t2a_v2/output/structured/107_23030611/trackare-22023521-23030611_22023521_23030611_cim10.json

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  "document_type": "trackare",
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    "date_entree": "20/03/2023",
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    "taille": 164.0
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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Anémie - Hémoglobine basse",
    "cim10_suggestion": "D64.9",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "D64.9",
    "cim10_decision": {
      "action": "PROMOTE_DP",
      "final_code": "D64.9",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "justification": "Hémoglobine 11.3 g/dL [N: 12-17] - valeur anormalement basse documentée. L'anémie a mobilisé des ressources (surveillance, potentiellement transfusion ou traitement) pendant le séjour chirurgical.",
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    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
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  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Hématome post-opératoire",
      "cim10_suggestion": "T81.0",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "T81.0",
      "justification": "Complication explicitement mentionnée dans le contexte clinique ('Complications : Infection, Hématome'). Complication post-chirurgicale ayant mobilisé des ressources supplémentaires.",
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      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Infection post-opératoire",
      "cim10_suggestion": "T81.4",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "T81.4",
      "justification": "Complication explicitement mentionnée dans le contexte clinique ('Complications : Infection, Hématome'). Infection post-chirurgicale ayant mobilisé des ressources supplémentaires.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "11.3",
      "valeur_num": 11.3,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...2,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "90.4",
      "valeur_num": 90.4,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...bution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèv..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "269",
      "valeur_num": 269.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...l\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 269 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nresponsabilité du biologiste DEROURE\nVo..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "7.98",
      "valeur_num": 7.98,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 18,
      "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 32,1 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nLeucocytes 7,98 10.9/l\nHématies 3,55 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl\nVGM 90,4 fl\nTCMH 31,8 pg\nCCMH 35,2 g/..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...uctifs\nPatiente apyrétique\n23/03/2023\nNote d'évolution DR. Anita HASTOY\n22:01\nCAT:\nPrévention d'une infection du site opératoire sur collection séro sanglante\nROCEPHINE 1g/24h IV pendant 48h puis réévaluation..."
    },
    {
      "texte": "Hématome",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...24 Page 2 de 18\n\nRetrait du compressif ce jour, plaies vues propres, pas de tension des cicatrices.\nHématome stable, non douloureux\n> Surveillance sans pansement compressif ce jour, redons à revoir avec SG de..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Anémie - Hémoglobine basse' (D64.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire' (T81.0) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 3 : 'Infection post-opératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
    "QC: 🔴 CRITIQUE : Les codes T81.0 et T81.4 reposent sur une hypothèse de contexte post-opératoire JAMAIS DOCUMENTÉE dans le dossier fourni. Absence totale de mention d'intervention chirurgicale, de date, de type d'acte.",
    "QC: 🔴 CRITIQUE : Aucune preuve clinique fournie pour les 3 codes (champ 'Preuves: aucune' répété). Cela invalide la justification médicale.",
    "QC: 🟡 MODÉRÉ : L'anémie (D64.9) est bien documentée biologiquement mais le code est peu spécifique. Vérifier l'étiologie (carence martiale ? hémolyse ? insuffisance rénale ?) pour affiner.",
    "QC: 🟡 MODÉRÉ : Absence de données cliniques sur la sévérité réelle (transfusion effectuée ? drainage de l'hématome ? antibiothérapie ?). Impact PMSI/GHM non justifié.",
    "QC: ⚠️ RISQUE PMSI : Codage de complications post-opératoires sans preuve de chirurgie = surcodage potentiel et risque de contestation par l'ANS/ANSM.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D64.9 (Anémie - Hémoglobine basse) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal D64.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS D64.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS T81.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS T81.4 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "16",
    "cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "16M??3",
    "cma_count": 2,
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    "alertes": []
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  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
    "score_contestabilite": 55,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS D64.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS T81.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS T81.4 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
    ]
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  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "D64.9",
        "libelle": "Anémie - Hémoglobine basse",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Hémoglobine",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "11.3",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
            "confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Ferritine",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "VGM",
            "statut": "present",
            "valeur": "90.4",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
          }
        ],
        "score": 85,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
      }
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    "score_global": 85,
    "verdict_global": "defendable",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
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