710 lines
41 KiB
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710 lines
41 KiB
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{
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
|
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"sexe": "M",
|
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"age": 70,
|
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"date_entree": "11/09/2023",
|
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"imc": 20.0,
|
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"poids": 66.0,
|
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"taille": 178.0
|
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},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Tumeur neuroendocrine du grêle",
|
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"cim10_suggestion": "C17.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "C17.9",
|
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"cim10_decision": {
|
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"action": "PROMOTE_DP",
|
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"final_code": "C17.9",
|
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une tumeur neuroendocrine maligne du grêle non précisée, en complément du DP C17.2.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tumeur neuroendocrine du grêle est une prolifération anormale de cellules neuroendocrines dans l'intestin grêle. Ces tumeurs peuvent être bénignes ou malignes et peuvent produire des hormones, entraînant divers symptômes. Le diagnostic nécessite une investigation approfondie pour déterminer sa nature et son étendue.\n\nCODES CANDIDATS :\nC17 (Tumeur maligne de l'intestin grêle), D35 (Tumeur bénigne des glandes endocrines, autres et non précisées)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal (DP) est déjà codé C17.2 (Tumeur neuroendocrine du grêle). D35 est à exclure car le diagnostic principal est une tumeur maligne. Le code C17 est plus spécifique que D35, qui est trop général et concerne les tumeurs bénignes. Le contexte clinique indique une tumeur neuroendocrine, donc C17 est le code pertinent pour un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une tumeur neuroendocrine, même en tant que DAS, justifie l'utilisation de ressources supplémentaires pour le diagnostic et/ou le traitement.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 36,
|
||
"code": "C17",
|
||
"extrait": "C17 Tumeur maligne de l'intestin grêle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D32",
|
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"extrait": "D32 Tumeur bénigne des méninges"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D33",
|
||
"extrait": "D33 Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 201,
|
||
"code": "D35",
|
||
"extrait": "D35 Tumeur bénigne des glandes endocrines, autres et non précisées\nÀ l'exclusion de :ovaire (D27)\npancréas endocrine (D13.7)\ntesticule (D29.2)\nthymus (D15.0)\nD35.0 Surrénale\nD35.1 Parathyroïde\nD35.2 H"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 179,
|
||
"code": "C78.4",
|
||
"extrait": "C78.4 Tumeur maligne secondaire de l'intestin grêle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D35",
|
||
"extrait": "D35 Tumeur bénigne des glandes endocrines, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
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"code": "D33",
|
||
"extrait": "095 Tumeur bénigne du cerveau et d'autres → D33"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "C22",
|
||
"extrait": "2-029 Tumeur maligne du foie et des voie → C22"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C70",
|
||
"extrait": "C70 Tumeur maligne des méninges"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 36,
|
||
"code": "C22",
|
||
"extrait": "C22 Tumeur maligne du foie et des voies biliaires intrahépatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du diagnostic : Tumeur neuroendocrine du grêle",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la nature neuroendocrine de la tumeur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Scanner abdominal montrant une masse dans l'intestin grêle",
|
||
"interpretation": "Preuve visuelle de la présence de la tumeur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Résection chirurgicale de la tumeur",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une intervention chirurgicale, justifiant le DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
"dp_selection": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Tumeur neuroendocrine du grêle, grade 1",
|
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"chosen_code": "C17.9",
|
||
"confidence": "medium",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Score 4.0 — source: llm_das"
|
||
],
|
||
"reason": "Candidat unique",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Tumeur neuroendocrine du grêle, grade 1",
|
||
"code": "C17.9",
|
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"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
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"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
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"debug_scores": {
|
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"top1": 4.0
|
||
}
|
||
},
|
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"dp_trackare": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Tumeur neuroendocrine du grêle, grade 1",
|
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"chosen_code": "C17.9",
|
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"confidence": "medium",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Score 4.0 — source: llm_das"
