score 3.0 >= seuil 3.0",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
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|
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|
||
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|
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|
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|
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|
||
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
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"score": 5.0,
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"score_details": {
|
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"section": 2,
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"confidence": 3
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}
|
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},
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||
"term": "Anémie",
|
||
"code": "D64.9",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 7,
|
||
"term": "Crampes des membres inférieurs",
|
||
"code": "M79.7",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 8,
|
||
"term": "Rhabdomyosarcome de la gencive maxillaire gauche",
|
||
"code": "C49.8",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 5,
|
||
"term": "Nausées et vomissements",
|
||
"code": "R11",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": true,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 3.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"symptom_malus": -2
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 8.0,
|
||
"top2": 5.0,
|
||
"delta": 3.0
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"crh_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...riat Oncogénétique :\nExamens complémentaires :\nTel: 05.59.44.44.36\nBiologie sans particularité sauf anémie à 8,9g/dL\nsecr.oncogenetique@ch-cotebasque.fr\nHôpital de Jour : Evolution dans le service :\nAcceuil..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Conseillère en génétique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z31.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z31.5",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour le conseil génétique, correspondant à la description du diagnostic et justifié par la prise en charge de la patiente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Conseillère en génétique' indique que la patiente a bénéficié d'une consultation avec un professionnel de la génétique, probablement en lien avec ses antécédents oncologiques et/ou son insuffisance rénale aiguë, pour évaluer les risques génétiques ou discuter des options de dépistage et de conseil.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ31.5, Z31.6, Z71.8, Z70.8, Z31\n\nDISCRIMINATION :\nZ31.5 (Conseil génétique) est le code le plus spécifique et correspond directement à la description du diagnostic. Les autres codes sont soit trop larges (Z31), soit concernent d'autres types de conseils (procréation, sexualité).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une prise en charge spécifique ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La consultation en génétique a nécessité une expertise et un temps médical dédié, justifiant sa codification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'un acte de prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z31.5",
|
||
"extrait": "Z31.5 Conseil génétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z31.6",
|
||
"extrait": "Z31.6 Conseils et avis généraux en matière de procréation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z71.8",
|
||
"extrait": "Z71.8 Autres conseils précisés\nConseils à propos de la consanguinité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 952,
|
||
"code": "Z70.8",
|
||
"extrait": "Z70.8 Autres formes de conseils en matière de sexualité\nÉducation sexuelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z31",
|
||
"extrait": "Z31 Mesures procréatives\nÀ l'exclusion de :complications de la fécondation artificielle (N98.-)\nZ31.0 Tuboplastie ou vasoplastie après stérilisation\nZ31.1 Insémination artificielle\nZ31.2 Fécondation i"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Conseillère en génétique' mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Indique une consultation spécifique avec un professionnel de la génétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Antécédents oncologiques et insuffisance rénale aiguë.",
|
||
"interpretation": "Ces antécédents peuvent être la raison de la consultation en génétique pour évaluer les risques ou les options de dépistage."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rhabdomyosarcome TFCP2 réarrangé de la gencive maxillaire gauche rapidement évolutif.\nMme A. DENISE\nConseillère en génétique\nChimiothérapie 1ère par IVADo avant chirurgie par le Pr MAJOUFRE avec C1 le 02/08.\nAoût 2023 : réév..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Neuropathie périphérique",
|
||
"cim10_suggestion": "G61.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G61.1",
|
||
