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"source_file": "trackare-23022580-23164383_23022580_23164383.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 35,
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"date_entree": "28/08/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Neuronite (névrite) vestibulaire",
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"cim10_suggestion": "H81.2",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "H81.2",
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"justification": "Code CIM-10 spécifique pour la neuronite vestibulaire, correspondant à la description clinique et sans indication de traumatisme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuronite vestibulaire (ou névrite vestibulaire) est une inflammation du nerf vestibulaire, responsable de la perception de l'équilibre. Elle se manifeste généralement par des vertiges intenses, une instabilité et des nausées. Le diagnostic implique une atteinte du nerf VIII (vestibulo-cochléaire).\n\nCODES CANDIDATS :\nH81.2, S04.6\n\nDISCRIMINATION :\nH81.2 est le code le plus spécifique pour la neuronite vestibulaire. S04.6 concerne une lésion traumatique du nerf auditif (nerf VIII), ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le contexte clinique ne mentionne aucun traumatisme.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La neuronite vestibulaire est la cause des symptômes et des investigations, donc elle est appropriée comme DP.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 390,
|
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"code": "H81.2",
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"extrait": "H81.2 Neuronite vestibulaire"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 752,
|
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"code": "S04.4",
|
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"extrait": "S04.4 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire externe\nNerf crânien VI"
|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 751,
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"code": "S04",
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"extrait": "S04 Lésion traumatique des nerfs crâniens\nS04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques\nChiasma optique\nCortex visuel\nNerf crânien II\nS04.1 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire commun\nN"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 751,
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"code": "S04.1",
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"extrait": "S04.1 Lésion traumatique du nerf moteur oculaire commun\nNerf crânien III"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 390,
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"code": "H81.8",
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"extrait": "H81.8 Autres atteintes des fonctions vestibulaires"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 751,
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"code": "S04.0",
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"extrait": "S04.0 Lésion traumatique du nerf et des voies optiques\nChiasma optique\nCortex visuel\nNerf crânien II"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 752,
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"code": "S04.7",
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"extrait": "S04.7 Lésion traumatique du nerf spinal\nNerf crânien XI"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 60,
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"code": "N31",
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"extrait": "N31 Dysfonctionnement neuro-musculaire de la vessie"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 794,
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"code": "T14.4",
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||
"extrait": "T14.4 Lésion traumatique de nerf(s) d'une partie du corps non précisée\nHématomyélie\nLésion d'un nerf\ntraumatique SAI\nParalysie (transitoire)\nSection d'un nerf\nÀ l'exclusion de :lésions traumatiques mu"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
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"code": "S04.3",
|
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"extrait": "S04.3 Lésion traumatique du nerf trijumeau\nNerf crânien V\nChapitre XIX"
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|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de \"Neuronite (névrite) vestibulaire\"",
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal par le médecin."
|
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}
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||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...C\nUF de destination NEUROLOGIE B4\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif H81.2 Neuronite (névrite) vestibulaire [CMA2] 28/08/2023 19:27\nAntécédents (texte libre)\nPatient: DA SILVA DA SILVA DAVID - Date de naissa..."
