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"source_excerpt": "...: Dr Lecarpentier\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10101856135\nDr Itsaso ODRIOZOLA Motif: suspicion de myosite chez un patient présentant des douleurs mécaniques récidivantes des membres inférieurs\nAncien Chef..."
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"Score 9.0 — source: edsnlp",
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"Motif hospitalisation: «Dr Léa LOPEZ\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux - Médecin traitant : Dr Lecarpentier\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10101856135\nDr Itsaso ODRIOZOLA Motif: suspicion de myosite chez un patient présentant des douleurs mécaniques »",
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"Delta +4.0 vs Sténose de l’artère iliaque externe gauche (I70.2)"
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|
||
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P14.2",
|
||
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
|
||
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...était satisfaisant, il n’y\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10101096005 avait ni angor ni dyspnée. L’échodoppler des TSA ne montrait pas d’athérome.\nUne épreuve d’effort a également été réalisée en..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sténose de l’artère iliaque externe gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "I70.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I70.2",
|
||
"justification": "Le diagnostic précis de sténose de l'artère iliaque externe gauche est codé par I70.2. Il est déjà codé comme DAS, ce qui est approprié compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sténose de l'artère iliaque externe gauche est un rétrécissement de cette artère, réduisant le flux sanguin vers la jambe. Cela peut entraîner des douleurs à la marche (claudication intermittente) et, dans les cas graves, une ischémie des membres inférieurs.\n\nCODES CANDIDATS :\nI74.5 (Embolie et thrombose de l'artère iliaque), I72.3 (Anévrisme et dissection de l'artère iliaque), S35.5 (Lésion traumatique des vaisseaux sanguins iliaques), Q23.4 (Hypoplasie du cœur gauche), Q25.4 (Autres malformations congénitales de l'aorte), I70.2 (Sténose de l’artère iliaque externe gauche) est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nI74.5 concerne l'embolie et la thrombose, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. I72.3 concerne l'anévrisme et la dissection, qui ne sont pas mentionnés. S35.5 concerne les lésions traumatiques, ce qui n'est pas le cas ici. Q23.4 et Q25.4 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le diagnostic précis est une sténose, et I70.2 est déjà codé. Il n'y a pas d'autre code plus spécifique disponible.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic doit être un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. La sténose iliaque, même non serrée, peut nécessiter une surveillance et potentiellement un traitement interventionnel (angioplastie, pose de stent), justifiant ainsi sa qualification de DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.5",
|
||
"extrait": "I74.5 Embolie et thrombose de l'artère iliaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.3",
|
||
"extrait": "I72.3 Anévrisme et dissection de l'artère iliaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S35.5",
|
||
"extrait": "S35.5 Lésion traumatique des vaisseaux sanguins iliaques\nArtère ou veine :\n•hypogatsrique\n•iliaque\n•utérine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q23.4",
|
||
"extrait": "Q23.4 Hypoplasie du cœur gauche\nAtrésie ou hypoplasie marquée de l'orifice ou de la valvule aortique, associée à une hypoplasie de\nl'aorte ascendante et à un défaut de développement du ventricule gauc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q25.4",
|
||
"extrait": "Q25.4 Autres malformations congénitales de l'aorte\nAbsence de l’aorte\nAnévrisme\ncongénital(e) de l’aorte\nDilatation\nAnévrisme du sinus de Valsalva (rompu)\nAplasie de l’aorte\nDouble arc aortique [annea"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S45.0",
|
||
"extrait": "S45.0 Lésion traumatique de l'artère axillaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I44",
|
||
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal et Échographie",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Sténose de l’artère iliaque externe gauche",
|
||
"interpretation": "Le diagnostic initial est confirmé par l'imagerie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sténose serrée de l’artère iliaque interne droite",
|
||
"cim10_suggestion": "I73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I73.9",
|
||
"justification": "Athérosclérose des artères des membres inférieurs, car la sténose est probablement d'origine athéroscléreuse. Ce code est déjà présent dans la liste des DAS et est pertinent dans le contexte d'une sténose iliaque.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sténose serrée de l'artère iliaque interne droite indique un rétrécissement significatif de cette artère, ce qui peut entraîner une réduction du flux sanguin vers les membres inférieurs et potentiellement causer des douleurs, une claudication intermittente ou d'autres complications vasculaires. Le contexte clinique montre que cette sténose a été identifiée par imagerie (TDM et échographie).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis (I72.3, I74.5, S35.5, M76.2) ne correspond directement à une sténose de l'artère iliaque. Cependant, le code I70.1 (Sténose serrée de l’artère iliaque interne) est déjà codé comme DP. Il faut donc chercher un code plus précis pour le DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est une sténose serrée de l'artère iliaque interne droite. Le code I70.1 est déjà utilisé comme DP. Il n'y a pas d'autres codes plus spécifiques dans les sources fournies pour un DAS. Il est donc nécessaire de reconsidérer si ce DAS est pertinent étant donné que le DP est déjà une sténose de l'artère iliaque interne.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une sténose serrée peut justifier des investigations complémentaires ou un traitement spécifique, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Cependant, il faut éviter la redondance avec le DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.3",
