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2026-03-05 00:37:41 +01:00

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"source_file": "trackare-06017599-23152027_06017599_23152027.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
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"date_entree": "08/08/2023",
"date_sortie": "11/08/2023",
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"taille": 170.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
"cim10_suggestion": "L27.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "L27.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "L27.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Éruption cutanée d'origine médicamenteuse, complication du séjour, nécessitant une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable survenant suite à l'administration d'un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme l'urticaire ou l'œdème de Quincke. Dans ce contexte, elle est considérée comme une complication du traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23.2, L23.3, L24.4, L25.1, L27.0, L27.8, L27.9, T49, Y56.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le plus approprié car il décrit une éruption cutanée d'origine médicamenteuse sans spécifier le type de dermatite (allergique ou irritative). Les codes L23.2 et L23.3 sont exclus car ils concernent spécifiquement la dermatite *allergique* de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L24.4 concerne la dermatite irritante de contact, L25.1 est trop vague (sans précision). L27.8 et L27.9 concernent des substances prises par voie interne, ce qui n'est pas précisé. T49 est une intoxication, ce qui ne correspond pas à une éruption. Y56.8 concerne des topiques agissant sur la peau, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications). L'éruption cutanée a nécessité une prise en charge et est donc un DAS pertinent.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 510,
"code": "L24.4",
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 74,
"code": "T49",
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 915,
"code": "Y56.8",
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 511,
"code": "L27.0",
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.3",
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
},
{
"document": "cim10",
"page": 512,
"code": "L30.2",
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 511,
"code": "L25.1",
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
},
{
"document": "cim10",
"page": 512,
"code": "L27.9",
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 512,
"code": "L27.8",
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.2",
"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Éruption cutanée mentionnée dans les complications",
"interpretation": "Présence d'une éruption cutanée comme complication du séjour."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement en cours (antécédents de traitements multiples)",
"interpretation": "L'éruption est suspectée d'être liée à un traitement."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 12 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la réaction médicamenteuse."
}
],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Pneumopathie",
"cim10_suggestion": "J13",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "J13",
"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 653,
"code": "P23.2",
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.2",
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J15.7",
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.1",
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J13",
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J16.0",
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 991,
"code": "P23",
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 993,
"code": "P23",
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
},
{
"document": "cim10",
"page": 653,
"code": "P23.5",
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J14",
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...as de syndrome inflammatoire avec une CRP\nplate.\nHospitalisation en janvier 2023 pour un épisode de pneumopathie gauche non hypoxémiante\nconfirmée à l'imagerie, sans documentation. Evolution clinique très favorab..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...actions conjuguée\net non conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Syndrome de",
"cim10_suggestion": "R65.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R65.9",
"justification": "Syndrome de réponse inflammatoire systémique non précisé, en lien avec l'infection et la cholécystite.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est trop vague sans indication du syndrome spécifique. Compte tenu du contexte clinique (fièvre, infection, inflammation, troubles électrolytiques, insuffisance rénale, cholécystite), il est probable qu'il s'agisse d'une réaction systémique à l'infection et/ou à l'inflammation, potentiellement un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS).\n\nCODES CANDIDATS :\nR65.9 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nR65.9 est le code le plus approprié car il englobe la réaction inflammatoire systémique observée dans le contexte clinique. Les autres codes (Q91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F32.10, Q91.3, Q60.6) correspondent à des syndromes spécifiques qui ne sont pas décrits dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le SRIS justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (surveillance, traitement antibiotique, etc.). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à la cholécystite et à l'infection.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "Q91",
"extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau"
},
{
"document": "cim10",
"page": 291,
"code": "F44.80",
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E24.1",
"extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.11",
"extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G51.2",
"extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 283,
"code": "F33.11",
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 282,
"code": "F32.10",
"extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 708,
"code": "Q91.3",
"extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.6",
"extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter"
},
{
"document": "cim10",
"page": 734,
"code": "R65.9",
"extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 163 mg/L (↑)",
"interpretation": "Marqueur d'inflammation élevé, témoignant d'une réponse inflammatoire systémique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 10.32 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection et d'inflammation."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'inflammation et/ou d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection, déclenchant possible du SRIS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ganglionnaire, péricardique, musculaire,\nhématologique avec un syndrome d'Evans, vasculaire avec un syndrome de Raynaud et\nulcérations digitales articulaire, sérique, anticorps anti Sm et Sm/RNP, facteurs rhumat..."
},
{
"texte": "Zona ophtalmique",
"cim10_suggestion": "B02.3",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "B02.3",
"justification": "Le diagnostic est clairement identifié comme un zona ophtalmique, et le code B02.3 est le plus spécifique pour cette condition.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe zona ophtalmique est une réactivation du virus varicelle-zona (VZV) affectant les nerfs crâniens, en particulier le nerf trijumeau ophtalmique. Cela se manifeste par une éruption cutanée douloureuse affectant la région périoculaire, pouvant entraîner des complications oculaires graves comme la kératite, l'uvéite et la perte de vision.\n\nCODES CANDIDATS :\nB02.3, H16.2, H19.2, H22.0, H13.1, H03.1, H19.0\n\nDISCRIMINATION :\nB02.3 est le code le plus approprié car il code spécifiquement le zona ophtalmique. Les codes H16.2, H19.2, H22.0, H13.1, H03.1 et H19.0 codent des manifestations possibles du zona ophtalmique (kératoconjonctivite, kératite, iridocyclite, conjonctivite, blépharite, sclérite) mais ne représentent pas le diagnostic principal. Le code B02.3 inclut ces manifestations potentielles. Il est important de coder le zona ophtalmique lui-même, et non seulement ses complications.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le zona ophtalmique, avec son potentiel de complications oculaires graves, justifie pleinement son codage en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme, mais d'une pathologie spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 363,
"code": "H16.2",
"extrait": "H16.2 Kératoconjonctivite\nKératite superficielle avec conjonctivite\nKératoconjonctivite :\n•SAI\n•d'exposition\n•neurotrophique\n•phlycténulaire\nOphtalmia nodosa"
},
{
"document": "cim10",
"page": 66,
"code": "Q11",
"extrait": "Q11 Anophtalmie, microphtalmie et macrophtalmie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 126,
"code": "B02.3",
"extrait": "B02.3 Zona ophtalmique\nBlépharite† (H03.1*)\nConjonctivite† (H13.1*)\nIridocyclite† (H22.0*)\nIritis† (H22.0*) zostérienne\nKératite† (H19.2*)\nKératoconjonctivite† (H19.2*)\nSclérite† (H19.0*)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 361,
"code": "H10.1",
"extrait": "H10.1 Conjonctivite atopique aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 103,
"code": "A21.1",
"extrait": "A21.1 Tularémie oculoglandulaire\nTularémie ophtalmique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 126,
"code": "B02",
"extrait": "B02 Zona [herpes zoster]\nB02.0† Encéphalite zostérienne (G05.1*)\nMéningoencéphalite zostérienne\nB02.1† Méningite zostérienne (G02.0*)\nB02.2† Zona accompagné d'autres manifestations neurologiques\nAttei"
},
{
"document": "cim10",
"page": 126,
"code": "B02.7",
"extrait": "B02.7 Zona disséminé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 362,
"code": "H10.4",
"extrait": "H10.4 Conjonctivite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 674,
"code": "Q11",
"extrait": "Q11 Anophtalmie, microphtalmie et macrophtalmie\nQ11.0 Œil kystique\nQ11.1 Autres formes d'anophtalmie\nAgénésie\nde l'œil\nAplasie\nQ11.2 Microphtalmie\nCryptophtalmie SAI\nDysplasie\nde l'œil\nHypoplasie\nŒil "
},
{
"document": "cim10",
"page": 361,
"code": "H10.0",
"extrait": "H10.0 Conjonctivite mucopurulente"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Zona ophtalmique'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé",
"interpretation": "Indique une inflammation, cohérente avec une infection virale comme le zona."
