t2a_v2/output/structured/187_23133268/trackare-18023563-23133268_18023563_23133268_cim10.json

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    "source_excerpt": "...utres lésions cutanées ou muqueuses\nAbdomen souple indolore et dépressible. Pas de diarrhées pas de douleur abdominales\nAuscultation cardiopulmonaire normale.\nPas d ATCD d'épisodes de thrombose artérielle ou veineuse...."
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      "source_excerpt": "...on conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
    },
    {
      "texte": "Obésité (IMC 31.616)",
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      "texte": "TDM abdominal",
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      "source_excerpt": "...s de symptômes urinaires\nLe bilan biologique en ville, réalisé par le médecin traitant retrouve une CRP et 5.5 mg/L et\nVS limite à 24. Un facteur rhumatoïde élevé et le reste du bilan auto immun négatif...."
    },
    {
      "test": "CRP",
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      "source_excerpt": "...s de symptômes urinaires\nLe bilan biologique en ville, réalisé par le médecin traitant retrouve une CRP et 5.5 mg/L et\nVS limite à 24. Un facteur rhumatoïde élevé et le reste du bilan auto immun négatif...."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...un Dans les autres cas, un\ncontrôle à distance est contrôle à distance est\nrecommandé. recommandé.\nASAT 17 U/l 21 U/l\nBilirubine totale < Bilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosa..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "....9/l 2,52 10.9/l\nMonocytes (%) 6,8 % 7,0 %\nMonocytes (#) 0,54 10.9/l 0,44 10.9/l\nGlucose 4,3 mmol/l\nALAT 13 U/l 12 U/l\nAnticorps anti-HBs 0 UI/l\nAntigène HBs Négatif\nAc anti-HBc Négatif\nréalisée sur autom..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
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      "source_excerpt": "...)\nHémoglobine 15,2 g/dl 14,8 g/dl\nVGM 80,2 fl 78,3 fl\nTCMH 27,4 pg 28,2 pg\nCCMH 34,2 g/dl 36,0 g/dl\nSodium 140 mmol/l 141 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité san..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
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      "source_excerpt": "...récente.\nHLA Classe I (A et B) En cours\nInterprétation VHC En cours\nConclusion Hépatite C En cours\nPotassium 3,7 mmol/l 3,4 mmol/l\nAnticorps anti-ADN (Index)\n<9.8 U/ml\n(BioFlash)\nAnticorps anti-ADN\nNégatif..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...U/l\nTSH 3ème génération 2,18 mUI/L\nEstimation du DFG (CKD-\n116 ml/mn/1.73 m2 117 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 108 mmol/l 108 mmol/l\nCréatinine 49 µmol/l 48 µmol/l\nCRP 1 mg/l 3 mg/l\nPatient: JIMENEZ JIMENEZ HLI..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...ICINE 1mg/jour le 12/07, majorée par la\nsuite à 1.5cp/jour bien toléré.\nSur le plan hématologique :\nHémoglobine normale, VGM à 78fl avec ferritine à 17.78 ug/L\nFERINJECT IV 500 mg réalisé le 13/07\nContrôle NFS à..."
    },
    {
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      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...ICINE 1mg/jour le 12/07, majorée par la\nsuite à 1.5cp/jour bien toléré.\nSur le plan hématologique :\nHémoglobine normale, VGM à 78fl avec ferritine à 17.78 ug/L\nFERINJECT IV 500 mg réalisé le 13/07\nContrôle NFS à..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...07, majorée par la\nsuite à 1.5cp/jour bien toléré.\nSur le plan hématologique :\nHémoglobine normale, VGM à 78fl avec ferritine à 17.78 ug/L\nFERINJECT IV 500 mg réalisé le 13/07\nContrôle NFS à réaliser dan..."
