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79 KiB
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"source_file": "trackare-BA119282-23144210_BA119282_23144210.pdf",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "27/07/2023",
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"date_sortie": "30/07/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Pancréatite aiguë",
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"cim10_suggestion": "K85.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "K85.9",
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"justification": "Pancréatite aiguë sans précision, en l'absence d'éléments permettant de déterminer une cause spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment la consommation d'alcool, les calculs biliaires, ou être idiopathique (cause inconnue). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, des nausées, des vomissements et une élévation des enzymes pancréatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.2, K85.6, K85.8, K85.9, K85, K85.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Pancréatite aiguë\" sans précision d'étiologie. L'antécédent de consommation d'alcool et le tabagisme sont présents, mais ne permettent pas d'affirmer une étiologie alcoolique ou tabagique. L'absence de mention de calculs biliaires exclut K85.1. K85.0 (idiopathique) est possible, mais K85.9 est plus approprié en l'absence d'information plus précise. K85 est trop général. K85.8 est pour d'autres pancréatites aiguës, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë est clairement le motif de prise en charge.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 496,
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"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
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"page": 496,
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"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
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"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
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"document": "cim10",
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"page": 496,
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"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 496,
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"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
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"page": 496,
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"code": "K85",
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"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 995,
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"code": "A09",
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"extrait": "005 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
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"document": "cim10",
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"page": 498,
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"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 689,
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"code": "Q45.2",
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"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 496,
|
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"code": "K85.1",
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"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de pancréatite aiguë",
|
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"interpretation": "Présence d'une inflammation aiguë du pancréas, justifiant l'hospitalisation."
|
||
},
|
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Créatinine élevée",
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"interpretation": "Peut être une conséquence de la pancréatite aiguë et de la déshydratation associée."
|
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}
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||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "regex",
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"source_page": 3,
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"source_excerpt": "...n secondaire\naux étages thoraco-abdomino-pelvien décelée. Épanchement péripancréatique évoquant une\npancréatite aiguë (score de Balthazar à 3)\nDevant la très bonne évolution clinique, sortie le 30.07.2023 avec consign..."
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Dyslipidémie",
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"cim10_suggestion": "E78.5",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
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"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC de 29.761",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "F17.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "F17.2",
|
||
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypoventilation",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R06.4",
|
||