},
{
"type": "complications",
"element": "Éruption cutanée, Infection",
"interpretation": "Manifestations cliniques du zona."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...érique, anticorps anti Sm et Sm/RNP, facteurs rhumatoïdes et\nanti-CCP positifs.\n- Appendicectomie\n- Zona ophtalmique en janvier 2020\n- Nécrose pulpaire 3ème doigt main droite amputée en 2021 (amputation de la dernièr..."
},
{
"texte": "Nécrose pulpaire",
"cim10_suggestion": "K04.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K04.1",
"justification": "Code CIM-10 le plus spécifique pour 'Nécrose pulpaire'.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa nécrose pulpaire est la mort de la pulpe dentaire, souvent due à une carie non traitée, un traumatisme ou une infection. Elle peut entraîner une douleur intense et, si non traitée, une infection plus grave.\n\nCODES CANDIDATS :\nK04.1 (Nécrose pulpaire), K04.2 (Dégénérescence pulpaire)\n\nDISCRIMINATION :\nK04.1 est plus spécifique pour la nécrose pulpaire (gangrène pulpaire) que K04.2 qui décrit une dégénérescence plus générale. Le diagnostic précis est 'Nécrose pulpaire', donc K04.1 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La nécrose pulpaire, bien que traitée antérieurement, est mentionnée dans le contexte clinique et peut nécessiter une prise en charge pendant l'hospitalisation (antibiotiques, gestion de la douleur, etc.).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K04.2",
"extrait": "K04.2 Dégénérescence pulpaire\nCalcifications pulpaires\nDenticules\nPulpolithes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K04.1",
"extrait": "K04.1 Nécrose pulpaire\nGangrène pulpaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K03.3",
"extrait": "K03.3 Résorption pathologique des dents\nGranulome pulpaire\nRésorption dentaire (externe)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 523,
"code": "L89.2",
"extrait": "L89.2 Ulcère de décubitus de stade III\nUlcère de décubitus [pression] avec perte de substance cutanée complète entraînant une atteinte ou\nune nécrose du tissu souscutané jusqu'au fascia sousjacent"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J92.0",
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K65.8",
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 454,
"code": "J92",
"extrait": "J92 Plaque pleurale\nComprend : épaississement pleural fibreux\npachypleurite\nJ92.0 Plaque pleurale avec asbestose\nJ92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 684,
"code": "Q33.5",
"extrait": "Q33.5 Tissu ectopique intrapulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.2",
"extrait": "C90.2 Plasmocytome extramédullaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 453,
"code": "J85.0",
"extrait": "J85.0 Gangrène et nécrose du poumon"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Nécrose pulpaire'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "antécédents",
"element": "Nécrose pulpaire 3ème doigt main droite amputée en 2021",
"interpretation": "Antécédent pertinent renforçant la validité du diagnostic actuel."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "..., facteurs rhumatoïdes et\nanti-CCP positifs.\n- Appendicectomie\n- Zona ophtalmique en janvier 2020\n- Nécrose pulpaire 3ème doigt main droite amputée en 2021 (amputation de la dernière phalange\ndu 3e rayon de la main d..."
},
{
"texte": "Et cardiaque",
"cim10_suggestion": "I11.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "I11.0",
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, reflétant une pathologie cardiaque significative et potentiellement mobilisant des ressources, en l'absence d'informations plus précises sur la nature de l'ét cardiaque.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Et cardiaque\" indique une anomalie du fonctionnement du cœur. Il est crucial de déterminer la nature précise de cette anomalie (trouble du rythme, insuffisance cardiaque, etc.) pour un codage correct.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00 (Anomalies du rythme cardiaque), R00.2 (Palpitations), I11.0 (Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)), I97.1 (Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque), Q24.6 (Bloc congénital du cœur), R93.1 (Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique (antécédents, DP principal d'hallucinations, et présence d'autres DAS), et du fait que le diagnostic est un DAS, il faut privilégier un code qui reflète une pathologie cardiaque significative ayant mobilisé des ressources. R00 et R00.2 sont trop vagues et ne justifient pas un DAS. Q24.6 est un bloc congénital, sans indication dans le dossier. R93.1 est un résultat d'imagerie, pas un diagnostic en soi. I97.1 est pertinent si le patient a eu une chirurgie cardiaque récente, ce qui n'est pas précisé. I11.0 est un diagnostic précis d'insuffisance cardiaque, potentiellement mobilisant des ressources. Le code I46 a déjà été codé, ce qui suggère que l'anomalie cardiaque est déjà prise en compte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit être une affection co-morbide ou une complication qui a influencé la durée du séjour ou la consommation de ressources. Le code doit être le plus spécifique possible. Il ne faut pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.5",
"extrait": "Y61.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S26",
"extrait": "S26 Lésion traumatique du cœur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.5",
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S26.0",
"extrait": "S26.0 Lésion traumatique du cœur avec hémopéricarde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 429,
"code": "I97.1",
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q24.6",
"extrait": "Q24.6 Bloc congénital du cœur"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Et cardiaque\"",
"interpretation": "Indication d'une pathologie cardiaque."
},
{
"type": "antécédents",
"element": "Antécédents du patient",
"interpretation": "Peuvent suggérer une prédisposition à des pathologies cardiaques."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...tant une connectivite mixte sévère avec atteinte ganglionnaire,\nhématologique, sérique, articulaire et cardiaque depuis l'enfance avec découverte en 2022 d'une\nHTAP de type I.\nPour rappel, elle avait fait une pou..."
},
{
"texte": "Splénomégalie",
"cim10_suggestion": "R16.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R16.1",
"justification": "Splénomégalie non classée ailleurs, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les sources CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa splénomégalie est une augmentation du volume de la rate. Elle peut être causée par diverses affections, notamment des infections, des maladies inflammatoires, des troubles hématologiques et des maladies du foie. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'inflammation et aux troubles hématologiques observés (thrombopénie, anémie).\n\nCODES CANDIDATS :\nR16.1, D73.1, D73.2, Q89.0, R16.2, D73.0\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 (Hypersplénisme) est exclu car la splénomégalie SAI est spécifiquement mentionnée comme devant être codée avec R16.1. D73.2 (Splénomégalie congestive chronique) n'est pas justifiée par le contexte clinique. Q89.0 (Malformations congénitales de la rate) est exclue car il n'y a aucune indication de malformation congénitale. R16.2 (Hépatomégalie avec splénomégalie) n'est pas appropriée car il n'y a pas de mention d'hépatomégalie. D73.0 (Hyposplénisme) est à exclure car il s'agit d'une diminution de la fonction splénique, et non d'une augmentation de sa taille. R16.1 est le code le plus spécifique et approprié pour une splénomégalie non classée ailleurs.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La splénomégalie, en association avec la thrombopénie et l'anémie, justifie la classification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 719,
"code": "R16.1",
"extrait": "R16.1 Splénomégalie, non classée ailleurs\nSplénomégalie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D73.1",
"extrait": "D73.1 Hypersplénisme\nÀ l'exclusion de :splénomégalie :\n•SAI (R16.1)\n•congénitale (Q89.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D73.2",
"extrait": "D73.2 Splénomégalie congestive chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 707,
"code": "Q89.0",
"extrait": "Q89.0 Malformations congénitales de la rate\nAsplénie (congénitale)\nSplénomégalie congénitale\nÀ l'exclusion de :isomérisme des auricules cardiaques (avec asplénie ou polysplénie) (Q20.6)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 719,
"code": "R16.2",
"extrait": "R16.2 Hépatomégalie avec splénomégalie, non classées ailleurs\nHépatosplénomégalie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R16",
"extrait": "R16 Hépatomégalie et splénomégalie, non classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D73.0",
"extrait": "D73.0 Hyposplénisme\nAsplénie postchirurgicale\nAtrophie de la rate\nÀ l'exclusion de :asplénie (congénitale) (Q89.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 332,
"code": "G11.4",
"extrait": "G11.4 Paraplégie spastique héréditaire\nMaladie de Strumpell–Lorrain"
},
{
"document": "cim10",
"page": 350,
"code": "G82.0",
"extrait": "G82.0 Paraplégie flasque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 350,
"code": "G82.01",
"extrait": "G82.01 Paraplégie flasque, incomplète motrice"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 14-42 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère pouvant être liée à une hypersplénisme ou une séquestration splénique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 10.2-12.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une hypersplénisme ou une séquestration splénique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 7-22 mg/L",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire, pouvant être une cause ou une conséquence de la splénomégalie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Splénomégalie",
"interpretation": "Diagnostic posé, justifiant le code."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...en 2021 alors qu'elle était sous MÉTHOTREXATE\net PLAQUENIL, avec syndrome d'Evans, polyadénopathie, splénomégalie, nécrose digitale,\ncryoglobulinémie, et découverte d'une HTAP. La prise en charge avait constité en..."
},
{
"texte": "Cryoglobulinémie",
"cim10_suggestion": "D89.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D89.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour la cryoglobulinémie, reflétant la pathologie identifiée et justifiant sa prise en charge en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cryoglobulinémie est une condition caractérisée par la présence de cryoglobulines (protéines qui précipitent au froid) dans le sang. Elle peut être idiopathique ou secondaire à d'autres maladies, notamment les infections (comme l'hépatite C), les maladies auto-immunes et les hémopathies. Elle peut entraîner diverses manifestations cliniques, notamment des lésions cutanées (purpura), des douleurs articulaires, une atteinte rénale et une atteinte nerveuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nD89.1 (Cryoglobulinémie), R77.1 (Anomalie de la globuline), D59.1 (Autres anémies hémolytiques auto-immunes), N03.10 (Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA])\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D89.1 est le plus spécifique pour la cryoglobulinémie. Bien que R77.1 puisse être pertinent en raison de la présence de cryoglobulines (qui sont des globulines anormales), il est moins précis. D59.1 pourrait être considéré si une anémie hémolytique est clairement liée à la cryoglobulinémie, mais ce n'est pas explicitement indiqué. N03.10 est lié à une atteinte rénale, qui peut être une conséquence de la cryoglobulinémie, mais le code D89.1 couvre l'état principal. Le diagnostic de cryoglobulinémie est déjà codé en DP, donc on ne le recode pas en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cryoglobulinémie, en tant que DAS, justifie une prise en charge spécifique et des investigations complémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 225,
"code": "D89.1",
"extrait": "D89.1 Cryoglobulinémie\nAngéite [vascularite] cryoglobulinémique\nCryoglobulinémie :\n•essentielle\n•idiopathique\n•mixte\n•primitive\n•secondaire\nPurpura cryoglobulinémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.30",
"extrait": "Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile\nSéance de transfusion de :\n•concentré de globules rouges\n•plasma frais congelé\n•préparation leucocytaire\n•préparation plaquettaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.1",
"extrait": "D59.1 Autres anémies hémolytiques auto-immunes\nAnémie hémolytique :\n•type chaud (secondaire) (symptomatique)\n•type froid (secondaire) (symptomatique)\nHémoglobinurie à agglutinines froides\nMaladie (à) "
},
{
"document": "cim10",
"page": 736,
"code": "R77.1",
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.1",
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z94.800",
"extrait": "Z94.800 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N03.10",
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 221,
"code": "D74.9",
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94",
"extrait": "C94 Autres leucémies à cellules précisées\nÀ l'exclusion de :leucémie à plasmocytes (C90.1)\nréticuloendothéliose leucémique (C91.4)\nC94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉryt"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.0",
"extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Présence de cryoglobulines (implicite dans le diagnostic)",
"interpretation": "Confirmation biologique de la cryoglobulinémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (Infection, anémie, myosite, rhabdomyolyse, céphalée, toux, dyspnée, cystite, fibrose hépatique, thrombopénie, connectivite mixte, anticorps antiphospholipides, anticorps anti-SSA)",
"interpretation": "La cryoglobulinémie peut être à l'origine de ces complications, justifiant sa classification en tant que DAS."
},
{
"type": "DP",
"element": "Bhre",
"interpretation": "Le DP Bhre est lié à la cryoglobulinémie et à ses complications."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...MÉTHOTREXATE\net PLAQUENIL, avec syndrome d'Evans, polyadénopathie, splénomégalie, nécrose digitale,\ncryoglobulinémie, et découverte d'une HTAP. La prise en charge avait constité en une\nPatient: KISS KISS SARAH - Date..."
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P14.2",
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...choses étaient globalement stables; malheureusement, en Aout 2022, Elle avait\nété hospitalisée pour dyspnée, le bilan avait objectivé une aggravation de l'HTAP en ETT.\nLa patiente avait été ré-hospitalisée e..."
},
{
"texte": "Transitoire",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "Le code Z03.8 (Examen médical général de routine) est proposé car le terme 'transitoire' semble être utilisé ici pour décrire un examen ou une surveillance régulière de l'état général du patient en raison de ses comorbidités complexes. Il est le code le plus approprié compte tenu du manque de spécificité du diagnostic initial et de la présence d'autres DAS plus précis.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Transitoire\" dans ce contexte, étant donné les antécédents de connectivite mixte et les anomalies biologiques multiples (CRP élevé, thrombopénie, leucopénie, anomalies thyroïdiennes), suggère une poussée inflammatoire ou un syndrome inflammatoire transitoire, probablement lié à la maladie auto-immune sous-jacente. Il est important de noter que ce terme est très vague et nécessite une interprétation prudente.\n\nCODES CANDIDATS :\nF23 (Troubles psychotiques aigus et transitoires), F44.82 (Troubles dissociatifs [de conversion] transitoires survenant dans l’enfance ou dans l’adolescence), O32.2 (Soins maternels pour position transverse et oblique), C18.4 (Côlon transverse), Y62.1 (Au cours d'une perfusion ou transfusion), I82.1 (Thrombophlébite migratrice), G82.4 (Tétraplégie spastique).\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un état inflammatoire transitoire. Le code F23 est inapproprié car il concerne des troubles psychotiques. F44.82 concerne des troubles dissociatifs. O32.2, C18.4, Y62.1, I82.1 et G82.4 sont totalement hors contexte. Le diagnostic de 'transitoire' est trop vague pour être codé directement. Cependant, étant donné qu'il est listé comme un DAS déjà codé (F950), et que le contexte clinique suggère une poussée inflammatoire, il est probable que ce code F950 soit une simplification pour un syndrome inflammatoire non spécifié. Il est donc préférable de ne pas ajouter un autre code 'transitoire'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le terme 'transitoire' seul ne remplit pas ce critère. Il est crucial de coder la cause sous-jacente de cette 'transitoire', qui est ici probablement une poussée inflammatoire liée à la connectivite mixte. Cependant, le code F950 est déjà présent, et ajouter un autre code 'transitoire' serait redondant et incorrect.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 619,
"code": "O32.2",
"extrait": "O32.2 Soins maternels pour position transverse et oblique\nPrésentation :\n•oblique\n•transverse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 291,
"code": "F44.82",
"extrait": "F44.82 Troubles dissociatifs [de conversion] transitoires survenant dans l’enfance ou dans\nl’adolescence"
},
{
"document": "cim10",
"page": 161,
"code": "C18.4",
"extrait": "C18.4 Côlon transverse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 43,
"code": "F23",
"extrait": "F23 Troubles psychotiques aigus et transitoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.1",
"extrait": "Y62.1 Au cours d'une perfusion ou transfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 426,
"code": "I82.1",
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
},
{
"document": "cim10",
"page": 351,
"code": "G82.4",
"extrait": "G82.4 Tétraplégie spastique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (22 mg/L)",
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire actif, nécessitant une surveillance."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Thrombopénie sévère (plaquettes < 20 G/L)",
"interpretation": "Nécessite une investigation et une surveillance rapprochée."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucopénie sévère (leucocytes 2 G/L)",
"interpretation": "Indique une possible atteinte médullaire ou immunodépression, nécessitant une surveillance."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents de connectivite mixte",
"interpretation": "Prédisposition à des poussées inflammatoires et des complications systémiques."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...tion clinique très favorable sous ROCEPHINE\nIV et ROVAMYCINE 1.5MUx3/j du 23/12 au 06/01.\nTransfert transitoire le 03/01 en cardiologie à haut Leveque pour discuter d'une réévaluation\nde l'HTAP. Cependant, devan..."
},
{
"texte": "Hypokaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.6",
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 520,
"code": "L74.4",
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.6",
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.60",
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E15",
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E20.0",
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E86",
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E83.51",
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...b à\n10.5g/dL, leucocytes à 2G/L avec PNN à 1.39G/L Lymphocytes à 0.33G/L, plaquettes à 14G/L\nPetite hypokaliémie à 3.3mmol/L. Créatinine à 46 umol/L, DFG à 135 ml/min. Albumine = 37g/\nCRP 8 mg/L Bilan hépatique n..."
},
{
"texte": "Fibrose hépatique",
"cim10_suggestion": "K74.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K74.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K74",
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.2",
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K71.8",
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé",
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...- IMC: 22.664\nLe 11/08/2023 15:22 Page 14 de 16\n\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D69.6",
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 427,
"code": "I87.0",
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G08",
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.8",
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Hématome",
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
},
{
"texte": "Thrombocytopénie auto-immune",
"cim10_suggestion": "D69.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D69.1",
"justification": "Thrombocytopénie auto-immune déjà identifiée et confirmée par les données biologiques (plaquettes basses, CRP élevé).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytopénie auto-immune est une condition dans laquelle le système immunitaire attaque les plaquettes sanguines, entraînant une diminution de leur nombre. Cela peut provoquer des saignements et des ecchymoses. Dans ce cas, la thrombocytopénie est sévère (plaquettes à 13-42 G/L) et associée à d'autres anomalies hématologiques (anémie, leucopénie) et inflammatoires (CRP élevé).\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.1 (Thrombocytopénie auto-immune), D69.0 (Purpura allergique), D82.0 (Syndrome de Wiskott–Aldrich), M31.1 (Microangiopathie thrombotique)\n\nDISCRIMINATION :\nD69.1 est le code le plus spécifique pour la thrombocytopénie auto-immune. D69.0 est moins précis car il englobe des purpuras d'autres origines. D82.0 est un syndrome génétique rare et peu probable ici. M31.1 est une microangiopathie thrombotique, qui n'est pas la description la plus précise du cas clinique. Le diagnostic de thrombocytopénie auto-immune a déjà été posé par un autre médecin (D69.1 déjà codé).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de la thrombocytopénie sévère, complications associées). Le code doit être le plus spécifique possible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 224,
"code": "D82.0",
"extrait": "D82.0 Syndrome de Wiskott–Aldrich\nDéficit immunitaire avec thrombocytopénie et exéma [eczéma]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.0",
"extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.4",
"extrait": "D47.4 Ostéomyélofibrose\nMyélofibrose :\n•(idiopathique) (avec métaplasie myéloïde)\n•chronique idiopathique\n•secondaire à un syndrome myéloprolifératif\nMyélosclérose (mégacaryocytaire) avec métaplasie m"
},
{
"document": "cim10",
"page": 183,
"code": "C86.5",
"extrait": "C86.5 Lymphome angio-immunoblastique à cellules T\nLymphadénopathie angio-immunoblastique avec dysprotéinémie [LAID]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.7",
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 218,
"code": "D69.0",
"extrait": "D69.0 Purpura allergique\nAngéite [vascularite] allergique\nPurpura :\n•anaphylactoïde\n•non thrombopénique :\n•hémorragique\n•idiopathique\n•rhumatoïde [Schönlein–Henoch]\n•vasculaire\nClassification Internat"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D60",
"extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.0",
"extrait": "P61.0 Thrombopénie du nouveau-né transitoire\nThrombopénie du nouveau-né due à :\n•exsanguinotransfusion\n•iso-immunisation\n•thrombocytopénie maternelle idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 218,
"code": "D68.5",
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes à 13-42 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère"
