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0c38bc261bca8b70f7cf58a8d515aae46fba6458
t2a_v2/output/structured/143_23096917/CRH_23096917_cim10.json
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Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

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{
"source_file": "CRH 23096917.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
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"date_entree": "18/05/2023",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Péritonite localisée",
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"source": "nuke3",
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"source_excerpt": "...Aurélie VALADE le motif suivant:\nConsultation Gastro-Pédiatrie:\nDr Alice MANAUD - Appendicite aigue péritonite localisée\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nAucun..."
},
"dp_selection": {
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"chosen_term": "Péritonite localisée",
"chosen_code": "K65.0",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Diagnostic textuel explicite du gastro-pédiatre : 'Appendicite aigue péritonite localisée'",
"Motif principal de prise en charge : complication infectieuse localisée de l'appendicite",
"Absence de complication générale (conclusion : 'Absence de complication locale' indique une péritonite circonscrite)",
"K65.0 (Péritonite localisée) reflète mieux la prise en charge que K65.9 (infection sans localisation précisée)",
"T81.4 (complication post-opératoire) est un code de complication procédurale, non applicable ici car la péritonite est la complication de l'appendicite, pas de l'acte chirurgical lui-même"
],
"reason": "Le diagnostic principal est la péritonite localisée consécutive à l'appendicite aiguë. C'est le motif principal de prise en charge active pendant ce séjour (antibiothérapie ciblée, réhydratation). K65.0 est le code approprié car il s'agit d'une péritonite bien localisée et non d'une infection intra-abdominale diffuse.",
"candidates": [
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"term": "Infection intra-abdominale avec E. Coli",
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"chosen_term": "Péritonite localisée",
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"Diagnostic textuel explicite du gastro-pédiatre : 'Appendicite aigue péritonite localisée'",
"Motif principal de prise en charge : complication infectieuse localisée de l'appendicite",
"Absence de complication générale (conclusion : 'Absence de complication locale' indique une péritonite circonscrite)",
"K65.0 (Péritonite localisée) reflète mieux la prise en charge que K65.9 (infection sans localisation précisée)",
"T81.4 (complication post-opératoire) est un code de complication procédurale, non applicable ici car la péritonite est la complication de l'appendicite, pas de l'acte chirurgical lui-même"
],
"reason": "Le diagnostic principal est la péritonite localisée consécutive à l'appendicite aiguë. C'est le motif principal de prise en charge active pendant ce séjour (antibiothérapie ciblée, réhydratation). K65.0 est le code approprié car il s'agit d'une péritonite bien localisée et non d'une infection intra-abdominale diffuse.",
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"Diagnostic textuel explicite du gastro-pédiatre : 'Appendicite aigue péritonite localisée'",
"Motif principal de prise en charge : complication infectieuse localisée de l'appendicite",
"Absence de complication générale (conclusion : 'Absence de complication locale' indique une péritonite circonscrite)",
"K65.0 (Péritonite localisée) reflète mieux la prise en charge que K65.9 (infection sans localisation précisée)",
"T81.4 (complication post-opératoire) est un code de complication procédurale, non applicable ici car la péritonite est la complication de l'appendicite, pas de l'acte chirurgical lui-même"
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"reason": "Le diagnostic principal est la péritonite localisée consécutive à l'appendicite aiguë. C'est le motif principal de prise en charge active pendant ce séjour (antibiothérapie ciblée, réhydratation). K65.0 est le code approprié car il s'agit d'une péritonite bien localisée et non d'une infection intra-abdominale diffuse.",
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"term": "Inflammation aiguë post-opératoire",
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"quality_flags": {
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"texte": "Inflammation aiguë post-opératoire",
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"justification": "CRP élevée à 82 mg/L [N: 0-5] en pré-opératoire et persistance de signes inflammatoires justifiant l'antibiothérapie IV post-opératoire. Cette inflammation a mobilisé des ressources (traitement antibiotique, réhydratation parentérale, surveillance).",
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"antecedents": [
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"texte": "personnels :",
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"source_excerpt": "...ritonite localisée\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nAucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : A..."
},
{
"texte": "Consultation de Rhumatologie :",
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"source_excerpt": "...Consultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nAucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : Antécédents familiaux :\nDr Fanny HENAF..."
},
{
"texte": "Consultation de Médecine de l'Adolescent : Antécédents familiaux :",
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"source_excerpt": "...OUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personnels :\nAucun\nConsultation de Rhumatologie :\nDr Leire ETCHANDY\nConsultation de Médecine de l'Adolescent : Antécédents familiaux :\nDr Fanny HENAFF Aucun\nUrgences Pédiatriques\nDr Céline BELLEAU Allergies : non.\nDr Leire ETCHANDY\nDr..."
},
{
"texte": "Urgences Pédiatriques",
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"source_excerpt": "...35 - Fax: 05 59 63 35 88\n640000162\nPôle Femme - Mère - Enfant\nService de Pédiatrie Générale - HDJ - Urgences Pédiatriques - UHCD\nService de Néonatologie - Réanimation Néonatale - Soins Continus Pédiatriques\nChef de Pôle:..."
