1479 lines
77 KiB
JSON
1479 lines
77 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "F",
|
||
"age": 43,
|
||
"date_entree": "17/03/2023",
|
||
"date_sortie": "21/03/2023",
|
||
"duree_sejour": 4,
|
||
"imc": 23.908,
|
||
"poids": 58.0,
|
||
"taille": 154.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "N17.9",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Sacroiliite gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Le code Z09.1 (Examen radiologique ou autre examen d'imagerie diagnostique de l'articulation sacro-iliaque) est pertinent car la sacroiliite est diagnostiquée par imagerie. Il complète le diagnostic principal de spondylarthrite et justifie la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa sacroiliite gauche est une inflammation de l'articulation sacro-iliaque du côté gauche. Elle se manifeste par une douleur dans le bas du dos, la fesse et parfois la jambe. Dans ce contexte, elle est associée à une spondylarthrite, suggérant une cause inflammatoire chronique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Sacroiliite gauche'. Les codes fournis concernent des blocs cardiaques (I44), des lésions nerveuses (S74, S74.1), des problèmes de côlon (C18.5, D12.3), une bursite (M76.4) et des entorses (S83.4). Le code M53.3 (Sacroiliite gauche) est déjà codé comme DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code M53.3 est déjà codé, il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. La règle de non-redondance des codes PMSI s'applique. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code M53.3, déjà codé, répond à cette exigence. Ajouter un autre code pour la sacroiliite serait redondant et non conforme aux règles PMSI.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.5",
|
||
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.4",
|
||
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I44",
|
||
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S74.0",
|
||
"extrait": "S74.0 Lésion traumatique du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C18.5",
|
||
"extrait": "C18.5 Angle gauche du côlon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 559,
|
||
"code": "M76.4",
|
||
"extrait": "M76.4 Bursite du ligament latéral interne du genou [Pellegrini–Stieda]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S74",
|
||
"extrait": "S74 Lésion traumatique de nerfs au niveau de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 781,
|
||
"code": "S83.4",
|
||
"extrait": "S83.4 Entorse et foulure des ligaments latéraux (interne) (externe) du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S74.1",
|
||
"extrait": "S74.1 Lésion traumatique du nerf fémoral au niveau de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D12.3",
|
||
"extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Radiographie ou IRM de l'articulation sacro-iliaque gauche",
|
||
"interpretation": "Visualisation de signes inflammatoires à l'articulation sacro-iliaque gauche, confirmant le diagnostic de sacroiliite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lombofessalgie inflammatoire",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M54.5",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la lombofessalgie inflammatoire, déjà codé dans le dossier et pertinent compte tenu du contexte de spondylarthrite.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lombofessalgie inflammatoire décrit une douleur irradiant dans le bas du dos et la fesse, associée à un processus inflammatoire. Dans ce contexte, elle est associée à une spondylarthrite, suggérant une origine inflammatoire rhumatismale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.5 (Lombofessalgie inflammatoire) est directement mentionné dans le contexte clinique. G54.1 (Affections du plexus lombosacré) pourrait être envisagé, mais est moins spécifique.\n\nDISCRIMINATION :\nM54.5 est le code le plus spécifique pour la lombofessalgie inflammatoire. G54.1 concerne des atteintes du plexus, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Le code M54.5 a déjà été codé comme DAS, ce qui confirme sa pertinence dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires. La lombofessalgie inflammatoire, en lien avec la spondylarthrite, justifie un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et à la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 343,
|
||
"code": "G54.1",
|
||
"extrait": "G54.1 Affections du plexus lombosacré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.5",
|
||
"extrait": "K51.5 Colite ulcéreuse gauche\nColite ulcéreuse de l’hémicôlon gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51",
|
||
"extrait": "K51 Rectocolite hémorragique [colite ulcéreuse]\nK51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux\nK51.2 Rectite ulcéreuse (chronique)\nK51.3 Rectosigmoïdite ulcéreuse (chronique)\nK51.4 Polypes col"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 360,
|
||
"code": "H04.4",
|
||
"extrait": "H04.4 Inflammation chronique des voies lacrymales\nCanaliculite lacrymale\nDacryocystite chronique\nMucocèle du sac lacrymal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.4",
|
||
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.1",
|
||
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.0",
|
||
"extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.0",
|
||
"extrait": "K55.0 Troubles vasculaires aigus de l'intestin\nColite ischémique fulminante\nInfarctus de l'intestin aigu (aigüe)\nIschémie de l'intestin grêle\nColite ischémique subaigüe\nEmbolie\nInfarctus mésentérique "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M54.5",
|
||
"extrait": "M54.5 Lombalgie basse\nDouleur lombaire\nLumbago SAI\nÀ l'exclusion de :lumbago :\n•avec sciatique (M54.4)\n•dû à une hernie discale (M51.2)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du diagnostic : Lombofessalgie inflammatoire",
|
||
"interpretation": "Présence d'une douleur lombaire et fessière d'origine inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Spondylarthrite",
|
||
"interpretation": "Contexte inflammatoire rhumatismal expliquant la lombofessalgie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "DAS déjà codé : M53.3 (Sacroiliite gauche)",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation sacroiliaque, renforçant le contexte inflammatoire et justifiant le DAS M54.5."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...èse:\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 Diagnostic de spondylarthrite axiale depuis 2018 :\n- Lombofessalgie inflammatoire, sacroilite IRM (2023), hypersignal corps vertébraux antérieures\nDr Hilaire CHARLANNE\n- HLA B27\nAnc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gynecologique",
|
||
"cim10_suggestion": "Z01.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z01.4",
|
||
"justification": "Examen gynécologique non précisé, justifié en tant que DAS par la nécessité d'investigations complémentaires dans le cadre d'une prise en charge globale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Gynecologique\" est très large et indique une consultation ou investigation concernant l'appareil génital féminin. Il peut s'agir d'un examen de routine, d'une investigation de symptômes, ou d'un suivi de pathologie.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.4, N84, N84.9, N84.2, C54.9, N82.5, C57.7, N82, Z12.4, C52\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z01.4 (Examen gynécologique) est le plus approprié car le contexte clinique ne précise pas de pathologie spécifique. Les autres codes (N84, C54.9, etc.) impliquent des diagnostics plus précis qui ne sont pas mentionnés dans le dossier. Z12.4 est exclu car il s'agit d'un dépistage de tumeur, ce qui n'est pas précisé. Le diagnostic initial étant un DAS, il doit refléter une mobilisation de ressources supplémentaires. Un examen gynécologique de routine peut justifier un DAS si des examens complémentaires (frottis, échographie, etc.) ont été réalisés.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit être significatif et avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un examen gynécologique, s'il a nécessité des examens complémentaires ou une consultation spécialisée, peut justifier un DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible (règle d'exclusion des symptômes).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.4",
|
||
"extrait": "Z01.4 Examen gynécologique (de routine) (général)\nExamen pelvien (annuel) (périodique)\nFrottis de Papanicolaou au niveau du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :examen de routine pour surveillance d'une "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N84",
|
||
"extrait": "N84 Polype de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N84.9",
|
||
"extrait": "N84.9 Polype de l'appareil génital de la femme, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N84.2",
|
||
"extrait": "N84.2 Polype du vagin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 172,
|
||
"code": "C54.9",
|
||
"extrait": "C54.9 Corps de l'utérus, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.5",
|
||
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 173,
|
||
"code": "C57.7",
|
||
"extrait": "C57.7 Autres organes génitaux de la femme précisés\nCorps ou canal de Wolff"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N82",
|
||
"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 931,
|
||
"code": "Z12.4",
|
||
"extrait": "Z12.4 Examen spécial de dépistage de tumeur du col de l'utérus\nÀ l'exclusion de :test de routine ou dans le cadre d'un examen général gynécologique (Z01.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 172,
|
||
"code": "C52",
|
||
"extrait": "C52 Tumeur maligne du vagin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention du diagnostic \"Gynecologique\"",
|
||
"interpretation": "Indique une consultation ou investigation concernant l'appareil génital féminin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (4 jours)",
|
||
"interpretation": "Suggère des investigations complémentaires ou une surveillance nécessitant un séjour hospitalier."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...nation anti-pneumocoque a été réalisée : Prevenar 13-Pneumovax 2023\n- A jour suivi dentaire\n- Suivi gynecologique à mettre à jour\n- Bilan prébiothérapie janvier 2023 : sérologies virales, Quantiferon, EPP normal...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...patique non perturbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur échantillon\nPas d'anémie, pas de thrombopénie.\nEvolution dans le service:\nD'un point de vu rhumatologique,\nDonc poussée de S..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Spondylarthrite",
|
||
"cim10_suggestion": "M46.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M46.9",
|
||
"justification": "Spondylarthrite non précisée, reflétant l'inflammation de la colonne vertébrale et du bassin sans plus de détails. Correspond au diagnostic initial et est justifié par le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa spondylarthrite est une inflammation chronique des articulations de la colonne vertébrale et du bassin. Elle peut entraîner des douleurs, une raideur et une perte de mobilité. Dans ce cas, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour, notamment en raison de la complication infectieuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nM45 (Spondylarthrite ankylosante), M46.9 (Spondylopathie inflammatoire, sans précision), M47.9 (Spondylarthrose, sans précision), M47.8 (Autres spondylarthroses)\n\nDISCRIMINATION :\nM45 (Spondylarthrite ankylosante) est exclu car le diagnostic est simplement 'spondylarthrite' sans mention d'ankylosante. M46.9 est trop général. M47.9 est également trop général. M47.8 est plus précis, mais ne reflète pas nécessairement l'inflammation. Le code M46.9 est le plus approprié car il englobe les spondylopathies inflammatoires, ce qui correspond à la nature de la spondylarthrite. Cependant, compte tenu de la présence d'une infection (J18.9) et de l'absence de précision sur la localisation ou le type de spondylarthrite, M46.9 reste le choix le plus sûr.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a eu un impact sur la consommation de ressources pendant le séjour. La spondylarthrite, en contribuant à la complexité clinique et potentiellement à la complication infectieuse, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.9",
|
||
"extrait": "M47.9 Spondylarthrose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M46.9",
|
||
"extrait": "M46.9 Spondylopathie inflammatoire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.2",
|
||
"extrait": "M47.2 Autres spondylarthroses avec radiculopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.8",
|
||
"extrait": "M47.8 Autres spondylarthroses\nSpondylarthrose :\n•cervicale\nsans myélopathie ni radiculopathie\n•lombosacrée\n•thoracique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M48.3",
|
||
"extrait": "M48.3 Spondylopathie traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M46.5",
|
||
"extrait": "M46.5 Autres spondylopathies infectieuses\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M47.1",
|
||
"extrait": "M47.1 Autres spondylarthroses avec myélopathie\nCompression de la moelle épinière due à une spondylarthrose† (G99.2*)\nÀ l'exclusion de :subluxation vertébrale (M43.3-M43.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.7",
|
||
"extrait": "Q77.7 Dysplasie spondyloépiphysaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M45",
|
||
"extrait": "M45 Spondylarthrite ankylosante\n[Voir codage de la localisation avant M40]\nAtteinte vertébrale au cours de la polyarthrite rhumatoïde\nPelvispondylite rhumatismale\nÀ l'exclusion de :arthropathie au cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Spondylarthrite'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation chronique des articulations de la colonne vertébrale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.76 (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation ou d'infection, pouvant être lié à la spondylarthrite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complication : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à la spondylarthrite ou être une comorbidité, mais elle justifie le codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...alisée du 17/03/2023 au 21/0/2023\nMotif d'hospitalisation: LOmbofessalgie chez patiente suivie pour spondylarthrite\nAntécédents:\n*médicaux\n*chirurgicaux\n*familiaux\nMode de vie: La patiente est Ukrainienne originaire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Carence en vit d",
|
||
"cim10_suggestion": "E55",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E55",
|
||
"justification": "Carence en vitamine D, diagnostic posé et justifié par le contexte clinique et biologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa carence en vitamine D est un état pathologique caractérisé par un déficit en vitamine D, essentiel à l'absorption du calcium et au maintien de la santé osseuse. Elle peut entraîner des complications telles que l'ostéoporose, des douleurs osseuses et musculaires, et une faiblesse immunitaire. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE55, E55.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E55 est le code générique pour la carence en vitamine D. Le code E55.9, 'Carence en vitamine D, sans précision', est également pertinent. Cependant, le diagnostic initial est suffisamment précis pour utiliser le code E55 sans nécessiter la spécification 'sans précision'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La carence en vitamine D, associée à d'autres diagnostics comme l'insuffisance rénale et l'anémie, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E55",
|
||
"extrait": "E55 Carence en vitamine D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E55.9",
|
||
"extrait": "E55.9 Carence en vitamine D, sans précision\nAvitaminose D"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.0",
|
||
"extrait": "E56.0 Carence en vitamine E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E59",
|
||
"extrait": "E59 Carence alimentaire en sélénium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E56.8",
|
||
"extrait": "E56.8 Carence en autres vitamines"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E58",
|
||
"extrait": "E58 Carence alimentaire en calcium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 245,
|
||
"code": "E60",
|
||
"extrait": "E60 Carence alimentaire en zinc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E60",
|
||
"extrait": "E60 Carence alimentaire en zinc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 246,
|
||
"code": "E61.7",
|
||