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (22 mg/L)",
"interpretation": "Signe d'inflammation associé à la thrombocytopénie auto-immune"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de thrombocytopénie auto-immune déjà posé",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic"
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Hypertension artérielle pulmonaire",
"cim10_suggestion": "I27.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I27.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'hypertension artérielle pulmonaire primitive, correspondant au diagnostic posé.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie grave caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée dans les artères pulmonaires, ce qui entraîne une surcharge du cœur droit. Elle peut être primitive (idiopathique) ou secondaire à d'autres affections.\n\nCODES CANDIDATS :\nI27.0, I27.9, I37, I37.2, I37.9, K76.6\n\nDISCRIMINATION :\nI27.0 (Hypertension pulmonaire primitive) est le code le plus spécifique car le diagnostic est \"Hypertension artérielle pulmonaire\" sans précision sur son origine. Les codes I37 concernent les atteintes de la valvule pulmonaire, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. I27.9 est moins spécifique. K76.6 concerne l'hypertension portale, qui n'est pas le diagnostic posé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'HTAP est une condition grave nécessitant une prise en charge spécifique et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I27.0",
"extrait": "I27.0 Hypertension pulmonaire primitive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I37",
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 409,
"code": "I37.9",
"extrait": "I37.9 Atteinte de la valvule pulmonaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I27.9",
"extrait": "I27.9 Affection cardiopulmonaire, sans précision\nCœur pulmonaire (chronique) SAI\nMaladie cardiopulmonaire chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 409,
"code": "I37.2",
"extrait": "I37.2 Sténose de la valvule pulmonaire avec insuffisance"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 109,
"code": "A43.0",
"extrait": "A43.0 Nocardiose pulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic : Hypertension artérielle pulmonaire",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé",
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être associé à l'HTAP."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine basse",
"interpretation": "Peut être une conséquence de l'HTAP et de l'hypoxie."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Connectivite mixte",
"cim10_suggestion": "M35.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M35.9",
"justification": "Code spécifique pour la connectivite mixte, déjà identifiée dans le contexte clinique comme DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa connectivite mixte est une maladie auto-immune systémique caractérisée par des manifestations cliniques chevauchant celles de plusieurs maladies auto-immunes, telles que le lupus érythémateux systémique, la sclérodermie et la polymyosite. Elle se manifeste par des atteintes articulaires, cutanées, vasculaires et viscérales.\n\nCODES CANDIDATS :\nM35.9 (Connectivite mixte) est le code le plus pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M35.9 est spécifiquement dédié à la connectivite mixte. Les autres codes proposés concernent des pathologies différentes (surdité, démence, troubles affectifs, paralysie cérébrale, troubles mixtes des conduites). Le diagnostic de connectivite mixte est déjà codé dans le contexte clinique, il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau en tant que DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La connectivite mixte, avec ses complications (infection, anémie, etc.), justifie sa classification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H90.6",
"extrait": "H90.6 Surdité bilatérale mixte de transmission et neurosensorielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 264,
"code": "F01.3",
"extrait": "F01.3 Démence vasculaire mixte, corticale et souscorticale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 285,
"code": "F38.00",
"extrait": "F38.00 Épisode affectif mixte isolé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 321,
"code": "F98.42",
"extrait": "F98.42 Mouvements stéréotypés mixtes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H90.8",
"extrait": "H90.8 Surdité mixte de transmission et neurosensorielle, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 350,
"code": "G80.8",
"extrait": "G80.8 Autres paralysies cérébrales\nSyndromes mixtes de paralysie cérébrale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "F92",
"extrait": "F92 Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Connectivite mixte' mentionné dans le contexte clinique.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Présence de cryoglobulinémie (D891) et d'anticorps anti-SSA (M32.9).",
"interpretation": "Marqueurs biologiques associés à la connectivite mixte."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "La connectivite mixte peut entraîner une susceptibilité accrue aux infections, justifiant sa classification en tant que DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...PLAQUENIL,\nCELLCEPT compliquée d'HTAP de type I de diagnostic récent sous bithérapie\nAntécédents\n- Connectivite mixte sévère avec HTAP, atteinte ganglionnaire, péricardique, musculaire,\nhématologique avec un syndrome..."
},
{
"texte": "Syndrome de Raynaud",
"cim10_suggestion": "I73.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I73.0",
"justification": "Le code I73.0 correspond précisément au diagnostic de syndrome de Raynaud et est le plus spécifique disponible dans les sources fournies.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome de Raynaud est un trouble vasculaire caractérisé par des épisodes de vasoconstriction des doigts et des orteils en réponse au froid ou au stress. Il peut être primaire (idiopathique) ou secondaire à d'autres maladies auto-immunes ou vasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI73.0, M34.1, G60.2, G60.8, E85.1, G23.8, E24.1, G72, G80.8, G60\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I73.0 est le plus spécifique pour le syndrome de Raynaud. M34.1 (Syndrome CR(E)ST) est une forme spécifique de syndrome de Raynaud associée à d'autres manifestations, qui n'est pas précisée dans le contexte clinique. Les autres codes concernent des neuropathies ou des maladies neurologiques qui ne sont pas directement liées au diagnostic de syndrome de Raynaud.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le syndrome de Raynaud, en particulier s'il est sévère ou compliqué, peut nécessiter des investigations et un traitement spécifiques, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme simple car il s'agit d'un syndrome clinique bien défini.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 421,
"code": "I73.0",
"extrait": "I73.0 Syndrome de Raynaud\nGangrène\nMaladie de Raynaud\nPhénomène (secondaire)\nChapitre IX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G60.2",
"extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 345,
"code": "G60.8",
"extrait": "G60.8 Autres neuropathies héréditaires et idiopathiques\nMaladie de Morvan\nNeuropathie sensitive héréditaire à transmission :\n•dominante\n•récessive\nSyndrome de Nélaton"
},
{
"document": "cim10",
"page": 421,
"code": "I73",
"extrait": "I73 Autres maladies vasculaires périphériques\nÀ l'exclusion de :engelures (T69.1)\ngelures (T33-T35)\nmain ou pied d'immersion (T69.0)\nspasme de l'artère cérébrale (G45.9)\nI73.0 Syndrome de Raynaud\nGang"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E85.1",
"extrait": "E85.1 Amylose hérédofamiliale neuropathique\nPolyneuropathie amyloïde (portugaise)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 267,
"code": "F06.71",
"extrait": "F06.71 Trouble cognitif léger associé à un trouble physique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 675,
"code": "Q13.8",
"extrait": "Q13.8 Autres malformations congénitales de la chambre antérieure de l'œil\nAnomalie de Rieger\nSyndrome d'Axenfeld-Rieger\nSyndrome de Rieger"
},
{
"document": "cim10",
"page": 291,
"code": "F44.80",
"extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser"
},
{
"document": "cim10",
"page": 337,
"code": "G37.8",
"extrait": "G37.8 Autres affections démyélinisantes précisées du système nerveux central"
},
{
"document": "cim10",
"page": 237,
"code": "E24.1",
"extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Syndrome de Raynaud'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ganglionnaire, péricardique, musculaire,\nhématologique avec un syndrome d'Evans, vasculaire avec un syndrome de Raynaud et\nulcérations digitales articulaire, sérique, anticorps anti Sm et Sm/RNP, facteurs rhumatoïdes et..."
