t2a_v2/output/structured/119_23062819/CONSULTATION_ANESTHESISTE_23062819_cim10.json

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  "source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23062819.pdf",
  "document_type": "trackare",
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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Cryoglobulinémie mixte",
    "cim10_suggestion": "D89.1",
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      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
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    "justification": "Antécédent médical actif mentionné explicitement comme 'en cours de régression' avec complications (splénohépatométalie, ascite lors de la poussée, neuropathie périphérique post-Cryo, cyanose des extrémités post-Cryo). Cette pathologie systémique a des implications anesthésiques et chirurgicales significatives et a mobilisé des ressources pendant le séjour (évaluation clinique spécifique, surveillance).",
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  "diagnostics_associes": [
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      "texte": "Hypertension artérielle",
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    {
      "texte": "Polype vésical bourgeonnant",
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      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "D30.3",
      "justification": "Diagnostic principal du motif d'admission (RTV - résection transurétrale vésicale). Polype de 5 cm bourgeonnant justifiant l'intervention chirurgicale programmée et mobilisant les ressources du séjour.",
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      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
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  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [
    {
      "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
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      "source_excerpt": "...Coloscopie x5, - Arthroscopie genou droit, - kyste du cordon, - avulsion dentaire, DDS]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : - Coloscopie x5 Examen clinique : Informations données au patient :\n- Arthrosco..."
    },
    {
      "texte": "Arthroscopie genou droit . Pas de virose récente COVID : . Complications péri- et postopératoires",
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      "source_excerpt": "...criptions\nATCD chirurgicaux : - Coloscopie x5 Examen clinique : Informations données au patient :\n- Arthroscopie genou droit . Pas de virose récente COVID : . Complications péri- et postopératoires\n- kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion\n- avulsion dentair..."
    },
    {
      "texte": "kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion",
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      "source_excerpt": "...Arthroscopie genou droit . Pas de virose récente COVID : . Complications péri- et postopératoires\n- kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion\n- avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vascu..."
    },
    {
      "texte": "avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué",
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      "source_excerpt": "...postopératoires\n- kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion\n- avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué\nTraitée/ équi..."
    },
    {
      "texte": "ATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué",
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      "source_excerpt": "...ation Transfusion\n- avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué\nTraitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires :..."
    },
    {
      "texte": "Traitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques",
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      "source_excerpt": "...sque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué\nTraitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires : NON . Anamnèse normale 04/2023, HEMSTOP Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD..."
    },
    {
      "texte": "ATCD pulmonaires : NON . Anamnèse normale 04/2023, HEMSTOP Technique d'anesthésie envisagée :",
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      "source_excerpt": "...e dentaire expliqué\nTraitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires : NON . Anamnèse normale 04/2023, HEMSTOP Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD médicaux : - cryoglobulinéme : 0/5 Anesthésie : AG avec masque laryngé\nspleno hepatomegalie, a..."
    },
    {
      "texte": "spleno hepatomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF",
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      "source_excerpt": "...'anesthésie envisagée :\nATCD médicaux : - cryoglobulinéme : 0/5 Anesthésie : AG avec masque laryngé\nspleno hepatomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF\npoussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régre..."
    },
    {
      "texte": "poussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole",
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      "source_excerpt": "...spleno hepatomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF\npoussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autre..."
    },
    {
      "texte": "de régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...",
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      "source_excerpt": "...DIP-SUF\npoussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo..."
    },
    {
      "texte": "Cardio-pulmonaire :",
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      "source_excerpt": "...Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardi..."
    },
    {
      "texte": "post-Cryo; Autres problèmes, Cyanose",
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      "source_excerpt": "...selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autori..."
    },
    {
      "texte": ". Asymptomatique",
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      "source_excerpt": "...pathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscul..."
    },
    {
      "texte": "des extrémités post-Cryo",
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      "source_excerpt": "...ue Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normal..."
    },
    {
      "texte": ". Auscultation cardiaque/ Normale",
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      "source_excerpt": "...Cardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général..."
    },
    {
      "texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
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      "source_excerpt": "...tres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme,..."
    },
    {
      "texte": ". Auscultation pulmonaire/ Normale",
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      "source_excerpt": "...omatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm,\npol..."
    },
    {
      "texte": "Latéralité : NON",
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      "source_excerpt": "...Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm,\npolype vésical 5 cm..."
    },
    {
      "texte": "Examen général :",
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      "source_excerpt": "...diaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm,\npolype vésical 5 cm bourgeonnant\nB.S...."
    }
  ],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "14",
      "valeur_num": 14.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok"
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    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "293",
      "valeur_num": 293.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...:\n. KARDEGIC 75 mg (CP) // PO - Autre [03/2023 : - Hb 14 g/dL,\n[suspendu le 03/04/2023] ( STOP a la plaquettes 293 G/L - RAI prescrit en\ndemande du Dr LAMMERTYN, le patient consultation]\npréfère ainsi ) , Soir..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CMA niveau 2 : 'Cryoglobulinémie mixte' (D89.1) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — ANTÉCÉDENT SANS PREUVE. Le dossier mentionne 'ATCD cardio-vasculaires : HTA' mais aucune preuve clinique actuelle (pas de traitement listé, pas de mesure tensionnelle, pas de diagnostic actif). Un antécédent seul ne justifie pas un codage en DAS. À classer en antécédent si pertinent pour le contexte opératoire, mais pas en diagnostic actif.",
    "QC: DAS D89.1 (Cryoglobulinémie mixte) à reconsidérer — DIAGNOSTIC FANTÔME - AUCUNE PREUVE. Ce code n'apparaît nulle part dans le dossier clinique fourni. La justification mentionne 'splénohépatométalie, ascite' mais ces éléments ne figurent pas dans le dossier. Codage non documenté = codage à supprimer. Risque majeur de fraude PMSI.",
    "QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Incohérence majeure entre le motif d'admission (arthroscopie genou) et le codage (polype vésical). Dossier clinique et codage ne correspondent pas.",
    "QC: 🚨 ALERTE FRAUDE POTENTIELLE : Code D89.1 codé sans aucune trace dans le dossier clinique fourni. Vérifier la source du codage.",
    "QC: ⚠️ Absence totale de justification documentée pour I10 (HTA) : antécédent ≠ diagnostic actif.",
    "QC: ⚠️ Biologie normale (Hb, plaquettes) : ne justifie aucun des codes proposés.",
    "QC: ⚠️ Aucune preuve écrite pour les trois codes (mention 'Preuves: aucune' systématique).",
    "QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander le dossier clinique complet et vérifier la cohérence entre le motif d'admission réel et le codage avant validation.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D89.1 (Cryoglobulinémie mixte) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal D89.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS D89.1 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS D30.3 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "16",
    "cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 1,
    "ghm_approx": "16M??1",
    "cma_count": 0,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
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  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
    "score_contestabilite": 55,
    "issues": [
      {
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        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
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        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS D89.1 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS D30.3 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
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  "completude": {
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    "score_global": 100,
    "verdict_global": "defendable",
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      "trackare"
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      "decisions_core",
      "vetos_core"
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