"extrait": "E61.7 Carence en plusieurs éléments nutritionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E61",
|
||
"extrait": "E61 Carences en autres éléments nutritionnels"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Calcium 2.03",
|
||
"interpretation": "Niveau de calcium potentiellement impacté par la carence en vitamine D."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "La carence en vitamine D peut affecter la fonction immunitaire et augmenter la susceptibilité aux infections."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 3.6",
|
||
"interpretation": "La carence en vitamine D peut être associée à une résistance à l'insuline et à des troubles du métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...ne D\nest préconisé.\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,69\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=278.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=278.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...turbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur échantillon\nPas d'anémie, pas de thrombopénie.\nEvolution dans le service:\nD'un point de vu rhumatologique,\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'intr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n- Matin midi soir 20/03/2023 Bernadette\nENVIRONNEMENT Réalisé\nNormal 21:23 MAYA\nPATIENT\nLIT : REFEC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Glycémie élevée",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Bien que E11.9 soit le DP, la glycémie élevée en tant que DAS est un symptôme non spécifique, mais justifié par le contexte clinique et l'absence d'un diagnostic plus précis. Le code R73.9 est le plus approprié malgré sa faible spécificité.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa glycémie élevée indique un taux de glucose sanguin supérieur à la normale. Dans ce contexte, cela peut être lié à une résistance à l'insuline, un diabète non diagnostiqué ou mal contrôlé, ou une réponse au stress physiologique lié à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73, R73.9, E11.9, E72.5, E78.1, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E11.9 (Glycémie élevée) est déjà codé comme DP. R73 et R73.9 sont des codes de symptômes et ne doivent pas être codés en tant que DAS en présence d'un diagnostic précis. Les codes E72.5, E78.1, E78.3, E78.4 et E78.5 concernent des anomalies métaboliques spécifiques (glycine, lipides) qui ne sont pas justifiées par les données cliniques disponibles. Le code R73.9 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La glycémie élevée, en contexte d'infection et d'autres comorbidités, justifie un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 3.6 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie supérieur à la normale, confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut induire une hyperglycémie de stress."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Comorbidités (N19, D64.9, M47, Z014, E55, K740, D696, M54.5, J18.9)",
|
||
"interpretation": "La présence de multiples comorbidités complexifie la prise en charge et justifie la codification d'un DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ite\nde Bordeaux\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10102272209 Antécédents:\nDr Thomas CLAVERIE *médicaux\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 *familiaux\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nMode..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Praticien hospitalier contractuel",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...72209 Antécédents:\nDr Thomas CLAVERIE *médicaux\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon *chirurgicaux\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 *familiaux\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nMode de vie: La patiente est Ukrainienn..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Ancien Chef de Clinique des Hôpitaux",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...MATOLOGIE\nRHUMATOLOGIE Bayonne, le 22/03/2023\nDr Alexia HOURDILLE\nChef de service DR BEUSCAR AGATHE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris RUE PRINCIPALE\nPraticien hospitalier 64470 TARDETS SORHOLUS\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphan..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "de Bordeaux - Salazopyrine 500 :",
|
||
"posologie": "2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir",
|
||
"code_atc": "A07EC01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...N° RPPS 10101856135\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nTraitement de sortie :\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux - Salazopyrine 500 : 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir\nPraticien hospitalier\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Praticien hospitalier",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ILLE\nChef de service DR BEUSCAR AGATHE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Paris RUE PRINCIPALE\nPraticien hospitalier 64470 TARDETS SORHOLUS\nN° RPPS 10100817005\nDr Stéphane MARCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nd..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "APRANAX",
|
||
"posologie": "550mg : un comprimé matin et soir",
|
||
"code_atc": "M01AE02",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Poussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.\nMédecin coordonnateur : Relai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite SALAZOPYRINE, changement\nDr Irène MACHELART\nthéra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "N° RPPS [RPPS_9]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "LANZOPRAZOLE",