|
||
"extrait": "I72.3 Anévrisme et dissection de l'artère iliaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.5",
|
||
"extrait": "I74.5 Embolie et thrombose de l'artère iliaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S35.5",
|
||
"extrait": "S35.5 Lésion traumatique des vaisseaux sanguins iliaques\nArtère ou veine :\n•hypogatsrique\n•iliaque\n•utérine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.2",
|
||
"extrait": "M76.2 Exostose de la crête iliaque"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal et échographie montrant une sténose serrée de l’artère iliaque interne droite",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la sténose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (63 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'athérosclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP légèrement élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant être lié à l'athérosclérose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Myxome de la fesse droite",
|
||
"cim10_suggestion": "L02.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "L02.3",
|
||
"justification": "Myxome de la fesse, codé comme affection cutanée localisée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn myxome est une tumeur bénigne du tissu conjonctif, apparaissant ici au niveau de la fesse. Il s'agit d'une masse gélatineuse, généralement asymptomatique, mais pouvant causer une gêne locale ou une compression des structures adjacentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nL02.3 (Abcès cutané, furoncle et anthrax de la fesse), S31.0 (Plaie ouverte des lombes et du bassin, Fesse), S30.0 (Contusion des lombes et du bassin, Fesse)\n\nDISCRIMINATION :\nL02.3 est le code le plus approprié car il décrit une lésion cutanée localisée à la fesse, correspondant à la description d'un myxome. S31.0 et S30.0 concernent respectivement une plaie et une contusion, qui ne correspondent pas à la nature d'un myxome. Le myxome n'est pas un abcès, mais L02.3 est le code le plus proche et le plus spécifique disponible pour une masse cutanée de la fesse.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un myxome, même bénin, nécessite une investigation et potentiellement une intervention chirurgicale, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S31.0",
|
||
"extrait": "S31.0 Plaie ouverte des lombes et du bassin\nFesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 761,
|
||
"code": "S30.0",
|
||
"extrait": "S30.0 Contusion des lombes et du bassin\nFesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 504,
|
||
"code": "L02.2",
|
||
"extrait": "L02.2 Abcès cutané, furoncle et anthrax du tronc\nAine\nDos [toute partie autre que la fesse]\nOmbilic\nParoi :\n•abdominale\n•thoracique\nPérinée\nÀ l'exclusion de :hanche (L02.4)\nomphalite du nouveau-né (P3"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 679,
|
||
"code": "Q22.6",
|
||
"extrait": "Q22.6 Hypoplasie du cœur droit"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 504,
|
||
"code": "L02.3",
|
||
"extrait": "L02.3 Abcès cutané, furoncle et anthrax de la fesse\nRégion fessière\nÀ l'exclusion de :sinus pilonidal avec abcès (L05.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
|
||
"code": "S38.10",
|
||
"extrait": "S38.10 Écrasement de la fesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 392,
|
||
"code": "H95.1",
|
||
"extrait": "H95.1 Autres affections survenant après mastoïdectomie\nGranulome\nInflammation chronique après mastoïdectomie\nKyste muqueux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N83.1",
|
||
"extrait": "N83.1 Kyste du corps jaune\nKyste hémorragique du corps jaune"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du\nligament large\nÀ l'exclusion de :hydrosalpinx (N70.1)\nN83.0 Kyste folliculaire de l'ovaire\nKyste (de) :\n•folliculaire hémor"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N83.0",
|
||
"extrait": "N83.0 Kyste folliculaire de l'ovaire\nKyste (de) :\n•folliculaire hémorragique (de l'ovaire)\n•follicule de De Graaf"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Myxome de la fesse droite",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nt spécialiste\nN° RPPS 10101639580 athéromateuses n’ont pas été traitées car non symptomatiques.\nUn myxome de la fesse droite a également été découvert. Un avis sur la prise en charge du myxome avait été demandé au\nSecrétaria..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Athérosclérose des artères des membres inférieurs",
|
||
"cim10_suggestion": "I70.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I70.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'athérosclérose des artères des membres inférieurs, en l'absence d'un code plus précis dans le CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'athérosclérose des artères des membres inférieurs est une affection caractérisée par le dépôt de plaques d'athérome dans les artères des jambes, entraînant un rétrécissement des vaisseaux sanguins et une réduction du flux sanguin. Cela peut provoquer des douleurs à la marche (claudication intermittente), des ulcères et, dans les cas graves, une gangrène.\n\nCODES CANDIDATS :\nI70.7, I70.8, I74.3, I25.1\n\nDISCRIMINATION :\nI74.3 concerne l'embolie et la thrombose, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. I25.1 est trop général (athérosclérose sans précision de localisation). I70.7 concerne l'athérosclérose des artères des membres supérieurs. I70.8 est un code plus large pour l'athérosclérose d'autres artères, mais le diagnostic est précis sur la localisation (membres inférieurs). Le code I73.9 a déjà été codé, il est donc redondant de le coder à nouveau. Le code I70.8 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'athérosclérose des membres inférieurs, en particulier avec les sténoses identifiées à l'imagerie, justifie une prise en charge spécifique et donc un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.3",
|
||
"extrait": "I74.3 Embolie et thrombose des artères des membres inférieurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.2",
|
||
"extrait": "I74.2 Embolie et thrombose des artères des membres supérieurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I67.2",
|
||
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 421,
|
||
"code": "I72.4",
|
||
"extrait": "I72.4 Anévrisme et dissection des artères du membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I70.0",
|
||
"extrait": "I70.0 Athérosclérose de l'aorte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I70.8",
|
||
"extrait": "I70.8 Athérosclérose d'autres artères"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 423,
|
||
"code": "I77.5",
|
||
"extrait": "I77.5 Nécrose d'une artère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 420,
|
||
"code": "I70.21",
|
||
"extrait": "I70.21 Athérosclérose des artères distales, avec gangrène\nAthérosclérose des artères distales de stade 4 selon la classification de Leriche et Fontaine"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal et échographie : sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche et sténose serrée de l’artère iliaque interne droite.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence d'athérosclérose et de sténoses artérielles au niveau des membres inférieurs."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Athérosclérose des artères des membres inférieurs",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "10/07/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "SYSTEMIQUES RARES :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ENCES\nDES MALADIES AUTO IMMUNES\nExamen clinique à l’entrée dans le service :\nET AUTO-INFLAMMATOIRES\nSYSTEMIQUES RARES : TA: 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96%\nMédecin coordonnateur :\nDr Irène MACHELART\nPatient..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "KARDEGIC",
|
||
"posologie": "160 mg 1x/j",
|
||
"code_atc": "B01AC06",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...INTERNE ET\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\nTraitement\nDr Irène MACHELART\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux KARDEGIC 160 mg 1x/j\nde Bordeaux EZETIMIBE 10 mg le soir\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090\nMode de v..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Médecin coordonnateur :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...rvice :\nET AUTO-INFLAMMATOIRES\nSYSTEMIQUES RARES : TA: 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96%\nMédecin coordonnateur :\nDr Irène MACHELART\nPatient conscient et orienté\nSecrétariat: 05.33.78.81.89\nsecr.medint@ch-cotebasq..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "2",
|
||
"valeur_num": 2.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nN° RPPS 10101856135\nCréatinine 65micromol/L, DFG 99\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nCRP 2 mg/L\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux ASAT 32U/l ALAT 52U/l\nPraticien hospitalier..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"valeur_num": 32.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...5micromol/L, DFG 99\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nCRP 2 mg/L\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux ASAT 32U/l ALAT 52U/l\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10102272209\nImageries:\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Ass..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "52",
|
||
"valeur_num": 52.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "..., DFG 99\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nCRP 2 mg/L\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux ASAT 32U/l ALAT 52U/l\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10102272209\nImageries:\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Assistant des..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "143",
|
||
"valeur_num": 143.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.9",
|
||
"valeur_num": 3.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "110",
|
||
"valeur_num": 110.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...... g/dl, plaquettes... G/L, leucocytes... G/L, PNN... G/L\nDr Léa LOPEZ Na 143 mmol/L, K 3.9mmol/L, Chlore 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24, phosphore 1.11mmol/L\nAncien Chef de Clinique des Hô..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.24",
|
||
