765 lines
40 KiB
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40 KiB
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{
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"source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23119040.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {},
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Fistule anale",
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"cim10_suggestion": "K60.3",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "K60.3",
|
|
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une fistule anale, conforme aux règles de l'ATIH et reflétant le motif principal de prise en charge.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'une fistule anale indique une communication anormale entre le canal anal et la peau péri-anale. Cela peut résulter d'une infection, d'une inflammation chronique ou d'une chirurgie antérieure. Le contexte clinique mentionne un abcès associé, ce qui suggère une complication de la fistule.\n\nCODES CANDIDATS :\nK60, K60.3, K60.5, N82.3\n\nDISCRIMINATION :\nK60 est trop général (fissure et fistule). N82.3 concerne spécifiquement les fistules rectovaginales, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K60.5 (Fistule anorectale) est plus précis que K60.3 (Fistule anale) car il localise la fistule au niveau anorectal. Cependant, K60.3 est suffisant et plus simple, et la distinction entre anorectal et anal n'est pas cruciale ici. La note d'exclusion de K60 concernant les abcès (K61.-) ne s'applique pas car l'abcès est une complication, et le diagnostic principal est la fistule.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La fistule anale, avec l'abcès associé, semble être le motif principal de la prise en charge.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
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"code": "K60.5",
|
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"extrait": "K60.5 Fistule anorectale"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 54,
|
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"code": "K60",
|
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"extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
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"code": "K60.3",
|
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"extrait": "K60.3 Fistule anale"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 596,
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"code": "N82.3",
|
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"extrait": "N82.3 Fistule du vagin au gros intestin\nFistule rectovaginale"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
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"code": "N82.0",
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"extrait": "N82.0 Fistule vésicovaginale"
|
|
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 61,
|
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"code": "N82",
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"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
|
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 687,
|
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"code": "Q42.3",
|
|
"extrait": "Q42.3 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus, sans fistule\nImperforation anale\nChapitre XVII"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 687,
|
|
"code": "Q42.2",
|
|
"extrait": "Q42.2 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus, avec fistule"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
|
"code": "K60",
|
|
"extrait": "K60 Fissure et fistule des régions anale et rectale\nÀ l'exclusion de :avec abcès ou phlegmon (K61.-)\nK60.0 Fissure anale aigüe\nK60.1 Fissure anale chronique\nK60.2 Fissure anale, sans précision\nK60.3 F"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 596,
|
|
"code": "N82.2",
|
|
"extrait": "N82.2 Fistule du vagin à l'intestin grêle"
|
|
}
|
|
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic : Fistule anale",
|
|
"interpretation": "Confirmation clinique de la présence d'une fistule anale."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Complications : Abcès, Fistule",
|
|
"interpretation": "Présence d'un abcès associé à la fistule, justifiant la prise en charge."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "traitement",
|
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"element": "Information Transfusion",
|
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"interpretation": "Saignement lié à la fistule ou à l'intervention chirurgicale"
|
|
}
|
|
],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
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"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Tél :\nSpécialiste : Date d'Intervention : 09/08/2023 à 10:48\nMédecin traitant : Motif d'admission : FISTULE ANALE\nOpérateur : Dr LACLAU-LACROUTS Marie\nPrévenir : Mémo :\nAnesthésiste prévu(e) en salle d'opération :..."