"justification": "Neuropathie périphérique non précisée, déjà codée comme DAS, évitant une redondance.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuropathie périphérique décrit une atteinte des nerfs périphériques, entraînant des troubles sensitifs, moteurs ou autonomes. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) lié à l'état général du patient et potentiellement mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nG60, C47.9, G60.3, C47, G60.9, G60.2, S24.3, G64, G90.0, E85.1\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. G60 concerne les neuropathies héréditaires et idiopathiques, mais l'absence d'antécédents familiaux ou d'éléments suggérant une origine héréditaire rend ce code moins pertinent. C47.9 est trop général. G64 est une catégorie large pour d'autres affections du système nerveux périphérique. G90.0 concerne la neuropathie autonome, qui n'est pas précisée dans le dossier. E85.1 est spécifique à l'amylose, non évoquée ici. Le code G61.1 (déjà codé) est le plus approprié car il correspond à une neuropathie périphérique non spécifiée, et est déjà présent dans la liste des DAS. Il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de multiples DAS (I10, R18, D891, R230, M542, D39.2, D68.9, G61.1) suggère une complexité clinique justifiant la codification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G60",
|
||
"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 169,
|
||
"code": "C47.9",
|
||
"extrait": "C47.9 Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.3",
|
||
"extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C47",
|
||
"extrait": "C47 Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.9",
|
||
"extrait": "G60.9 Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G60.2",
|
||
"extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.3",
|
||
"extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G64",
|
||
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nAffections musculaires et neuro-musculaires (G70−G73)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.0",
|
||
"extrait": "G90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.1",
|
||
"extrait": "E85.1 Amylose hérédofamiliale neuropathique\nPolyneuropathie amyloïde (portugaise)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Neuropathie périphérique'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une atteinte des nerfs périphériques, justifiant la codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e générale et digestive. Poids globalement stable à 49,1kg.\nRenseignements familles\nStabilité de la neuropathie périphérique grade 2 aux doigts, légèrement diminuée mais toujours de grade 2 aux orteils.\nTel: 05.59.44.37.63\nP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nausées et vomissements",
|
||
"cim10_suggestion": "R11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R11",
|
||
"justification": "Symptôme principal associé à la pathologie principale (cholécystite) et aux complications, justifiant une prise en charge et contribuant à la durée de séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes fréquents, souvent liés à une affection sous-jacente, mais peuvent aussi être un effet secondaire de traitements ou une réaction à une situation particulière. Dans ce contexte, ils sont associés à une cholécystite et à d'autres complications, suggérant une contribution significative à la morbidité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR11 (Nausées et vomissements), F50.5 (Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques), W78 (Inhalation du contenu de l'estomac), F50.2 (Boulimie), F50 (Troubles du comportement alimentaire), F98.2 (Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R11 est le plus approprié car il décrit directement le symptôme présenté. Les autres codes (F50.x, F98.2, W78) sont exclus car ils concernent des troubles spécifiques (psychologiques, alimentaires, aspiration) qui ne sont pas décrits dans le contexte clinique. Le code R11 est privilégié car il est le plus spécifique au symptôme observé et ne nécessite pas d'hypothèses sur une cause sous-jacente non documentée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Les nausées et vomissements, en contexte de cholécystite compliquée, justifient un code DAS car ils contribuent à l'état général du patient et peuvent nécessiter une prise en charge spécifique (antivomiques, hydratation). L'exclusion du symptôme est respectée car la cholécystite est un diagnostic précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R11",
|
||
"extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.5",
|
||
"extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 882,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "4-042 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R14",
|
||
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J69.0",
|
||
"extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Nausées et vomissements rapportés dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant expliquer les nausées et vomissements"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection)",
|
||
"interpretation": "Aggravation de l'état général, pouvant exacerber les nausées et vomissements"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": ".../10. Pas de J8 et J15 de Vincristine devant neuropathie grade 2.\nTel: 05.59.44.37.63 Prévention des nausées et vomissements par EMEND tripack, SOLUPRED 5 jours, PRIMPERAN si besoin.\nsecr.hdjcancero@ch-cotebasque.fr Préventi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tachycardie",
|
||
"cim10_suggestion": "R00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R00.0",
|
||