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "Inchangé",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...xte (pas d'arthralgie,\npas de Raynaud ou de nécrose digitale, pas de dyspnée).\nTraitement de sortie\nInchangé\nSuivi: Consultation Dr MACHELART maintenu début septembre pour résultats dosage et\ndiscussion RITUX..."
},
{
"medicament": "Suivi: Consultation Dr [MEDECIN_4] maintenu début septembre pour résultats dosage et"
},
{
"medicament": "discussion RITUXIMAB",
"code_atc": "L01XC02",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...sortie\nInchangé\nSuivi: Consultation Dr MACHELART maintenu début septembre pour résultats dosage et\ndiscussion RITUXIMAB\nCliniquement, OK\nBonne tolérance de la perfusion d'IG IV\nHYdratation 1L/24 h\nPaul-Emile 10/08/2023..."
},
{
"medicament": "Cliniquement, OK",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...i: Consultation Dr MACHELART maintenu début septembre pour résultats dosage et\ndiscussion RITUXIMAB\nCliniquement, OK\nBonne tolérance de la perfusion d'IG IV\nHYdratation 1L/24 h\nPaul-Emile 10/08/2023\nNote d'évolution..."
},
{
"medicament": "Bonne tolérance de la perfusion d'IG IV",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...r MACHELART maintenu début septembre pour résultats dosage et\ndiscussion RITUXIMAB\nCliniquement, OK\nBonne tolérance de la perfusion d'IG IV\nHYdratation 1L/24 h\nPaul-Emile 10/08/2023\nNote d'évolution\nVILLETTE 11:29\nCAT\nSortie demain si plaq..."
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_9] 1L/24 h"
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_5] 10/08/2023"
},
{
"medicament": "Note d'évolution",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...Cliniquement, OK\nBonne tolérance de la perfusion d'IG IV\nHYdratation 1L/24 h\nPaul-Emile 10/08/2023\nNote d'évolution\nVILLETTE 11:29\nCAT\nSortie demain si plaquettes OK\nSinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV\nClini..."
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_5] 11:29"
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_9]"
},
{
"medicament": "Sortie demain si plaquettes OK",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...la perfusion d'IG IV\nHYdratation 1L/24 h\nPaul-Emile 10/08/2023\nNote d'évolution\nVILLETTE 11:29\nCAT\nSortie demain si plaquettes OK\nSinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV\nCliniquement, pas de signes associés\nPlaquettes à 17G/L..."
},
{
"medicament": "Sinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...on 1L/24 h\nPaul-Emile 10/08/2023\nNote d'évolution\nVILLETTE 11:29\nCAT\nSortie demain si plaquettes OK\nSinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV\nCliniquement, pas de signes associés\nPlaquettes à 17G/L\nPaul-Emile 09/08/2023 ==> Perfusion IG IV à..."
},
{
"medicament": "Cliniquement, pas de signes associés",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ution\nVILLETTE 11:29\nCAT\nSortie demain si plaquettes OK\nSinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV\nCliniquement, pas de signes associés\nPlaquettes à 17G/L\nPaul-Emile 09/08/2023 ==> Perfusion IG IV à faire 60 Grammes\nNote d'évolution\nVI..."
},
{
"medicament": "Plaquettes à 17G/L",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...n si plaquettes OK\nSinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV\nCliniquement, pas de signes associés\nPlaquettes à 17G/L\nPaul-Emile 09/08/2023 ==> Perfusion IG IV à faire 60 Grammes\nNote d'évolution\nVILLETTE 14:12\nCAT\nHy..."
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_5] 09/08/2023 ==> Perfusion IG IV à faire 60 Grammes"
},
{
"medicament": "Note d'évolution",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...Cliniquement, OK\nBonne tolérance de la perfusion d'IG IV\nHYdratation 1L/24 h\nPaul-Emile 10/08/2023\nNote d'évolution\nVILLETTE 11:29\nCAT\nSortie demain si plaquettes OK\nSinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV\nClini..."
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_5] 14:12"
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_9]"
},
{
"medicament": "Bilan biologique vendredi avec contrôle des plaquettes",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...e 09/08/2023 ==> Perfusion IG IV à faire 60 Grammes\nNote d'évolution\nVILLETTE 14:12\nCAT\nHydratation\nBilan biologique vendredi avec contrôle des plaquettes\nPlaquettes à 20G/L ce soir\nPaul-Emile 08/08/2023\nNote d'évolution Pas de TTT\nVILLETTE 18:40\nContrôl..."
},
{
"medicament": "Plaquettes à 20G/L ce",
"posologie": "soir",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...e d'évolution\nVILLETTE 14:12\nCAT\nHydratation\nBilan biologique vendredi avec contrôle des plaquettes\nPlaquettes à 20G/L ce soir\nPaul-Emile 08/08/2023\nNote d'évolution Pas de TTT\nVILLETTE 18:40\nContrôle Plaquettes demain à..."
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_5] 08/08/2023"
},
{
"medicament": "Note d'évolution Pas de TTT",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...n biologique vendredi avec contrôle des plaquettes\nPlaquettes à 20G/L ce soir\nPaul-Emile 08/08/2023\nNote d'évolution Pas de TTT\nVILLETTE 18:40\nContrôle Plaquettes demain à 10h\nSi pas de syndrome hémorragique clinique ( bulles h..."
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_5] 18:40"
},
{
"medicament": "Contrôle Plaquettes demain à 10h",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...quettes\nPlaquettes à 20G/L ce soir\nPaul-Emile 08/08/2023\nNote d'évolution Pas de TTT\nVILLETTE 18:40\nContrôle Plaquettes demain à 10h\nSi pas de syndrome hémorragique clinique ( bulles hémorragiques, saignement extériorisé) et\n08/08/2..."
},
{
"medicament": "Si pas de syndrome hémorragique clinique ( bulles hémorragiques, saignement extériorisé) et",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...r\nPaul-Emile 08/08/2023\nNote d'évolution Pas de TTT\nVILLETTE 18:40\nContrôle Plaquettes demain à 10h\nSi pas de syndrome hémorragique clinique ( bulles hémorragiques, saignement extériorisé) et\n08/08/2023 quelque soit le chiffre des plaquettes => Pas de Traitement\nNote d'évolution DR. Visal K..."
},
{
"medicament": "08/08/2023 quelque soit le chiffre des plaquettes => Pas de Traitement",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...n à 10h\nSi pas de syndrome hémorragique clinique ( bulles hémorragiques, saignement extériorisé) et\n08/08/2023 quelque soit le chiffre des plaquettes => Pas de Traitement\nNote d'évolution DR. Visal KEO\n18:11 Si signe hémorragique => IgIV 1g/kg (soit 65g) et contrôle le..."
},
{
"medicament": "Note d'évolution DR. [MEDECIN_1]"
},
{
"medicament": "18:11 Si signe hémorragique => IgIV 1g/kg (soit 65g) et contrôle le lendemain, pas de transfusion de",
"source_page": 4,
"source_excerpt": ".../08/2023 quelque soit le chiffre des plaquettes => Pas de Traitement\nNote d'évolution DR. Visal KEO\n18:11 Si signe hémorragique => IgIV 1g/kg (soit 65g) et contrôle le lendemain, pas de transfusion de\nplaquettes\nPaul-Emile 08/08/2023 Si pas de syndrome hémorragique clinique ( bulles hémorragiques, s..."
},
{
"medicament": "plaquettes [SOIGNANT_5] 08/08/2023 Si pas de syndrome hémorragique clinique ( bulles hémorragiques, saignement extériorisé) et"
},
{
"medicament": "Note d'évolution",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...Cliniquement, OK\nBonne tolérance de la perfusion d'IG IV\nHYdratation 1L/24 h\nPaul-Emile 10/08/2023\nNote d'évolution\nVILLETTE 11:29\nCAT\nSortie demain si plaquettes OK\nSinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV\nClini..."
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_5] 18:05 quelque soit le chiffre des plaquettes => Pas de Traitement"
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "22",
"valeur_num": 22.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...correcte\navec une créatinine est à 42 µmol/L. Il n'existait pas de syndrome inflammatoire avec une CRP\nplate.\nHospitalisation en janvier 2023 pour un épisode de pneumopathie gauche non hypoxémiante\nconf..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "8",
"valeur_num": 8.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...correcte\navec une créatinine est à 42 µmol/L. Il n'existait pas de syndrome inflammatoire avec une CRP\nplate.\nHospitalisation en janvier 2023 pour un épisode de pneumopathie gauche non hypoxémiante\nconf..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "7",
"valeur_num": 7.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...correcte\navec une créatinine est à 42 µmol/L. Il n'existait pas de syndrome inflammatoire avec une CRP\nplate.\nHospitalisation en janvier 2023 pour un épisode de pneumopathie gauche non hypoxémiante\nconf..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...correcte\navec une créatinine est à 42 µmol/L. Il n'existait pas de syndrome inflammatoire avec une CRP\nplate.\nHospitalisation en janvier 2023 pour un épisode de pneumopathie gauche non hypoxémiante\nconf..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "38",
"valeur_num": 38.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 38 U/l \"\" U/l 38 U/l\nBilirubine totale &lt; Bilirubine totale &lt;\n21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "15",
"valeur_num": 15.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...ocytes (#) 0,35 10.9/l 0,20 10.9/l\nMonocytes (%) 14,7 % 8,8 %\nMonocytes (#) 0,25 10.9/l 0,15 10.9/l\nALAT 15 U/l \"\" U/l 16 U/l\nHaptoglobine 0,64 g/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sang..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "140",
"valeur_num": 140.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...l)\nHémoglobine 9,5 g/dl 10,1 g/dl\nVGM 85,8 fl 85,4 fl\nTCMH 27,5 pg 27,2 pg\nCCMH 32,0 g/dl 31,9 g/dl\nSodium 141 mmol/l \"\" mmol/l 140 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nPlaq..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "141",
"valeur_num": 141.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...l)\nHémoglobine 9,5 g/dl 10,1 g/dl\nVGM 85,8 fl 85,4 fl\nTCMH 27,5 pg 27,2 pg\nCCMH 32,0 g/dl 31,9 g/dl\nSodium 141 mmol/l \"\" mmol/l 140 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nPlaq..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.3",
"valeur_num": 3.3,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664\nLe 11/08/2023 15:22 Page 15 de 16\n\nPotassium 3,7 mmol/l \"\" mmol/l 3,6 mmol/l\nLDH 298 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.6",
"valeur_num": 3.6,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664\nLe 11/08/2023 15:22 Page 15 de 16\n\nPotassium 3,7 mmol/l \"\" mmol/l 3,6 mmol/l\nLDH 298 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.7",
"valeur_num": 3.7,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...Immuno cliniq. ) - Taille: 170 cm - Poids: 65.5 kg - IMC: 22.664\nLe 11/08/2023 15:22 Page 15 de 16\n\nPotassium 3,7 mmol/l \"\" mmol/l 3,6 mmol/l\nLDH 298 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "110",
"valeur_num": 110.0,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...U/l 32 U/l\nPhosphatase alcaline 65 U/l \"\" U/l 73 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n148 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l \"\" mmol/l 108 mmol/l\nCréatinine 35 µmol/l\nCRP 3 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230811..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "12.1",
"valeur_num": 12.1,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...ve\nnasal) sur MDX\nLeucocytes 1,70 10.9/l 1,70 10.9/l\nHématies 3,46 10.12/l (t/l) 3,71 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,5 g/dl 10,1 g/dl\nVGM 85,8 fl 85,4 fl\nTCMH 27,5 pg 27,2 pg\nCCMH 32,0 g/dl 31,9 g/dl\nSodium 141 mmo..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "10.5",
"valeur_num": 10.5,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...ve\nnasal) sur MDX\nLeucocytes 1,70 10.9/l 1,70 10.9/l\nHématies 3,46 10.12/l (t/l) 3,71 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,5 g/dl 10,1 g/dl\nVGM 85,8 fl 85,4 fl\nTCMH 27,5 pg 27,2 pg\nCCMH 32,0 g/dl 31,9 g/dl\nSodium 141 mmo..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "10.2",
"valeur_num": 10.2,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...ve\nnasal) sur MDX\nLeucocytes 1,70 10.9/l 1,70 10.9/l\nHématies 3,46 10.12/l (t/l) 3,71 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,5 g/dl 10,1 g/dl\nVGM 85,8 fl 85,4 fl\nTCMH 27,5 pg 27,2 pg\nCCMH 32,0 g/dl 31,9 g/dl\nSodium 141 mmo..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "9.5",
"valeur_num": 9.5,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...ve\nnasal) sur MDX\nLeucocytes 1,70 10.9/l 1,70 10.9/l\nHématies 3,46 10.12/l (t/l) 3,71 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,5 g/dl 10,1 g/dl\nVGM 85,8 fl 85,4 fl\nTCMH 27,5 pg 27,2 pg\nCCMH 32,0 g/dl 31,9 g/dl\nSodium 141 mmo..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "82",
"valeur_num": 82.0,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...médicaments.\nBiologiquement, les plaquettes étaient à 151 giga/L, l'hémoglobine à 12,1 g/dL avec un VGM à\n82 et les PNN à 1,4 giga/L avec des lymphocytes à 0,6 giga /L. La fonction rénale était correcte..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "85",
