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      "Les autres diagnostics sont liés à des traitements ou des effets secondaires, mais l'hypokaliémie est un problème en soi."
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          "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
        },
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          "code": "C22",
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        {
          "document": "cim10",
          "page": 162,
          "code": "C22.3",
          "extrait": "C22.3 Angiosarcome du foie\nSarcome des cellules de Kupffer"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K74",
          "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie\nÀ l'exclusion de :avec maladie toxique du foie (K71.7)\ncirrhose (du foie) :\n•alcoolique (K70.3)\n•congénitale (P78.8)\nfibrose alcoolique du foie (K70.2)\nsclérose du foie"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "imagerie",
          "element": "Scanner abdominal ou IRM hépatique montrant des lésions métastatiques au foie.",
          "interpretation": "Confirmation radiologique de la présence de métastases hépatiques."
        },
        {
          "type": "traitement",
          "element": "Chimiothérapie ou radiothérapie ciblant les métastases hépatiques.",
          "interpretation": "Indication d'une prise en charge spécifique des métastases hépatiques."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Bilan hépatique anormal (augmentation des transaminases, bilirubine).",
          "interpretation": "Signes cliniques de l'atteinte hépatique par les métastases."
        }
      ],
      "source": "llm_das",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...nt par Dr CAILLIEZ Hélène le 06/10/2023\nABLATHERMIE HEPATIQUE ET DEPRIVATION HEPATIQUE\nIndication :\nAdénocarcinome sigmoïdien métastatique hépatique. Indication d'hépatectomie droite : embolisation portale et emboli\nRESULTATS :\nSous anesthésie géné..."
    },
    {
      "texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
      "cim10_suggestion": "L27.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "L27.0",
      "justification": "Éruption cutanée d'origine médicamenteuse, complication du séjour, nécessitant une prise en charge.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable survenant suite à l'administration d'un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme l'urticaire ou l'œdème de Quincke. Dans ce contexte, elle est considérée comme une complication du traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23.2, L23.3, L24.4, L25.1, L27.0, L27.8, L27.9, T49, Y56.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le plus approprié car il décrit une éruption cutanée d'origine médicamenteuse sans spécifier le type de dermatite (allergique ou irritative). Les codes L23.2 et L23.3 sont exclus car ils concernent spécifiquement la dermatite *allergique* de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L24.4 concerne la dermatite irritante de contact, L25.1 est trop vague (sans précision). L27.8 et L27.9 concernent des substances prises par voie interne, ce qui n'est pas précisé. T49 est une intoxication, ce qui ne correspond pas à une éruption. Y56.8 concerne des topiques agissant sur la peau, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications). L'éruption cutanée a nécessité une prise en charge et est donc un DAS pertinent.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 510,
          "code": "L24.4",
          "extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 74,
          "code": "T49",
          "extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 915,
          "code": "Y56.8",
          "extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 511,
          "code": "L27.0",
          "extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 509,
          "code": "L23.3",
          "extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 512,
          "code": "L30.2",
          "extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 511,
          "code": "L25.1",
          "extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 512,
          "code": "L27.9",
          "extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 512,
          "code": "L27.8",
          "extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 509,
          "code": "L23.2",
          "extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Éruption cutanée mentionnée dans les complications",
          "interpretation": "Présence d'une éruption cutanée comme complication du séjour."
        },
        {
          "type": "traitement",
          "element": "Traitement en cours (antécédents de traitements multiples)",
          "interpretation": "L'éruption est suspectée d'être liée à un traitement."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 12 [N: 0-5] (↑)",
          "interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la réaction médicamenteuse."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "regex"
    },
    {
      "texte": "Hypokaliémie",
      "cim10_suggestion": "E87.6",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "E87.6",
      "justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 520,
          "code": "L74.4",
          "extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 257,
          "code": "E87.6",
          "extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 257,
          "code": "E87.60",
          "extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 428,
          "code": "I95.0",
          "extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 41,
          "code": "E15",
          "extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 235,
          "code": "E20.0",
          "extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
        },
        {
          "document": "cim10_alpha",
          "page": 997,
          "code": "E86",
          "extrait": "110 Hypovolémie → E86"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 235,
          "code": "E16.1",
          "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 256,
          "code": "E83.51",
          "extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 235,
          "code": "E16.2",
          "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
          "interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...rmie d'une lésion du segment II et embolisation portale.\nUnité d’Hospitalisation\nTel 05.59.44.37.23 Hypokaliémie supplémentée per os.\nFax 05.59.44.37.25\nCadre Infirmier Devenir:\nMme S. TIEBOIS\n- RAD le 05/10/23\nS..."
    },
    {
      "texte": "Hépatalgies post-procédure",
      "cim10_suggestion": "K76.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "K76.9",
      "justification": "Code spécifique pour les hépatalgies post-procédure, correspondant à la description clinique et déjà présent dans le dossier.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes hépatalgies post-procédure indiquent une douleur au niveau du foie survenue après une intervention médicale. La biologie montre une cytolyse hépatique modérée et une légère anémie. Le contexte d'infection et d'éruption cutanée suggère une réaction médicamenteuse ou une complication post-procédure.\n\nCODES CANDIDATS :\nK76.9 (Hépatalgies post-procédure) est directement proposé dans le contexte clinique. K71.0 (Maladie toxique du foie avec cholestase) pourrait être envisagé vu la cytolyse, mais est moins spécifique. K72.0 (Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe) est moins pertinent car il n'y a pas d'insuffisance hépatique sévère.\n\nDISCRIMINATION :\nK76.9 est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. Il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit moins précis, soit ne reflètent pas la situation clinique actuelle. Le code K76.9 a déjà été codé dans le dossier, ce qui confirme sa pertinence.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les hépatalgies post-procédure, associées à une cytolyse et à d'autres complications, justifient la codification en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 617,
          "code": "O26.6",
          "extrait": "O26.6 Affections hépatiques au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la\npuerpéralité\nCholestase (intrahépatique) au cours de la grossesse\nCholestase obstétricale\nÀ l'exclusion de :syndrome hé"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 193,
          "code": "D13.4",
          "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B17.2",
          "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K72.0",
          "extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 147,
          "code": "B94.2",
          "extrait": "B94.2 Séquelles d'hépatite virale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 651,
          "code": "P15.0",
          "extrait": "P15.0 Traumatisme obstétrical du foie\nRupture du foie due à un traumatisme obstétrical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.2",
          "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 490,
          "code": "K71.0",
          "extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K75.4",
          "extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 193,
          "code": "D13.5",
          "extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Hépatalgies post-procédure",
          "interpretation": "Douleur au niveau du foie suite à une procédure."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "ASAT 127 UI/L, ALAT 107 UI/L",
          "interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, confirmant une atteinte hépatique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Infection, Éruption cutanée",
          "interpretation": "Complications suggérant une réaction médicamenteuse ou une infection post-procédure contribuant aux hépatalgies."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Syndrome main-pied (érythrodysesthésie palmo-plantaire) induit par le 5FU",
      "cim10_suggestion": "L59.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "L59.9",
      "justification": "Le code L59.9 est le plus précis pour décrire le syndrome main-pied induit par le 5FU. Il est déjà codé dans le dossier et représente une complication significative de la chimiothérapie.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome main-pied (érythrodysesthésie palmo-plantaire) induit par le 5FU est une réaction cutanée toxique fréquente observée chez les patients recevant une chimiothérapie à base de 5-fluorouracile. Il se manifeste par une éruption cutanée, des rougeurs, un gonflement et des douleurs aux mains et aux pieds, pouvant évoluer vers des ulcérations et une desquamation. Il s'agit d'un effet secondaire significatif pouvant impacter la qualité de vie et nécessiter une adaptation du traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nA66.3 (Hyperkératose pianique), L40.3 (Pustulose palmaire et plantaire), L59.9 (Syndrome main-pied (érythrodysesthésie palmo-plantaire) induit par le 5FU)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L59.9 est le plus spécifique car il décrit directement le syndrome main-pied induit par le 5FU. A66.3 concerne l'hyperkératose pianique, qui n'est pas la description la plus précise du diagnostic. L40.3 (Pustulose palmaire et plantaire) est trop général et ne précise pas l'étiologie médicamenteuse. Le diagnostic étant déjà codé dans le dossier (L59.9), il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le syndrome main-pied induit par le 5FU nécessite une prise en charge spécifique (soins de support, adaptation de la chimiothérapie) et justifie donc sa codification en tant que DAS. Cependant, le diagnostic étant déjà présent comme DAS, il ne doit pas être codé une seconde fois.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 513,
          "code": "L40.3",
          "extrait": "L40.3 Pustulose palmaire et plantaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 344,
          "code": "G57",
          "extrait": "G57 Mononévrite du membre inférieur\nÀ l'exclusion de :affections traumatiques récentes des nerfs – voir lésions des nerfs selon les\nlocalisations anatomiques\nG57.0 Lésion du nerf sciatique\nÀ l'exclusi"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 774,
          "code": "S63",
          "extrait": "S63 Luxation, entorse et foulure d'articulations et de ligaments au niveau du\npoignet et de la main\nS63.0 Luxation du poignet\nArticulation :\n•carpométacarpienne\n•cubitoradiale, distale\n•médiocarpienne"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 775,
          "code": "S63.6",
          "extrait": "S63.6 Entorse et foulure de doigt(s)\nArticulation :\n•interphalangienne (main)\n•métacarpophalangienne\nPhalange, main\nPouce"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 116,
          "code": "A66.3",
          "extrait": "A66.3 Hyperkératose pianique\nHyperkératose palmaire ou plantaire (précoce) (tardive), due au pian\nMain de vampire\nPianides plantaires hyperkératosiques et trichophytoïdes"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 558,
          "code": "M72.2",
          "extrait": "M72.2 Fibromatose de l'aponévrose plantaire\nFasciite plantaire"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 116,
          "code": "A66",
          "extrait": "A66 Pian\nComprend : bouba\nframbœsia\nA66.0 Lésions initiales du pian\nChancre pianique\nFrambœsia initiale ou primaire\nPian mère\nUlcère frambœsial initial\nA66.1 Papillomes multiples et pian plantaire hum"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 784,
          "code": "S93.5",
          "extrait": "S93.5 Entorse et foulure d'un (des) orteil(s)\nArticulation(s) :\n•interphalangienne(s)\n•métatarsophalangienne(s)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 553,
          "code": "M54.9",
          "extrait": "M54.9 Dorsalgie, sans précision\nMal de dos SAI\nAffections des tissus mous\n(M60-M79)\nMyopathies\n(M60-M63)\nÀ l'exclusion de :dermatopolymyosite (M33.-)\ndystrophies musculaires et myopathies (G71-G72)\nmy"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 558,
          "code": "M72.0",
          "extrait": "M72.0 Fibromatose de l'aponévrose palmaire [Dupuytren]"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "traitement",
          "element": "Chimiothérapie à base de 5FU",
          "interpretation": "Confirmation de l'étiologie médicamenteuse du syndrome main-pied."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Éruption cutanée aux mains et aux pieds",
          "interpretation": "Manifestation clinique du syndrome main-pied."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Fibrose hépatique",
      "cim10_suggestion": "K74.0",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "K74.0",
      "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.2",
          "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K74.0",
          "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 55,
          "code": "K74",
          "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 490,
          "code": "K70.2",
          "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 128,
          "code": "B15.0",
          "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 493,
          "code": "K76.4",
          "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K71.8",
          "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.1",
          "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 193,
          "code": "D13.4",
          "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 491,
          "code": "K72.1",
          "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "ASAT et ALAT élevés",
          "interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP élevé",
          "interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
          "interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 11,
      "source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cyt..."
    },
    {
      "texte": "Thrombopénie",
      "cim10_suggestion": "D69.6",
      "cim10_confidence": "high",
      "status": "ruled_out",
      "ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=167.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
      "cim10_decision": {
        "action": "RULED_OUT",
        "downgraded_from": "D69.6",
        "reason": "Contradiction biologique: plaquettes=167.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
        "needs_info": [
          "Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
          "Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
          "Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
        ],
        "applied_rules": [
          "RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
        ]
      },
      "justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 219,
          "code": "D69.6",
          "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 219,
          "code": "D69.3",
          "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 544,
          "code": "M31.1",
          "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 427,
          "code": "I87.0",
          "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 614,
          "code": "O14.2",
          "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 217,
          "code": "D68.1",
          "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 45,
          "code": "G08",
          "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 40,
          "code": "D57",
          "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 213,
          "code": "D57.8",
          "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 206,
          "code": "D47.3",
          "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
          "interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Hématome",
          "interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Fièvre, Infection",
          "interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 11,
      "source_excerpt": "...e cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans de ce r..."
    },
    {
      "texte": "Toxicité cutanée due à la chimiothérapie",
      "cim10_suggestion": "T88.7",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "T88.7",
      "justification": "Le diagnostic 'Toxicité cutanée due à la chimiothérapie' correspond à une réaction indésirable à un médicament, et le code T88.7 est le plus approprié pour cela, étant donné qu'il est déjà codé et qu'il est plus spécifique que les codes de dermatite.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toxicité cutanée due à la chimiothérapie se manifeste par une réaction cutanée indésirable suite à l'administration de médicaments chimiothérapeutiques. Elle peut se présenter sous différentes formes (éruption, dermite, etc.) et est un effet secondaire fréquent de ces traitements.\n\nCODES CANDIDATS :\nL27.0, L27.1, L25.1, L23.3, L24.4, T88.7\n\nDISCRIMINATION :\nBien que L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) et L27.1 (Éruption localisée due à des médicaments) soient pertinents, le code T88.7 (Réaction allergique SAI due aux médicaments) est déjà codé dans le contexte clinique fourni. De plus, L25.1, L23.3 et L24.4 concernent des types spécifiques de dermatites de contact, alors que le diagnostic est plus général ('toxicité cutanée'). Le code L27 est trop général. Le code T88.7 est déjà présent dans les DAS codés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La toxicité cutanée due à la chimiothérapie, avec éruption cutanée et complications associées, justifie un DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 943,
          "code": "Z51.1",
          "extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 943,
          "code": "Z51.2",
          "extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 966,
          "code": "Z92.6",
          "extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 511,
          "code": "L25.1",
          "extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 509,
          "code": "L23.3",
          "extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 511,
          "code": "L27",
          "extrait": "L27 Dermite due à des substances prises par voie interne\nÀ l'exclusion de :allergie SAI (T78.4)\ndermite de contact (L23-L25)\neffets secondaires (de) :\n•SAI de médicaments (T88.7)\n•denrées alimentaires"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 935,
          "code": "Z29.2",
          "extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 510,
          "code": "L24.4",
          "extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 945,
          "code": "Z54.2",
          "extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 524,
          "code": "L94.2",
          "extrait": "L94.2 Calcinose cutanée"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Éruption cutanée",
          "interpretation": "Manifestation clinique de la toxicité cutanée."
        },
        {
          "type": "traitement",
          "element": "Chimiothérapie",
          "interpretation": "Cause de la toxicité cutanée."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 8 mg/L (↑)",
          "interpretation": "Signe d'inflammation lié à la réaction cutanée."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N17.9",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "N17.9",
      "cim10_decision": {
        "action": "PROMOTE_DP",
        "final_code": "N17.9",
        "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
        "needs_info": [],
        "applied_rules": [
          "RULE-DAS-TO-DP"
        ]
      },
      "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 400,
          "code": "I12.0",
          "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 693,
          "code": "Q60.5",
          "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 603,
          "code": "N99.0",
          "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 916,
          "code": "Y60.2",
          "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 580,
          "code": "N17.8",
          "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 67,
          "code": "Q60",
          "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 917,
          "code": "Y62.2",
          "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 60,
          "code": "N19",
          "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 580,
          "code": "N17.9",
          "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 917,
          "code": "Y61.2",
          "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
          "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
          "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Patient âgé (70 ans)",
          "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
        }
      ],
      "source": "regex",
      "source_page": 11,
      "source_excerpt": "...conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estima..."
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "ccam_confidence": "low",
      "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM011",
          "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM002",
          "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "QBFA013",
          "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM010",
          "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM005",
          "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 741,
          "code": "R93.5",
          "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM001",
          "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "QBFA011",
          "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
        }
      ],
      "date": "04/10/2023",
      "validite": "valide",
      "alertes": []
    }
  ],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "CRP",
      "valeur": "8",
      "valeur_num": 8.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l 106 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 44 µmol/l 36 µmol/l 38 µmol/l\nCRP 8 mg/l 3 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231005092511-1.pdfLabo231004123731-1.pdfLabo231003094545..."
    },
    {
      "test": "ASAT",
      "valeur": "127",
      "valeur_num": 127.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 11,
      "source_excerpt": "...un Dans les autres cas, un\ncontrôle à distance est contrôle à distance est\nrecommandé. recommandé.\nASAT 127 U/l 54 U/l\nBilirubine totale < Bilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dos..."
    },
    {
      "test": "ALAT",
      "valeur": "107",
      "valeur_num": 107.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...tes (%) 10,1 % 9,9 %\nMonocytes (#) 0,70 10.9/l 0,58 10.9/l\nGlucose 4,7 mmol/l 5,8 mmol/l 5,1 mmol/l\nALAT 107 U/l 52 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
      "valeur": "142",
      "valeur_num": 142.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 10,8 g/dl\nVGM 88,8 fl 88,0 fl\nTCMH 27,6 pg 28,2 pg\nCCMH 31,1 g/dl 32,0 g/dl\nSodium 142 mmol/l 140 mmol/l 140 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l 286 mOSM/l 285 mOSM/l\nPlaquettes 167 10..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "3.1",
      "valeur_num": 3.1,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...du patient et le\nrisque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 1,09 1,00\nPotassium 3,6 mmol/l 3,1 mmol/l 3,1 mmol/l\nLeucocytes 6,95 10.9/l 5,84 10.9/l\nHématies 3,48 10.12/l (t/l) 3,8..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
      "valeur": "107",
      "valeur_num": 107.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...148 U/l 153 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n124 ml/mn/1.73 m2 133 ml/mn/1.73 m2 130 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l 106 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 44 µmol/l 36 µmol/l 38 µmol/l\nCRP 8 mg/l 3 mg/l\nCompte-..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "9.6",
      "valeur_num": 9.6,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...mmol/l 3,1 mmol/l\nLeucocytes 6,95 10.9/l 5,84 10.9/l\nHématies 3,48 10.12/l (t/l) 3,83 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 10,8 g/dl\nVGM 88,8 fl 88,0 fl\nTCMH 27,6 pg 28,2 pg\nCCMH 31,1 g/dl 32,0 g/dl\nSodium 142 mmo..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "88.8",
      "valeur_num": 88.8,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...95 10.9/l 5,84 10.9/l\nHématies 3,48 10.12/l (t/l) 3,83 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 10,8 g/dl\nVGM 88,8 fl 88,0 fl\nTCMH 27,6 pg 28,2 pg\nCCMH 31,1 g/dl 32,0 g/dl\nSodium 142 mmol/l 140 mmol/l 140 mmol..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "167",
      "valeur_num": 167.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...32,0 g/dl\nSodium 142 mmol/l 140 mmol/l 140 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l 286 mOSM/l 285 mOSM/l\nPlaquettes 167 10.9/l 179 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Marion BEVIERE\nDr. Yohan BENARD Dr. Yohan BEN..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "6.95",
      "valeur_num": 6.95,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse\nINR 1,09 1,00\nPotassium 3,6 mmol/l 3,1 mmol/l 3,1 mmol/l\nLeucocytes 6,95 10.9/l 5,84 10.9/l\nHématies 3,48 10.12/l (t/l) 3,83 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,6 g/dl 10,8 g/..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "44",
      "valeur_num": 44.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...124 ml/mn/1.73 m2 133 ml/mn/1.73 m2 130 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l 106 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 44 µmol/l 36 µmol/l 38 µmol/l\nCRP 8 mg/l 3 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231005092511-1.pdfLabo..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "4.7",
      "valeur_num": 4.7,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok"
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Éruption cutanée",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...GSCF\nExplorations Fonct. Digestives Examen clinique :\nmcboudier@ch-cotebasque.fr poids qtable 84kg, éruption cutanée en lien avec le cetuximab malgré la concession de dose de 50% et la prise de\nDr F. GOUTORBE doxycyc..."
    },
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n04/10/2023 Maylis\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n08:00 MINVIELLE\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 3 documents fusionnés",
    "CMA niveau 2 : 'Adénocarcinome sigmoïdien métastatique hépatique' (C78.7) — sévérité severe, marqueurs : maligne",
    "QC: DAS C78.7 confiance high→medium — Le code C78.7 (Adénocarcinome sigmoïdien métastatique hépatique) est incorrect. Il combine deux entités distinctes : le cancer du côlon sigmoïde (qui nécessite un code spécifique) et les métastases hépatiques (qui nécessitent également un code spécifique).  Il faut d'abord coder le cancer du côlon sigmoïde (par exemple, C18.7 - Adénocarcinome du côlon sigmoïde) puis coder les métastases hépatiques (C77.0 - Métastases au foie).  Le code C78.7 n'existe pas et est une combinaison incorrecte.  La justification et les preuves mentionnées sont pertinentes mais nécessitent une codification séparée.",
    "QC: Le codage actuel est incorrect et nécessite une restructuration. Il est crucial de coder séparément le cancer primaire et les métastases.  Veuillez vérifier le dossier clinique pour déterminer le code exact du cancer du côlon sigmoïde et du type de métastases hépatiques (si possible).",
    "QC: L'absence de dossier clinique précis rend la validation difficile.  Un examen approfondi du dossier est nécessaire pour une codification correcte.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C78.7 (Adénocarcinome sigmoïdien métastatique hépatique) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Alopécie chimio-induite' (L98.1) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS L27.0 confiance high→medium — Le code est pertinent compte tenu de l'éruption cutanée et de la justification fournie (origine médicamenteuse, complication, traitement en cours, CRP élevée).  Il serait idéal d'avoir une description plus précise de l'éruption (type, localisation) pour une meilleure spécificité, mais le code actuel est acceptable.",
    "QC: DAS K76.9 confiance high→medium — La justification est claire et la preuve (antécédents d'embolisation portale) est pertinente.  Il serait préférable d'avoir plus de détails sur la nature des hépatalgies (intensité, facteurs aggravants/atténuants) si disponibles.",
    "QC: DAS L59.9 confiance high→medium — Le code est pertinent et bien justifié par la chimiothérapie à base de 5FU et l'éruption cutanée aux mains et aux pieds.  Il serait idéal de préciser le type d'érythrodysesthésie (si possible).",
    "QC: Vérifier si le traitement de l'hypokaliémie a été documenté et si cela nécessite un code supplémentaire.",
    "QC: Il serait utile d'avoir une description plus détaillée de l'éruption cutanée (L27.0) pour une meilleure spécificité.",
    "QC: Considérer l'impact de l'embolisation portale sur le séjour et la prise en charge du patient.  Cela pourrait justifier d'autres codes liés aux complications post-embolisation.",
    "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS L27.0 confiance high→medium — Éruption cutanée présente mais SANS preuve de lien médicamenteux documenté. L27.0 requiert une certitude du lien drogue-réaction. Données insuffisantes : pas de médicament spécifique identifié, pas de chronologie claire. Recommandation : utiliser R21 (Éruption cutanée non spécifiée) ou supprimer si non confirmé.",
    "QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — CONTRADICTION MAJEURE : Le dossier initial indique Créatinine 44 [N: 50-120] (BASSE, non élevée). La justification cite Créatinine 97 et Patient âgé 70 ans, qui ne correspondent PAS au dossier (F, 37 ans). Pas d'insuffisance rénale aiguë documentée. Code non justifié.",
    "QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — AUCUNE preuve de fibrose hépatique. Les transaminases élevées (ASAT 127, ALAT 107) indiquent une CYTOLYSE HÉPATIQUE AIGUË, non une fibrose chronique. K74.0 est inapproprié. Recommandation : coder K71.9 (Lésion hépatique toxique non spécifiée) si lien médicamenteux, ou supprimer.",
    "QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — CONTRADICTION : Plaquettes 167 [N: 150-400] = NORMAL. La justification cite 216/mm3 qui est aussi normal. Pas de thrombopénie. Code non justifié. Suppression recommandée.",
    "QC: DAS K76.9 (Hépatalgies post-procédure) à reconsidérer — AUCUNE mention d'hépatalgies ou de procédure hépatique dans le dossier clinique. K76.9 est un code de complication post-procédure non documentée. Suppression recommandée.",
    "QC: DAS T88.7 (Toxicité cutanée due à la chimiothérapie) à reconsidérer — AUCUNE mention de chimiothérapie dans le dossier. Patient F 37 ans, durée 3 jours, sans contexte oncologique. Code T88.7 est complètement injustifié. Suppression recommandée.",
    "QC: 🚨 QUALITÉ CRITIQUE : Incohérences majeures entre le dossier initial et les justifications (âge 37 vs 70 ans, créatinine basse vs élevée, plaquettes normales codées comme thrombopénie)",
    "QC: 🚨 SURCODAGE MASSIF : 5 codes sur 7 ne sont pas justifiés par le dossier clinique réel",
    "QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun code pour le syndrome inflammatoire/infectieux documenté (CRP 8, complications infectieuses)",
    "QC: ⚠️ CYTOLYSE HÉPATIQUE NON CODÉE : ASAT 127 et ALAT 107 (>2N) nécessitent un code hépatique approprié (K71.9 ou K75.9 selon contexte)",
    "QC: ⚠️ ANÉMIE NON CODÉE : Hémoglobine 9.6 g/dL (anémie modérée) mentionnée en interprétation mais pas codée",
    "QC: ⚠️ REDONDANCE : L27.0 et T88.7 codent tous deux une réaction cutanée médicamenteuse sans preuve",
    "QC: 📋 RECOMMANDATION : Recodage complet requis avec validation clinique du dossier source",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "DECISIONS[FINAL]: 4 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostics_associes[0] C78.7 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "DECISION: diagnostics_associes[6] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
    "DECISION:   raison: Contradiction biologique: plaquettes=167.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
    "DECISION: diagnostics_associes[8] N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=75)",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
    "VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[8]: IR N17.9 à confirmer (créat=44.0)"
  ],
  "source_files": [
    "CR RADIO INTERVENTION 23171519.pdf",
    "CRH 23171519.pdf",
    "trackare-20009129-23171519_20009129_23171519.pdf"
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    "cmd_libelle": "Affections de la peau",
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  "controles_cpam": [
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      "titre": "Désaccord sur les DAS",
      "arg_ucr": "Après examen des dossiers, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, I’UCR confirme l’avis des médecins contrôleurs au motif que : Le clinicien n’indique pas qu’il s’agit d’une complication. Pas de prise en charge particulière de la symptomatologie digestive. Suite inhérente à l'opération. Le T 81.8 n’est pas un DAS",
      "decision_ucr": "UCR confirme avis médecins contrôleurs",
      "contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste la pertinence de certains Diagnostiques Associés (DAS) codés, les jugeant insuffisamment justifiés comme des complications distinctes ou inhérents à la pathologie principale et aux traitements. L'UCR confirme cette contestation, estimant que le codage ne reflète pas une complication réelle ou une prise en charge spécifique de ces symptômes.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner l'absence de description détaillée dans le CRH de la prise en charge spécifique de la symptomatologie digestive. Le dossier transmis à la CPAM est effectivement succinct et ne met pas en évidence une gestion particulière des troubles digestifs.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le codage de l'Adénocarcinome sigmoïdien métastatique hépatique (C78.7) justifie la recherche et le codage des complications liées à la maladie et à ses traitements.\n- L'Éruption cutanée médicamenteuse (L27.0) est un effet secondaire direct de la chimiothérapie, nécessitant une prise en charge symptomatique et un suivi.\n- L'Hypokaliémie (E87.6) est une complication métabolique fréquente induite par la chimiothérapie, pouvant entraîner des arythmies cardiaques et nécessitant une correction.\n- La Toxicité cutanée due à la chimiothérapie (T88.7) est un effet secondaire prévisible et significatif, impactant la qualité de vie du patient et nécessitant une prise en charge spécifique.\n- L'Insuffisance rénale (N17.9), bien que nécessitant une évaluation plus approfondie, est une complication potentielle de la chimiothérapie et doit être prise en compte.\n- Le Syndrome main-pied (L59.9) induit par le 5FU est un effet secondaire spécifique nécessitant une prise en charge adaptée.\n- La Fibrose hépatique (K74.0) peut être une conséquence des métastases hépatiques et/ou des traitements, nécessitant une surveillance et une prise en charge à long terme.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-2] [biologie] ASAT: 127 → Élévation significative des transaminases, témoignant d'une cytolyse hépatique, potentiellement liée aux métastases ou à la toxicité des traitements.\n- [BIO-3] [biologie] ALAT: 107 → Élévation significative des transaminases, confirmant la cytolyse hépatique.\n- [BIO-5] [biologie] Potassium: 3.1 → Hypokaliémie, pouvant entraîner des troubles cardiaques et nécessitant une correction.\n- [DAS-1] [diagnostic] Adénocarcinome sigmoïdien métastatique hépatique (C78.7) → Pathologie sous-jacente expliquant de nombreux symptômes et complications.\n- [DAS-2] [diagnostic] Éruption cutanée médicamenteuse (L27.0) → Effet secondaire de la chimiothérapie nécessitant une prise en charge.\n- [DAS-5] [diagnostic] Syndrome main-pied (L59.9) → Effet secondaire spécifique du 5FU nécessitant une prise en charge adaptée.\n- [DAS-8] [diagnostic] Toxicité cutanée due à la chimiothérapie (T88.7) → Effet secondaire direct du traitement, impactant la qualité de vie du patient.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\nLa CPAM n'avait pas accès aux résultats biologiques complets, notamment l'élévation des transaminases (ASAT et ALAT) [BIO-2, BIO-3], l'hypokaliémie [BIO-5], et l'anémie [BIO-7]. Ces anomalies biologiques, combinées aux DAS codés, témoignent de la complexité clinique du patient et de la nécessité de coder ces complications liées au cancer et à son traitement. De plus, l'acte de TDM abdominal [ACTE-1] réalisé pendant l'hospitalisation, bien que non détaillé dans le CRH, confirme la recherche de complications et l'évaluation de l'extension de la maladie.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 74] définit un DAS comme une complication de la morbidité principale ou du traitement de la morbidité principale. Les effets secondaires de la chimiothérapie, tels que l'éruption cutanée, l'hypokaliémie et la toxicité cutanée, sont clairement des complications du traitement et doivent être codés en tant que DAS.\n- Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 99] précise que les effets indésirables d'un médicament doivent être codés selon la nature de l'effet, et non avec les codes . Le codage de ces effets indésirables avec les codes appropriés (L27.0, E87.6, T88.7) est donc conforme aux recommandations.\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.74] Un diagnostic associé significatif (DAS) est une affection, un symptôme ou tout autre motif de recours aux soins coexistant avec le DP — ou, ce qui revient au même, avec le couple DP-DR — , et constituant : … une complication du traitement de la morbidité principale.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.99] Les effets indésirables d’une « substance appropriée administrée correctement » doivent être codés selon la nature de l’effet.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que l'absence de détails sur la prise en charge digestive dans le CRH soit un point légitime soulevé par la CPAM, les éléments cliniques et biologiques complémentaires, non transmis initialement, justifient pleinement le codage des DAS contestés. Le DP C78.7 — Adénocarcinome sigmoïdien métastatique hépatique, et les DAS L27.0 — Éruption généralisée due à des médicaments, E87.6 — Hypokaliémie, T88.7 — Effet indésirable d'un médicament, sans précision, et L59.9 — Affection de la peau et du tissu cellulaire souscutané liée à une irradiation, sans précision, sont des complications directes du traitement et de la maladie, et leur codage est conforme aux recommandations du Guide Méthodologique.\n\nAVERTISSEMENTS MINEURS\n- [MINEUR] Incohérence : Dans la conclusion, le code C78.7 est désigné comme 'DP' (Diagnostic Principal), alors que selon les éléments factuels fournis, le DP est 'Alopécie chimio-induite (L98.1)' et C78.7 est un DAS (DAS-1).",
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        "analyse_contestation": "La CPAM conteste la pertinence de certains Diagnostiques Associés (DAS) codés, les jugeant insuffisamment justifiés comme des complications distinctes ou inhérents à la pathologie principale et aux traitements. L'UCR confirme cette contestation, estimant que le codage ne reflète pas une complication réelle ou une prise en charge spécifique de ces symptômes.",
        "points_accord": "La CPAM a raison de souligner l'absence de description détaillée dans le CRH de la prise en charge spécifique de la symptomatologie digestive. Le dossier transmis à la CPAM est effectivement succinct et ne met pas en évidence une gestion particulière des troubles digestifs.",
        "contre_arguments_medicaux": "- Le codage de l'Adénocarcinome sigmoïdien métastatique hépatique (C78.7) justifie la recherche et le codage des complications liées à la maladie et à ses traitements.\n- L'Éruption cutanée médicamenteuse (L27.0) est un effet secondaire direct de la chimiothérapie, nécessitant une prise en charge symptomatique et un suivi.\n- L'Hypokaliémie (E87.6) est une complication métabolique fréquente induite par la chimiothérapie, pouvant entraîner des arythmies cardiaques et nécessitant une correction.\n- La Toxicité cutanée due à la chimiothérapie (T88.7) est un effet secondaire prévisible et significatif, impactant la qualité de vie du patient et nécessitant une prise en charge spécifique.\n- L'Insuffisance rénale (N17.9), bien que nécessitant une évaluation plus approfondie, est une complication potentielle de la chimiothérapie et doit être prise en compte.\n- Le Syndrome main-pied (L59.9) induit par le 5FU est un effet secondaire spécifique nécessitant une prise en charge adaptée.\n- La Fibrose hépatique (K74.0) peut être une conséquence des métastases hépatiques et/ou des traitements, nécessitant une surveillance et une prise en charge à long terme.",
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            "document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
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            "citation": "Les effets indésirables d’une « substance appropriée administrée correctement » doivent être codés selon la nature de l’effet."
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        "conclusion": "En conclusion, bien que l'absence de détails sur la prise en charge digestive dans le CRH soit un point légitime soulevé par la CPAM, les éléments cliniques et biologiques complémentaires, non transmis initialement, justifient pleinement le codage des DAS contestés. Le DP C78.7 — Adénocarcinome sigmoïdien métastatique hépatique, et les DAS L27.0 — Éruption généralisée due à des médicaments, E87.6 — Hypokaliémie, T88.7 — Effet indésirable d'un médicament, sans précision, et L59.9 — Affection de la peau et du tissu cellulaire souscutané liée à une irradiation, sans précision, sont des complications directes du traitement et de la maladie, et leur codage est conforme aux recommandations du Guide Méthodologique."
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          "extrait": "1. RÈGLES GÉNÉRALES D’EMPLOI DE LA CIM–10\nLa dixième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de\nsanté connexes (CIM–10) à usage PMSI est l’ouvrage de référence pour "
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          "extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
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          "page": 79,
          "extrait": "chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). Il n’utilise pas les codes du\ngroupeT36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous\nl’intitulé du groupe T36–T50 dans le volum"
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          "extrait": "2. Les effets indésirables\nLes notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous l’intitulé du groupe T36–T50 dans le\nvolume 1 de la CIM–10 indiquent que l’effet indésirable d’une « substance appropr"
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          "extrait": "2. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS\nOn distingue des diagnostics associés significatifs et des diagnostics associés par\nconvention.\n2.1. LES DIAGNOSTICS ASSOCIÉS SIGNIFICATIFS\nUn diagnostic associé significat"
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          "page": 98,
          "extrait": "1. Les intoxications accidentelles et volontaires\nLe codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–10\nemploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intent"
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        "[MINEUR] Incohérence : Dans la conclusion, le code C78.7 est désigné comme 'DP' (Diagnostic Principal), alors que selon les éléments factuels fournis, le DP est 'Alopécie chimio-induite (L98.1)' et C78.7 est un DAS (DAS-1)."
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