t2a_v2/output/structured/186_23105969/CONSULTATION_ANESTHESISTE_23105969_cim10.json

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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Fibrillation auriculaire",
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      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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        "RULE-DAS-TO-DP"
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    "reason": "Aucun DP disponible",
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  "quality_flags": {
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    "no_dp_source": true
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  "diagnostics_associes": [
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      "texte": "Dyslipidémie",
      "cim10_suggestion": "E78.5",
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      "cim10_final": "E78.5",
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      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Insuffisance coronaire avec stent",
      "cim10_suggestion": "I25.8",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "I25.8",
      "justification": "Antécédent d'insuffisance coronaire avec pose de stent en 2013, mentionné comme ATCD cardio-vasculaires. Ce diagnostic justifie une surveillance spécifique et la gestion du traitement anticoagulant (Eliquis) avant l'intervention chirurgicale (HOLEP), mobilisant des ressources supplémentaires.",
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      "niveau_severite": "leger",
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      "source": "llm_das"
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  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [
    {
      "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
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      "source_excerpt": "...:\nTransfusion : RAI : [Anti KEL 1 : a transfuser avec du sang phenotypé compatibilisé]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Autres/1 Fracture humérus..."
    },
    {
      "texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente patient",
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      "source_excerpt": ".... Autres/1 Fracture humérus droit en 88 . Etat général/Excellent . Brochure d'information remise au\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente patient\n. Insuffisance coronaire/Stent IVA . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Information Transfusion\np..."
    },
    {
      "texte": "proximale en 2013, suivi Dr [MEDECIN_3] auscultation normale . Rapport bénéfice/risque expliqué"
    },
    {
      "texte": "; FEVG Normale Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques",
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      "source_excerpt": "...sion\nproximale en 2013, suivi Dr Magdelaine auscultation normale . Rapport bénéfice/risque expliqué\n; FEVG Normale Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Trouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagé..."
    },
    {
      "texte": ". Trouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :",
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      "source_excerpt": "...e . Rapport bénéfice/risque expliqué\n; FEVG Normale Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\n. Trouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :\nparoxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général..."
    },
    {
      "texte": "paroxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé",
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      "source_excerpt": "...rouble du rythme/Troubles . Traitement modifiant l'hémostase/AOD Technique d'anesthésie envisagée :\nparoxystiques ACFA 1 épisode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général : Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 10..."
    },
    {
      "texte": ". Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,",
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      "source_excerpt": "...ode en déc Eliquis Anesthésie : AG avec masque laryngé\n2022 Examen général : Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque :..."
    },
    {
      "texte": ". Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3",
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      "source_excerpt": "...Protocole : AG DIP-SUF\n. Consultation cardio Avril 2023 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89..."
    },
    {
      "texte": "ATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79",
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      "source_excerpt": "...3 RAS Homme, Poids : 102 Kg, Taille : 190 cm,\n. Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veine..."
    },
    {
      "texte": "ATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89",
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      "source_excerpt": "...Hypercholestérolémie B.S.A. : 2.3 m², B.M.I. : 28.3\nATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul..."
    },
    {
      "texte": "Interrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans",
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      "source_excerpt": "...ATCD pulmonaires : RAS Fréquence cardiaque : 79\nATCD médicaux : RAS Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa..."
    },
    {
      "texte": "Latéralité : problème",
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      "source_excerpt": "...S Pression artérielle : 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien jou..."
    },
    {
      "texte": ". Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid",
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      "source_excerpt": "...: 128 / 89\nInterrogatoire / Autorisation / . Abord(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décisio..."
    },
    {
      "texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby",
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      "source_excerpt": "...d(s) veineux : A priori sans\nLatéralité : problème\n. Vu seul Etat général : Vacciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décision Etat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentai..."
    },
    {
      "texte": "participe à la décision Etat dentaire / Prothèse :",
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      "source_excerpt": "...acciné Covid + 1 Covid\n. Patient apte à exprimer sa volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décision Etat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\ndans le dossier\nAllergie..."
    },
    {
      "texte": ". Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse",
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      "source_excerpt": "...volonté et Ancien joueur international de Rugby\nparticipe à la décision Etat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\ndans le dossier\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 1 Programmation..."
    },
    {
      "texte": "dans le dossier",
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      "source_excerpt": "...tat dentaire / Prothèse :\n. Consentement éclairé/Vu et présent Etat dentaire : Bon; aucune prothèse\ndans le dossier\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 1 Programmation opératoire : mai..."
    }
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  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [],
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  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de fibrillation auriculaire n'est mentionnée dans le dossier. Le diagnostic est absent.",
    "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de dyslipidémie n'est mentionnée dans le dossier. Le diagnostic est absent.",
    "QC: Le dossier clinique est très lacunaire. L'absence de preuves cliniques pour les codes I48.9 et E78.5 rend leur inclusion inappropriée. Il est crucial de documenter les antécédents et l'examen clinique de manière plus détaillée pour justifier les codages.",
    "QC: La justification des codes est très faible. Il est impératif de fournir des preuves cliniques concrètes pour chaque code assigné.  'Aucune' n'est une justification inacceptable.",
    "QC: Il serait utile de vérifier si d'autres codes liés aux antécédents cardiovasculaires (ex: hypertension, diabète) sont pertinents et documentés.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal I48.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I48.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E78.5 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS I25.8 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "05",
    "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 1,
    "ghm_approx": "05M??1",
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    "alertes": []
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  "veto_report": {
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    "issues": [
      {
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        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I48.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS E78.5 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS I25.8 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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      {
        "code": "I48.9",
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        "type_diag": "DP",
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          {
            "categorie": "biologie",
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            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "ECG obligatoire pour documenter une FA/flutter"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      }
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    "score_global": 30,
    "verdict_global": "indefendable",
    "documents_presents": [
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