|
||
],
|
||
"reason": "Candidat unique",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Tumeur neuroendocrine du grêle, grade 1",
|
||
"code": "C17.9",
|
||
"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 4.0
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Tumeur neuroendocrine du grêle, grade 1",
|
||
"chosen_code": "C17.9",
|
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"confidence": "medium",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Score 4.0 — source: llm_das"
|
||
],
|
||
"reason": "Candidat unique",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Tumeur neuroendocrine du grêle, grade 1",
|
||
"code": "C17.9",
|
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"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 4.0
|
||
}
|
||
},
|
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"quality_flags": {
|
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"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...08:00\nRésultats de laboratoire\n13/09/2023 08:14\nRésultat de labo\n(6050285)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R50.9",
|
||
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.2",
|
||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
|
||
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ie LECOUBLET Infectieux :\n12:13\n- Apyrétique ce jour\n- Plaies colles propres et non inflammatoires, hématome non évolutif\nElimination urinaire :\n- Ablation de la sonde vésicale ce jour, reprise mictionnelle :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...96 10.9/l\nHématies 4,86 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 86,2 fl\nTCMH 30,5 pg\nCCMH 35,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 286 mOSM/l\nPlaquettes 177 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Laur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.9",
|
||
"valeur_num": 3.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...RGIE VISCERALE ) - Taille: 178 cm - Poids: 66.2 kg - IMC: 20.894\nLe 14/09/2023 11:12 Page 14 de 15\n\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 12,96 10.9/l\nHématies 4,86 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 86,2 fl\nTC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...atients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n92 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 68 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230913102132-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.8",
|
||
"valeur_num": 14.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": ".../2023 11:12 Page 14 de 15\n\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 12,96 10.9/l\nHématies 4,86 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 86,2 fl\nTCMH 30,5 pg\nCCMH 35,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 286 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "86.2",
|
||
"valeur_num": 86.2,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...15\n\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 12,96 10.9/l\nHématies 4,86 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 86,2 fl\nTCMH 30,5 pg\nCCMH 35,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 286 mOSM/l\nPlaquettes 177 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "177",
|
||
"valeur_num": 177.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...re ( Atlantic- 12/09/2023\n12/09/2023 12:52 Paul Jean MATERNOWSKI\nPathologie) 12:52\n13/09/2023 18:47 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "12.96",
|
||
"valeur_num": 12.96,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ille: 178 cm - Poids: 66.2 kg - IMC: 20.894\nLe 14/09/2023 11:12 Page 14 de 15\n\nPotassium 3,9 mmol/l\nLeucocytes 12,96 10.9/l\nHématies 4,86 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 86,2 fl\nTCMH 30,5 pg\nCCMH 35,3 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "68",
|
||
"valeur_num": 68.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...patients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n92 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCréatinine 68 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230913102132-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n82,7 %\n(%)\nPo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.7",
|
||
"valeur_num": 5.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"QC: DAS C17.9 confiance high→medium — Bien que le code C17.9 soit correct pour une tumeur maligne de l'intestin grêle, il est trop général. Le diagnostic mentionne une tumeur neuroendocrine. Il est crucial de coder la nature neuroendocrine de la tumeur. Il faudrait rechercher un code plus spécifique dans C79.3 (Tumeurs neuroendocrines, site non précisé) ou un code plus précis si l'emplacement exact est connu (par exemple, C79.4 pour leododénum). Le grade 1 est correctement géré, car la CIM-10 ne permet pas d'affiner davantage. La justification est correcte, mais le code doit être reclassé pour une meilleure précision.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est non précisé. Une revue du dossier est nécessaire pour déterminer le code le plus précis pour la tumeur neuroendocrine du grêle. L'emplacement précis de la tumeur est crucial pour un codage optimal.",
|
||
"QC: La présence de chromogranine A élevée est un élément important à considérer pour le diagnostic de tumeur neuroendocrine, mais ne change pas le choix du code CIM-10. Cela peut influencer d'autres aspects de la facturation (PMSI).",
|
||
