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0c38bc261bca8b70f7cf58a8d515aae46fba6458
t2a_v2/output/structured/155_23096278/trackare-BA162505-23096278_BA162505_23096278_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
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Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

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{
"source_file": "trackare-BA162505-23096278_BA162505_23096278.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
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"date_entree": "30/05/2023",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Obésité (IMC 31.535)",
"cim10_suggestion": "E66.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E66.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
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"dp_final": {
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"quality_flags": {
"rag_status": "error",
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},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Diabète de type 2",
"cim10_suggestion": "E11.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E11.9",
"sources_rag": [],
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"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...semaine si bonne\ntolérance.\nEconazole crème pendant 7j pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du comportement alimentaire,\nHbA1c 12%. Ajout d'un analog..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...re.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 31 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Infection de l'ongle du gros orteil gauche",
"cim10_suggestion": "L60.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "L60.0",
"justification": "Le texte mentionne explicitement un 'ongle fissuré' au gros orteil gauche et classe les complications sous la rubrique 'Infection'. Bien que le traitement soit conservateur (pédicurie), la présence d'une lésion infectée justifie ce code spécifique pour mobiliser des ressources de soins locaux.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "et modifications thérapeutiques",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...sulines rapides.\n-Pose d'un capteur et éducation au lecteur Freestyle libre 2.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nDaonil 5mg 1-1-1\nMetformine 1000mg 1-1-1\nTresiba 38 UI soir\nTrulicity 0.75 mg le mercredi, à augmen..."
},
{
"medicament": "Daonil",
"posologie": "5mg 1-1-1",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Fracture du nez opérée\nAllergie poussières acariens\nTraitement à l’entrée\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nDaonil 5mg 1-1-1\nJanuvia 100mg soir\nHistoire de la DR. Marion 02/06/2023 Tresiba 42UI le soir\nmaladie GSCH..."
},
{
"medicament": "Metformine",
"posologie": "1000mg 1-1-1",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...evré depuis 6 mois\nAsthme\nFracture du nez opérée\nAllergie poussières acariens\nTraitement à l’entrée\nMetformine 1000pmg 1-1-1\nDaonil 5mg 1-1-1\nJanuvia 100mg soir\nHistoire de la DR. Marion 02/06/2023 Tresiba 42UI..."
},
{
"medicament": "Tresiba 38 UI",
"posologie": "soir",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...re 2.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques\nDaonil 5mg 1-1-1\nMetformine 1000mg 1-1-1\nTresiba 38 UI soir\nTrulicity 0.75 mg le mercredi, à augmenter au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne\ntolé..."
},
{
"medicament": "[MEDECIN_1] 0.75 mg le mercredi, à augmenter au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne"
},
{
"medicament": "tolérance.",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...8 UI soir\nTrulicity 0.75 mg le mercredi, à augmenter au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne\ntolérance.\nEconazole crème pendant 7j pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2 déséquilib..."
},
{
"medicament": "Econazole crème pendant 7j pour balanite",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...rulicity 0.75 mg le mercredi, à augmenter au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne\ntolérance.\nEconazole crème pendant 7j pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du compor..."
},
{
"medicament": "Synthèse de l’hospitalisation",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...au bout d'un mois à 1.5mg par semaine si bonne\ntolérance.\nEconazole crème pendant 7j pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du comportement alimentaire,\nHbA1c 12%...."
},
{
"medicament": "Diabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du comportement alimentaire,",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...semaine si bonne\ntolérance.\nEconazole crème pendant 7j pour balanite\nSynthèse de l’hospitalisation\nDiabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du comportement alimentaire,\nHbA1c 12%. Ajout d'un analogue du GLP1 à dose adaptée à la tolérance. Maintien de\nl'insuline lente...."
},
{
"medicament": "HbA1c 12%. Ajout d'un analogue du GLP1 à dose adaptée à la tolérance. Maintien de",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...talisation\nDiabète de type 2 déséquilibré dans un contexte de troubles du comportement alimentaire,\nHbA1c 12%. Ajout d'un analogue du GLP1 à dose adaptée à la tolérance. Maintien de\nl'insuline lente. Nous orientons le patient vers une prise en charge spécialisée de ses troubles du..."
},
{
"medicament": "l'insuline lente. Nous orientons le patient vers une prise en charge spécialisée de ses troubles du",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ment alimentaire,\nHbA1c 12%. Ajout d'un analogue du GLP1 à dose adaptée à la tolérance. Maintien de\nl'insuline lente. Nous orientons le patient vers une prise en charge spécialisée de ses troubles du\ncomportement alimentaires. Il sera revu dans 3 mois pour juger de l'indication d'un schéma basal\nbo..."
},
{
"medicament": "comportement alimentaires. Il sera revu dans 3 mois pour juger de l'indication d'un schéma basal",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...l'insuline lente. Nous orientons le patient vers une prise en charge spécialisée de ses troubles du\ncomportement alimentaires. Il sera revu dans 3 mois pour juger de l'indication d'un schéma basal\nbolus ou de l'ajout d'un inhibiteur des SGLT2.\nCLU en cours\nSuivi :\nConsultation de diabétologie da..."
},
{
"medicament": "bolus ou de l'ajout d'un inhibiteur des SGLT2.",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...du\ncomportement alimentaires. Il sera revu dans 3 mois pour juger de l'indication d'un schéma basal\nbolus ou de l'ajout d'un inhibiteur des SGLT2.\nCLU en cours\nSuivi :\nConsultation de diabétologie dans 3 mois Dr Gschwind, le 11 septembre à 11h30..."
},
{
"medicament": "CLU en cours",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...3 mois pour juger de l'indication d'un schéma basal\nbolus ou de l'ajout d'un inhibiteur des SGLT2.\nCLU en cours\nSuivi :\nConsultation de diabétologie dans 3 mois Dr Gschwind, le 11 septembre à 11h30\nConsultation..."
},
{
"medicament": "Suivi :",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...juger de l'indication d'un schéma basal\nbolus ou de l'ajout d'un inhibiteur des SGLT2.\nCLU en cours\nSuivi :\nConsultation de diabétologie dans 3 mois Dr Gschwind, le 11 septembre à 11h30\nConsultation de suivi..."
},
{
"medicament": "Consultation de diabétologie dans 3 mois Dr [MEDECIN_1], le 11 septembre à 11h30"
},
{
"medicament": "Consultation de suivi prévue avec Mme [PATIENT_3], psychologue."
},
{
"medicament": "Consultation de suivi prévue avec Mme [PATIENT_2], diététicienne comportementaliste."
},
{
"medicament": "Consultation avec le Dr [MEDECIN_4] à prévoir en externe (dernière évaluation en 2021, avec"
},
{
"medicament": "contrôle à 2 ans)",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...taliste.\nConsultation avec le Dr LABORDERIE à prévoir en externe (dernière évaluation en 2021, avec\ncontrôle à 2 ans)\nHDS/ETP/Atelier de groupe\nA participé à une séance collective de l’atelier « Mieux Connaitre mes Mé..."
},
{
"medicament": "HDS/ETP/Atelier de groupe",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ion avec le Dr LABORDERIE à prévoir en externe (dernière évaluation en 2021, avec\ncontrôle à 2 ans)\nHDS/ETP/Atelier de groupe\nA participé à une séance collective de l’atelier « Mieux Connaitre mes Médicaments »\nAvis spécialis..."
},
{
"medicament": "A participé à une séance collective de l’atelier « Mieux Connaitre mes Médicaments »",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...à prévoir en externe (dernière évaluation en 2021, avec\ncontrôle à 2 ans)\nHDS/ETP/Atelier de groupe\nA participé à une séance collective de l’atelier « Mieux Connaitre mes Médicaments »\nAvis spécialisés DR. Rajaa 01/06/2023\nA partir de l’ordonnance de ce jour, les principaux points ab..."
},
{
"medicament": "Avis spécialisés DR. [MEDECIN_5] 01/06/2023"
},
{
"medicament": "A partir de l’ordonnance de ce jour, les principaux points abordés :",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...e collective de l’atelier « Mieux Connaitre mes Médicaments »\nAvis spécialisés DR. Rajaa 01/06/2023\nA partir de l’ordonnance de ce jour, les principaux points abordés :\nrecueillis LAGNAOUI 16:30\n- Savoir distinguer les médicaments du diabète des médicaments des autres..."
},
{
"medicament": "recueillis LAGNAOUI 16:30",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...écialisés DR. Rajaa 01/06/2023\nA partir de l’ordonnance de ce jour, les principaux points abordés :\nrecueillis LAGNAOUI 16:30\n- Savoir distinguer les médicaments du diabète des médicaments des autres pathologies\n- Mieux conna..."
},
{
"medicament": "Savoir distinguer les médicaments du diabète des médicaments des autres pathologies",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...23\nA partir de l’ordonnance de ce jour, les principaux points abordés :\nrecueillis LAGNAOUI 16:30\n- Savoir distinguer les médicaments du diabète des médicaments des autres pathologies\n- Mieux connaitre les indications de chaque médicament\nPatient: PARISET PARISET VINCENT - Date de n..."
},
{
"medicament": "Mieux connaitre les indications de chaque médicament",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...NAOUI 16:30\n- Savoir distinguer les médicaments du diabète des médicaments des autres pathologies\n- Mieux connaitre les indications de chaque médicament\nPatient: PARISET PARISET VINCENT - Date de naissance: 23/06/1981 (BA162505 )\nEpisode N.: 23096278 (..."
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_3]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] (BA162505 )"
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...Bilan biologique d’entrée\nLDL 1.46 g/L, HDL 0.32 g/l, TG 1.85 g/L\nNFS normale, Ferritine 102 ug/L, CRP négative\nTSH normale\nAcide urique normal\nTransaminases et GGT normales\nCortisol libre urinaire des..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "31",
"valeur_num": 31.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 31 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles si..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "23",
"valeur_num": 23.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...,4 %\nLymphocytes (#) 3,66 10.9/l\nMonocytes (%) 11,4 %\nMonocytes (#) 1,18 10.9/l\nGlucose 15,4 mmol/l\nALAT 23 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 44,8 %\nIndice de distribu..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "135",
"valeur_num": 135.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...34 10.9/l\nHématies 5,15 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,2 g/dl\nVGM 87,0 fl\nTCMH 29,5 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 321 10.9/l\nPatient: PARISET PARISET VINCENT - Date..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.1",
"valeur_num": 4.1,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...Hématocrite (%) 44,8 %\nIndice de distribution des\n12,6 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,1 mmol/l\nAlbumine urinaire &lt;12.1 mg/l\nLeucocytes 10,34 10.9/l\nHématies 5,15 10.12/l (t/l)\nHémo..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "100",
"valeur_num": 100.0,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...stérol total 5,86 mmol/l\nHDL cholestérol 0,83 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n112 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nLDL cholestérol 3,77 mmol/l\nDiscrète monocytose\nchronique. En cas de\nCommentaire hématol..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "15.2",
"valeur_num": 15.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...e\n01/06/2023 10:30 30/05/2023 10:27 30/05/2023 08:38\nRésultat de labo\n(5966926) (5962570) (5962571)\nHémoglobine A1c 12,2 %\nAcide urique 291 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,83\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "87.0",
"valeur_num": 87.0,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...ne urinaire &lt;12.1 mg/l\nLeucocytes 10,34 10.9/l\nHématies 5,15 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,2 g/dl\nVGM 87,0 fl\nTCMH 29,5 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 321 10...."
},
{
"test": "Ferritine",
"valeur": "102",
"valeur_num": 102.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...e, tendance diarrhée\nBilan biologique d’entrée\nLDL 1.46 g/L, HDL 0.32 g/l, TG 1.85 g/L\nNFS normale, Ferritine 102 ug/L, CRP négative\nTSH normale\nAcide urique normal\nTransaminases et GGT normales\nCortisol libre..."
},
{
"test": "Ferritine",
"valeur": "102.20",
"valeur_num": 102.2,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...e, tendance diarrhée\nBilan biologique d’entrée\nLDL 1.46 g/L, HDL 0.32 g/l, TG 1.85 g/L\nNFS normale, Ferritine 102 ug/L, CRP négative\nTSH normale\nAcide urique normal\nTransaminases et GGT normales\nCortisol libre..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "321",
"valeur_num": 321.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...bine 15,2 g/dl\nVGM 87,0 fl\nTCMH 29,5 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium 135 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 321 10.9/l\nPatient: PARISET PARISET VINCENT - Date de naissance: 23/06/1981 (BA162505 )\nEpisode N.:..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "10.34",
"valeur_num": 10.34,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...,6 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 4,1 mmol/l\nAlbumine urinaire &lt;12.1 mg/l\nLeucocytes 10,34 10.9/l\nHématies 5,15 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,2 g/dl\nVGM 87,0 fl\nTCMH 29,5 pg\nCCMH 33,9 g..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "69",
"valeur_num": 69.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...ogie persistance, intérêt d'un\nimmunophénotypage\ndes monocytes\nCortisol urinaire Envoyé le 01/06/23\nCréatinine 69 µmol/l\nCRP 3 mg/l\nCréatinine urinaire 7,85 mmol/l 10,27 mmol/l\nCréatinine urinaire des 24H 21,20..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.96",
"valeur_num": 0.96,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...8\nSystolique\nPA\n70 65 65 74\nDiastolique\nSaturation\n97\nVentilation\nspontanée\nVentilation\nAir\nambiant\nGlycémie\n0,96 1,31 2,01 1,80 2,87 0,96 0,95 1,41 2,26 3,26 2,19 3,05\ncapillaire\nCET cétonémie\n0.1\nCétonurie..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "15.4",
"valeur_num": 15.4,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...8\nSystolique\nPA\n70 65 65 74\nDiastolique\nSaturation\n97\nVentilation\nspontanée\nVentilation\nAir\nambiant\nGlycémie\n0,96 1,31 2,01 1,80 2,87 0,96 0,95 1,41 2,26 3,26 2,19 3,05\ncapillaire\nCET cétonémie\n0.1\nCétonurie..."
},
{
"test": "HbA1c",
"valeur": "12",
"valeur_num": 12.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...se en chagre psychologique et diététique comportementale. Le patient sera revu\ndans 3 mois avec une HbA1c pour réévaluer le besoin en insulines rapides.\n-Pose d'un capteur et éducation au lecteur Freestyle..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ique d’entrée\nLDL 1.46 g/L, HDL 0.32 g/l, TG 1.85 g/L\nNFS normale, Ferritine 102 ug/L, CRP négative\nTSH normale\nAcide urique normal\nTransaminases et GGT normales\nCortisol libre urinaire des 24h réalisé :..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "r orteil pied G ongle fissuré: conseil donnée de ne pas intervenir: soins de pédicurie?\nAlimentation : a déjeuner plus d'une demie-baguette ce matin\n31/05/2023\nNote IDE [SOIGNANT_2]\n11:56\nlancettes glycémies périmées, j'ai donné un nouveau lecteur glycémique\nHDS DT2\nDiabète atypique depuis 2018 sous ADO, Daonil et [MEDECIN_1].\nHbA1C à 12.2%, mise en place d'un GLP1.\n31/05/2023 Vit avec son épouse et sa fille. Est réceptionniste.\nNote Diététicienne [SOIGNANT_1]\n10:21\nS'est blessée donc a réduit s",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...réat urines physiologique.\nCardiologue : Dr Laborderie, dernière consultation mai 2021 suivie d'une échographie d'effort\nsatisfaisante, rendez-vous à reprendre pour 2023. Pas de doppler effectué.\nPieds grade 0,..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...é administrée Note Docteur\n30/05/2023 Céline\nREGIME DIABÉTIQUE Signé - à 08h Normal\n07:00 BRAYER\nDESINFECTION\n30/05/2023 Céline\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n07:00 BRAYER\nPATIENT\nLIT : REFECTION 30/0..."
}
],
"alertes_codage": [
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'insuffisance rénale. La créatinine est dans les limites de la normale (69). Ce code est donc injustifié.",
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur le diagnostic du diabète. Une évaluation plus approfondie et des investigations complémentaires sont nécessaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic.",
"QC: La justification des codes est très lacunaire. Il est crucial de fournir des preuves cliniques spécifiques pour chaque code assigné.",
"QC: L'alimentation mentionnée (consommation importante de pain) pourrait être un facteur contributif au diabète et à l'obésité, mais cela ne justifie pas un codage spécifique pour le moment. Cela pourrait être noté dans les commentaires cliniques.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.0 (Obésité (IMC 31.535)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal E66.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=65)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS L60.0 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=69.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "M",
"severite": 2,
"ghm_approx": "10M??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 65,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS L60.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=69.0)"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "E66.0",
"libelle": "Obésité (IMC 31.535)",
"type_diag": "DP",
"items": [
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "31.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "Poids",
"statut": "present",
"valeur": "109.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
},
{
"code": "E11.9",
"libelle": "Diabète de type 2",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "HbA1c",
"statut": "present",
"valeur": "15.2",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Glycémie",
"statut": "present",
"valeur": "0.96",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 recommandés"
},
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "69",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
}
],
"score_global": 72,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"trackare"
],
"documents_manquants": []
},
"processing_time_s": 307.57,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 0,
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"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
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"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}
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