"justification": "L'hypoventilation est un symptôme expliqué par d'autres diagnostics présents (infection, anémie, etc.). Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoventilation se caractérise par une diminution de la ventilation alvéolaire, entraînant une augmentation du taux de dioxyde de carbone dans le sang et potentiellement une diminution du taux d'oxygène. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection, à l'état inflammatoire et à l'anémie du patient, pouvant affecter la fonction respiratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.4 (Hypoventilation), Z99.1 (Dépendance envers un respirateur), J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\n\nDISCRIMINATION :\nR06.4 est un code symptôme. Le patient présente plusieurs diagnostics précis (infection, anémie, etc.) qui expliquent l'hypoventilation. Z99.1 nécessite une dépendance à un respirateur, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. J67.7 concerne une maladie pulmonaire spécifique liée à la ventilation artificielle, ce qui n'est pas le cas ici. Le code R06.4 est donc le plus approprié, mais doit être exclu en tant que DAS car il est symptomatique et expliqué par d'autres diagnostics.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoventilation, même symptomatique, a pu nécessiter une surveillance respiratoire accrue, une oxygénothérapie ou une assistance ventilatoire non invasive, justifiant sa présence en tant que DAS. Cependant, en respectant la règle d'exclusion des symptômes, il ne doit pas être codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 970,
|
||
"code": "Z99.1",
|
||
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 450,
|
||
"code": "J67.7",
|
||
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 387,
|
||
"code": "H69.0",
|
||
"extrait": "H69.0 Distension de la trompe d'Eustache"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T67.0",
|
||
"extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.4",
|
||
"extrait": "Y84.4 Aspiration d'un liquide"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 732,
|
||
"code": "R61.9",
|
||
"extrait": "R61.9 Hyperhidrose, sans précision\nHypersudation\nSueurs nocturnes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 818,
|
||
"code": "T69.9",
|
||
"extrait": "T69.9 Effet d'une baisse de la température, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W93",
|
||
"extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 84 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à l'hypoventilation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8.3 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie pouvant aggraver l'hypoventilation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Processus infectieux pouvant entraîner une hypoxémie et une hypoventilation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ar Dr ARDILOUZE Paul le 28/07/2023\n28/07/2023\nCR RX-Echo\n14:43 RADIOGRAPHIE THORACIQUE\nIndication :\nHypoventilation de la base droite et fièvre.\nRESULTATS :\nPas d'opacité parenchymateuse pathologique.\nPas de décolle..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pyrosis",
|
||
"cim10_suggestion": "R12",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R12",
|
||
"justification": "La pyrosis est un symptôme significatif rapporté dans le dossier et justifie un codage en tant que DAS, en l'absence d'un diagnostic plus précis expliquant ce symptôme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pyrosis, ou brûlures d'estomac, est une sensation de brûlure ressentie derrière le sternum, souvent due à un reflux gastro-œsophagien. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à la pancréatite aiguë et aux complications associées.\n\nCODES CANDIDATS :\nR12 (Pyrosis)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R12 est le code CIM-10 spécifique pour la pyrosis. Bien que le patient présente une pancréatite aiguë (K85), la pyrosis est codée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique (médicaments anti-reflux). Les autres codes proposés ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pyrosis, en tant que symptôme associé à la pancréatite et à l'iléus, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R12",
|
||
"extrait": "R12 Pyrosis\nÀ l'exclusion de :dyspepsie :\n•SAI (R10.1)\n•fonctionnelle (K30)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O75.2",
|
||
"extrait": "O75.2 Pyrexie au cours du travail, non classée ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 244,
|
||
"code": "E53.1",
|
||
"extrait": "E53.1 Carence en pyridoxine\nAvitaminose B6\nÀ l'exclusion de :anémie sidéroblastique réagissant à la pyridoxine (D64.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 216,
|
||
"code": "D64.3",
|
||
"extrait": "D64.3 Autres anémies sidéroblastiques\nAnémie sidéroblastique:\n•SAI\n•réagissant à la pyridoxine NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 908,
|
||
"code": "Y40.5",
|
||
"extrait": "Y40.5 Aminosides\nStreptomycine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 912,
|
||
"code": "Y49.0",
|
||
"extrait": "Y49.0 Antidépresseurs tricycliques et tétracycliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 555,
|
||
"code": "M65.9",
|
||
"extrait": "M65.9 Synovite et ténosynovite, sans précision\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 518,
|
||
"code": "L65.2",
|
||
"extrait": "L65.2 Alopécie mucineuse de Pinkus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E79",
|
||
"extrait": "E79 Anomalies du métabolisme de la purine et de la pyrimidine"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de pyrosis mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme de pyrosis chez le patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...créatique en amont sans syndrome de masse identifiable à\nl'imagerie (y compris IRM). Se plaint d'un pyrosis et de régurgitations anciennes soulagées par\nles IPP.\nHistoire de la 27/07/2023 Echo-endoscopie : d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancréatite chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "K86.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K86.1",
|
||
"justification": "Pancréatite chronique non spécifiée, reflétant le diagnostic initial et l'absence de précision sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite chronique est une inflammation durable du pancréas, entraînant des lésions irréversibles. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment l'alcoolisme chronique, la génétique ou des causes inconnues. Elle se manifeste par des douleurs abdominales, une malabsorption et un risque accru de diabète.\n\nCODES CANDIDATS :\nK86.0, K86.1, K85 (plusieurs sous-catégories)\n\nDISCRIMINATION :\nK85 concerne la pancréatite aiguë, qui est déjà codée comme DP. K86.0 est spécifique à la pancréatite chronique alcoolique, mais l'information sur la consommation d'alcool du patient n'est pas précisée. K86.1 est plus général et inclut la pancréatite chronique sans précision, à rechutes, infectieuse ou récidivante. Compte tenu du manque de précision sur l'étiologie, K86.1 est le code le plus approprié. K86.0 est déjà codé (K860).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pancréatite chronique, même sans complications aiguës, peut entraîner des douleurs, une malabsorption et nécessiter une surveillance et un traitement spécifiques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.0",
|
||
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.8",
|
||
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.2",
|
||
"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.1",
|
||
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.2",
|
||
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.1",
|
||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85",
|
||
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de pancréatite chronique",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (65 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation active, compatible avec une pancréatite chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Iléus et fièvre",
|
||
"interpretation": "Signes de gravité et de retentissement systémique liés à la pancréatite chronique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ire de 10 * 6 mm\nAurore MEURAT\nmaladie 15:09 hypoéchogène, aspécifique pouvant évoquer un nodule de pancréatite chronique ou une lésion\nnéoplasique. Ponction pour histologie. Par ailleurs aspect de pancréatite chronique a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur au niveau de",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R52.9",
|
||
"justification": "Code général pour la douleur non précisée, approprié en l'absence d'informations plus spécifiques sur la nature ou la localisation de la douleur. Il est pertinent comme DAS compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur est un symptôme subjectif rapporté par le patient. Dans ce contexte, elle est associée à une insuffisance rénale, un hématome, une hyponatrémie, une hyperkaliémie et une infection, suggérant une contribution multifactorielle à la douleur et une potentielle sévérité accrue liée à l'âge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.2, R52.9, R10.3, R07.4, R30, R52, M79.6, R52.10\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M79.6 (Douleur au niveau d'un membre) est trop spécifique sans indication de la localisation de la douleur. Les codes R52.0 (Douleur aigüe), R52.1 (Douleur chronique irréductible), R52.2 (Autres douleurs chroniques) et R52.10 (Douleur neuropathique) ne sont pas suffisamment précis compte tenu du manque d'informations sur la nature de la douleur. R10.3, R07.4 et R30 concernent des localisations spécifiques non mentionnées. R52 (Douleur, non classée ailleurs) et R52.9 (Douleur, sans précision) sont trop généraux. Le code M79.6 est déjà codé dans le dossier. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La douleur, bien que subjective, est un DAS pertinent dans ce contexte de complications multiples et d'altération de l'état général du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.6",
|
||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.4",
|
||
"extrait": "R07.4 Douleur thoracique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R30",
|
||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R52",
|
||
"extrait": "R52 Douleur, non classée ailleurs"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur rapportée par le patient",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal motivant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hyponatrémie, Hyperkaliémie, Insuffisance rénale",
|
||
"interpretation": "Troubles électrolytiques et rénaux pouvant contribuer à la douleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome, Infection",
|
||
"interpretation": "Complications pouvant exacerber la douleur et nécessiter des soins supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...omissements\n27/07/2023 Digestif : pas de nouvel épisode de vomissement\nNote IDE MANON SERRATE\n20:52 douleur au niveau de l'estomac + nausées ==> primpéran à 20h00 + Esoméprazole + gaviscon\nEntré ce jour du domicile pour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète type",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète sucré de type 2, sans complication. Le code le plus spécifique disponible compte tenu des informations fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Diabète type\" indique la présence d'une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'un défaut de sécrétion ou d'action de l'insuline. Il est important de préciser le type de diabète (1 ou 2) pour une prise en charge adaptée.\n\nCODES CANDIDATS :\nE10 (Diabète sucré de type 1), E11 (Diabète sucré de type 2), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), O24 (Diabète sucré au cours de la grossesse), E12 (Diabète sucré de malnutrition), O24.9 (Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision), O24.3 (Diabète sucré préexistant, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic initial est trop vague (\"Diabète type\"). Cependant, la présence d'une hyperglycémie (8.0) et l'absence d'éléments suggérant un diabète de type 1 (antécédents, âge de début) ou un diabète gestationnel orientent vers un diabète de type 2. Le code E11 est donc le plus approprié. Le code E10 est exclu car il n'y a pas d'éléments cliniques suggérant un diabète de type 1. Les codes O24 sont à utiliser en cas de diabète gestationnel ou préexistant, ce qui n'est pas précisé ici. E12 est exclu car il n'y a pas d'éléments de malnutrition.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diabète de type 2, en particulier chez un patient âgé avec des complications (iléus, fièvre), justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E13",