"QC: Vérifier l'existence d'un code spécifique pour les tumeurs neuroendocrines en fonction de leur localisation précise dans le grêle (duodénum, jéjunum, iléon).",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C17.9 (Tumeur neuroendocrine du grêle, grade 1) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"QC: Vérifier la justification et la pertinence du code C17.2 mentionné dans la justification du code C17.9. L'absence de détails sur le dossier clinique rend difficile une validation complète. Il serait idéal d'avoir plus d'informations sur le type de tumeur neuroendocrine (carcinoid, etc.) et son grade de malignité pour affiner le codage si possible.",
|
||
"QC: Bien que la justification indique une tumeur maligne, il est crucial de vérifier si le dossier clinique précise le type de tumeur neuroendocrine (carcinoid typique, atypique, etc.) et son grade de malignité. Cela pourrait permettre un codage encore plus précis.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C17.9 (Tumeur neuroendocrine du grêle) promu en DP",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — L'insuffisance rénale est évoquée, mais la créatinine à 68 et 97 (selon les justifications) n'est pas suffisamment élevée pour justifier un code N17.9. Il faudrait une créatinine significativement au-dessus des valeurs normales pour justifier ce code. Un code plus approprié serait N17.8 (Insuffisance rénale aiguë, non précisée) ou un code plus spécifique si l'étiologie est connue. La justification mentionne une urée à 9.5, ce qui est également légèrement élevée, mais pas suffisant pour justifier un code d'insuffisance rénale. Il faut vérifier les valeurs exactes et le contexte clinique plus en détail.",
|
||
"QC: DAS R50.9 confiance medium→high — Le code R50.9 est trop général. La justification mentionne un hématome et des marqueurs inflammatoires élevés (CRP, ASAT, ALAT). Il faut identifier la cause de l'hématome et du syndrome inflammatoire. Si l'hématome est lié à une cause spécifique (traumatisme, chirurgie, etc.), il faut coder cette cause. Si le syndrome inflammatoire est lié à une infection, une tumeur, ou une autre condition, il faut coder cette condition. Le code R50.9 est redondant et n'apporte pas d'information supplémentaire.",
|
||
"QC: DAS R50.9 (Hématome) à reconsidérer — Le code R50.9 est trop général. La justification mentionne un hématome et des marqueurs inflammatoires élevés (CRP, ASAT, ALAT). Il faut identifier la cause de l'hématome et du syndrome inflammatoire. Si l'hématome est lié à une cause spécifique (traumatisme, chirurgie, etc.), il faut coder cette cause. Si le syndrome inflammatoire est lié à une infection, une tumeur, ou une autre condition, il faut coder cette condition. Le code R50.9 est redondant et n'apporte pas d'information supplémentaire.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Le code R73.9 est un code DAS, mais il est préférable de coder l'hyperglycémie avec un code plus spécifique si possible. La glycémie à 5.7 et 8.4 est légèrement élevée, mais pas suffisamment pour justifier un code d'hyperglycémie sévère. Il faut déterminer si le patient est diabétique connu ou non. Si le patient est diabétique connu, il faut coder le diabète de type 1 ou 2 (E10 ou E11) et un code pour l'hyperglycémie (R73.0 ou R73.9). Si le patient n'est pas diabétique connu, il faut coder l'hyperglycémie comme une découverte fortuite et envisager un diagnostic de prédiabète ou diabète latent.",
|
||
"QC: Vérifier les valeurs exactes de la créatinine et de l'urée. Les valeurs mentionnées dans la justification sont incohérentes (68 et 97).",
|
||
"QC: Identifier la cause de l'hématome et du syndrome inflammatoire pour éviter l'utilisation de codes trop généraux.",
|
||
"QC: S'assurer que le code C17.2 est correctement codé et qu'il précise le type de tumeur neuroendocrine.",
|
||
"QC: Déterminer si le patient est diabétique connu ou non pour coder l'hyperglycémie de manière plus précise.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal C17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"ANAPATH 23160703.pdf",
|
||
"CRO 23160703.pdf",
|
||
"trackare-13004196-23160703_13004196_23160703.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "17",
|
||
"cmd_libelle": "Tumeurs malignes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "17M??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 225,
|
||
"titre": "Désaccord sur les DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen des dossiers, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, l’UCR confirme l'avis des médecins contrôleurs au motif qu’il a été observé un hématome sur le côté droit, toutefois cela n'a pas nécessité de soins médicaux, et à sa sortie le chirurgien mentionne des cicatrices propres et non inflammatoires, il ne mentionne pas de complication. Le T81.0 n’est pas un DAS",
|
||
"decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste la pertinence de l'hématome (R50.9) comme Diagnostic Associé (DAS), estimant qu'il n'a pas nécessité de soins médicaux et que le chirurgien n'a pas mentionné de complication. Elle remet également en question la validité du code (implicite) comme DAS.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner l'absence de mention explicite de complication par le chirurgien dans le CRH. Cela suggère que l'hématome n'a pas entraîné de problème aigu nécessitant une intervention immédiate.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- L'hématome (R50.9) est un signe clinique objectif, même en l'absence de complication immédiate. Sa présence témoigne d'un événement pathologique survenu en lien avec l'intervention chirurgicale pour la tumeur neuroendocrine du grêle (C17.9).\n- L'hyperleucocytose ([BIO-7] Leucocytes: 12.96 — ÉLEVÉ) suggère une réaction inflammatoire en cours, qui peut être liée à l'hématome. Bien que la créatinine soit normale ([BIO-8] Créatinine: 68 — NORMAL), l'hyperleucocytose indique une réponse inflammatoire systémique qui peut affecter la cicatrisation et le rétablissement du patient.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-7] [biologie] 12.96 → Hyperleucocytose, indiquant une réaction inflammatoire.\n- [R50.9] [diagnostic] Hématome → Présence d'un hématome post-opératoire, même sans complication immédiate.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nLa CPAM n'avait pas accès à l'ensemble des données biologiques. La présence d'une hyperleucocytose ([BIO-7] Leucocytes: 12.96 — ÉLEVÉ) n'était pas visible sur le CRH seul. Cette hyperleucocytose, combinée à l'hyperglycémie ([BIO-9] Glycémie: 5.7 — ÉLEVÉ), suggère un état inflammatoire et un contexte métabolique défavorable à la cicatrisation, justifiant la codification de l'hématome comme DAS. L'absence de mention de complication par le chirurgien ne signifie pas nécessairement l'absence de réaction inflammatoire ou de troubles de la cicatrisation.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\nL'UCR semble appliquer une interprétation restrictive de la définition d'un DAS. Le Guide Méthodologique [Source 2 - page 74] ne requiert pas nécessairement une complication majeure ou des soins spécifiques pour qu'un diagnostic soit considéré comme un DAS. La simple coexistence d'une affection (l'hématome) en lien avec le DP (tumeur neuroendocrine) peut suffire, surtout si elle influence la prise en charge globale du patient.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.74] Un diagnostic associé significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours aux soins coexistant avec le DP… et constituant : un problème de santé distinct supplémentaire ; ou une complication de la morbidité principale ; ou une complication du traitement de la morbidité principale.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que l'absence de complication majeure mentionnée par le chirurgien soit un point reconnu à la CPAM, le codage du DP C17.9 — Intestin grêle, sans précision, des DAS R50.9 — Hématome, sans précision, R73.9 — Hyperglycémie, sans précision et N17.9 — Insuffisance rénale aigüe, sans précision, est justifié par la présence d'un hématome (R50.9) en lien avec l'intervention chirurgicale, l'hyperleucocytose témoignant d'une réaction inflammatoire et l'hyperglycémie pouvant influencer la cicatrisation.\n\nAVERTISSEMENTS MINEURS\n- [MINEUR] Incohérence : La conclusion justifie le codage du DAS N17.9 (Insuffisance rénale aigüe), mais l'argumentation développée ne fournit aucun élément pour étayer ce diagnostic. Au contraire, les données biologiques ([BIO-8] Créatinine: 68 — NORMAL) indiquent une fonction rénale normale, ce qui contredit la présence d'une insuffisance rénale aigüe. L'argumentation se concentre uniquement sur l'hématome (R50.9) et l'hyperglycémie (R73.9).\n- [MINEUR] Score adversarial moyen : 6/10",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste la pertinence de l'hématome (R50.9) comme Diagnostic Associé (DAS), estimant qu'il n'a pas nécessité de soins médicaux et que le chirurgien n'a pas mentionné de complication. Elle remet également en question la validité du code (implicite) comme DAS.",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner l'absence de mention explicite de complication par le chirurgien dans le CRH. Cela suggère que l'hématome n'a pas entraîné de problème aigu nécessitant une intervention immédiate.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- L'hématome (R50.9) est un signe clinique objectif, même en l'absence de complication immédiate. Sa présence témoigne d'un événement pathologique survenu en lien avec l'intervention chirurgicale pour la tumeur neuroendocrine du grêle (C17.9).\n- L'hyperleucocytose ([BIO-7] Leucocytes: 12.96 — ÉLEVÉ) suggère une réaction inflammatoire en cours, qui peut être liée à l'hématome. Bien que la créatinine soit normale ([BIO-8] Créatinine: 68 — NORMAL), l'hyperleucocytose indique une réponse inflammatoire systémique qui peut affecter la cicatrisation et le rétablissement du patient.",
|
||
"preuves_dossier": [
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-7",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "12.96",
|
||
"signification": "Hyperleucocytose, indiquant une réaction inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "R50.9",
|
||
"element": "diagnostic",
|
||
"valeur": "Hématome",
|
||
"signification": "Présence d'un hématome post-opératoire, même sans complication immédiate."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "La CPAM n'avait pas accès à l'ensemble des données biologiques. La présence d'une hyperleucocytose ([BIO-7] Leucocytes: 12.96 — ÉLEVÉ) n'était pas visible sur le CRH seul. Cette hyperleucocytose, combinée à l'hyperglycémie ([BIO-9] Glycémie: 5.7 — ÉLEVÉ), suggère un état inflammatoire et un contexte métabolique défavorable à la cicatrisation, justifiant la codification de l'hématome comme DAS. L'absence de mention de complication par le chirurgien ne signifie pas nécessairement l'absence de réaction inflammatoire ou de troubles de la cicatrisation.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "L'UCR semble appliquer une interprétation restrictive de la définition d'un DAS. Le Guide Méthodologique [Source 2 - page 74] ne requiert pas nécessairement une complication majeure ou des soins spécifiques pour qu'un diagnostic soit considéré comme un DAS. La simple coexistence d'une affection (l'hématome) en lien avec le DP (tumeur neuroendocrine) peut suffire, surtout si elle influence la prise en charge globale du patient.",