|
|
},
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
|
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"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
|
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
|
},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "I10",
|
|
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 927,
|
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"code": "Z01.3",
|
|
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 401,
|
|
"code": "I15.0",
|
|
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 62,
|
|
"code": "O13",
|
|
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 493,
|
|
"code": "K76.6",
|
|
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 401,
|
|
"code": "I15.2",
|
|
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 428,
|
|
"code": "I95.8",
|
|
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 998,
|
|
"code": "I10",
|
|
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 401,
|
|
"code": "I13.9",
|
|
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
|
},
|
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{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 399,
|
|
"code": "I10",
|
|
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 353,
|
|
"code": "G93.2",
|
|
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
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"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
|
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "biologie",
|
|
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
|
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "regex"
|
|
},
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{
|
|
"texte": "Hernie inguinale",
|
|
"cim10_suggestion": "K40.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "K40.9",
|
|
"justification": "Code le plus approprié en l'absence de précision sur la latéralité, l'occlusion ou la gangrène.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie inguinale est une protrusion d'un organe ou d'un tissu à travers un point faible de la paroi abdominale au niveau de l'aine. Elle peut être douloureuse et nécessiter une intervention chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nK40.0, K40.1, K40.2, K40.3, K40.4, K40.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas si l'hernie est bilatérale, avec occlusion, ou avec gangrène. L'absence de ces informations nous oriente vers le code le plus général : K40.9 (Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non présentes dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hernie inguinale, même sans complication majeure, peut nécessiter une évaluation spécialisée et potentiellement une intervention chirurgicale, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 477,
|
|
"code": "K40.1",
|
|
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 477,
|
|
"code": "K40.0",
|
|
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 477,
|
|
"code": "K40.2",
|
|
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 477,
|
|
"code": "K40.9",
|
|
"extrait": "K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) SAI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 477,
|
|
"code": "K40.4",
|
|
"extrait": "K40.4 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, avec gangrène\nHernie inguinale SAI, avec gangrène"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 477,
|
|
"code": "K40.3",
|
|
"extrait": "K40.3 Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10_alpha",
|
|
"page": 999,
|
|
"code": "K40",
|
|
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 551,
|
|
"code": "M50.2",
|
|
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 551,
|
|
"code": "M51.2",
|
|
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 54,
|
|
"code": "K43",
|
|
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic 'Hernie inguinale'",
|
|
"interpretation": "Présence d'une hernie inguinale confirmée par le diagnostic."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ignement avec transfusion) . Capacité d'effort/7 à 10 2 étages RAS, . Accord modalités d'anesthésie\nHernie inguinale bilatérale (sous minirin, bien actif, pas de DT ni malaise à l'effort proposées\nhématome postop aya..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Examen général",
|
|
"cim10_suggestion": "Z00.8",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "Z00.8",
|
|
"justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 927,
|
|
"code": "Z00.8",
|
|
"extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 929,
|
|
"code": "Z04.6",
|
|
"extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 931,
|
|
"code": "Z10.8",
|
|
"extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 85,
|
|
"code": "Z04",
|
|
"extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 86,
|
|
"code": "Z10",
|
|
"extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 927,
|
|
"code": "Z01.8",
|
|
"extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 930,
|
|
"code": "Z10.1",
|
|
"extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 930,
|
|
"code": "Z10.2",
|
|
"extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 929,