"valeur_num": 2.24,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...s... G/L, leucocytes... G/L, PNN... G/L\nDr Léa LOPEZ Na 143 mmol/L, K 3.9mmol/L, Chlore 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24, phosphore 1.11mmol/L\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux T..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "65",
|
||
"valeur_num": 65.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ordeaux TSH 0.35mU/l CPK 63U/L\nPraticien hospitalier PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nN° RPPS 10101856135\nCréatinine 65micromol/L, DFG 99\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nCRP 2 mg/L\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeau..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "0.35",
|
||
"valeur_num": 0.35,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...m 2.24mmol/L, magnésium 2.24, phosphore 1.11mmol/L\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux TSH 0.35mU/l CPK 63U/L\nPraticien hospitalier PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nN° RPPS 10101856135\nCréatinine..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "pas de récidive de la sténose de l’artère\niliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche et une sténose serrée de l’artère\nDr [MEDECIN_18]\n[MEDECIN_5] Hospitalier contractuel fémorale gauche.\nSecrétariat : [TEL_2]\nCENTRE DE COMPETENCES\nDES MALADIES AUTO IMMUNES\nExamen clinique à l’entrée dans le service :\nET AUTO-INFLAMMATOIRES\nSYSTEMIQUES RARES : TA: 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96%\nMédecin coordonnateur :\nDr [MEDECIN_8]\nPatient conscient",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...N° RPPS 10110601324 Un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive de la sténose de l’artère\niliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche et une sténose s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "pas de récidive de la sténose de l’artère\niliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche et une sténose serrée de l’artère\nDr [MEDECIN_18]\n[MEDECIN_5] Hospitalier contractuel fémorale gauche.\nSecrétariat : [TEL_2]\nCENTRE DE COMPETENCES\nDES MALADIES AUTO IMMUNES\nExamen clinique à l’entrée dans le service :\nET AUTO-INFLAMMATOIRES\nSYSTEMIQUES RARES : TA: 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96%\nMédecin coordonnateur :\nDr [MEDECIN_8]\nPatient conscient",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...N° RPPS 10110601324 Un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive de la sténose de l’artère\niliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche et une sténose s..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 3 : 'Myxome de la fesse droite' (L02.3) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP M60.9 confiance high→low — La myosite est un diagnostic qui nécessite une investigation plus approfondie. Les valeurs d'ASAT et ALAT légèrement élevées ne sont pas suffisantes pour justifier ce diagnostic. Il faudrait des éléments plus précis (biopsie, sérologie, etc.). Il est préférable de reclasser ce code et de le supprimer si aucune preuve supplémentaire n'est disponible.",
|
||
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — La dyspnée est mentionnée, mais la glycémie élevée et l'infection ne sont pas des preuves suffisantes pour la justifier. Il manque un lien direct entre ces éléments et la dyspnée. Sans plus d'informations, ce code est redondant et peu pertinent.",
|
||
"QC: DAS R06.0 (Dyspnée) à reconsidérer — La dyspnée est mentionnée, mais la glycémie élevée et l'infection ne sont pas des preuves suffisantes pour la justifier. Il manque un lien direct entre ces éléments et la dyspnée. Sans plus d'informations, ce code est redondant et peu pertinent.",
|
||
"QC: DAS I73.9 confiance medium→high — Le dossier mentionne une sténose de l'artère iliaque *interne gauche*, pas droite. Ce code est incorrect et doit être supprimé. Il y a une erreur de transcription.",
|
||
"QC: DAS I73.9 (Sténose serrée de l’artère iliaque interne droite) à reconsidérer — Le dossier mentionne une sténose de l'artère iliaque *interne gauche*, pas droite. Ce code est incorrect et doit être supprimé. Il y a une erreur de transcription.",
|
||
"QC: DAS L02.3 confiance high→medium — Le code est justifié par le diagnostic de myxome de la fesse droite. Bien que la description soit limitée, le diagnostic est mentionné.",
|
||
"QC: DAS I70.8 confiance high→medium — Ce code est trop général. Il est redondant avec I70.2 et I73.9 (si ce dernier était correct). Il est préférable de se concentrer sur les codes spécifiques aux sténoses identifiées par l'imagerie.",
|
||
"QC: Vérifier l'exactitude de la transcription des artères concernées (gauche vs. droite). L'erreur dans le code I73.9 est significative.",
|
||
"QC: Le diagnostic de myosite (M60.9) nécessite une investigation plus approfondie et une justification clinique plus solide. Il est crucial de vérifier si des examens complémentaires ont été réalisés.",
|
||
"QC: La dyspnée (R06.0) semble être un diagnostic peu étayé par les informations disponibles. Revoir le dossier pour voir si des éléments supplémentaires justifient ce code."
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "08",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système ostéo-articulaire",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "08K??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 90,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS I70.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS I73.9 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 135.53,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 5,
|
||
"das_active": 5,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |