{ "source_file": "CRH 23144210.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "M", "age": 72, "date_entree": "27/07/2023", "date_sortie": "30/07/2023", "duree_sejour": 3 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Pancréatite aiguë", "cim10_suggestion": "K85.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "K85.9", "justification": "Pancréatite aiguë sans précision, en l'absence d'éléments permettant de déterminer une cause spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment la consommation d'alcool, les calculs biliaires, ou être idiopathique (cause inconnue). Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, des nausées, des vomissements et une élévation des enzymes pancréatiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.2, K85.6, K85.8, K85.9, K85, K85.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Pancréatite aiguë\" sans précision d'étiologie. L'antécédent de consommation d'alcool et le tabagisme sont présents, mais ne permettent pas d'affirmer une étiologie alcoolique ou tabagique. L'absence de mention de calculs biliaires exclut K85.1. K85.0 (idiopathique) est possible, mais K85.9 est plus approprié en l'absence d'information plus précise. K85 est trop général. K85.8 est pour d'autres pancréatites aiguës, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë est clairement le motif de prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.0", "extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.9", "extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.8", "extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.0", "extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.2", "extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85", "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A09", "extrait": "005 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09" }, { "document": "cim10", "page": 498, "code": "K90.3", "extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q45.2", "extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.1", "extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de pancréatite aiguë", "interpretation": "Présence d'une inflammation aiguë du pancréas, justifiant l'hospitalisation." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine élevée", "interpretation": "Peut être une conséquence de la pancréatite aiguë et de la déshydratation associée." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ux étages thoraco-abdomino-pelvien décelée.\nDr F. AUDEMAR Épanchement péripancréatique évoquant une pancréatite aiguë (score de Balthazar à 3)\nA. Interne Hôpitaux Strasbourg\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDevant la..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Pancréatite aiguë", "chosen_code": "K85.9", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le scanner montre un épanchement péripancréatique évoquant une pancréatite aiguë (score de Balthazar à 3).", "La conclusion du médecin indique une pancréatite aiguë non grave (SRIS 0)." ], "reason": "Bien que le patient ait présenté des symptômes initiaux de syndrome douloureux abdominal aigu et de vomissements, l'imagerie et la conclusion du médecin confirment une pancréatite aiguë comme motif principal de prise en charge.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Pancréatite aiguë", "code": "K85.9", "confidence": "high", "source": "regex", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 2, "score": 11.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 3, "occurrences": 1, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 5, 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"index": 4, "term": "Hypoventilation", "code": "R064", "confidence": "low", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": true, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 0, "motif_align": 2, "diag_section_bonus": 2, "symptom_malus": -2 } } ], "debug_scores": { "top1": 11.0, "top2": 10.0, "delta": 1.0, "llm": true } }, "quality_flags": { "crh_only_mode": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Pyrosis", "cim10_suggestion": "R12", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R12", "justification": "La pyrosis est un symptôme rapporté dans le dossier et justifie un codage en tant que DAS, compte tenu du contexte clinique et de l'absence de contre-indication.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pyrosis, ou brûlures d'estomac, est une sensation de brûlure ressentie derrière le sternum, souvent due à un reflux gastro-œsophagien. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à la pancréatite aiguë et à l'iléus, pouvant être exacerbée par l'inflammation et la distension abdominale.\n\nCODES CANDIDATS :\nR12 (Pyrosis)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R12 est le seul code directement applicable à la pyrosis dans les sources fournies. Les autres codes concernent des pathologies différentes (travail, carence en pyridoxine, etc.). Il est important de noter que la pyrosis est un symptôme et que la présence de la pancréatite aiguë (K85) justifie de ne pas la coder comme DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La pyrosis, bien que symptomatique, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et une surveillance, justifiant son codage en tant que DAS. Cependant, il faut s'assurer qu'elle n'est pas simplement une conséquence directe et inévitable de la pancréatite aiguë ou de l'iléus, auquel cas elle ne serait pas codée.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 719, "code": "R12", "extrait": "R12 Pyrosis\nÀ l'exclusion de :dyspepsie :\n•SAI (R10.1)\n•fonctionnelle (K30)" }, { "document": "cim10", "page": 632, "code": "O75.2", "extrait": "O75.2 Pyrexie au cours du travail, non classée ailleurs" }, { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R06.3", "extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes" }, { "document": "cim10", "page": 244, "code": "E53.1", "extrait": "E53.1 Carence en pyridoxine\nAvitaminose B6\nÀ l'exclusion de :anémie sidéroblastique réagissant à la pyridoxine (D64.3)" }, { "document": "cim10", "page": 216, "code": "D64.3", "extrait": "D64.3 Autres anémies sidéroblastiques\nAnémie sidéroblastique:\n•SAI\n•réagissant à la pyridoxine NCA" }, { "document": "cim10", "page": 908, "code": "Y40.5", "extrait": "Y40.5 Aminosides\nStreptomycine" }, { "document": "cim10", "page": 912, "code": "Y49.0", "extrait": "Y49.0 Antidépresseurs tricycliques et tétracycliques" }, { "document": "cim10", "page": 555, "code": "M65.9", "extrait": "M65.9 Synovite et ténosynovite, sans précision\nChapitre XIII" }, { "document": "cim10", "page": 518, "code": "L65.2", "extrait": "L65.2 Alopécie mucineuse de Pinkus" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E79", "extrait": "E79 Anomalies du métabolisme de la purine et de la pyrimidine" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de pyrosis mentionné dans le dossier.", "interpretation": "Présence du symptôme chez le patient." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 65 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à l'irritation œsophagienne et à la pyrosis." }, { "type": "clinique", "element": "Iléus", "interpretation": "L'iléus peut aggraver la pyrosis par une distension abdominale et un reflux gastro-œsophagien." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...créatique en amont sans syndrome de masse identifiable à l'imagerie (y compris IRM). Se plaint d'un pyrosis et\nDESC Cancérologie de régurgitations anciennes soulagées par les IPP.\nHépato-gastro-entérologue\nO..." }, { "texte": "Pancréatite chronique", "cim10_suggestion": "K86", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K86", "justification": "Code le plus spécifique pour une pancréatite chronique sans précision d'étiologie, justifié par le contexte clinique et les complications.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite chronique est une inflammation durable du pancréas, entraînant des lésions irréversibles. Elle peut provoquer des douleurs abdominales, une malabsorption et un diabète. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du séjour et a mobilisé des ressources (iléus, syndrome douloureux abdominal).\n\nCODES CANDIDATS :\nK86.0, K86.1, K86.1+0, K86.1+8\n\nDISCRIMINATION :\nK86.0 (Pancréatite chronique alcoolique) est à exclure car rien dans le contexte ne précise une étiologie alcoolique. K86.1 (Autres pancréatites chroniques) est plus large. K86.1+0 (Pancréatite chronique héréditaire) est à exclure car rien n'indique une origine héréditaire. K86.1+8 (Pancréatites chroniques, autres et non précisées) est le code le plus approprié car il englobe les pancréatites chroniques sans étiologie précise.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La pancréatite chronique, avec ses complications (iléus), répond à ce critère. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis les explique (règle d'exclusion des symptômes).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.0", "extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.0", "extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.9", "extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.8", "extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües" }, { "document": "cim10", "page": 498, "code": "K90.3", "extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.2", "extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.1", "extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q45.2", "extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.1", "extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85", "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de pancréatite chronique", "interpretation": "Présence d'une inflammation chronique du pancréas." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 65 mg/L (↑)", "interpretation": "Signe d'inflammation, cohérent avec une pancréatite chronique." }, { "type": "clinique", "element": "Iléus", "interpretation": "Complication de la pancréatite chronique, nécessitant une prise en charge supplémentaire." } ], "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...odulaire de 10 * 6 mm hypoéchogène, aspécifique pouvant\nDr C. CAZELLES-BOUDIER évoquer un nodule de pancréatite chronique ou une lésion néoplasique. Ponction pour histologie. Par ailleurs aspect de\nA. Interne Hôpitaux Lim..." }, { "texte": "Hypoventilation", "cim10_suggestion": "R06.4", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R06.4", "justification": "L'hypoventilation est un symptôme expliqué par d'autres diagnostics présents (infection, anémie, etc.). Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS si un diagnostic précis l'explique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypoventilation se caractérise par une diminution de la ventilation alvéolaire, entraînant une augmentation du taux de dioxyde de carbone dans le sang et potentiellement une diminution du taux d'oxygène. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection, à l'état inflammatoire et à l'anémie du patient, pouvant affecter la fonction respiratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.4 (Hypoventilation), Z99.1 (Dépendance envers un respirateur), J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air)\n\nDISCRIMINATION :\nR06.4 est un code symptôme. Le patient présente plusieurs diagnostics précis (infection, anémie, etc.) qui expliquent l'hypoventilation. Z99.1 nécessite une dépendance à un respirateur, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. J67.7 concerne une maladie pulmonaire spécifique liée à la ventilation artificielle, ce qui n'est pas le cas ici. Le code R06.4 est donc le plus approprié, mais doit être exclu en tant que DAS car il est symptomatique et expliqué par d'autres diagnostics.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypoventilation, même symptomatique, a pu nécessiter une surveillance respiratoire accrue, une oxygénothérapie ou une assistance ventilatoire non invasive, justifiant sa présence en tant que DAS. Cependant, en respectant la règle d'exclusion des symptômes, il ne doit pas être codé.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 970, "code": "Z99.1", "extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation " }, { "document": "cim10", "page": 450, "code": "J67.7", "extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan" }, { "document": "cim10", "page": 884, "code": "W92", "extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive" }, { "document": "cim10", "page": 80, "code": "W92", "extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive" }, { "document": "cim10", "page": 387, "code": "H69.0", "extrait": "H69.0 Distension de la trompe d'Eustache" }, { "document": "cim10", "page": 817, "code": "T67.0", "extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie" }, { "document": "cim10", "page": 921, "code": "Y84.4", "extrait": "Y84.4 Aspiration d'un liquide" }, { "document": "cim10", "page": 732, "code": "R61.9", "extrait": "R61.9 Hyperhidrose, sans précision\nHypersudation\nSueurs nocturnes" }, { "document": "cim10", "page": 818, "code": "T69.9", "extrait": "T69.9 Effet d'une baisse de la température, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 80, "code": "W93", "extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 84 mg/L", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à l'hypoventilation." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 8.3 g/dL", "interpretation": "Anémie pouvant aggraver l'hypoventilation." }, { "type": "clinique", "element": "Infection, Abcès", "interpretation": "Processus infectieux pouvant entraîner une hypoxémie et une hypoventilation." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tionnels urinaires, pas de trouble du transit\nOncologue Digestif Eupnéique en AA, auscultation avec hypoventilation base droite mais pas de foyer systématisé\naguilngar@ch-cotebasque.fr\nBdc réguliers, normocarde, pas..." }, { "texte": "Iléus", "cim10_suggestion": "K56.7", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K56.7", "justification": "Iléus non spécifié, correspondant à la description clinique et à la nature transitoire de l'obstruction intestinale.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'iléus est une interruption transitoire du péristaltisme intestinal, entraînant une obstruction fonctionnelle. Il se manifeste par une incapacité à expulser les gaz et les matières fécales, souvent associée à des douleurs abdominales et des vomissements. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK56.7 (Iléus, sans précision), Q41.2 (Absence, atrésie et sténose congénitales de l'iléon), C17.2 (Iléon), K51.0 (Pancolite ulcéreuse (chronique) Iléite de reflux)\n\nDISCRIMINATION :\nK56.7 est le code le plus approprié car il correspond à un iléus non spécifié, ce qui est conforme à la description clinique. Q41.2 concerne des anomalies congénitales, exclues par le contexte. C17.2 se réfère à l'iléon en tant que partie de l'intestin, et non à l'iléus. K51.0 concerne une pathologie inflammatoire chronique de l'iléon, différente de l'iléus fonctionnel observé ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'iléus a nécessité une prise en charge médicale (arrêt de l'alimentation, aspiration nasogastrique potentielle, surveillance).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 483, "code": "K56.7", "extrait": "K56.7 Iléus, sans précision\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 687, "code": "Q41.2", "extrait": "Q41.2 Absence, atrésie et sténose congénitales de l'iléon" }, { "document": "cim10", "page": 161, "code": "C17.2", "extrait": "C17.2 Iléon\nÀ l'exclusion de :valvule iléocæcale (C18.0)" }, { "document": "cim10", "page": 481, "code": "K51.0", "extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux" }, { "document": "cim10", "page": 506, "code": "L10.2", "extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé" }, { "document": "cim10", "page": 198, "code": "D25.0", "extrait": "D25.0 Léiomyome sousmuqueux de l'utérus" }, { "document": "cim10", "page": 504, "code": "L02.4", "extrait": "L02.4 Abcès cutané, furoncle et anthrax d'un membre\nAisselle\nÉpaule\nHanche" }, { "document": "cim10", "page": 198, "code": "D25.2", "extrait": "D25.2 Léiomyome sousséreux de l'utérus" }, { "document": "cim10", "page": 525, "code": "L98.3", "extrait": "L98.3 Phlegmon à éosinophiles [Wells]" }, { "document": "cim10", "page": 520, "code": "L72.1", "extrait": "L72.1 Kyste sébacé\nKyste pileux" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Complication : Iléus", "interpretation": "Présence d'un iléus documenté comme complication du séjour." }, { "type": "biologie", "element": "Lipasémie élevée, cytolyse, cholestase", "interpretation": "Ces anomalies biologiques peuvent être associées à une dysfonction digestive et contribuer à l'iléus." }, { "type": "imagerie", "element": "TDM abdominal sans signe de gravité", "interpretation": "L'imagerie confirme l'absence d'obstruction mécanique, suggérant un iléus fonctionnel." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das", "source_page": 2, "source_excerpt": "...le 29.07.2023 progressivement sans\nNavarre Côte Basque problème jusqu’à régiume sans graisse. Pas d’iléus.\nMme Christelle Béraut, cadre de\nBiologiquement, pas de perturbation du bilan hépatique, CRP 65.\nd..." }, { "texte": "Hémorragie digestive haute, non précisée", "cim10_suggestion": "K92.2", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K92.2", "justification": "Hémorragie digestive haute non précisée, justifiée par le contexte clinique et la nécessité d'une prise en charge spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie digestive haute indique un saignement dans la partie supérieure du tube digestif (œsophage, estomac, duodénum). L'absence de précision implique que la source exacte du saignement n'a pas été identifiée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK92.2 (Hémorragie gastro-intestinale, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nK92.2 est le code le plus spécifique disponible pour une hémorragie digestive haute non précisée. Les autres codes proposés concernent des hémorragies intracérébrales (I60.9, I61.2) ou des hernies abdominales (K43.6, K43.7, K43.9, K45.1, K45.8, K46.1) qui ne sont pas pertinentes dans ce contexte clinique. Le code K56.0 (Iléus) est déjà codé comme DAS et K85 (Pancréatite aiguë) est le DP, ce qui confirme que l'hémorragie digestive haute est un DAS pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hémorragie digestive haute, même non précisée, nécessite une investigation et un traitement (transfusion, endoscopie potentielle) justifiant sa classification comme DAS. De plus, le contexte clinique (CRP élevé, complications) renforce la pertinence de ce codage.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 499, "code": "K92.2", "extrait": "K92.2 Hémorragie gastro-intestinale, sans précision\nHémorragie :\n•gastrique SAI\n•intestinale SAI\nÀ l'exclusion de :avec ulcère digestif (K25-K28)\ngastrite hémorragique aigüe (K29.0)\nhémorragie de l'an" }, { "document": "cim10", "page": 479, "code": "K43.7", "extrait": "K43.7 Hernie de la paroi abdominale antérieure autre et non précisée, avec gangrène\nToute hernie mentionnée en K43.6 précisée comme gangréneuse" }, { "document": "cim10", "page": 416, "code": "I61.2", "extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée" }, { "document": "cim10", "page": 480, "code": "K46.1", "extrait": "K46.1 Hernie abdominale non précisée, avec gangrène\nToute hernie mentionnée en K46, précisée comme gangréneuse" }, { "document": "cim10", "page": 479, "code": "K45.1", "extrait": "K45.1 Autres hernies abdominales précisées, avec gangrène\nToute hernie mentionnée en K45, précisée comme gangréneuse" }, { "document": "cim10", "page": 416, "code": "I60.9", "extrait": "I60.9 Hémorragie sousarachnoïdienne, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 479, "code": "K43.9", "extrait": "K43.9 Hernie de la paroi abdominale antérieure autre et non précisée, sans occlusion ni\ngangrène\nHernie de la paroi abdominale antérieure SAI" }, { "document": "cim10", "page": 479, "code": "K45.8", "extrait": "K45.8 Autres hernies abdominales précisées, sans occlusion ni gangrène\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 479, "code": "K43.6", "extrait": "K43.6 Hernie de la paroi abdominale antérieure autre et non précisée, avec occlusion, sans\ngangrène\nHernie (de) :\n•épigastrique\nétranglée\n•hypogastrique\nirréductible sans gangrène\n•la ligne blanche\npr" }, { "document": "cim10", "page": 498, "code": "K91.3", "extrait": "K91.3 Occlusion intestinale postopératoire, non classée ailleurs" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 65 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'hémorragie digestive." }, { "type": "clinique", "element": "Hémorragie digestive haute, non précisée", "interpretation": "Diagnostic principal motivant des investigations et potentiellement un traitement spécifique." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Iléus", "interpretation": "L'iléus peut être une conséquence de l'hémorragie digestive ou de son traitement, renforçant la pertinence du codage en tant que DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "65", "valeur_num": 65.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...as d’iléus.\nMme Christelle Béraut, cadre de\nBiologiquement, pas de perturbation du bilan hépatique, CRP 65.\nd é\nT\no\nas Grellety, coordonnateur Fébrile pendant 24 heures sans bactéries retrouvé sur hémocu..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Iléus", "source_page": 2, "source_excerpt": "...le 29.07.2023 progressivement sans\nNavarre Côte Basque problème jusqu’à régiume sans graisse. Pas d’iléus.\nMme Christelle Béraut, cadre de\nBiologiquement, pas de perturbation du bilan hépatique, CRP 65.\nd..." } ], "alertes_codage": [ "DAS 'Syndrome douloureux abdominal aigu' (R10.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K85.9", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë' (K85.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Iléus' (K56.7) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hémorragie digestive haute, non précisée' (K92.2) — sévérité non_evalue", "QC: DP K85.9 confiance high→low — La pancréatite aiguë est une hypothèse, mais la justification est faible. Une créatinine élevée n'est pas un élément diagnostique suffisant pour une pancréatite aiguë. Il faudrait des éléments plus précis (lipasémie, imagerie...). Il est préférable de reclasser vers un code de 'troubles fonctionnels digestifs' ou 'état post-opératoire' si le diagnostic n'est pas confirmé.", "QC: DAS R12 (Pyrosis) à reconsidérer — La pyrosis est un symptôme, mais le codage en DAS est inapproprié. Les DAS ne sont pas codés sauf si ils sont la raison principale de la consultation ou nécessitent une prise en charge spécifique. La CRP et l'iléus ne justifient pas le codage de la pyrosis.", "QC: DAS K86 (Pancréatite chronique) à reconsidérer — Le codage de la pancréatite chronique est très improbable sans éléments cliniques spécifiques. L'iléus et la CRP ne sont pas des arguments suffisants pour justifier ce diagnostic. Il est plus probable qu'il s'agisse d'une pancréatite aiguë non précisée ou d'une autre pathologie. Ce code est redondant avec le code 1 si une pancréatite est suspectée.", "QC: DAS R06.4 confiance low→high — L'hypoventilation est un symptôme secondaire et ne doit pas être codée en DAS. Les éléments mentionnés (CRP, hémoglobine, infection, abcès) sont des causes possibles, mais ne justifient pas le codage direct de l'hypoventilation. Il faut coder les causes sous-jacentes.", "QC: DAS R06.4 (Hypoventilation) à reconsidérer — L'hypoventilation est un symptôme secondaire et ne doit pas être codée en DAS. Les éléments mentionnés (CRP, hémoglobine, infection, abcès) sont des causes possibles, mais ne justifient pas le codage direct de l'hypoventilation. Il faut coder les causes sous-jacentes.", "QC: DAS K56.7 confiance high→medium — Le code semble approprié compte tenu de la description clinique de l'iléus. La justification est correcte. Il serait idéal d'avoir plus de détails sur la nature de l'iléus (mécanique, paralytique, etc.).", "QC: DAS K92.2 confiance high→medium — L'hémorragie digestive haute non précisée est un diagnostic important, mais la justification est faible. La CRP et l'iléus ne sont pas des preuves directes d'une hémorragie digestive. Il faudrait des éléments comme des vomissements, une méléna, une anémie significative, ou une endoscopie positive. Si le diagnostic n'est pas confirmé, il faut reclasser vers un code de 'troubles digestifs non précisés'.", "QC: DAS K92.2 (Hémorragie digestive haute, non précisée) à reconsidérer — L'hémorragie digestive haute non précisée est un diagnostic important, mais la justification est faible. La CRP et l'iléus ne sont pas des preuves directes d'une hémorragie digestive. Il faudrait des éléments comme des vomissements, une méléna, une anémie significative, ou une endoscopie positive. Si le diagnostic n'est pas confirmé, il faut reclasser vers un code de 'troubles digestifs non précisés'.", "QC: Le dossier clinique manque de détails précis pour justifier certains diagnostics. Une revue plus approfondie des examens complémentaires (lipasémie, imagerie, endoscopie) est nécessaire.", "QC: Il y a une tendance à coder des symptômes en DAS, ce qui est inapproprié. Il faut se concentrer sur le codage des diagnostics principaux et des complications.", "QC: La pancréatite aiguë et chronique semblent peu probables sans éléments cliniques plus précis. Il est important de reconsidérer ces diagnostics et de les justifier avec des preuves solides.", "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=75)", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS R12 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS K86 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS K56.7 preuves contradictoires" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "K", "severite": 2, "ghm_approx": "07K??2", "cma_count": 2, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 75, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS R12 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS K86 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS K56.7 preuves contradictoires" } ] }, "processing_time_s": 149.66, "metrics": { "das_total": 5, "das_active": 5, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }