593 lines
22 KiB
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22 KiB
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{
|
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"source_file": "10_23079252_CRO 23079252.pdf",
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"document_type": "crh",
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"sejour": {
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|
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cholécystite aiguë",
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"cim10_suggestion": "K81.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
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"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette condition.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection aiguë nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un DP approprié.",
|
||
"sources_rag": [
|
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|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
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"code": "K81.1",
|
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
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"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
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"code": "K80.4",
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
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"code": "A00.9",
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"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
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},
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
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"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
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"code": "A00",
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"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
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"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Douleur abdominale intense dans l'hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
|
||
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
|
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"interpretation": "Indication d'un processus inflammatoire aigu."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 3,
|
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...4600 ANGLET\nMonsieur BENOIT RAMEIX\nNé le 16/02/1975\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication :\nCholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 22.04.2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthésiste(s) Docteur L. K..."
|
||
},
|
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"dp_selection": {
|
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"chosen_index": 1,
|
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"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
|
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"chosen_code": "K81.0",
|
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"confidence": "high",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë.",
|
||
"L'index 0 et 1 sont identiques et représentent le diagnostic le plus précis compte tenu des informations disponibles."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le motif principal de prise en charge.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
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"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 3,
|
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"num_occurrences": 3,
|
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"score": 8.0,
|
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|
||
"section": 3,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
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{
|
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"index": 0,
|
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"term": "Cholécystite aiguë",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 3,
|
||
"score": 7.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
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{
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"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
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|
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 3,
|
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"score": 6.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
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{
|
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"index": 3,
|
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"term": "Cholangite aiguë",
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"code": "K80.3",
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"confidence": "high",
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|
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|
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|
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|
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"score": 4.0,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
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"debug_scores": {
|
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"top1": 8.0,
|
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"top2": 7.0,
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|
||
}
|
||
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|
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"chosen_index": 1,
|
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"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
|
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"chosen_code": "K81.0",
|
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"confidence": "high",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë.",
|
||
"L'index 0 et 1 sont identiques et représentent le diagnostic le plus précis compte tenu des informations disponibles."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le motif principal de prise en charge.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
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"code": "K81.0",
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 3,
|
||
"score": 8.0,
|
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|
||
"section": 3,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
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{
|
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|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
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|
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|
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|
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|
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"num_occurrences": 3,
|
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"score": 7.0,
|
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|
||
"section": 2,
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
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"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
|
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"code": "K81.9",
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|
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 3,
|
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"score": 6.0,
|
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|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Cholangite aiguë",
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
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|
||
"score": 4.0,
|
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|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 8.0,
|
||
"top2": 7.0,
|
||
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|
||
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|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 1,
|
||
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"chosen_code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë.",
|
||
"L'index 0 et 1 sont identiques et représentent le diagnostic le plus précis compte tenu des informations disponibles."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le motif principal de prise en charge.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
||
"section": 3,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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"score": 7.0,
|
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|
||
"section": 2,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Inflammation de la vésicule biliaire",
|
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"code": "K81.9",
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"confidence": "high",
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|
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"score": 6.0,
|
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|
||
"section": 1,
|
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"confidence": 3,
|
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"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Cholangite aiguë",
|
||
"code": "K80.3",
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"confidence": "high",
|
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|
||
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|
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"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 8.0,
|
||
"top2": 7.0,
|
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|
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|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
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|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K80.3",
|
||
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est clairement établi et justifie la présence du code K80.3 en tant que DAS. Il est déjà codé, donc pas de modification nécessaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une fièvre, et des anomalies biologiques hépatiques et biliaires. C'est une urgence médicale potentiellement grave.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le code K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans la liste des DAS existants.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.3 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a déjà été jugé pertinent pour ce séjour. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholangite aiguë, avec ses complications potentielles, répond à ce critère. Le code K80.3 est déjà codé, donc pas de redondance.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K52.2",
|
||
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J04.2",
|
||
"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "K14",
|
||
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 328,
|
||
"code": "G03.1",
|
||
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43",
|
||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.1",
|
||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une infection biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Elévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Cause probable de la cholangite aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ouver l’artèr\ncanal cystique.\nSection entre clips du canal cystique et de l’artère.\nPoursuite de la cholécystectomie rétrograde.\nElectrocoagulation du lit vésiculaire\nOn positionne la vésicule dans un sac d’extractio..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Inflammation de la vésicule biliaire' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholangite aiguë' (K80.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DAS K80.3 confiance high→medium — Bien que les marqueurs hépatiques et la CRP élevés, ainsi que la fièvre, suggèrent une infection, la cholangite aiguë (K80.3) nécessite une obstruction biliaire. L'absence de mention d'obstruction dans le dossier clinique rend le code K80.3 inapproprié en tant que DAS. Il faudrait reconsidérer le diagnostic et le codage. Si l'obstruction n'est pas documentée, il faudrait envisager un code plus général pour une infection ou une inflammation hépatique, ou simplement maintenir le code K81.0 et considérer les marqueurs comme des complications de la cholécystite.",
|
||
"QC: Le diagnostic de cholangite aiguë (K80.3) semble incertain en l'absence de mention d'obstruction biliaire dans le dossier. Une relecture du dossier clinique est nécessaire pour confirmer ou infirmer ce diagnostic.",
|
||
"QC: Vérifier l'absence d'autres codes pertinents liés aux complications de la cholécystite (ex: sepsis, perforation).",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=85)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07C??3",
|
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"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 85,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 133.77,
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||
"metrics": {
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"das_active": 1,
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"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"das_no_code": 0,
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"actes_total": 1,
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"actes_with_code": 1,
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"dp_has_code": true
|
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},
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"rules_runtime": {
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"decisions_core",
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"vetos_core"
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||
],
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"always_on_rules": [],
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"triggers_fired": []
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}
|
||
} |