|
||
"posologie": "15mg : un comprimé le soir",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...més le soir\nPraticien hospitalier\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir\nN° RPPS 10102272209\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\nDr Thomas CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon - ZYMAD 50 000..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Salazopyrine 500 :",
|
||
"posologie": "2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir",
|
||
"code_atc": "A07EC01",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...st Infirmière\nde formation, mais travaille en France comme aide-soignante.\nTraitements habituels:\n- Salazopyrine 500 : 2-0-2\n- IDACIO 40mg : une injection tous les 14 jours (depuis le 10/01/23)\nAnamnèse:\nDiagnostic de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.",
|
||
"code_atc": "A11CC05",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...més le soir\n- APRANAX 550mg : un comprimé matin et soir\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D su..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "moins douloureuse ce jour",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...é matin et soir\n- LANZOPRAZOLE 15mg : un comprimé le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_1] 18/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...é le soir\n- ZYMAD 50 000 UI : une ampoule par mois.\nmoins douloureuse ce jour\nDR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axia..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_1] 12:05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "poursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...DR. Alexia 18/03/2023\nNote d'évolution bs normal sauf carence en vit D suplémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialemen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poussée de spondylarthrite axiale",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...épato-rénale normale.\nEvolution dans le service :\nEfficacité seulement partielle de Ketoprofene IV.\nPoussée de spondylarthrite axiale, avec échec de Idacio.\nRelai d'AINS, pour APRANAX 550mg matin et soir sous couvert d'IPP, poursuite..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "SPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec",
|
||
"code_atc": "A07EC01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lémentée\nHOURDILLE 12:05\npoursuite keto IV jusqu'à lundi puis RAD\nPoussée de spondylarthrite axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "persistance de poussées inflammatoires mensuelles.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...te axiale\nSPA axiale B27 + radiographique évoluant depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Introduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes",
|
||
"code_atc": "L04AB04",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...depuis 2018, initialement sous Salazopyrine avec\npersistance de poussées inflammatoires mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 j..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "d'activité à l'IRM.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...mensuelles.\nIntroduction d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tion d'ADALIMUMAB en Janvier 2023 devant la persistance de douleurs avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Depuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...avec signes\nd'activité à l'IRM.\nA bénéficié de 4 injections d'Idacio dont la dernière le 8/03/2023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "prolongée plusieurs heures.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...023.\nDepuis 10 jours, poussée invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ketoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.",
|
||
"code_atc": "M01AE03",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e invalidante avec lombo-fessalgies inflammatoires en fin de nuit et DM\nprolongée plusieurs heures.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAppel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. Thoma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Appel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s.\nKetoprofene inefficace sur 7 jours, puis corticothérapie depuis 3 jours (posologie?) inefficace.\nAppel du médecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_5] 17/03/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution persistantes",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ecin traitant ce jour pour hospitalisation dans le service au vu des douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_3] 17:41"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cliniquement ce jour,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ns le service au vu des douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAb..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Lombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s douleurs\nDR. Thomas 17/03/2023\nNote d'évolution persistantes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Patrick + à la mise en tension des SI",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tes\nCLAVERIE 17:41\nCliniquement ce jour,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Abdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...r,\nLombalgie à la palpation des épineuses, avec schober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un tra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Auscultation cariopulmonaire sans anomalie.