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N17.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
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"code": "I12.0",
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
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"code": "Q60",
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 3,
|
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"source": "regex",
|
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"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...9-1987\nRésultats de laboratoire\n28/08/2023 15:09\nRésultat de labo\n(6038265)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Malaise",
|
||
"cim10_suggestion": "R53",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R53",
|
||
"justification": "Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est le plus approprié pour décrire le symptôme de malaise sans présumer d'une cause spécifique, compte tenu du contexte clinique et des autres diagnostics déjà codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"malaise\" est un symptôme non spécifique indiquant un sentiment général de discomfort, de faiblesse ou d'indisposition. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et F41.00 (Trouble panique moyen).\n\nDISCRIMINATION :\nR45.2 est trop vague et ne reflète pas la sévérité potentielle du malaise dans le contexte clinique. F41.00 (Trouble panique moyen) est plus spécifique, mais le dossier ne fournit pas suffisamment d'éléments pour confirmer un trouble panique. Le malaise est probablement lié à l'ensemble du tableau clinique (infection, complications post-opératoires, troubles électrolytiques, etc.) et ne nécessite pas un code psychiatrique spécifique en l'absence d'éléments plus précis. Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est plus approprié car il décrit le symptôme sans chercher à en identifier une cause spécifique, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Le malaise, en lui-même, ne justifie pas nécessairement des ressources supplémentaires si une cause sous-jacente est déjà codée (fracture, obésité, hypertension, etc.). Cependant, il peut être pertinent de le coder si le malaise a nécessité des investigations ou un traitement spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F41.00",
|
||
"extrait": "F41.00 Trouble panique moyen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R45.2",
|
||
"extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du patient : Malaise",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14.12 (↑), CRP 0 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation pouvant contribuer au malaise."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145], Potassium 3 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Troubles électrolytiques pouvant causer un malaise."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Heure d'orientation 14:25\nIAO LAMPRE Julie\nPriorité Priorité 3\nSous-type épisode URG - Circuit Long\nMalaise sans PC\nMotif de prise en charge\nEtourdissement / vertiges\nsensation de malaise, vertiges , sueurs..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
||
"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J45.9",
|
||
"justification": "Asthme non précisé, en l'absence d'informations complémentaires sur le type d'asthme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J45.9 (Asthme, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'asthme (allergique, non allergique, tardif). Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car il n'y a pas d'indication d'un état de mal asthmatique dans le contexte clinique. J45.8 est une association de J45.0 et J45.1, donc moins spécifique que J45.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. L'asthme, même non précisé, peut nécessiter une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Asthme' mentionné dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'asthme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...on de malaise, vertiges , sueurs\npas de douleur thoracique\nObserv. IDE Urg ECG fait et montré\natcd: asthme\nBi ok\nMédecin de la prise en charge médicale DUFOUR Jean-Baptiste\nDate de prise en charge médicale..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Migraine",
|
||
"cim10_suggestion": "G43.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "G43.0",
|
||
"justification": "Migraine sans aura, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa migraine est un trouble neurologique caractérisé par des céphalées récurrentes, souvent accompagnées de nausées, vomissements et sensibilité à la lumière et au son. Chez l'enfant, elle peut se manifester différemment qu'chez l'adulte.\n\nCODES CANDIDATS :\nG43.0, G43.1, G43.2, G43.3, G43.8, G43.9, G43\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une migraine simple, sans aura ni complication particulière mentionnée dans le contexte clinique. G43.0 (Migraine sans aura) est donc le code le plus spécifique. G43.9 (Migraine, sans précision) est moins précis. G43.3 (Migraine compliquée) est exclu car il n'y a pas de complication rapportée. Les autres codes (G43.1, G43.2, G43.8) ne correspondent pas au tableau clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La migraine a nécessité une prise en charge et un traitement (paracétamol, Nubain, Advil) et a contribué à la complexité du séjour, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.0",
|
||
"extrait": "G43.0 Migraine sans aura [migraine commune]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.9",
|
||
"extrait": "G43.9 Migraine, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.3",
|
||