},
{
"texte": "Néonatologie, Réanimation Néonatale :",
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"source_excerpt": "...NDY\nDr Fanny HENAFF\nDr Violette SUC\nDr Kaiet ECHEVERRIA-ARRUTY Vaccination : carnet de santé non vu\nNéonatologie, Réanimation Néonatale :\nDr Philippe JOUVENCEL Traitements Habituels : Aucun\nDr Hélène LANGLOIS MEURINNE\nDr Gaël MAZEIRAS\nDr..."
},
{
"texte": "Réhydratation parentérale IV par bionolyte pendant 48 heures.",
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"source_excerpt": "...Dr Caroline DE BARBEYRAC - Reprise d’un transit avec gazs 19/05, pas de selle.\nDr Maeva GRONDARD\n- Réhydratation parentérale IV par bionolyte pendant 48 heures.\nConsultation de Néphropédiatrie: - Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime 80mg/kg/j et metron..."
},
{
"texte": "Consultation de Néphropédiatrie: - Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime 80mg/kg/j et metronidazole 40mg/kg/j pendant 2 jours.",
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"source_excerpt": "...05, pas de selle.\nDr Maeva GRONDARD\n- Réhydratation parentérale IV par bionolyte pendant 48 heures.\nConsultation de Néphropédiatrie: - Antibiothérapie intraveineuse par cefotaxime 80mg/kg/j et metronidazole 40mg/kg/j pendant 2 jours.\nDr Catherine DIDAILLER\nDr Claudine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :..."
},
{
"texte": "Examens complémentaires pertinents :",
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"source_excerpt": "...ronidazole 40mg/kg/j pendant 2 jours.\nDr Catherine DIDAILLER\nDr Claudine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :\nConsultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Prélèvem..."
},
{
"texte": "Consultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire",
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"source_excerpt": "...Dr Catherine DIDAILLER\nDr Claudine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :\nConsultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Prélèvement liquide péritonéal : Rare E.Coli multisensible\nDr Marie..."
},
{
"texte": "Scanner abdominal RESULTATS : N° d'examen : A102663554",
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"source_excerpt": "...Prélèvement liquide péritonéal : Rare E.Coli multisensible\nDr Marie-Elise PICAMILH\nDr Léna MARIOTTE\nScanner abdominal RESULTATS : N° d'examen : A102663554\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT Appendice pathologique médio caecale. Diamètr..."
},
{
"texte": "Consultation de Pneumopédiatrie:",
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"source_excerpt": "...ble\nDr Marie-Elise PICAMILH\nDr Léna MARIOTTE\nScanner abdominal RESULTATS : N° d'examen : A102663554\nConsultation de Pneumopédiatrie:\nDr Charlotte PETRIAT Appendice pathologique médio caecale. Diamètre évalué à 12 mm pour une paroi é..."
},
{
"texte": "stercolithes visualisés, au niveau de la base puis au niveau médio appendiculaire.",
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"source_excerpt": "...pathologique médio caecale. Diamètre évalué à 12 mm pour une paroi épaissie rehaussée de 4 mm. Deux\nstercolithes visualisés, au niveau de la base puis au niveau médio appendiculaire.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Nette densification de la graisse péri-appe..."
},
{
"texte": "Consultation de Cardiopédiatrie:",
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"source_excerpt": "...ée de 4 mm. Deux\nstercolithes visualisés, au niveau de la base puis au niveau médio appendiculaire.\nConsultation de Cardiopédiatrie:\nDr Pierre-Marie DUBOUE Nette densification de la graisse péri-appendiculaire. Pas de perforation. P..."
},
{
"texte": "Lame d'épanchement au sein du cul-de-sac de [PERSONNE_2]."
},
{
"texte": "Attachés",
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"source_excerpt": "...as de perforation. Pas de complication locale.\nLame d'épanchement au sein du cul-de-sac de Douglas.\nAttachés\nDr Christel BUZENET - Dermatologie\nDr Sabrina DUBOIS-ZUAZO - Maternité Aspect sans particularité du..."
},
{
"texte": "et Dr [MEDECIN_31] - Génétique Pas d'anomalie des bases pulmonaires."
},
{
"texte": "Rhumato-immunologie",
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"source_excerpt": "...E\net Dr Julien VAN-GILS - Génétique Pas d'anomalie des bases pulmonaires.\nDr Véronique OYHARCABAL -\nRhumato-immunologie\nDr Agnès PUEL - Gynécopédiatrie/Maternité CONCLUSION :\nDr Stéphane DEBELLEIX - Pneumologie Appendic..."
},
{
"texte": "Cadre Infirmier Supérieur du Pôle:",
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"source_excerpt": "...Appendicite aiguë médio-caecale. Absence de complication locale. Deux stercolithes appendiculaires\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Synthèse du séjour : appendicite aigue.\nMr K. GLADELPédiatri..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_12]"
},
{
"texte": "Cadres Infirmiers: Synthèse du séjour : appendicite aigue.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...on locale. Deux stercolithes appendiculaires\nCadre Infirmier Supérieur du Pôle:\nMme Valérie TERRIER\nCadres Infirmiers: Synthèse du séjour : appendicite aigue.\nMr K. GLADELPédiatrie Générale\nMme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie D..."
