t2a_v2/output/structured/145_23057452/CONSULTATION_ANESTHESISTE_23057452_cim10.json

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  "source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23057452.pdf",
  "document_type": "trackare",
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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Insuffisance rénale chronique",
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      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
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    "justification": "Créatinine 154 [N: 50-120] et DFG 41 [N: >60] anormaux. L'anesthésiste note 'IRénale, pas d'antériorité sur la creat' en visite pré-anesthésique, confirmant une insuffisance rénale chronique modérée (stade 3b). Cela a mobilisé des ressources (ajustement des prescriptions, surveillance spécifique).",
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    "reason": "Aucun DP disponible",
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  "quality_flags": {
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  "diagnostics_associes": [
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      "texte": "Hypertension artérielle",
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      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Hydrocéphalie avec troubles de la marche",
      "cim10_suggestion": "G91.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "G91.9",
      "justification": "Antécédent neurologique explicitement mentionné : 'Hydrocéphalie avec troubles de la marche découverte à la suite d'une chute avec trouble de l'équilibre en 2020'. Pertinent pour le séjour car justifie la capacité d'effort limitée et la classe ASA3, mobilisant des ressources anesthésiques spécifiques.",
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    {
      "texte": "Glaucome",
      "cim10_suggestion": "H40.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "H40.9",
      "justification": "Antécédent ophtalmologique mentionné dans les ATCD médicaux. Pertinent car le patient reçoit du Bimatoprost (traitement du glaucome) et cela influence la gestion anesthésique et les précautions per-opératoires.",
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      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das",
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      "source_excerpt": "...e, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ E..."
    },
    {
      "texte": "Diabète de type 2 équilibré",
      "cim10_suggestion": "E11.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "E11.9",
      "justification": "Antécédent endocrino-métabolique explicitement codé comme 'Diabète/Type 2/Equilibré'. Le patient reçoit du Januvia et de la Metformine (suspendue pré-opératoirement). Pertinent car mobilise des ressources (ajustement des traitements, surveillance glycémique peri-opératoire).",
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      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [
    {
      "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
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      "source_excerpt": "...sé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nEtat dentaire : Dents fragiles\nClasse ASA : ASA3\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : Examen clinique : Informations données au patient :\n. Appendicectomie . Etat gé..."
    },
    {
      "texte": ". Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...ons données au patient :\n. Appendicectomie . Etat général/Altéré . Brochure d'information remise au\n. Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose..."
    },
    {
      "texte": "sous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...n remise au\n. Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie . Capacité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas..."
    },
    {
      "texte": "ATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...ité d'effort limité par une marche patient\nsous AL x 2 difficile . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : . Pas de virose récente . Risque dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Techniques Anesthésiques\n. Derniers examens..."
    },
    {
      "texte": ". Derniers examens/Echo Dobu Sept auscultation normale Technique d'anesthésie envisagée :",
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      "source_excerpt": "...dentaire expliqué\n. HTA/Bithérapie . Pas de symptome cardio-vasculaire, . Techniques Anesthésiques\n. Derniers examens/Echo Dobu Sept auscultation normale Technique d'anesthésie envisagée :\n2020 : négative à la FMT; FEVG= Hémostase clinique : RAS Anesthésie : AG avec IOT\n60%/Epreuve d'eff..."
    },
    {
      "texte": ". Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110",
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      "source_excerpt": "...onaires : RAS Homme, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm,\nATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineu..."
    },
    {
      "texte": ". Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83",
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      "source_excerpt": "...ATCD médicaux : B.S.A. : 1.9 m², B.M.I. : 26.7\n. Ophtalmologique/Glaucome Fréquence cardiaque : 110\n. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec tr..."
    },
    {
      "texte": ". Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème",
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      "source_excerpt": "...olique/Diabète/ Type Pression artérielle : 142 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec tr..."
    },
    {
      "texte": "avec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid",
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      "source_excerpt": "...42 / 83\n2/ Equilibré . Abord(s) veineux : A priori sans\n. Neurologique/Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire :..."
    },
    {
      "texte": "la suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :",
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      "source_excerpt": "...Autre Hydrocéphalie problème\navec troubles de la marche découverte à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentair..."
    },
    {
      "texte": "l'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...te à Etat général : 4 vaccins Covid\nla suite d'une chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seu..."
    },
    {
      "texte": "Interrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,",
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      "source_excerpt": "...chute avec trouble de Etat dentaire / Prothèse :\nl'équilibre en 2020 Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer..."
    },
    {
      "texte": "Latéralité :",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...Etat dentaire : Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et..."
    },
    {
      "texte": "amovible",
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      "source_excerpt": "...: Dents fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\np..."
    },
    {
      "texte": ". Vu seul",
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      "source_excerpt": "...fragiles\nInterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à..."
    },
    {
      "texte": "Etat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,",
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      "source_excerpt": "...nterrogatoire / Autorisation / Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À réc..."
    },
    {
      "texte": ". Patient apte à exprimer sa volonté et",
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      "source_excerpt": "...entaire (BAS) : partielle,\nLatéralité :\namovible\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synth..."
    },
    {
      "texte": "participe à la décision",
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      "source_excerpt": "...e\n. Vu seul\nEtat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampa..."
    },
    {
      "texte": ". Consentement éclairé/À récupérer",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...: Prothèse auditive GAUCHE,\n. Patient apte à exprimer sa volonté et\nDROITE\nparticipe à la décision\n. Consentement éclairé/À récupérer\nAllergie : RAS Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 2 Programmation opératoire : mai..."
    }
  ],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.3) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
    "CMA niveau 2 : 'Hydrocéphalie avec troubles de la marche' (G91.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2 équilibré' (E11.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique dans le dossier. Pas de mention d'HTA, pas de traitement antihypertenseur listé, pas de valeurs tensionnelles anormales rapportées. Codage injustifié.",
    "QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : Code I10 (HTA) codé SANS AUCUNE PREUVE = risque de sur-codage et inflation de comorbidités. À SUPPRIMER immédiatement.",
    "QC: ⚠️ Justifications incomplètes/tronquées pour G91.9 et E11.9 : dossier clinique semble coupé. Demander version complète.",
    "QC: ⚠️ Absence totale de 'Preuves' pour tous les codes : champ systématiquement vide. Cela suggère un codage par défaut sans validation documentaire. À corriger en processus qualité.",
    "QC: ⚠️ Interaction potentielle : IRC (N18.3) + Diabète (E11.9) = comorbidité fréquente. Vérifier si E11.9 doit intégrer la complication rénale (E11.22).",
    "QC: ✓ Bon point : Hydrocéphalie + troubles marche + IRC = profil de risque anesthésique pertinent pour la visite pré-op documentée.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N18.3 (Insuffisance rénale chronique) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal N18.3 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=40)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS N18.3 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS G91.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS E11.9 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "11",
    "cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "11M??2",
    "cma_count": 2,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
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  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
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    "issues": [
      {
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        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS N18.3 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS G91.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[4]",
        "message": "DAS E11.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
    ]
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  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "N18.3",
        "libelle": "Insuffisance rénale chronique",
        "type_diag": "DP",
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            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
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            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
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          {
            "categorie": "biologie",
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            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 0,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "E11.9",
        "libelle": "Diabète de type 2 équilibré",
        "type_diag": "DAS",
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          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "HbA1c",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Glycémie",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic"
          }
        ],
        "score": 70,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "0/2 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 35,
    "verdict_global": "indefendable",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
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    "mode": "strict",
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      "decisions_core",
      "vetos_core"
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