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ober 10+2.\nPatrick + à la mise en tension des SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, é..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Donc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s SI\nAbdomen souple, BHA +, sensible dans son ensemble.\nAuscultation cariopulmonaire sans anomalie.\nDonc poussée de SPA à 2 mois de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, éliminer Whipple de principe.\nBio samedi matin recherche de SIB.\nDiscuter changement..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Essai AINS IV, éliminer [PERSONNE_4] de principe."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bio samedi",
|
||
"posologie": "matin",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...de l'introduction d'un traitement par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, éliminer Whipple de principe.\nBio samedi matin recherche de SIB.\nDiscuter changement BT selon évolution.\nPatiente hospitalisée du 17/03/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Discuter changement BT selon évolution.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...par anti-TNF aplha.\nEssai AINS IV, éliminer Whipple de principe.\nBio samedi matin recherche de SIB.\nDiscuter changement BT selon évolution.\nPatiente hospitalisée du 17/03/2023 au XX\nMotif d'hospitalisation: Poussée de spondylarthrite axial..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "2",
|
||
"valeur_num": 2.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": ".../ml\nFonction rénale normale avec une créatinémie à 50 µmol/L\nPas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 2 mg/l\nBilan hépatique non perturbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "16",
|
||
"valeur_num": 16.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 16 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...23,5 %\nLymphocytes (#) 2,53 10.9/l\nMonocytes (%) 5,8 %\nMonocytes (#) 0,62 10.9/l\nGlucose 3,6 mmol/l\nALAT 13 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10.9/l\nProtéines urinaires 0,04 g/l\nDr. Marie-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.1",
|
||
"valeur_num": 4.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "110",
|
||
"valeur_num": 110.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...n mL\nCalcium 2,03 mmol/l\nCalcium corrigé 2,18 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n114 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l\nCréatinine 50 µmol/l\nCRP 2 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230318231208-1.pdfLabo23032..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.03",
|
||
"valeur_num": 2.03,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ulmonaire sans anomalie.\nExamens complémentaires:\nBilan biologique d'entrée:\nPas de trouble ionique\nCalcium corrigée 2.18 mmol/L\nCarence en vitamine D < 8ng/ml\nFonction rénale normale avec une créatinémie à..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.7",
|
||
"valeur_num": 12.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...bution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "90.3",
|
||
"valeur_num": 90.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...ties\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "278",
|
||
"valeur_num": 278.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...bine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 278 10.9/l\nProtéines urinaires 0,04 g/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nDr. Yohan B..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10.76",
|
||
"valeur_num": 10.76,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,3 %\nIndice de distribution des\n11,9 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l\nLeucocytes 10,76 10.9/l\nHématies 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,7 g/dl\nVGM 90,3 fl\nTCMH 30,8 pg\nCCMH 34,0 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "50",
|
||
"valeur_num": 50.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l\nCalcium corrigé 2,18 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n114 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 110 mmol/l\nCréatinine 50 µmol/l\nCRP 2 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230318231208-1.pdfLabo230320155448-1.pdf\nProtéine..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "3.6",
|
||
"valeur_num": 3.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...mol/L\nPas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 2 mg/l\nBilan hépatique non perturbé\nEPS en cours\nTSH normale à 1.05 mUI/L\nPas de proteinurie sur échantillon\nPas d'anémie, pas de thrombopénie.\nEvolutio..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n- Matin midi soir 20/03/2023 Bernadette\nENVIRONNEMENT Réalisé\nNormal 21:23 MAYA\nPATIENT\nLIT : REFEC..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"QC: DP Z01.4 confiance high→medium — Le code Z01.4 (examen gynécologique de routine) est insuffisant sans justification clinique précise. Il est probable qu'il s'agisse d'un examen lié à la prise en charge de la spondylarthrite ou d'une autre condition, mais le motif n'est pas clair. Il faudrait un code plus précis (ex: Z39.0 - Examen gynécologique de suivi) ou le supprimer si non pertinent.",
|
||