|
||
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O24",
|
||
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.9",
|
||
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.4",
|
||
"extrait": "O24.4 Diabète sucré survenant au cours de la grossesse\nDiabète sucré gestationnel SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (72 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de diabète de type 2."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (iléus, fièvre)",
|
||
"interpretation": "Les complications suggèrent une sévérité du diabète et justifient sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...vomissements et douleurs abdo à J1 d’une\nécho-endoscopie + biopsie d'une lésion pancréatique.\nATCD\nDiabète type II\nHypercholestérolémie\nCoronaropathie stentée\nTabac actif\nRetraité ancien élagueur, arrivé en prés..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypercholestérolémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E78.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'hypercholestérolémie essentielle, en accord avec le diagnostic et les sources CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang, un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires. Chez ce patient de 71 ans, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, probablement en lien avec son hypertension artérielle et son insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78, E78.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Bien que E78.2 (Hyperlipidémie mixte) puisse être envisagé, il n'y a pas d'indication d'hyperglycéridémie dans le contexte clinique fourni. E78 est trop général. Le code E78.5 (Dyslipidémie) est déjà codé comme DAS, et E78.0 apporte une spécificité supplémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypercholestérolémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie une prise en charge et un suivi spécifiques, ce qui correspond à la définition d'un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 810,
|
||
"code": "T46.6",
|
||
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E75.5",
|
||
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hypercholestérolémie identifiée en biologie",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hypercholestérolémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (71 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires liées à l'hypercholestérolémie, justifiant sa prise en compte comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...douleurs abdo à J1 d’une\nécho-endoscopie + biopsie d'une lésion pancréatique.\nATCD\nDiabète type II\nHypercholestérolémie\nCoronaropathie stentée\nTabac actif\nRetraité ancien élagueur, arrivé en présence de sa filleule qui..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie inguinale",
|
||
"cim10_suggestion": "K40.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K40.9",
|
||
"justification": "Code le plus approprié en l'absence de précision sur la latéralité, l'occlusion ou la gangrène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie inguinale est une protrusion d'un organe ou d'un tissu à travers un point faible de la paroi abdominale au niveau de l'aine. Elle peut être douloureuse et nécessiter une intervention chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nK40.0, K40.1, K40.2, K40.3, K40.4, K40.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe dossier ne précise pas si l'hernie est bilatérale, avec occlusion, ou avec gangrène. L'absence de ces informations nous oriente vers le code le plus général : K40.9 (Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène). Les autres codes sont plus spécifiques et nécessiteraient des informations complémentaires non présentes dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hernie inguinale, même sans complication majeure, peut nécessiter une évaluation spécialisée et potentiellement une intervention chirurgicale, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.9",
|
||
"extrait": "K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.4",
|
||
"extrait": "K40.4 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, avec gangrène\nHernie inguinale SAI, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.3",
|
||
"extrait": "K40.3 Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Hernie inguinale'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hernie inguinale confirmée par le diagnostic."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...éale ou coelio-mésentérique de taille significative.\nLame d'épanchement pelvienne. Prostato mégalie Hernie inguinale droite avec attraction de la corne vésicale sans incarcération\ndigestive.\nCONCLUSION :\nDilatation s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Iléus",
|
||
"cim10_suggestion": "K56.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K56.7",
|
||