    },
    {
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      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...07, majorée par la\nsuite à 1.5cp/jour bien toléré.\nSur le plan hématologique :\nHémoglobine normale, VGM à 78fl avec ferritine à 17.78 ug/L\nFERINJECT IV 500 mg réalisé le 13/07\nContrôle NFS à réaliser dan..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...tris - et patients dénutris -\npatients d'origine non patients d'origine non\ncaucasienne caucasienne\nFerritine 17,78 µg/l\nGamma GT 13 U/l 13 U/l\nPhosphatase alcaline 63 U/l 62 U/l\nTSH 3ème génération 2,18 mUI/L..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...41 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 242 10.9/l 229 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\n\"\" Dr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biologist..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "242",
      "valeur_num": 242.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...41 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 242 10.9/l 229 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\n\"\" Dr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biologist..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
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      "valeur_num": 6.37,
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      "source_excerpt": "...- IMC: 31.616\nLe 17/07/2023 11:09 Page 18 de 19\n\nAnticorps anti-PR3 (Index)\nEn cours UA\n(BioFlash)\nLeucocytes 7,90 10.9/l 6,31 10.9/l\nHématies 5,55 10.12/l (t/l) 5,25 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,2 g/dl 14,8 g..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "7.90",
      "valeur_num": 7.9,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...- IMC: 31.616\nLe 17/07/2023 11:09 Page 18 de 19\n\nAnticorps anti-PR3 (Index)\nEn cours UA\n(BioFlash)\nLeucocytes 7,90 10.9/l 6,31 10.9/l\nHématies 5,55 10.12/l (t/l) 5,25 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,2 g/dl 14,8 g..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "48",
      "valeur_num": 48.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...6.37G/dL PNN à 2.7 G/L, plaquettes à 229G/L\nEPP normale\nTCA ratio=1.03, TP à 88%, Ionogramme normal\nCréatinine 48umol/L et DFG=117ml/min\nBilan hépatique normal\nCRP=3 mg/L\nTSH à 2.18 mUI/L\nSérologies VIH VHB et..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "49",
      "valeur_num": 49.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...6.37G/dL PNN à 2.7 G/L, plaquettes à 229G/L\nEPP normale\nTCA ratio=1.03, TP à 88%, Ionogramme normal\nCréatinine 48umol/L et DFG=117ml/min\nBilan hépatique normal\nCRP=3 mg/L\nTSH à 2.18 mUI/L\nSérologies VIH VHB et..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "4.3",
      "valeur_num": 4.3,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok"
    },
    {
      "test": "TSH",
      "valeur": "2.18",
      "valeur_num": 2.18,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...TP à 88%, Ionogramme normal\nCréatinine 48umol/L et DFG=117ml/min\nBilan hépatique normal\nCRP=3 mg/L\nTSH à 2.18 mUI/L\nSérologies VIH VHB et VHC négatives\nBilan auto-immun en cours\nHLA B51 demandé\nPrélèvem..."
    },
    {
      "test": "TSH",
      "valeur": "3",
      "valeur_num": 3.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...TP à 88%, Ionogramme normal\nCréatinine 48umol/L et DFG=117ml/min\nBilan hépatique normal\nCRP=3 mg/L\nTSH à 2.18 mUI/L\nSérologies VIH VHB et VHC négatives\nBilan auto-immun en cours\nHLA B51 demandé\nPrélèvem..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [
    {
      "type": "TDM abdominal",
      "conclusion": "pas d'anomalie particulière. Pas de signe positif.\nEvolution dans le service",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...veau des lésions génitale et buccale à la recherche du HSV de\nprincipe\nTDM TAP du 13/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière. Pas de signe positif.\nEvolution dans le service\nAu total, forte suspicion de maladie de Behçet avec une aphtose bipolaire..."
    }
  ],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 10,
      "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n11/07/2023 Angélique\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n17:30 FANEN\nPATIENT\nLIT : REFECTION 11/07..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Bien que la créatinine soit légèrement élevée (48 et 49), cela ne justifie pas un diagnostic d'insuffisance rénale. Il s'agit d'une anomalie mineure qui ne nécessite pas ce codage.  Un suivi serait plus approprié qu'un diagnostic d'insuffisance.",
    "QC: Le dossier clinique manque de détails sur la complication mentionnée. Il est important de préciser la nature de cette complication pour un codage plus précis et une meilleure justification.",
    "QC: L'absence de justification pour les codes R10.4 et N19 est un point critique. Il est impératif de baser le codage sur des preuves cliniques objectives.",
    "QC: Vérifier l'exactitude de l'IMC (31.616 vs 31.0). Une petite différence peut influencer le choix du code E66.0 (si des sous-types existent).",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=20)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "VETO-03 [HARD] diagnostic_principal: DP R10.4 contredit par la preuve (négation)",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=48.0)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "23",
    "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
    "type_ghm": "K",
    "severite": 1,
    "ghm_approx": "23K??1",
    "cma_count": 0,
    "cms_count": 0,
    "alertes": [
      "DP symptomatique (R10.4) — risque de CMD 23, impact tarif"
    ]
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 20,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[0]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP R10.4 contredit par la preuve (négation)",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic ne peut être retenu si le compte-rendu le contredit explicitement"
      },
      {
        "veto": "VETO-09",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "IR N19 à confirmer (créat=48.0)"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "48",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "E66.0",
        "libelle": "Obésité (IMC 31.616)",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "IMC",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "31.0",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
            "confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
          },
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "Poids",
            "statut": "present",
            "valeur": "84.0",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
          }
        ],
        "score": 100,
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