"valeur_num": 85.0,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...médicaments.\nBiologiquement, les plaquettes étaient à 151 giga/L, l'hémoglobine à 12,1 g/dL avec un VGM à\n82 et les PNN à 1,4 giga/L avec des lymphocytes à 0,6 giga /L. La fonction rénale était correcte..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "85.8",
"valeur_num": 85.8,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...médicaments.\nBiologiquement, les plaquettes étaient à 151 giga/L, l'hémoglobine à 12,1 g/dL avec un VGM à\n82 et les PNN à 1,4 giga/L avec des lymphocytes à 0,6 giga /L. La fonction rénale était correcte..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "14",
"valeur_num": 14.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...n si plaquettes OK\nSinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV\nCliniquement, pas de signes associés\nPlaquettes à 17G/L\nPaul-Emile 09/08/2023 ==> Perfusion IG IV à faire 60 Grammes\nNote d'évolution\nVILLETTE 14:1..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "13",
"valeur_num": 13.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...n si plaquettes OK\nSinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV\nCliniquement, pas de signes associés\nPlaquettes à 17G/L\nPaul-Emile 09/08/2023 ==> Perfusion IG IV à faire 60 Grammes\nNote d'évolution\nVILLETTE 14:1..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "20",
"valeur_num": 20.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...n si plaquettes OK\nSinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV\nCliniquement, pas de signes associés\nPlaquettes à 17G/L\nPaul-Emile 09/08/2023 ==> Perfusion IG IV à faire 60 Grammes\nNote d'évolution\nVILLETTE 14:1..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "42",
"valeur_num": 42.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...n si plaquettes OK\nSinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV\nCliniquement, pas de signes associés\nPlaquettes à 17G/L\nPaul-Emile 09/08/2023 ==> Perfusion IG IV à faire 60 Grammes\nNote d'évolution\nVILLETTE 14:1..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "17",
"valeur_num": 17.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...n si plaquettes OK\nSinon discussion nouvelle perfusion d'IG IV\nCliniquement, pas de signes associés\nPlaquettes à 17G/L\nPaul-Emile 09/08/2023 ==> Perfusion IG IV à faire 60 Grammes\nNote d'évolution\nVILLETTE 14:1..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "2",
"valeur_num": 2.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...98 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) sur MDX\nLeucocytes 1,70 10.9/l 1,70 10.9/l\nHématies 3,46 10.12/l (t/l) 3,71 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,5 g/dl 10,1 g/..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "1.70",
"valeur_num": 1.7,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...98 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) sur MDX\nLeucocytes 1,70 10.9/l 1,70 10.9/l\nHématies 3,46 10.12/l (t/l) 3,71 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,5 g/dl 10,1 g/..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "46",
"valeur_num": 46.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...2G/L avec PNN à 1.39G/L Lymphocytes à 0.33G/L, plaquettes à 14G/L\nPetite hypokaliémie à 3.3mmol/L. Créatinine à 46 umol/L, DFG à 135 ml/min. Albumine = 37g/\nCRP 8 mg/L Bilan hépatique normal. TSH 7.684\n>Baisse..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "34",
"valeur_num": 34.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...2G/L avec PNN à 1.39G/L Lymphocytes à 0.33G/L, plaquettes à 14G/L\nPetite hypokaliémie à 3.3mmol/L. Créatinine à 46 umol/L, DFG à 135 ml/min. Albumine = 37g/\nCRP 8 mg/L Bilan hépatique normal. TSH 7.684\n>Baisse..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "35",
"valeur_num": 35.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...2G/L avec PNN à 1.39G/L Lymphocytes à 0.33G/L, plaquettes à 14G/L\nPetite hypokaliémie à 3.3mmol/L. Créatinine à 46 umol/L, DFG à 135 ml/min. Albumine = 37g/\nCRP 8 mg/L Bilan hépatique normal. TSH 7.684\n>Baisse..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "7.684",
"valeur_num": 7.684,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...mol/L. Créatinine à 46 umol/L, DFG à 135 ml/min. Albumine = 37g/\nCRP 8 mg/L Bilan hépatique normal. TSH 7.684\n>Baisse de plaquettes sans signes cliniques associés, pas de saignement observé par la patien..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "2.9",
"valeur_num": 2.9,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...mol/L. Créatinine à 46 umol/L, DFG à 135 ml/min. Albumine = 37g/\nCRP 8 mg/L Bilan hépatique normal. TSH 7.684\n>Baisse de plaquettes sans signes cliniques associés, pas de saignement observé par la patien..."
}
],
"biologie_discarded": [
{
"test": "Plaquettes",
"raw": "42000",
"valeur": "42000",
"valeur_num": 42000.0,
"reason": "Valeur hors bornes plausibles (>2000)"
}
],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Éruption cutanée",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...bre 2022 retrouvait une patiente cliniquement stable. Il\nn'existait pas de douleur articulaire ni d'éruption cutanée. La patiente tolérait bien ses nouveaux\nmédicaments.\nBiologiquement, les plaquettes étaient à 151 g..."
},
{
"texte": "Infection",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...03/01 en cardiologie à haut Leveque pour discuter d'une réévaluation\nde l'HTAP. Cependant, devant l'infection en cours, aucun KT droit n'est réalisé. l'ETT est\ncependant rassurante avec des PAPS à 26mmHg, , de..."
}
],
"alertes_codage": [
"9 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Syndrome de' (R65.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Zona ophtalmique' (B02.3) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Nécrose pulpaire' (K04.1) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Cryoglobulinémie' (D89.1) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypertension artérielle pulmonaire' (I27.0) — sévérité non_evalue",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS L27.0 (Éruption cutanée médicamenteuse) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal L27.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=50)",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS L27.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS R65.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS D69.6 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[15]: DAS I27.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS M35.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[12]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N17.9 à confirmer (créat=46.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "09",
"cmd_libelle": "Affections de la peau",
"type_ghm": "K",
"severite": 3,
"ghm_approx": "09K??3",
"cma_count": 8,
"cms_count": 0,
"alertes": []
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 50,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS L27.0 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS R65.9 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[13]",
"message": "DAS D69.6 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[15]",
"message": "DAS I27.0 potentiellement conditionnel"
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[16]",
"message": "DAS M35.9 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-15",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[12]",
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=46.0)"
}
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