t2a_v2/output/structured/161_23098838/trackare-14002571-23098838_14002571_23098838_cim10.json

{
  "source_file": "trackare-14002571-23098838_14002571_23098838.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 69,
    "date_entree": "05/06/2023",
    "imc": 27.084,
    "poids": 82.0,
    "taille": 174.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Fibrillation auriculaire",
    "cim10_suggestion": "I48.9",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "I48.9",
    "cim10_decision": {
      "action": "PROMOTE_DP",
      "final_code": "I48.9",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "source": "regex"
  },
  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
  },
  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N19",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "N19",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...05/06/2023 19:15\nRésultat de labo\n(5972474) (5971771)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
    },
    {
      "texte": "Hypoglycémie sévère",
      "cim10_suggestion": "E16.2",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "E16.2",
      "justification": "Le patient présente des glycémies capillaires répétées très basses (1,72 g/L, 1,28 g/L, 1,95 g/L, etc.) bien en dessous de la norme [3.9-5.5], nécessitant une surveillance et probablement une prise en charge thérapeutique spécifique (apport glucidique) durant le séjour.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "est_cms": true,
      "niveau_severite": "severe",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hyperurémie",
      "cim10_suggestion": "N28.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "N28.9",
      "justification": "L'urée est élevée à 11.4 g/L (norme [2.5-7.5]), indiquant une insuffisance rénale fonctionnelle ou organique non encore codée comme DAS distinct de l'insuffisance rénale chronique (N19) déjà présente, mobilisant des ressources pour la surveillance et l'ajustement thérapeutique.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Thrombopénie",
      "cim10_suggestion": "D72.8",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "D72.8",
      "justification": "Les plaquettes sont à 145 G/L (norme [150-400]), indiquant une thrombopénie légère mais documentée, nécessitant une surveillance biologique et justifiant un code spécifique distinct des symptômes.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Sodium",
      "valeur": "137",
      "valeur_num": 137.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,1 g/dl\nVGM 80,6 fl 78,4 fl\nTCMH 24,3 pg 24,2 pg\nCCMH 30,1 g/dl 30,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l 133 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 145 10.9/l 170 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nV..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "4.3",
      "valeur_num": 4.3,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...r lame des Absence d'amas\nplaquettes plaquettaires.\nTraitement anticoagulant Rivaroxaban ( Xarelto)\nPotassium 4,3 mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 5,03 10.9/l 6,09 10.9/l\nHématies 4,74 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
      "valeur": "103",
      "valeur_num": 103.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...s : avis\ncardiologique cardiologique\nEstimation du DFG (CKD-\n71 ml/mn/1.73 m2 52 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 97 mmol/l\nCréatinine 94 µmol/l 122 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230607103310-1.pd..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "11.5",
      "valeur_num": 11.5,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 5,03 10.9/l 6,09 10.9/l\nHématies 4,74 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,1 g/dl\nVGM 80,6 fl 78,4 fl\nTCMH 24,3 pg 24,2 pg\nCCMH 30,1 g/dl 30,9 g/dl\nSodium 137 mm..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "80.6",
      "valeur_num": 80.6,
      "quality": "ok",
      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...3 10.9/l 6,09 10.9/l\nHématies 4,74 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,1 g/dl\nVGM 80,6 fl 78,4 fl\nTCMH 24,3 pg 24,2 pg\nCCMH 30,1 g/dl 30,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l 133 mmol/l\nOsmolari..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "145",
      "valeur_num": 145.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...MH 24,3 pg 24,2 pg\nCCMH 30,1 g/dl 30,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l 133 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 145 10.9/l 170 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nDr Laurie MONIER CURUTCHET\nre..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "5.03",
      "valeur_num": 5.03,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...ttes plaquettaires.\nTraitement anticoagulant Rivaroxaban ( Xarelto)\nPotassium 4,3 mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 5,03 10.9/l 6,09 10.9/l\nHématies 4,74 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,5 g/dl 11,1 g..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "94",
      "valeur_num": 94.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...23\n05/06/2023 17:33 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale BONNEBAS\n19:15\n05/06/2023\n05/06/2023 17:33 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale BONNEBAS\n19:15\nPièce opératoire ( Atlantic- 06/06/2023\n06/06/2023 09:21..."
    },
    {
      "test": "Urée",
      "valeur": "11.4",
      "valeur_num": 11.4,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...sabilité du biologiste\nBURTIN\nTCK 30,3 secondes\nTCK ratio 0,98\nTP 90 %\nTemps de Quick 12,2 secondes\nUrée 11,4 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 9,9 fl 10,2 fl\nPatient: PRIOT PRIOT MICHEL - Date de naissanc..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "1.72",
      "valeur_num": 1.72,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 12:11 08:19 06:11 01:19 15:51 11:54 07:35 07:33 22:01 19:06 18:34 17:12 12:12\nGlycémie\n1,72 1,28 1,95 1,63 1,26 2,01 1,69 1,55\ncapillaire\nTempérature 36,90 36,20 36,50 36,30 36 36,60 36..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "15",
      "valeur_num": 15.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 12:11 08:19 06:11 01:19 15:51 11:54 07:35 07:33 22:01 19:06 18:34 17:12 12:12\nGlycémie\n1,72 1,28 1,95 1,63 1,26 2,01 1,69 1,55\ncapillaire\nTempérature 36,90 36,20 36,50 36,30 36 36,60 36..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "6.4",
      "valeur_num": 6.4,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 12:11 08:19 06:11 01:19 15:51 11:54 07:35 07:33 22:01 19:06 18:34 17:12 12:12\nGlycémie\n1,72 1,28 1,95 1,63 1,26 2,01 1,69 1,55\ncapillaire\nTempérature 36,90 36,20 36,50 36,30 36 36,60 36..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie sévère' (E16.2) — sévérité severe, marqueurs : severe",
    "QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de fibrillation auriculaire n'est mentionnée dans le dossier. Le code est donc inapproprié.",
    "QC: DAS D72.8 (Thrombopénie) à reconsidérer — Les plaquettes sont à 145, ce qui est *en dessous* de la norme (150-400), et non au-dessus.  Il s'agit donc d'une *thrombopénie*, et non d'une thrombose. Le code D72.8 est incorrect.  Il faudrait utiliser D72.0 (Thrombopénie) si la thrombopénie est confirmée et significative.",
    "QC: Le dossier clinique est limité et ne fournit pas suffisamment d'informations pour justifier certains codes. Une évaluation plus approfondie est nécessaire.",
    "QC: La justification des codes est insuffisante et nécessite d'être complétée avec des éléments cliniques précis.",
    "QC: Il y a une confusion entre les termes 'urée' et 'acide urique' dans la justification du code N28.9.",
    "QC: La terminologie utilisée dans les justifications (ex: 'sévère' pour l'hypoglycémie) est subjective et doit être remplacée par des critères objectifs.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal I48.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=40)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I48.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS N28.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS D72.8 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "05",
    "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "05M??2",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 1,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
    "score_contestabilite": 40,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I48.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS N28.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[4]",
        "message": "DAS D72.8 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "I48.9",
        "libelle": "Fibrillation auriculaire",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "ECG",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "ECG obligatoire pour documenter une FA/flutter"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "94",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "present",
            "valeur": "11.4",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 32,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 1/2 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 31,
    "verdict_global": "indefendable",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": []
  },
  "processing_time_s": 238.88,
  "metrics": {
    "das_total": 4,
    "das_active": 4,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 0,
    "actes_with_code": 0,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}