"extrait": "G43.3 Migraine compliquée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.1",
|
||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43",
|
||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.1",
|
||
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 471,
|
||
"code": "K14.1",
|
||
"extrait": "K14.1 Langue géographique\nGlossite :\n•exfoliatrice marginée\n•migratoire bénigne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 115,
|
||
"code": "A57",
|
||
"extrait": "A57 Chancre mou\nComprend : Chancrelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.8",
|
||
"extrait": "G43.8 Autres migraines\nMigraine :\n•ophtalmoplégique\n•rétinienne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de migraine",
|
||
"interpretation": "Présence de migraines chez le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement antalgique par paracétamol, Nubain et Advil",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'un traitement pour soulager les céphalées migraineuses."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...ue\nNeuro: Patient eveillé, vertiges persistants au lever, pas de nausées ni vomissements\n29/08/2023 Migraine, 1g paracetamol po à 15h30, récidive vers 21h, 1g donné à nouveau\nNote IDE Julie COUPAT\n15:54 Deven..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen et surveillance après traitement pour des méningites et encéphalites) est le plus approprié car il reflète la surveillance du patient suite à la méningite et au syndrome post-PL, et explique les céphalées observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, ici associées à une méningite à entérovirus et un syndrome post-ponction lombaire. La CRP élevée suggère une inflammation, mais ne permet pas de préciser l'étiologie des céphalées au-delà de ce qui est déjà codé.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, G43.2, G44.1\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop vague compte tenu du contexte de méningite et de syndrome post-PL. G44.3 (céphalée chronique posttraumatique) n'est pas pertinent. G44 (autres algies céphaliques) est trop général. G43.2 (état de mal migraineux) est déjà couvert par le DAS G43. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est également trop général. Le diagnostic de céphalées est déjà couvert par le DAS R51 et G43. Ajouter un autre code pour un symptôme déjà expliqué par d'autres diagnostics est contraire aux règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, les céphalées sont probablement traitées symptomatiquement, mais sont liées à la méningite et au syndrome post-PL déjà codés. Ajouter un code supplémentaire pour les céphalées ne justifie pas de ressources supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Céphalées",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient, lié à la méningite et au syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 53 mg/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une méningite et un syndrome post-PL."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Méningite à entérovirus",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal expliquant les céphalées et nécessitant une surveillance."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...d'évolution\nSOULAGES 10:26\ntoujours vertigineux à la mobilisation\na eu un épisode de migraine hier, céphalées habituelles\nPatient: DA SILVA DA SILVA DAVID - Date de naissance: 06/09/1987 (23022580 )\nEpisode N...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicalgie",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Cervicalgie simple, sans précision d'atteinte disco-vertébrale. Correspond au diagnostic clinique et est pertinent en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cervicalgie est une douleur localisée au niveau du cou. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) et non comme le diagnostic principal (DP) du séjour, qui est une cholécystite.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2 (Cervicalgie), M53.0 (Syndrome cervicocéphalique), S14.0 à S14.6 (Lésions traumatiques du cou), S04.2 (Lésion traumatique du nerf pathétique), S04.7 (Lésion traumatique du nerf spinal).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M54.2 est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'cervicalgie'. Les codes S14.x concernent des lésions traumatiques, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. M53.0 décrit un syndrome plus large que la simple cervicalgie. L'exclusion de M54.2 concernant les atteintes des disques cervicaux n'est pas applicable car aucune information à ce sujet n'est fournie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cervicalgie, bien que n'étant pas le motif principal de la prise en charge, peut justifier des examens complémentaires et/ou un traitement symptomatique, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M53.0",
|
||
"extrait": "M53.0 Syndrome cervicocéphalique\nSyndrome sympathique cervical postérieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.0",
|
||
"extrait": "S14.0 Commotion et œdème de la moelle cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.4",
|
||
"extrait": "S14.4 Lésion traumatique des nerfs périphériques du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S14",
|
||
"extrait": "S14 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière au niveau du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 751,
|
||
"code": "S04.2",
|
||
"extrait": "S04.2 Lésion traumatique du nerf pathétique\nNerf crânien IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14",
|
||