"justification": "Tachycardie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée en tant que DAS dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une accélération du rythme cardiaque au-delà des valeurs normales. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00.0, I47.2, R00.2, R00, R93.1, R94.3, O68.0, I47.1\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 (Tachycardie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique initiale. Les codes I47.1 et I47.2 sont trop spécifiques (supraventriculaire et ventriculaire) et ne sont pas précisés dans le diagnostic. R00.2 (Palpitations) est un symptôme et non un diagnostic. Les codes R93.1 et R94.3 concernent des résultats d'examens et non la tachycardie elle-même. O68.0 concerne la tachycardie fœtale et n'est pas applicable. Les codes I11.0 et I13.0 sont des cardiopathies et ne correspondent pas au diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, en présence d'autres comorbidités (hypertension, obésité, insuffisance rénale, hyperglycémie), justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.1",
|
||
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de tachycardie mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée",
|
||
"interpretation": "L'hyperglycémie peut contribuer à la tachycardie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés",
|
||
"interpretation": "Peut indiquer une inflammation sous-jacente contribuant à la tachycardie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité (IMC 33.462)",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque de tachycardie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Tel: 05.59.44.37.62 Examen clinique :\nsecr.onco@ch-cotebasque.fr Sans particularité nouvelle, sauf tachycardie à 120/min (déjà vue à son arrivée lors du C3, explorée par ECG)\nSecrétariat Oncogénétique :\nExamens..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Crampes des membres inférieurs",
|
||
"cim10_suggestion": "M79.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M79.7",
|
||
"justification": "Diagnostic précis de crampes des membres inférieurs, pertinent dans le contexte clinique du patient et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes crampes des membres inférieurs sont des contractions musculaires involontaires, douloureuses et brèves, survenant au niveau des jambes. Elles peuvent être liées à divers facteurs, notamment la déshydratation, les déséquilibres électrolytiques, la fatigue musculaire, ou dans ce contexte, potentiellement aux traitements oncologiques et à la neuropathie périphérique.\n\nCODES CANDIDATS :\nM79.7 (Crampes des membres inférieurs) est le code le plus directement applicable.\n\nDISCRIMINATION :\nM79.7 est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. Les autres codes proposés concernent des pathologies différentes (varices, amputations, mononévrite, etc.) et ne sont donc pas pertinents. Le code R22.4 est un symptôme et ne doit pas être codé en tant que DAS en présence d'un diagnostic précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les crampes, bien que pouvant être gérées en ambulatoire, nécessitent une prise en charge médicamenteuse et un suivi dans le contexte d'un patient en soins palliatifs et sous chimiothérapie, justifiant leur codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I83",
|
||
"extrait": "I83 Varices des membres inférieurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 790,
|
||
"code": "T05.5",
|
||
"extrait": "T05.5 Amputation traumatique des deux membres inférieurs [tout niveau]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G57",
|
||
"extrait": "G57 Mononévrite du membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 721,
|
||
"code": "R22.4",
|
||
"extrait": "R22.4 Tuméfaction et masse localisées, au niveau du membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 793,
|
||
"code": "T13.5",
|
||
"extrait": "T13.5 Lésion traumatique d'un muscle et d'un tendon non précisés du membre inférieur,\nniveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G83.0",
|
||
"extrait": "G83.0 Diplégie des membres supérieurs\nDiplégie supérieure\nParalysie des deux membres supérieurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I83",
|
||
"extrait": "162 Varices des membres inférieurs → I83"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 790,
|
||
"code": "T05.2",
|
||
"extrait": "T05.2 Amputation traumatique des deux membres supérieurs [tout niveau]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T03",
|
||
"extrait": "T03 Luxations, entorses et foulures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 166,
|
||
"code": "C40.3",
|
||
"extrait": "C40.3 Os courts du membre inférieur"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description clinique : Crampes des membres inférieurs",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme rapporté par le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription de Paracétamol et d'Oxycontin LP",
|
||
"interpretation": "Indique une prise en charge médicamenteuse des douleurs, potentiellement liées aux crampes."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents de neuropathie périphérique (G611) et traitement oncologique",
|
||
"interpretation": "Les crampes peuvent être une conséquence de la neuropathie ou des effets secondaires des traitements oncologiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rhabdomyosarcome de la gencive maxillaire gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "C49.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C49.8",
|
||
"justification": "Le code C49.8 est le plus précis pour décrire le rhabdomyosarcome de la gencive maxillaire gauche, et il est déjà présent dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence d'un rhabdomyosarcome, une tumeur maligne rare, localisée spécifiquement au niveau de la gencive maxillaire gauche. Il s'agit d'une forme de cancer du tissu conjonctif, nécessitant une prise en charge oncologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nC41.1 (Mandibule/Maxillaire inférieur), C06 (Tumeur maligne de la bouche, parties autres et non précisées), C04 (Tumeur maligne du plancher de la bouche), C49.8 (Rhabdomyosarcome de la gencive maxillaire gauche) - déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C49.8 est le plus spécifique car il mentionne explicitement le rhabdomyosarcome de la gencive maxillaire gauche. Il a déjà été codé dans le dossier. Les autres codes sont moins précis (C41.1 concerne la mandibule/maxillaire inférieur, C06 est trop général, C04 concerne le plancher de la bouche). Le code C49.8 est donc le plus approprié pour un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (chimiothérapie, soins palliatifs). Le rhabdomyosarcome est une pathologie grave nécessitant une prise en charge complexe, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "D00",
|
||
"extrait": "D00 Carcinome in situ de la cavité buccale, de l'œsophage et de l'estomac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 191,
|
||
"code": "D10",
|
||
"extrait": "D10 Tumeur bénigne de la bouche et du pharynx\nD10.0 Lèvre\nLèvre (bord libre) (face intérieure) (frein) (muqueuse)\nÀ l'exclusion de :peau de la lèvre (D22.0, D23.0)\nD10.1 Langue\nAmygdale linguale\nD10.2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D10",
|
||
"extrait": "D10 Tumeur bénigne de la bouche et du pharynx"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 167,
|
||
"code": "C41.1",
|
||
"extrait": "C41.1 Mandibule\nMaxillaire inférieur\nÀ l'exclusion de :carcinome, tout type, sauf intraosseux ou odontogène de la mâchoire :\n•SAI (C03.9)\n•inférieure (C03.1)\nmaxillaire supérieur (C41.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 36,
|
||
"code": "C04",
|
||
"extrait": "C04 Tumeur maligne du plancher de la bouche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 469,
|
||
"code": "K12.2",
|
||
"extrait": "K12.2 Phlegmon et abcès de la bouche\nAbcès sousmaxillaire\nPhlegmon du plancher de la bouche\nÀ l'exclusion de :abcès (de) :\n•glandes salivaires (K11.3)\n•langue (K14.0)\n•périamygdalien (J36)\n•périapical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 164,
|
||
"code": "C31.0",
|
||
"extrait": "C31.0 Sinus maxillaire\nAntre (de Highmore) (maxillaire)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06",
|
||
"extrait": "C06 Tumeur maligne de la bouche, parties autres et non précisées\nC06.0 Muqueuse de la joue\nFace interne de la joue\nMuqueuse buccale SAI\nC06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C04",
|
||
"extrait": "C04 Tumeur maligne du plancher de la bouche\nC04.0 Plancher antérieur de la bouche\nEn avant de la jonction prémolaire–canine\nC04.1 Plancher latéral de la bouche\nC04.8 Lésion à localisations contigües d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 465,
|
||
"code": "K07",
|
||
"extrait": "K07 Anomalies dentofaciales [y compris les malocclusions]\nÀ l'exclusion de :atrophie ou hypertrophie hémifaciale (Q67.4)\nhyperplasie ou hypoplasie condylienne unilatérale (K10.8)\nK07.0 Anomalies impor"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du diagnostic : Rhabdomyosarcome de la gencive maxillaire gauche",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence d'un rhabdomyosarcome à cet emplacement précis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie (Z512)",
|
||
"interpretation": "La chimiothérapie indique une prise en charge active de la tumeur maligne, justifiant le code C49.8 comme DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Soins palliatifs (DP)",
|
||
"interpretation": "La prise en charge en soins palliatifs souligne la gravité de la pathologie et la nécessité d'une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Médicaux : Tumeur du péroné gauche traitée par chirurgie et ZOMETA en 2006.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...d’un rabdomyosarcome de la gencive\nmaxillaire gauche\nDr G. GOLDZAK\nOncologie médicale Antécédents :\nMédicaux : Tumeur du péroné gauche traitée par chirurgie et ZOMETA en 2006.\nDr F. MINNE\nOncologie médicale\nTraitements habituels :\nDr F. DA SILVA SERESTA 10 mg\nOncologie médic..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oncologie médicale",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...elle née le 01/02/1980 a été hospitalisée dans le service du 04/10/2023 au 07/10/2023 pour le motif\nOncologie médicale suivant:\nChef de service\nDr L. FRANCOIS - Motif d'hospitalisation :\nOncologie médicale C4 d’IVADO (..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Traitements habituels :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...x : Tumeur du péroné gauche traitée par chirurgie et ZOMETA en 2006.\nDr F. MINNE\nOncologie médicale\nTraitements habituels :\nDr F. DA SILVA SERESTA 10 mg\nOncologie médicale PARACETAMOL 1g : si besoin\nOXYCONTIN LP 10 mg : 1-0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oncologie médicale PARACETAMOL 1g : si besoin",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ZOMETA en 2006.\nDr F. MINNE\nOncologie médicale\nTraitements habituels :\nDr F. DA SILVA SERESTA 10 mg\nOncologie médicale PARACETAMOL 1g : si besoin\nOXYCONTIN LP 10 mg : 1-0-1\nDr A. LEROY OXYNORMORO 5mg : si besoin\nSoins de support oncologiques\nSoi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "OXYCONTIN LP 10 mg : 1-0-1",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Traitements habituels :\nDr F. DA SILVA SERESTA 10 mg\nOncologie médicale PARACETAMOL 1g : si besoin\nOXYCONTIN LP 10 mg : 1-0-1\nDr A. LEROY OXYNORMORO 5mg : si besoin\nSoins de support oncologiques\nSoins palliatifs\nAllergies :\nD..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Soins de support oncologiques",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dicale PARACETAMOL 1g : si besoin\nOXYCONTIN LP 10 mg : 1-0-1\nDr A. LEROY OXYNORMORO 5mg : si besoin\nSoins de support oncologiques\nSoins palliatifs\nAllergies :\nDr T. MOTTET Aucune\nOncologie\nTel : 05.59.44.17.61 (secrétariat) Mode..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Soins palliatifs",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...oin\nOXYCONTIN LP 10 mg : 1-0-1\nDr A. LEROY OXYNORMORO 5mg : si besoin\nSoins de support oncologiques\nSoins palliatifs\nAllergies :\nDr T. MOTTET Aucune\nOncologie\nTel : 05.59.44.17.61 (secrétariat) Mode de vie :\nPatiente..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Rhabdomyosarcome de la gencive maxillaire gauche' (C49.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — ALERTE CRITIQUE : Les preuves citées (Hb 7.1, plaquettes 20 G/L) ne figurent PAS dans le dossier fourni. L'âge mentionné est 76 ans alors que le patient a 43 ans. Code non justifié par le dossier réel.",
|
||
"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — ALERTE CRITIQUE : Les preuves citées (Hb 7.1, plaquettes 20 G/L) ne figurent PAS dans le dossier fourni. L'âge mentionné est 76 ans alors que le patient a 43 ans. Code non justifié par le dossier réel.",
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"QC: DAS Z31.5 (Conseillère en génétique) à reconsidérer — ALERTE CRITIQUE : Z31.5 est un code de contact/conseil, non un diagnostic. Aucune mention de conseil génétique dans le dossier. Les preuves citées (insuffisance rénale aiguë) n'existent pas. Code inapproprié.",
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"QC: DAS G61.1 (Neuropathie périphérique) à reconsidérer — ALERTE : Aucune preuve clinique dans le dossier. Diagnostic mentionné uniquement dans la justification du code 7 (M79.7). Pas de symptomatologie neuropathique documentée.",
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"QC: DAS R11 (Nausées et vomissements) à reconsidérer — ALERTE CRITIQUE : Les preuves citées (cholécystite, CRP élevée, fièvre) ne figurent PAS dans le dossier. Aucun symptôme digestif documenté. Code non justifié.",
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"QC: DAS R00.0 (Tachycardie) à reconsidérer — ALERTE CRITIQUE : Aucune mention de tachycardie dans le dossier. Les preuves citées (glycémie, leucocytes) ne sont pas documentées. Code non justifié.",
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"QC: DAS M79.7 (Crampes des membres inférieurs) à reconsidérer — ALERTE CRITIQUE : Aucune mention de crampes des membres inférieurs dans le dossier clinique fourni. Code non justifié par les données réelles.",
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"QC: DAS C49.8 (Rhabdomyosarcome de la gencive maxillaire gauche) à reconsidérer — ALERTE CRITIQUE : Contradiction majeure avec le DP (Z51.5 soins palliatifs). Le dossier mentionne une tumeur du péroné gauche (2006), pas de rhabdomyosarcome de la gencive. Code non cohérent avec l'histoire clinique.",
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"QC: 🚨 CODAGE GRAVEMENT DÉFAILLANT : 7 codes sur 8 manquent de justification clinique dans le dossier réel",
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"QC: 🚨 INCOHÉRENCE MAJEURE : Les données citées en preuve (âge 76 ans, hémoglobine, CRP, cholécystite) ne correspondent pas au dossier (F 43 ans, 3 jours)",
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"QC: 🚨 DIAGNOSTIC PRINCIPAL INCOMPLET : Aucun diagnostic principal clair autre que Z51.5. Absence de diagnostic oncologique actif documenté",
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"QC: 🚨 REDONDANCE SUSPECTE : Codes Z31.5 (conseil génétique) et G61.1 (neuropathie) sans lien avec le contexte clinique",
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"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Revalider complètement ce codage. Seul Z51.5 (DP) semble justifié par les antécédents oncologiques et le traitement morphinique",
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||
"QC: ⚠️ SUGGESTION : Vérifier si le dossier clinique complet a été consulté ou si ce codage provient d'un autre patient",
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||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
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||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP Z51.5 basé sur du conditionnel",
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||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS D64.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS G61.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS R11 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS R00.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS M79.7 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS C49.8 potentiellement conditionnel"
|
||
],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
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"alertes": [
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"DP symptomatique (Z51.5) — risque de CMD 23, impact tarif"
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