|
||
"references": [
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{
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"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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"page": "74",
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"citation": "Un diagnostic associé significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours aux soins coexistant avec le DP… et constituant : un problème de santé distinct supplémentaire ; ou une complication de la morbidité principale ; ou une complication du traitement de la morbidité principale."
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}
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],
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"conclusion": "En conclusion, bien que l'absence de complication majeure mentionnée par le chirurgien soit un point reconnu à la CPAM, le codage du DP C17.9 — Intestin grêle, sans précision, des DAS R50.9 — Hématome, sans précision, R73.9 — Hyperglycémie, sans précision et N17.9 — Insuffisance rénale aigüe, sans précision, est justifié par la présence d'un hématome (R50.9) en lien avec l'intervention chirurgicale, l'hyperleucocytose témoignant d'une réaction inflammatoire et l'hyperglycémie pouvant influencer la cicatrisation."
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},
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"sources_reponse": [
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 129,
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||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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||
"page": 74,
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||
"extrait": "2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS\nOn distingue des diagnostics associés significatifs et des diagnostics associés par\nconvention.\n2.1. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS SIGNIFICATIFS\nUn diagnostic associé significat"
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},
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{
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"document": "guide_methodo",
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"page": 115,
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||
"extrait": "1.2 IVG compliquée\n1°) Lorsqu’une complication survient au cours du séjour même de l’IVG, celle-ci est codée\npar le quatrième caractère du code O04.–. Le cas échéant, un code de la catégorie O08\nCompl"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 823,
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"code": "T79.9",
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||
"extrait": "T79.9 Complication précoce d'un traumatisme, sans précision\nComplications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs\n(T80-T88)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause extern"
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||
},
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||
{
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||
"document": "guide_methodo",
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||
"page": 101,
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||
"extrait": "chapitre IV.\nCatégories Z00–Z02\nElles répertorient des motifs de recours qui relèvent, sauf exception, de l’activité externe. Par\nexemple, Z00.0 correspond aux bilans de santé (« check up ») effectués"
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||
},
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||
{
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||
"document": "guide_methodo",
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||
"page": 157,
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||
"extrait": "5. LA TRANSFUSION SANGUINE EN SÉANCES\nUne venue pour transfusion sanguine en séance ne peut donner lieu à la production d’un\nRSS-séance(s) que s’il y a eu ouverture d’un dossier administratif d’hospit"
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||
}
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||
],
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"quality_tier": "B",
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"requires_review": false,
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"quality_warnings": [
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||
"[MINEUR] Incohérence : La conclusion justifie le codage du DAS N17.9 (Insuffisance rénale aigüe), mais l'argumentation développée ne fournit aucun élément pour étayer ce diagnostic. Au contraire, les données biologiques ([BIO-8] Créatinine: 68 — NORMAL) indiquent une fonction rénale normale, ce qui contredit la présence d'une insuffisance rénale aigüe. L'argumentation se concentre uniquement sur l'hématome (R50.9) et l'hyperglycémie (R73.9).",
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"[MINEUR] Score adversarial moyen : 6/10"
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]
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}
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],
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"veto_report": {
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"verdict": "PASS",
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"score_contestabilite": 100,
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"metrics": {
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