"extrait": "S14 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière au niveau du cou\nS14.0 Commotion et œdème de la moelle cervicale\nS14.1 Lésions traumatiques de la moelle cervicale, autres et non précisées\nLé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 752,
|
||
"code": "S04.7",
|
||
"extrait": "S04.7 Lésion traumatique du nerf spinal\nNerf crânien XI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Cervicalgie'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une douleur cervicale documentée dans le dossier."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ortège vestibulaire, aggravé par la mobilisation et ayant provoqué\nun vomissement. Pas de céphalée, cervicalgie, déficit neurologique ni prodrome.\n- A l'examen (après Tanganil), pas de franc nystagmus visible ma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nausées et des vomissements",
|
||
"cim10_suggestion": "R11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R11",
|
||
"justification": "Le diagnostic correspond directement au code CIM-10 R11 (Nausées et vomissements) et est pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes fréquents pouvant être liés à de nombreuses causes, allant de troubles gastro-intestinaux bénins à des affections neurologiques ou métaboliques plus graves. Dans ce contexte, ils sont associés à une neuronite vestibulaire, une infection et une hyperglycémie, suggérant une possible contribution de ces facteurs.\n\nCODES CANDIDATS :\nR11 (Nausées et vomissements), F50.5 (Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques), W78 (Inhalation du contenu de l'estomac), F50.2 (Boulimie), F50 (Troubles du comportement alimentaire), R14 (Flatulence et troubles apparentés).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R11 est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique \"Nausées et vomissements\". Les autres codes sont moins pertinents : F50.5 est exclu car il s'agit de vomissements psychogènes, ce qui n'est pas indiqué dans le contexte clinique. W78 concerne l'inhalation du contenu de l'estomac, ce qui n'est pas mentionné. F50 et F50.2 concernent des troubles du comportement alimentaire non évoqués. R14 concerne la flatulence, qui n'est pas le problème principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les nausées et vomissements, en association avec les autres diagnostics (neuronite vestibulaire, infection, hyperglycémie), justifient leur codage en tant que DAS car ils peuvent nécessiter une prise en charge spécifique (antiémétiques, hydratation). Le code R11 est déjà codé, il n'est donc pas nécessaire de le rajouter.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R11",
|
||
"extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.5",
|
||
"extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 882,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R14",
|
||
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "4-042 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J69.0",
|
||
"extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du diagnostic : Nausées et vomissements",
|
||
"interpretation": "Présence de nausées et vomissements rapportés dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (7.7)",
|
||
"interpretation": "L'hyperglycémie peut contribuer aux nausées et vomissements."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause des nausées et vomissements."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...re, fait ses courses à 14h30 quand\napparaissent brusquement des vertiges importants. Associés à des nausées et des vomissements.\nPremier épisode de ce type.\nNe cèdent pas, toujours symptomatique aux urgences.\nExamen clinique :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Système vertébro-basilaire",
|
||
"cim10_suggestion": "G45.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G45.0",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour le syndrome vertébro-basilaire, correspondant à la description clinique et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome vertébro-basilaire est un ensemble de symptômes neurologiques résultant d'une ischémie ou d'une compression des structures du système vertébro-basilaire (artères vertébrales et artère basilaire). Cela peut se manifester par des vertiges, des troubles de la vision, des difficultés d'élocution, une faiblesse musculaire, ou des troubles de la coordination.\n\nCODES CANDIDATS :\nG45.0, M99.1, S34, S34.6, I60.4, S34.5\n\nDISCRIMINATION :\nG45.0 est le code le plus spécifique pour le syndrome vertébro-basilaire. Les autres codes concernent des pathologies différentes (subluxation, lésions traumatiques, hémorragie). Le contexte clinique ne suggère pas de traumatisme ou d'hémorragie. M99.1 est trop vague. S34 et ses sous-catégories concernent des lésions traumatiques, non pertinentes ici. I60.4 concerne une hémorragie, non mentionnée dans le contexte. S34.5 concerne les nerfs sympathiques, ce qui n'est pas le focus du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic doit être codé en tant que DAS car il contribue à la complexité du séjour et mobilise des ressources (prise en charge neurologique, investigations complémentaires). Il ne s'agit pas du DP principal (neuronite vestibulaire). Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G45.0",
|
||
"extrait": "G45.0 Syndrome vertébrobasilaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 569,
|
||
"code": "M99.1",
|
||
"extrait": "M99.1 Subluxation complexe (vertébrale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S34",
|
||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34.6",
|
||
"extrait": "S34.6 Lésion traumatique de nerf(s) périphérique(s) de l'abdomen, des lombes et du\nbassin 763\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.4",
|
||
"extrait": "I60.4 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère basilaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34",
|
||
"extrait": "S34 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de\nl'abdomen, des lombes et du bassin\nS34.0 Commotion et œdème de la moelle lombaire\nS34.1 Autres lésions traumatiques de l"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34.5",
|
||
"extrait": "S34.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques lombaires, sacrés et du bassin\nGanglion ou plexus cœliaque\nNerf splanchnique\nPlexus :\n•hypogastrique\n•mésentérique (inférieur) (supérieur)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Système vertébro-basilaire\"",
|
||
"interpretation": "Présence du syndrome vertébro-basilaire, justifiant le code G45.0."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée",
|
||
"interpretation": "L'hyperglycémie (E11.9) et le syndrome vertébro-basilaire sont des DAS qui contribuent à la complexité du séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Etude des troncs supra-aortiques :\nIl n'y a pas de sténose significative des axes carotidiens et du système vertébro-basilaire, avec\nde probables artéfacts gênant l'analyse au niveau des jonctions V3-V4 des vertébrales.\nAbsenc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Episode N.: [EPISODE_1] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 31/08/2023 11:19 Page 1 de 14",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...VID - Date de naissance: 06/09/1987 (23022580 )\nEpisode N.: 23164383 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )\nLe 31/08/2023 11:19 Page 1 de 14\n\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType d..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...troncs supra-aortiques normale, pas d'anomalie des\npaquets acoustico-faciaux.\n- Biologie : normale, CRP 1.\nAu total : tableau compatible avec une névrite vestibulaire gauche, la seule atypie est en\nl'abs..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...02 10.9/l\nHématies 5,18 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 28,6 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 286 mOSM/l\nPlaquettes 233 10.9/l\nProtéines 73 g/l\nRéserve alcaline 22 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.0",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...Hématocrite (%) 42,1 %\nIndice de distribution des\n13,0 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 9,02 10.9/l\nHématies 5,18 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "105",
|
||
"valeur_num": 105.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...tients d'origine non\ncaucasienne\nCalcium 2,23 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n119 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l\nCRP 1 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230828203212-1.pdf\nPatient:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.23",
|
||
"valeur_num": 2.23,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nCalcium 2,23 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n119 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l\nC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.8",
|
||
"valeur_num": 14.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 9,02 10.9/l\nHématies 5,18 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 28,6 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 286 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "81.3",
|
||
"valeur_num": 81.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...connu\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 9,02 10.9/l\nHématies 5,18 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 28,6 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 286 mOSM/l\nPlaquettes 233 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "233",
|
||
"valeur_num": 233.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...bine 14,8 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 28,6 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 286 mOSM/l\nPlaquettes 233 10.9/l\nProtéines 73 g/l\nRéserve alcaline 22 mmol/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Lucie DEC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.02",
|
||
"valeur_num": 9.02,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...%\nIndice de distribution des\n13,0 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,0 mmol/l\nLeucocytes 9,02 10.9/l\nHématies 5,18 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,8 g/dl\nVGM 81,3 fl\nTCMH 28,6 pg\nCCMH 35,2 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "66",
|
||
"valeur_num": 66.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...on\ncaucasienne\nCalcium 2,23 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n119 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l\nCRP 1 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230828203212-1.pdf\nPatient: DA SILVA DA SILVA DAV..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.83",
|
||
"valeur_num": 0.83,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...sit Absence Absence Absence Absence Absence Absence\nPA\nGauche Droite\nLatéralité\nDébit O²\n0 0\n[L/mn]\nGlycémie\n0,83 1,21\ncapillaire\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 31/08/2023 30/08/2023 30/08/2023 29/08/2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.21",
|
||
"valeur_num": 1.21,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...sit Absence Absence Absence Absence Absence Absence\nPA\nGauche Droite\nLatéralité\nDébit O²\n0 0\n[L/mn]\nGlycémie\n0,83 1,21\ncapillaire\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 31/08/2023 30/08/2023 30/08/2023 29/08/2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "7.7",