"justification": "Iléus non spécifié, correspondant à la description clinique et à la nature transitoire de l'obstruction intestinale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'iléus est une interruption transitoire du péristaltisme intestinal, entraînant une obstruction fonctionnelle. Il se manifeste par une incapacité à expulser les gaz et les matières fécales, souvent associée à des douleurs abdominales et des vomissements. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK56.7 (Iléus, sans précision), Q41.2 (Absence, atrésie et sténose congénitales de l'iléon), C17.2 (Iléon), K51.0 (Pancolite ulcéreuse (chronique) Iléite de reflux)\n\nDISCRIMINATION :\nK56.7 est le code le plus approprié car il correspond à un iléus non spécifié, ce qui est conforme à la description clinique. Q41.2 concerne des anomalies congénitales, exclues par le contexte. C17.2 se réfère à l'iléon en tant que partie de l'intestin, et non à l'iléus. K51.0 concerne une pathologie inflammatoire chronique de l'iléon, différente de l'iléus fonctionnel observé ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'iléus a nécessité une prise en charge médicale (arrêt de l'alimentation, aspiration nasogastrique potentielle, surveillance).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.7",
|
||
"extrait": "K56.7 Iléus, sans précision\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q41.2",
|
||
"extrait": "Q41.2 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'iléon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C17.2",
|
||
"extrait": "C17.2 Iléon\nÀ l'exclusion de :valvule iléocæcale (C18.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.0",
|
||
"extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 198,
|
||
"code": "D25.0",
|
||
"extrait": "D25.0 Léiomyome sousmuqueux de l'utérus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 504,
|
||
"code": "L02.4",
|
||
"extrait": "L02.4 Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre\nAisselle\nÉpaule\nHanche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 198,
|
||
"code": "D25.2",
|
||
"extrait": "D25.2 Léiomyome sousséreux de l'utérus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L98.3",
|
||
"extrait": "L98.3 Phlegmon à éosinophiles [Wells]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L72.1",
|
||
"extrait": "L72.1 Kyste sébacé\nKyste pileux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Iléus",
|
||
"interpretation": "Présence d'un iléus documenté comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Lipasémie élevée, cytolyse, cholestase",
|
||
"interpretation": "Ces anomalies biologiques peuvent être associées à une dysfonction digestive et contribuer à l'iléus."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal sans signe de gravité",
|
||
"interpretation": "L'imagerie confirme l'absence d'obstruction mécanique, suggérant un iléus fonctionnel."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e de l’alimentation le 29.07.2023\nprogressivement sans problème jusqu’à régiume sans graisse. Pas d’iléus.\nBiologiquement, pas de perturbation du bilan hépatique, CRP 65.\nDR. Dorothée 30/07/2023 Fébrile pe..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R50.8",
|
||
"justification": "La fièvre est un signe clinique significatif dans ce contexte de sepsis et de comorbidités. R50.8 est le code le plus précis disponible pour une fièvre non spécifiée, mais présente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fièvre est un signe inflammatoire non spécifique, ici survenant dans un contexte de dénutrition, de sepsis, d'anémie et de thrombopénie sévère. Elle est probablement liée à l'infection sous-jacente (sepsis) et à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR50, R50.8, A78, A79.0, A89, A94, A01\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes A78, A79.0, A89, A94 et A01 correspondent à des fièvres spécifiques dont il n'y a aucune indication dans le dossier. R50.8 (Autres fièvres précisées) est trop vague. R50 (Fièvre d'origine autre et inconnue) est acceptable mais moins spécifique que R50.8 si on considère que la cause est probablement le sepsis déjà codé. Cependant, le sepsis est le DP, et la fièvre est un signe associé. Le code R50.9 est déjà codé comme DAS, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fièvre, en tant que signe clinique, est acceptable comme DAS si elle est liée à une pathologie sous-jacente déjà codée (ici, le sepsis). Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R50.8",
|
||
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 119,
|
||
"code": "A79.0",
|
||
"extrait": "A79.0 Fièvre des tranchées\nFièvre (de) :\n•quintane\n•Volhynie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A01",
|
||
"extrait": "A01 Fièvres typhoïde et paratyphoïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "A94",
|
||
"extrait": "A94 Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales hémorragiques (A92−A99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "R50",
|
||
"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A68",
|
||
"extrait": "025 Fièvres récurrentes [borrélioses] → A68"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 122,
|
||
"code": "A89",
|
||
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales\nhémorragiques\n(A92-A99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 119,
|
||
"code": "A78",
|
||
"extrait": "A78 Fièvre Q\nComprend : Fièvre (du) :\n•Montana\n•quadrilatérale\nInfection à Coxiella burnetii"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fièvre documentée dans le dossier."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1, Plaquettes 20",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie sévère pouvant contribuer à l'état fébrile."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "A41.9 (Sepsis)",
|
||
"interpretation": "Le sepsis est la cause probable de la fièvre."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": ".../07/2023\nCR RX-Echo\n14:43 RADIOGRAPHIE THORACIQUE\nIndication :\nHypoventilation de la base droite et fièvre.\nRESULTATS :\nPas d'opacité parenchymateuse pathologique.\nPas de décollement pleural aérique ou liqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "04/08/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
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||
"test": "CRP",
|
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"valeur": "65",
|
||
"valeur_num": 65.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...jusqu’à régiume sans graisse. Pas d’iléus.\nBiologiquement, pas de perturbation du bilan hépatique, CRP 65.\nDR. Dorothée 30/07/2023 Fébrile pendant 24 heures sans bactéries retrouvé sur hémocultures ou E..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "21",
|
||
"valeur_num": 21.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...es apparus\nApparition des symptômes la veille ou le jour du\nprélèvement\nBilirubine totale 11 µmol/l\nASAT 21 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "16",
|
||
"valeur_num": 16.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...2,0 %\nLymphocytes (#) 2,05 10.9/l\nMonocytes (%) 13,5 %\nMonocytes (#) 1,26 10.9/l\nGlucose 8,0 mmol/l\nALAT 16 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,4 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "138",
|
||
"valeur_num": 138.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...eu de jet\nHématies 4,46 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 86,1 fl\nTCMH 30,7 pg\nCCMH 35,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 284 mOSM/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.5",
|
||
"valeur_num": 3.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...2.5 et 4.0\nselon les facteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 1,08\nPotassium 3,5 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nRésultat Automate flacon\nEn cours En..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "105",
|
||
"valeur_num": 105.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ucasienne\nGamma GT 60 U/l\nPhosphatase alcaline 79 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n96 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 60 µmol/l\nCRP 65 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230728170011-1.pdf Bact2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.7",
|
||
"valeur_num": 13.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...cocytes 9,32 10.9/l <2 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,46 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 86,1 fl\nTCMH 30,7 pg\nCCMH 35,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "86.1",
|
||
"valeur_num": 86.1,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...t;2 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,46 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 86,1 fl\nTCMH 30,7 pg\nCCMH 35,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initial..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "177",
|
||
"valeur_num": 177.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...38 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 177 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nValidation et diffusion sous la\nDr. Yohan..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.32",
|
||
"valeur_num": 9.32,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...re\npériphérique périphérique\nPrésence de plus de\nCulture ECBU TK 2 germes (culture\npolymicrobienne)\nLeucocytes 9,32 10.9/l <2 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,46 10.12/l (t/l)\nHémoglo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "60",
|
||
"valeur_num": 60.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...60 U/l\nPhosphatase alcaline 79 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n96 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 60 µmol/l\nCRP 65 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230728170011-1.pdf Bact230728143225-1.pdf Bact..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.82",
|
||
"valeur_num": 1.82,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 1\nrepos\nGlycémie\n1,82 1,59 1,62 1,68 1,42 1,57 1,75\ncapillaire\nTransit Gaz Gaz Gaz Normal Gaz\nDiurèse\nPatient: ETCHE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "8.0",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 1\nrepos\nGlycémie\n1,82 1,59 1,62 1,68 1,42 1,57 1,75\ncapillaire\nTransit Gaz Gaz Gaz Normal Gaz\nDiurèse\nPatient: ETCHE..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": ".../07/2023\nCR RX-Echo\n14:43 RADIOGRAPHIE THORACIQUE\nIndication :\nHypoventilation de la base droite et fièvre.\nRESULTATS :\nPas d'opacité parenchymateuse pathologique.\nPas de décollement pleural aérique ou liqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Iléus",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e de l’alimentation le 29.07.2023\nprogressivement sans problème jusqu’à régiume sans graisse. Pas d’iléus.\nBiologiquement, pas de perturbation du bilan hépatique, CRP 65.\nDR. Dorothée 30/07/2023 Fébrile pe..."
|
||
}
|
||
],
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||
"alertes_codage": [
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||
"DAS 'Syndrome douloureux abdominal aigu' (R10.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K85.9",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë' (K85.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite chronique' (K86.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète type' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Iléus' (K56.7) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve biologique de dyslipidémie dans le dossier. Les lipides ne sont pas dosés. IMC seul ne justifie pas ce codage. Redondant avec E78.0.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Créatinine 60 µmol/L (normale) et 97 µmol/L (limite haute) ne justifient pas une insuffisance rénale aiguë. Urée 9.5 mmol/L est légèrement élevée mais insuffisant seul. À supprimer ou reclasser en N18.9 si insuffisance rénale chronique confirmée.",
|
||
"QC: DAS F17.2 confiance high→medium — Tabagisme mentionné dans le dossier. F17.2 est approprié pour dépendance au tabac. Cependant, vérifier si diagnostic actif ou antécédent.",
|
||
"QC: DAS R06.4 confiance low→high — ERREUR MAJEURE : Hypoventilation n'est pas documentée cliniquement. Les preuves citées (CRP, hémoglobine 8.3) ne correspondent pas aux données du dossier (Hb 13.7). Symptôme non justifié, à supprimer.",
|
||
"QC: DAS R06.4 (Hypoventilation) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Hypoventilation n'est pas documentée cliniquement. Les preuves citées (CRP, hémoglobine 8.3) ne correspondent pas aux données du dossier (Hb 13.7). Symptôme non justifié, à supprimer.",
|
||
"QC: DAS R12 (Pyrosis) à reconsidérer — Pyrosis non mentionné dans le dossier clinique. Aucune preuve. Codage injustifié.",
|
||
"QC: DAS K86.1 (Pancréatite chronique) à reconsidérer — CONFLIT MAJEUR : Pancréatite chronique incompatible avec DP K85.9 (pancréatite aiguë). Impossible d'avoir les deux simultanément. Iléus et fièvre sont complications de l'aiguë, non preuves de chronicité. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS R52.9 confiance medium→high — Douleur non documentée explicitement dans le dossier. Les preuves citées (hyponatrémie, hyperkaliémie) ne justifient pas ce codage. Symptôme non spécifié, à supprimer.",
|
||
"QC: DAS R52.9 (Douleur au niveau de) à reconsidérer — Douleur non documentée explicitement dans le dossier. Les preuves citées (hyponatrémie, hyperkaliémie) ne justifient pas ce codage. Symptôme non spécifié, à supprimer.",
|
||
"QC: DAS E11.9 confiance high→medium — Hyperglycémie documentée (8.0 et 1.82 mmol/L) mais AUCUN diagnostic de diabète type 2 mentionné. Glycémies élevées peuvent être réactionnelles à l'infection/pancréatite. À supprimer ou reclasser en R73.9 (hyperglycémie) si pas d'antécédent diabétique.",
|
||
"QC: DAS E78.0 (Hypercholestérolémie) à reconsidérer — Aucun dosage lipidique dans le dossier. Hypercholestérolémie non documentée biologiquement. Codage sans preuve. Redondant avec E78.5 (déjà problématique).",
|
||
"QC: DAS K40.9 (Hernie inguinale) à reconsidérer — Hernie inguinale mentionnée mais AUCUN lien avec la pancréatite aiguë ou les complications actuelles. Diagnostic non justifié dans ce contexte aigu. À vérifier si diagnostic actif pertinent pour ce séjour.",
|
||
"QC: DAS R50.8 confiance medium→high — Fièvre documentée comme complication. R50.8 approprié. ATTENTION : preuves citées (Hb 7.1, plaquettes 20, A41.9) ne correspondent pas au dossier (Hb 13.7, plaquettes 177). Justification erronée mais code maintenu.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Conflit K85.9 vs K86.1 - Impossible d'avoir pancréatite aiguë ET chronique. K86.1 doit être supprimé.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE : Incohérences majeures dans les preuves biologiques citées (Hb 8.3 vs 13.7, plaquettes 20 vs 177, glycémie 1.82 vs 8.0). Données contradictoires suggèrent copier-coller erroné.",
|
||
"QC: 🟠 SURCODAGE : 5 codes sans preuve clinique concrète (R06.4, R12, R52.9, E78.0, K40.9) - À supprimer.",
|
||
"QC: 🟠 REDONDANCE : E78.5 et E78.0 (dyslipidémie) - Aucune preuve biologique. Les deux à supprimer.",
|
||
"QC: 🟠 DIAGNOSTIC NON DOCUMENTÉ : E11.9 (diabète type 2) codé sans diagnostic établi. Hyperglycémie réactionnelle probable. Reclasser en R73.9.",
|
||
"QC: 🟡 JUSTIFICATIONS DÉFAILLANTES : Plusieurs codes ont des justifications qui ne correspondent pas aux données du dossier (copier-coller ou données fictives).",
|
||
"QC: ✅ CODAGE VALIDE : K85.9 (DP), K56.7 (iléus), R50.8 (fièvre), R73.9 (hyperglycémie), F17.2 (tabagisme).",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Revoir complètement le dossier source. Nombreuses incohérences suggèrent une saisie défaillante ou des données mélangées.",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=40)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K85.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS R12 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS K86.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS R52.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS K40.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[10]: DAS K56.7 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS R50.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS R73.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "07",
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"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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"type_ghm": "K",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "07K??3",
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"cma_count": 4,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"issues": [
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostic_principal",
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"message": "DP K85.9 basé sur du conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
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"message": "DAS R12 potentiellement conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[5]",
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"message": "DAS K86.1 potentiellement conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[9]",
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[12]",
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"message": "DAS R73.9 potentiellement conditionnel"
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"processing_time_s": 180.1,
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"metrics": {
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