|
|
"code": "Z04.802",
|
|
"extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 929,
|
|
"code": "Z04.2",
|
|
"extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)",
|
|
"interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)",
|
|
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...cardio-vasculaires : amygdales vers 7-8 ans, pas depuis Anesthésie : AG avec masque laryngé +\n. HTA Examen général : Bloc périphérique\nATCD pulmonaires : RAS Homme, Poids : 85 Kg, Taille : 173 cm, Protocole : AG DI..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cervicale",
|
|
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "M54.2",
|
|
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 701,
|
|
"code": "Q76.5",
|
|
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 160,
|
|
"code": "C15.0",
|
|
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 552,
|
|
"code": "M54.2",
|
|
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 175,
|
|
"code": "C67.5",
|
|
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 756,
|
|
"code": "S14.5",
|
|
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 756,
|
|
"code": "S14.2",
|
|
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 755,
|
|
"code": "S12.0",
|
|
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 71,
|
|
"code": "S10",
|
|
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 755,
|
|
"code": "S12.7",
|
|
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 755,
|
|
"code": "S10.7",
|
|
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
|
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "traitement",
|
|
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
|
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
|
}
|
|
],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "edsnlp",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nTraitement(s) en cours :..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Abcès de la région anale",
|
|
"cim10_suggestion": "K61.2",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "K61.2",
|
|
"justification": "Code le plus spécifique pour un abcès de la région anale, correspondant à la description clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
|
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'abcès de la région anale est une collection de pus localisée dans les tissus autour de l'anus. Il est souvent douloureux et peut être associé à une infection. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du traitement d'une fistule anale.\n\nCODES CANDIDATS :\nK61 (Abcès des régions anale et rectale), K61.0 (Abcès anal), K61.2 (Abcès anorectal), K61.4 (Abcès intrasphinctérien)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K61.2 (Abcès anorectal) est le plus approprié car il décrit spécifiquement un abcès dans la région anorectale, ce qui correspond à la localisation mentionnée dans le diagnostic. K61 est trop général. K61.0 se réfère à un abcès anal (périanal) et K61.4 à un abcès intrasphinctérien, qui ne sont pas précisés dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'abcès, en tant que complication, répond à ce critère.",
|
|
"sources_rag": [
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 54,
|
|
"code": "K61",
|
|
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
|
"code": "K61.0",
|
|
"extrait": "K61.0 Abcès anal\nAbcès périanal\nÀ l'exclusion de :abcès intrasphinctérien (K61.4)\nChapitre XI"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 485,
|
|
"code": "K61",
|
|
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale\nComprend : abcès\ndes régions anale et rectale, avec ou sans fistule\nphlegmon\nK61.0 Abcès anal\nAbcès périanal\nÀ l'exclusion de :abcès intrasphinctérien (K61.4)\nCh"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 486,
|
|
"code": "K61.2",
|
|
"extrait": "K61.2 Abcès anorectal"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 486,
|
|
"code": "K62.2",
|
|
"extrait": "K62.2 Prolapsus anal\nProlapsus du canal anal"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 486,
|
|
"code": "K61.4",
|
|
"extrait": "K61.4 Abcès intrasphinctérien"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 162,
|
|
"code": "C21.1",
|
|
"extrait": "C21.1 Canal anal\nSphincter anal"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 506,
|
|
"code": "L05.0",
|
|
"extrait": "L05.0 Sinus pilonidal avec abcès"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 36,
|
|
"code": "C21",
|
|
"extrait": "C21 Tumeur maligne de l'anus et du canal anal"
|
|
},
|
|
{
|
|
"document": "cim10",
|
|
"page": 687,
|
|
"code": "Q42.2",
|
|
"extrait": "Q42.2 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'anus, avec fistule"
|
|
}
|
|
],
|
|
"preuves_cliniques": [
|
|
{
|
|
"type": "clinique",
|
|
"element": "Diagnostic d'abcès de la région anale",
|
|
"interpretation": "Confirmation de la présence d'une infection purulente locale."
|
|
},
|
|
{
|
|
"type": "complications",
|
|
"element": "Complications : Abcès, Fistule",
|
|
"interpretation": "L'abcès est une complication du traitement de la fistule anale, justifiant son codage en tant que DAS."
|
|
}
|
|
],
|
|
"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [],
|
|
"antecedents": [
|
|
{
|
|
"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...atient (03.20.44.48.42 en journée, 03.20.44.64.11 en garde), médecin référent Dr Rauch]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Amygdalectomie Examen clinique : Informations données au patient :\n(saignement..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(saignement avec transfusion) . Capacité d'effort/7 à 10 2 étages RAS, . Accord modalités d'anesthésie",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...rescriptions\nATCD chirurgicaux : Amygdalectomie Examen clinique : Informations données au patient :\n(saignement avec transfusion) . Capacité d'effort/7 à 10 2 étages RAS, . Accord modalités d'anesthésie\nHernie inguinale bilatérale (sous minirin, bien actif, pas de DT ni malaise à l'effort proposées\nhé..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hernie inguinale bilatérale (sous minirin, bien actif, pas de DT ni malaise à l'effort proposées",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ignement avec transfusion) . Capacité d'effort/7 à 10 2 étages RAS, . Accord modalités d'anesthésie\nHernie inguinale bilatérale (sous minirin, bien actif, pas de DT ni malaise à l'effort proposées\nhématome postop ayant nécessité un ttt Hémostase clinique : Hémophilie A, . Complications péri- et..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "hématome postop ayant nécessité un ttt Hémostase clinique : Hémophilie A, . Complications péri- et postopératoires",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ie\nHernie inguinale bilatérale (sous minirin, bien actif, pas de DT ni malaise à l'effort proposées\nhématome postop ayant nécessité un ttt Hémostase clinique : Hémophilie A, . Complications péri- et postopératoires\npar FVIII) taux habituel de facteur VIII = 10% . Information Transfusion\nVarices bilatérales (sous..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "par FVIII) taux habituel de facteur VIII = 10% . Information Transfusion",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ayant nécessité un ttt Hémostase clinique : Hémophilie A, . Complications péri- et postopératoires\npar FVIII) taux habituel de facteur VIII = 10% . Information Transfusion\nVarices bilatérales (sous FVIII) ->Avis auprès du CRH de Lille qui . Informations bien comprises\nAv..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Varices bilatérales (sous FVIII) ->Avis auprès du CRH de Lille qui . Informations bien comprises",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...s péri- et postopératoires\npar FVIII) taux habituel de facteur VIII = 10% . Information Transfusion\nVarices bilatérales (sous FVIII) ->Avis auprès du CRH de Lille qui . Informations bien comprises\nAvulsion 3 dents (sous minirin) suit le patient (03.20.44.48.42 en . Rapport bénéfice/risque expliq..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Avulsion 3 dents (sous minirin) suit le patient ([TEL_2] en . Rapport bénéfice/risque expliqué"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Exploration gangrène de Fournier (mai journée, [TEL_1] en garde), . Risque dentaire expliqué"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "> AG RAS, pas de NVPO . ATCD transfusionnel pour les Technique d'anesthésie envisagée :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...1 en garde), . Risque dentaire expliqué\n2023) médecin référent Dr Rauch . Techniques Anesthésiques\n-> AG RAS, pas de NVPO . ATCD transfusionnel pour les Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD cardio-vasculaires : amygdales vers 7-8 ans, pas depuis Anesthésie : AG avec masque laryngé +..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : amygdales vers 7-8 ans, pas depuis Anesthésie : AG avec masque laryngé +",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...sthésiques\n-> AG RAS, pas de NVPO . ATCD transfusionnel pour les Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD cardio-vasculaires : amygdales vers 7-8 ans, pas depuis Anesthésie : AG avec masque laryngé +\n. HTA Examen général : Bloc périphérique\nATCD pulmonaires : RAS Homme, Poids : 85 Kg, Taille : 173..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". HTA Examen général : Bloc périphérique",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...ATCD cardio-vasculaires : amygdales vers 7-8 ans, pas depuis Anesthésie : AG avec masque laryngé +\n. HTA Examen général : Bloc périphérique\nATCD pulmonaires : RAS Homme, Poids : 85 Kg, Taille : 173 cm, Protocole : AG DIP-SUF + Bloc pudenda..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Autres/1 HEMOPHILIE A MINEURE . Jeûne : A jeun Commentaire : -commande passée à la",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...F + Bloc pudendal\nATCD médicaux : B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 28.4 Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Autres/1 HEMOPHILIE A MINEURE . Jeûne : A jeun Commentaire : -commande passée à la\n(FVIII basal à 10%) Etat dentaire / Prothèse : pharmacie pour stock d'advate\nInterrogatoire / Autor..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(FVIII basal à 10%) Etat dentaire / Prothèse : pharmacie pour stock d'advate",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...elon protocole\n. Autres/1 HEMOPHILIE A MINEURE . Jeûne : A jeun Commentaire : -commande passée à la\n(FVIII basal à 10%) Etat dentaire / Prothèse : pharmacie pour stock d'advate\nInterrogatoire / Autorisation / Etat dentaire : Dents fragiles -protocole imprimé dans dossier +\nLa..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Interrogatoire / Autorisation / Etat dentaire : Dents fragiles -protocole imprimé dans dossier +",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...-commande passée à la\n(FVIII basal à 10%) Etat dentaire / Prothèse : pharmacie pour stock d'advate\nInterrogatoire / Autorisation / Etat dentaire : Dents fragiles -protocole imprimé dans dossier +\nLatéralité : Prothèse dentaire (HAUT) : complète, envoyé par mail aux anesth d'USC/étage\n. Patient..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Latéralité : Prothèse dentaire (HAUT) : complète, envoyé par mail aux anesth d'USC/étage",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...te\nInterrogatoire / Autorisation / Etat dentaire : Dents fragiles -protocole imprimé dans dossier +\nLatéralité : Prothèse dentaire (HAUT) : complète, envoyé par mail aux anesth d'USC/étage\n. Patient apte à exprimer sa volonté et amovible sur les 7j d'hospit prévus\nparticipe à la décision..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et amovible sur les 7j d'hospit prévus",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...dossier +\nLatéralité : Prothèse dentaire (HAUT) : complète, envoyé par mail aux anesth d'USC/étage\n. Patient apte à exprimer sa volonté et amovible sur les 7j d'hospit prévus\nparticipe à la décision Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n. Accompagné par/Personne de amovible..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "participe à la décision Prothèse dentaire (BAS) : partielle,",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...aux anesth d'USC/étage\n. Patient apte à exprimer sa volonté et amovible sur les 7j d'hospit prévus\nparticipe à la décision Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n. Accompagné par/Personne de amovible\nconfiance Etat oculaire : aucune prothèse\n. Consentement écla..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Accompagné par/Personne de amovible",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...et amovible sur les 7j d'hospit prévus\nparticipe à la décision Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n. Accompagné par/Personne de amovible\nconfiance Etat oculaire : aucune prothèse\n. Consentement éclairé/À faire signer/À\nEtat auditif : au..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "confiance Etat oculaire : aucune prothèse",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...participe à la décision Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n. Accompagné par/Personne de amovible\nconfiance Etat oculaire : aucune prothèse\n. Consentement éclairé/À faire signer/À\nEtat auditif : aucune prothèse\nrécupérer\nPlus ...\nATCD Chir..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Consentement éclairé/À faire signer/À",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...(BAS) : partielle,\n. Accompagné par/Personne de amovible\nconfiance Etat oculaire : aucune prothèse\n. Consentement éclairé/À faire signer/À\nEtat auditif : aucune prothèse\nrécupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PARAGE PLAIE AG (18/05/2023)..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Etat auditif : aucune prothèse",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...sonne de amovible\nconfiance Etat oculaire : aucune prothèse\n. Consentement éclairé/À faire signer/À\nEtat auditif : aucune prothèse\nrécupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PARAGE PLAIE AG (18/05/2023)\n.ABCES REGION ANALE (19/05/202..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "récupérer",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...t oculaire : aucune prothèse\n. Consentement éclairé/À faire signer/À\nEtat auditif : aucune prothèse\nrécupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PARAGE PLAIE AG (18/05/2023)\n.ABCES REGION ANALE (19/05/2023)\nATCD An..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Plus ...",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...: aucune prothèse\n. Consentement éclairé/À faire signer/À\nEtat auditif : aucune prothèse\nrécupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PARAGE PLAIE AG (18/05/2023)\n.ABCES REGION ANALE (19/05/2023)\nATCD Anesthésiqu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...prothèse\n. Consentement éclairé/À faire signer/À\nEtat auditif : aucune prothèse\nrécupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PARAGE PLAIE AG (18/05/2023)\n.ABCES REGION ANALE (19/05/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (1..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD Anesthésiques :",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...cupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PARAGE PLAIE AG (18/05/2023)\n.ABCES REGION ANALE (19/05/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (18/05/2023)\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(19/05/2023)\nHistoire de la maladie\nplaie..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ".AG avec IOT (18/05/2023)",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Chirurgicaux :\n.PARAGE PLAIE AG (18/05/2023)\n.ABCES REGION ANALE (19/05/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (18/05/2023)\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(19/05/2023)\nHistoire de la maladie\nplaie gangrène de fournier sur a..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ".AG avec masque laryngé [D036]",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...AIE AG (18/05/2023)\n.ABCES REGION ANALE (19/05/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (18/05/2023)\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(19/05/2023)\nHistoire de la maladie\nplaie gangrène de fournier sur abcès\nmarge anale en mai 2023\n->..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(19/05/2023)",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...e prothèse\nrécupérer\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.PARAGE PLAIE AG (18/05/2023)\n.ABCES REGION ANALE (19/05/2023)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT (18/05/2023)\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(19/05/2023)\nHistoire..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Abcès",
|
|
"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...)\n.AG avec masque laryngé [D036]\n(19/05/2023)\nHistoire de la maladie\nplaie gangrène de fournier sur abcès\nmarge anale en mai 2023\n-> 2e temps fistule anale: fistulotomie\navec sphinctérotomie\nAllergie : RAS..."
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},
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{
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"texte": "Fistule",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...Tél :\nSpécialiste : Date d'Intervention : 09/08/2023 à 10:48\nMédecin traitant : Motif d'admission : FISTULE ANALE\nOpérateur : Dr LACLAU-LACROUTS Marie\nPrévenir : Mémo :\nAnesthésiste prévu(e) en salle d'opéra..."
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}
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],
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"alertes_codage": [
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"CMA niveau 2 : 'Abcès de la région anale' (K61.2) — sévérité non_evalue",
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"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'hypertension artérielle est mentionnée dans les antécédents et le court séjour gériatrique. Bien que non précisée, le code I10 est approprié en l'absence d'informations supplémentaires. Il serait idéal d'avoir plus de détails sur le type d'hypertension.",
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"QC: DAS Z00.8 confiance high→medium — Le code Z00.8 (Examen général) est souvent inapproprié et redondant, surtout avec la présence de nombreux DAS. L'examen général est implicite dans la prise en charge d'un patient complexe. Il n'est pas nécessaire de le coder explicitement.",
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"QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Le code Z00.8 (Examen général) est souvent inapproprié et redondant, surtout avec la présence de nombreux DAS. L'examen général est implicite dans la prise en charge d'un patient complexe. Il n'est pas nécessaire de le coder explicitement.",
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"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — Le code M54.2 est justifié par la mention de ",
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"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=75)",
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"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K60.3 basé sur du conditionnel",
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"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS K40.9 potentiellement conditionnel",
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"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS K61.2 potentiellement conditionnel",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "06",
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"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
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"type_ghm": "M",
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"severite": 2,
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"ghm_approx": "06M??2",
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"cma_count": 1,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"score_contestabilite": 75,
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"issues": [
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostic_principal",
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"message": "DP K60.3 basé sur du conditionnel"
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|
},
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{
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"veto": "VETO-03",
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|
"severity": "LOW",
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|
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
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"message": "DAS K40.9 potentiellement conditionnel"
|
|
},
|
|
{
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"veto": "VETO-03",
|
|
"severity": "LOW",
|
|
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
|
"message": "DAS K61.2 potentiellement conditionnel"
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|
}
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]
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"processing_time_s": 90.07,
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"metrics": {
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"mode": "strict",
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"vetos_core"
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"triggers_fired": []
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