|
||
"valeur_num": 7.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...sit Absence Absence Absence Absence Absence Absence\nPA\nGauche Droite\nLatéralité\nDébit O²\n0 0\n[L/mn]\nGlycémie\n0,83 1,21\ncapillaire\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 31/08/2023 30/08/2023 30/08/2023 29/08/2..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...esoin - Début 17:34\n12:26 * 2\npresc.: 29/08/2023 @ 17:34 Fin le 29/09/2023 à GEL\ncéphalées douleurs fièvre 00:26\nAdmin le 30/08/2023 à\n12:26\nSigné — PARACETAMOL ARW 500MG SOULAGES Antoine\nGELULE - 500MG gel..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...rée Note Docteur\n30/08/2023 Agnes\nCOUCHAGE : AUTONOME Signé - Soir [19h] Normal\n08:00 ETCHEBARNE\nDESINFECTION Jerome\n29/08/2023\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal LAFFORGUE-\n00:31\nPATIENT PUYO\nJerome\nLIT : REF..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Névrite vestibulaire' (H81.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Système vertébro-basilaire' (G45.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 66-97 [N: 50-120] = NORMALE. Aucune preuve d'insuffisance rénale aiguë. La justification cite 'patient âgé 70 ans' alors que le dossier indique 35 ans. Données biologiques insuffisantes pour justifier ce code.",
|
||
"QC: DAS J45.9 (Asthme) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE CLINIQUE. Aucun symptôme respiratoire, aucun traitement bronchodilatateur mentionné. Diagnostic non justifié dans le dossier neurologique.",
|
||
"QC: DAS G43.0 confiance high→medium — G43.0 (Migraine sans aura) est trop spécifique sans preuve de diagnostic formel. Les céphalées peuvent être secondaires à la neuronite vestibulaire ou à l'infection. Préférer G43.9 ou supprimer si symptôme secondaire.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 (Céphalées) à reconsidérer — MAUVAIS USAGE DE CODE Z. Z09.1 est un code de suivi POST-traitement, non applicable en phase aiguë. La mention 'Méningite à entérovirus' n'apparaît pas dans le DP. Si méningite confirmée, coder G03.0 ou G03.9 en DAS, pas Z09.1.",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — Diagnostic explicite de cervicalgie. Code approprié. Cohérent avec le contexte neurologique (peut être associée à la neuronite vestibulaire).",
|
||
"QC: DAS G45.0 (Système vertébro-basilaire) à reconsidérer — CONFUSION DIAGNOSTIQUE. G45.0 = Syndrome vertébro-basilaire (AIT). Différent de la neuronite vestibulaire (H81.2). Aucune preuve d'AIT ou d'accident vasculaire. Redondance/confusion avec le DP.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Glycémies élevées (7.7, 8.4) mais INCOHÉRENCE : dossier initial cite glycémie 0.83 [N: 3.9-5.5] = HYPOGLYCÉMIE. Données biologiques contradictoires. À clarifier. Si hyperglycémie confirmée, justifier si diabète connu ou stress glycémique aigu.",
|
||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCE MAJEURE : Patient décrit comme '35 ans' en début, puis '70 ans' dans justification N17.9. Vérifier l'âge réel.",
|
||
"QC: 🔴 DONNÉES BIOLOGIQUES CONTRADICTOIRES : Glycémies rapportées à 0.83, 1.21, 7.7, 8.4 [N: 3.9-5.5]. Valeurs en mmol/L ou mg/dL ? Clarifier les unités.",
|
||
"QC: 🔴 SURCODAGE SUSPECT : 10 codes pour un patient hospitalisé en neurologie pour neuronite vestibulaire. Plusieurs codes (J45.9, G45.0, Z09.1) manquent de justification clinique.",
|
||
"QC: 🟡 ABSENCE DE CODAGE INFECTION : Complications mentionnées (Fièvre, Infection) mais aucun code d'infection spécifique (pas de foyer identifié ?).",
|
||
"QC: 🟡 REDONDANCE CÉPHALÉES : Codes G43.0 (Migraine) et Z09.1 (Suivi méningite) et R53 (Malaise) peuvent se chevaucher. Clarifier la hiérarchie.",
|
||
"QC: 🟡 JUSTIFICATIONS INCOMPLÈTES : Plusieurs codes manquent de preuves concrètes dans le dossier fourni (J45.9, G45.0).",
|
||
"QC: ✅ POINT POSITIF : H81.2 (DP) et M54.2, R11 (DAS) sont bien justifiés et cohérents.",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=60)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS J45.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS M54.2 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS R11 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS G45.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N17.9 à confirmer (créat=66.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "03",
|
||
"cmd_libelle": "Affections ORL",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "03M??3",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 60,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS J45.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS M54.2 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS R11 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
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"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS G45.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
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"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=66.0)"
|
||
}
|
||
]
|
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},
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"processing_time_s": 173.07,
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"metrics": {
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"vetos_core"
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],
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|
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} |