},
{
"texte": "Mr [PATIENT_13]"
},
{
"texte": "Mme [SOIGNANT_2] Urgences UHCD et HDJ"
},
{
"texte": "Mme [SOIGNANT_1] - Néonatologie Décision d’un retour à domicile."
},
{
"texte": "Psychomotricienne:",
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"source_excerpt": "...Mme C. PISARSKI Urgences UHCD et HDJ\nMme J. AIZPURU - Néonatologie Décision d’un retour à domicile.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_11]"
},
{
"texte": "Poids de sortie : 38 Kgs.",
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"source_excerpt": "...AIZPURU - Néonatologie Décision d’un retour à domicile.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Traitement..."
},
{
"texte": "Orthophonistes:",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ision d’un retour à domicile.\nPsychomotricienne:\nMme A. ASPECT-CLAIREFOND\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Traitement antalgique par p..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_10]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_9] Traitement de sortie :"
},
{
"texte": "Psychologues: - Traitement antalgique par paracétamol et spasfon.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...D\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Traitement antalgique par paracétamol et spasfon.\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Pas de sport pendant 1 mois.\nMme L. PIERAGNOLO - Pas d'immersion d..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_8]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_7] - Pas de sport pendant 1 mois."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_6] - Pas d'immersion dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter."
},
{
"texte": "Neuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.",
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"source_excerpt": "...dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter.\nNeuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réév..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_5]"
},
{
"texte": "Assistantes Sociales: A Prévoir :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...position solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réévaluation par le médecin traitant.\nMme J. RICHEN\nPatient(e) : BO..."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_4]"
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_3] - Réévaluation par le médecin traitant."
},
{
"texte": "Mme [PATIENT_2]"
},
{
"texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]"
},
{
"texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PEDIATRIE CHIRURGIE)"
}
],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "Psychologues: - Traitement antalgique par paracétamol et spasfon.",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...D\nPoids de sortie : 38 Kgs.\nOrthophonistes:\nMme M-L. MATHIEU\nMme M. SKILBECQ Traitement de sortie :\nPsychologues: - Traitement antalgique par paracétamol et spasfon.\nMme E. BELTRAN\nMme C. GRISOLET - Pas de sport pendant 1 mois.\nMme L. PIERAGNOLO - Pas d'immersion d..."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_8]"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_7] - Pas de sport pendant 1 mois."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_6] - Pas d'immersion dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter."
},
{
"medicament": "Neuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.",
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"source_excerpt": "...dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter.\nNeuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réév..."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_5]"
},
{
"medicament": "Assistantes Sociales: A Prévoir :",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...position solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réévaluation par le médecin traitant.\nMme J. RICHEN\nPatient(e) : BO..."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_4]"
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_3] - Réévaluation par le médecin traitant."
},
{
"medicament": "Mme [PATIENT_2]"
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "82",
"valeur_num": 82.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :\nConsultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Prélèvement liquide péritonéal : Rare E.Coli..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Péritonite localisée' (K65.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 3 : 'Infection intra-abdominale avec E. Coli' (K65.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Inflammation aiguë post-opératoire' (T81.4) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DP K65.0 confiance medium→high — AUCUNE PREUVE CLINIQUE. Pas de diagnostic de péritonite dans le dossier. Une CRP élevée seule ne justifie pas ce codage. Absence de signes cliniques (douleur abdominale, défense, contracture), d'imagerie ou de documentation explicite de péritonite.",
"QC: DAS T81.4 (Inflammation aiguë post-opératoire) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE CLINIQUE. Pas de contexte opératoire documenté dans le dossier. La justification mentionne 'pré-opératoire' et 'post-opératoire' mais aucun acte chirurgical n'est rapporté. T81.4 s'applique aux complications POST-opératoires immédiates, pas à une inflammation pré-opératoire. Codage spéculatif sans fondement.",
"QC: ⚠️ CODAGE SANS FONDEMENT CLINIQUE : Les deux codes proposés manquent totalement de preuves documentées dans le dossier.",
"QC: ⚠️ ABSENCE DE DIAGNOSTIC PRINCIPAL : Aucun diagnostic principal (DP) justifié n'est identifiable. La CRP élevée seule (82 mg/L) indique un syndrome inflammatoire mais ne spécifie pas son étiologie.",
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : Mention d'un contexte opératoire (T81.4) sans aucun acte chirurgical documenté dans le dossier.",
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC MANQUANT : Quel est le motif réel d'hospitalisation ? Quel est le diagnostic confirmé justifiant les 3 jours de séjour et l'antibiothérapie IV ?",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Retourner au dossier clinique pour identifier le véritable diagnostic principal et les diagnostics associés avec preuves documentées (cliniques, biologiques, radiologiques).",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=55)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS T81.4 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable"
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"message": "DAS T81.4 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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