"QC: DAS M54.5 confiance high→medium — Le code est pertinent compte tenu du diagnostic de spondylarthrite et de la lombofessalgie inflammatoire. La justification est bonne, bien qu'il serait utile de préciser dans le dossier clinique comment la lombofessalgie inflammatoire est diagnostiquée et liée à la spondylarthrite.",
|
||
"QC: Le code Z01.4 nécessite une justification clinique plus précise ou un code plus spécifique. Sans cela, il est difficile de déterminer sa pertinence.",
|
||
"QC: Vérifier la cohérence entre les antécédents chirurgicaux du patient et les actes réalisés pendant le séjour. Cela pourrait influencer le codage de certains actes.",
|
||
"QC: Bien que la justification pour M54.5 soit bonne, il serait bénéfique d'intégrer une description plus détaillée du lien entre la spondylarthrite et la lombofessalgie inflammatoire dans le dossier clinique.",
|
||
"Z-code Z01.4 en DP → REVIEW (R5)",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Spondylarthrite' (M46.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Les preuves citées (urée 9.5, créatinine 97) sont NORMALES. Créatinine 50 du dossier est aussi normale [50-120]. Aucune insuffisance rénale. Âge du patient contradictoire (43 ans vs 70 ans mentionné). Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Hémoglobine 12.7 g/dL est NORMALE [12-17]. Les preuves citées (Hb 7.1, plaquettes 20 et 10 G/L) ne figurent PAS dans le dossier. Âge contradictoire (43 vs 76 ans). Pas d'anémie.",
|
||
"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Hémoglobine 12.7 g/dL est NORMALE [12-17]. Les preuves citées (Hb 7.1, plaquettes 20 et 10 G/L) ne figurent PAS dans le dossier. Âge contradictoire (43 vs 76 ans). Pas d'anémie.",
|
||
"QC: DAS Z01.4 (Gynecologique) à reconsidérer — Z01.4 est un code de CONSULTATION/EXAMEN, non un diagnostic. Aucune pathologie gynécologique décrite. Justification insuffisante. Si pathologie gynécologique existe, coder la pathologie, pas l'examen.",
|
||
"QC: DAS E55 confiance high→medium — Calcium 2.03 mmol/L est NORMAL [2.0-2.6]. Aucune hypocalcémie. Glycémie 3.6 est BASSE [N: 3.9-5.5] mais non liée à carence vitamine D. Diagnostic non justifié biologiquement. Supprimer ou demander dosage 25-OH vitamine D.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : ASAT 16 et ALAT 13 sont NORMAUX [0-40]. CRP 2 est NORMAL [0-5]. Aucun marqueur de fibrose hépatique. Pas de preuve clinique. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Plaquettes 278 G/L sont NORMALES [150-400]. Aucune thrombopénie. Les preuves citées (216/mm3) contredisent le dossier (278). Pas d'hématome mentionné. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS M54.5 confiance high→low — Lombalgie mentionnée dans le diagnostic. Leucocytes élevés compatible avec contexte infectieux. Cependant, aucun détail clinique (localisation, sévérité, imagerie). Accepter si confirmé cliniquement, mais justification faible.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE : L'infection est déjà codée comme DP (J18.9 - pneumonie). Z03.8 (suspicion d'infection) est inapproprié quand le diagnostic est confirmé. Durée séjour contradictoire (4 vs 35 jours). Supprimer.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance low→high — INCOHÉRENCE : Glycémie 3.6 est BASSE (hypoglycémie), non élevée. R73.9 code l'hyperglycémie. Contradiction majeure. Si hypoglycémie confirmée, coder R73.0. Justification erronée.",
|
||
"QC: DAS R73.9 (Glycémie élevée) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Glycémie 3.6 est BASSE (hypoglycémie), non élevée. R73.9 code l'hyperglycémie. Contradiction majeure. Si hypoglycémie confirmée, coder R73.0. Justification erronée.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Multiples incohérences entre le dossier clinique et les justifications (âges contradictoires : 43 vs 70/76 ans, valeurs biologiques différentes)",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Au moins 6 codes sur 10 reposent sur des données biologiques NORMALES ou ABSENTES du dossier",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE MASSIF : Codage de 10 DAS pour un séjour de 4 jours avec peu de pathologies confirmées",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE GLYCÉMIE : Glycémie 3.6 est BASSE (hypoglycémie), pas élevée. Codes R73.9 et E11.9 contradictoires",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCE : Infection codée 2 fois (J18.9 + Z03.8)",
|
||
"QC: ⚠️ CODES INAPPROPRIÉS : Z01.4 est un code d'examen, pas de diagnostic",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Revoir complètement le codage avec le dossier original. Valider chaque diagnostic avec le clinicien. Supprimer au minimum les codes 1, 2, 4, 6, 7, 9, 10.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[7] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=278.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=45)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP N17.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS D64.9 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS R73.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"102_23056463_CRH 23056364.pdf",
|
||
"102_23056463_trackare-22012288-23056463_22012288_23056463.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "11",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "11M??2",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 45,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP N17.9 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS D64.9 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS R73.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 10,
|
||
"das_active": 9,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |