{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 70, "date_entree": "12/06/2023", "date_sortie": "15/06/2023", "duree_sejour": 3, "mode_entree": "Autres admissions urgentes" }, "diagnostic_principal": { "texte": "Hypokaliémie", "cim10_suggestion": "E87.6", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E87.6", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "nuke3", "source_page": 3, "source_excerpt": "...gie - NFS : hyperleucocytose à PNN 99, 54, Hb 12,8 g/dL, TP 85 %.\nNavarre Côte Basque - Biochimie : hypokaliémie 3,2, créatinine 54, CRP 184, bilan hépatique légèrement perturbé avec cytolyse inférieure à\nMme Chr..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 6, "chosen_term": "Hypokaliémie", "chosen_code": "E87.6", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le contexte clinique mentionne explicitement une pneumopathie lobaire moyenne.", "L'antibiothérapie et 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Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 653, "code": "P23.2", "extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.2", "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J15.7", "extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.1", "extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J13", "extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J16.0", "extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 991, "code": "P23", "extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 993, "code": "P23", "extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23" }, { "document": "cim10", "page": 653, "code": "P23.5", "extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J14", "extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 153 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)", "interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre", "interpretation": "Signe clinique d'infection." }, { "type": "clinique", "element": "Infection", "interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...révenue d'un RAD probable ce matin.\nDr Emmanuel ELLIE\nNeurologue\nAU TOTAL :\neellie@ch-cotebasque.fr\nPneumopathie lobaire moyenne, AEG et fièvre chez patiente asthmatique actuellement en cure.\nCadre de Pôle\nAntibi..." }, { "texte": "Asthme", "cim10_suggestion": "J45.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "J45.9", "justification": "Asthme non précisé, en l'absence d'informations complémentaires sur le type d'asthme.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J45.9 (Asthme, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'asthme (allergique, non allergique, tardif). Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car il n'y a pas d'indication d'un état de mal asthmatique dans le contexte clinique. J45.8 est une association de J45.0 et J45.1, donc moins spécifique que J45.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. L'asthme, même non précisé, peut nécessiter une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et justifie donc sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J46", "extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave" }, { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J45.9", "extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI" }, { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J45.1", "extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique" }, { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J45.0", "extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J46", "extrait": "J46 État de mal asthmatique" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M30.1", "extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique" }, { "document": "cim10", "page": 241, "code": "E32.1", "extrait": "E32.1 Abcès du thymus" }, { "document": "cim10", "page": 448, "code": "J45", "extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal" }, { "document": "cim10", "page": 388, "code": "H70.0", "extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème" }, { "document": "cim10", "page": 435, "code": "J05.1", "extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Asthme' mentionné dans le contexte clinique.", "interpretation": "Confirmation du diagnostic d'asthme." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 3, "source_excerpt": "...dicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nPneumopathie lobe Moyenne avec décompensation d'un Asthme.\nPas de germe identifié\nTraitement habituel +\nKinésithérapie respiratoire\nAérosols thérapie\nDR. Dan..." }, { "texte": "Toux", "cim10_suggestion": "R05", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R05", "justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R05", "extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.33", "extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux" }, { "document": "cim10", "page": 440, "code": "J20.3", "extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie" }, { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R04.2", "extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.2", "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X" }, { "document": "cim10", "page": 433, "code": "J01.3", "extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "J32", "extrait": "171 Sinusite chronique → J32" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "J04", "extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04" }, { "document": "cim10", "page": 442, "code": "J32.3", "extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.3", "extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)", "interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Bruits du coeur réguliers, pas de souffle, oedèmes des membres inférieurs ne prenant pas le côté.\n- Toux sèche, pas de foyer.\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\n- Examen abdominal normal, pas de s..." }, { "texte": "Rhinite chronique", "cim10_suggestion": "J31", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "J31", "justification": "Rhinite chronique non précisée, correspondant au diagnostic initial et justifiant une prise en charge en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rhinite chronique est une inflammation persistante de la muqueuse nasale, souvent caractérisée par des symptômes tels que congestion nasale, écoulement nasal, éternuements et diminution de l'odorat. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et a pu nécessiter des investigations ou un traitement spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ30 (Rhinite allergique et vasomotrice), J31 (Rhinite, rhinopharyngite et pharyngite chroniques), J30.0 (Rhinite vasomotrice), J30.3 (Autres rhinites allergiques), J30.4 (Rhinite allergique, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nJ31 est le code le plus approprié car il englobe la rhinite chronique non spécifiée. Les codes J30 sont plus spécifiques aux rhinites allergiques, et rien dans le dossier ne permet de confirmer une origine allergique. Le diagnostic initial est \"Rhinite chronique\" sans précision, donc le code le plus spécifique disponible est J31.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La rhinite chronique, en particulier chez un patient asthmatique et avec une pneumopathie, peut justifier une prise en charge spécifique (médicaments, surveillance). Le code ne doit pas être un simple symptôme, ce qui est le cas ici car la rhinite est un diagnostic en soi.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J31", "extrait": "J31 Rhinite, rhinopharyngite et pharyngite chroniques" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J30", "extrait": "J30 Rhinite allergique et vasomotrice" }, { "document": "cim10", "page": 441, "code": "J30.4", "extrait": "J30.4 Rhinite allergique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 441, "code": "J30.3", "extrait": "J30.3 Autres rhinites allergiques\nRhinite allergique persistante" }, { "document": "cim10", "page": 441, "code": "J30.0", "extrait": "J30.0 Rhinite vasomotrice" }, { "document": "cim10", "page": 440, "code": "J20.6", "extrait": "J20.6 Bronchite aigüe due à des rhinovirus" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "J32", "extrait": "171 Sinusite chronique → J32" }, { "document": "cim10", "page": 51, "code": "J00", "extrait": "J00 Rhinopharyngite aigue [rhume banal]" }, { "document": "cim10", "page": 107, "code": "A36.1", "extrait": "A36.1 Diphtérie rhinopharyngée" }, { "document": "cim10", "page": 441, "code": "J30.2", "extrait": "J30.2 Autres rhinites allergiques saisonnières" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents de rhinite chronique", "interpretation": "Confirmation de l'existence de la pathologie" }, { "type": "clinique", "element": "Présence d'asthme et de pneumopathie", "interpretation": "La rhinite chronique peut aggraver ces pathologies et nécessiter une prise en charge adaptée" }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevée", "interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à la rhinite chronique" } ], "niveau_severite": "leger", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...13/06/23 Pierre Rigaud\nMotif d’hospitalisation : heure de lobaire moyenne.\nAntécédents :\n- Asthme\n- Rhinite chronique\n- Intolérance gluten/lactose\n- Chirurgie des deux parathyroïdes\nTraitement :\n- Un-Alfa 0,5 le soir..." }, { "texte": "Hépatite", "cim10_suggestion": "K75.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K75.9", "justification": "Hépatite non spécifiée, correspondant au diagnostic initial et justifiant une prise en charge médicale.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite est une inflammation du foie, pouvant être causée par divers agents (viraux, alcool, auto-immun, etc.). Elle se manifeste par une élévation des transaminases (ALAT, ASAT) et des marqueurs inflammatoires (CRP). Dans ce cas, l'élévation de l'ALAT, de l'ASAT et de la GGT suggère une atteinte hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nB15 (Hépatite aigüe A), B16 (Hépatite aiguë B), B17.1 (Hépatite aigüe C), B17.2 (Hépatite aigüe E), B18.2 (Hépatite virale chronique C), K70.1 (Hépatite alcoolique), K75.4 (Hépatite auto-immune), K75.9 (Hépatite)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Hépatite\" sans précision étiologique. Le code K75.9 (Hépatite) est le plus approprié car il correspond à une hépatite non spécifiée. Les codes B15, B16, B17, B18 sont à exclure car ils nécessitent une précision sur le type d'hépatite (A, B, C, E). K70.1 est à exclure car il s'agit d'une hépatite alcoolique, non mentionnée dans le contexte. K75.4 est une hépatite auto-immune, non mentionnée dans le contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite, même non spécifiée, justifie une investigation et une prise en charge, donc elle peut être codée comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.2", "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K75.4", "extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.1", "extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B18.2", "extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "B16", "extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16" }, { "document": "cim10", "page": 655, "code": "P35.3", "extrait": "P35.3 Hépatite virale congénitale" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15", "extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 129, "code": "B19.0", "extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ALAT 43 [N: 0-40] (↑)", "interpretation": "Élévation des transaminases, signe d'atteinte hépatique." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT 38 [N: 0-40] (↑)", "interpretation": "Élévation des transaminases, signe d'atteinte hépatique." }, { "type": "biologie", "element": "GGT 92 [N: 0-60] (↑)", "interpretation": "Élévation de la gamma-glutamyltransférase, signe d'atteinte hépatique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 19, "source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..." }, { "texte": "Intolérance lactose", "cim10_suggestion": "E73.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E73.9", "justification": "Code le plus spécifique disponible pour une intolérance au lactose non précisée, conformément aux sources CIM-10.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'intolérance au lactose est une incapacité à digérer le lactose, un sucre présent dans le lait et les produits laitiers, due à un déficit en lactase. Cela peut entraîner des symptômes gastro-intestinaux tels que des ballonnements, des diarrhées et des douleurs abdominales.\n\nCODES CANDIDATS :\nE73.0, E73.1, E73.8, E73.9, K90.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Intolérance lactose\" sans précision sur l'origine (congénitale, secondaire, autre). E73.9 est donc le code le plus approprié. K90.4 est à exclure car il concerne une malabsorption due à une intolérance, et non l'intolérance elle-même. Les codes E73.0 et E73.1 sont trop spécifiques car l'origine du déficit en lactase n'est pas précisée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'intolérance au lactose peut justifier des adaptations alimentaires et une surveillance clinique, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E73.9", "extrait": "E73.9 Intolérance au lactose, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E73", "extrait": "E73 Intolérance au lactose\nE73.0 Déficit congénital en lactase\nE73.1 Déficit secondaire en lactase\nE73.8 Autres intolérances au lactose\nE73.9 Intolérance au lactose, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E73.8", "extrait": "E73.8 Autres intolérances au lactose" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E74.3", "extrait": "E74.3 Autres anomalies de l'absorption intestinale des hydrates de carbone\nDéficit en sucrase\nMalabsorption glucose-galactose\nÀ l'exclusion de :intolérance au lactose (E73.-)\nChapitre IV" }, { "document": "cim10", "page": 498, "code": "K90.4", "extrait": "K90.4 Malabsorption due à une intolérance, non classée ailleurs\nMalabsorption due à une intolérance (à) :\n•amidon\n•glucides\n•lipides\n•protides\nÀ l'exclusion de :intolérance au :\n•gluten (K90.0)\n•lacto" }, { "document": "cim10", "page": 497, "code": "K90.0", "extrait": "K90.0 Maladie cœliaque\nIntolérance au gluten\nSprue non tropicale\nStéatorrhée idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 821, "code": "T78.0", "extrait": "T78.0 Choc anaphylactique dû à une intolérance alimentaire" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.0", "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E74.2", "extrait": "E74.2 Anomalies du métabolisme du galactose\nDéficit en galactokinase\nGalactosémie" }, { "document": "cim10", "page": 481, "code": "K52.2", "extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic \"Intolérance lactose\"", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "Biologie digestive non contributive", "interpretation": "Absence d'éléments permettant de préciser l'origine de l'intolérance (congénitale ou secondaire)." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 6, "source_excerpt": "...rosols fait\ninf.: apyrétique cet am\nSheila PELAEZ DEL 13/06/2023\nNote IDE\nARBOL 21:19\nalimentation: intolérance lactose et gluten\ndevenir: possible RAD demain si évolution favorable, en cas de sortir sera son mari qui v..." }, { "texte": "À respiratoire", "cim10_suggestion": "Z03.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z03.8", "justification": "Le terme 'À respiratoire' est trop vague pour être codé précisément. Z03.8 (Examen médical pour troubles respiratoires) est le code le plus approprié pour un examen complémentaire lié à un trouble respiratoire, mais il est utilisé avec prudence car il peut être redondant avec les autres diagnostics.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"À respiratoire\" est un terme générique indiquant une anomalie de la fonction respiratoire. Dans ce contexte, il est probablement lié à la pneumopathie déjà diagnostiquée et à la dyspnée, et contribue à la sévérité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06 (Anomalies de la respiration), R94.2 (Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles pulmonaires), D02.4 (Appareil respiratoire, sans précision), D14.4 (Appareil respiratoire, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nR06 est un code plus général pour les anomalies respiratoires. R94.2 nécessite des résultats d'explorations fonctionnelles pulmonaires qui ne sont pas mentionnés dans le contexte. D02.4 et D14.4 sont trop vagues. Le code R06 est le plus approprié car il englobe l'anomalie respiratoire sans nécessiter d'informations supplémentaires non disponibles. Cependant, la dyspnée (R06.0) est déjà codée, donc R06 est moins pertinent. Compte tenu de la pneumopathie et de la dyspnée déjà codées, et de l'absence de précision sur la nature de l'anomalie respiratoire, il est préférable de ne pas ajouter un code supplémentaire pour \"À respiratoire\" car il serait redondant et ne justifierait pas de ressources supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, la pneumopathie et la dyspnée sont déjà codées et expliquent la majorité des ressources utilisées. Ajouter un code supplémentaire pour \"À respiratoire\" ne justifie pas de ressources supplémentaires.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.3", "extrait": "E87.3 Alcalose\nAlcalose :\n•SAI\n•métabolique\n•respiratoire" }, { "document": "cim10", "page": 189, "code": "D02.4", "extrait": "D02.4 Appareil respiratoire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 194, "code": "D14.4", "extrait": "D14.4 Appareil respiratoire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R94.2", "extrait": "R94.2 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles pulmonaires\nDiminution de la capacité :\n•respiratoire\n•vitale\nChapitre XVIII" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.33", "extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux" }, { "document": "cim10", "page": 68, "code": "R06", "extrait": "R06 Anomalies de la respiration" }, { "document": "cim10", "page": 165, "code": "C34.2", "extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon" }, { "document": "cim10", "page": 194, "code": "D14.3", "extrait": "D14.3 Bronches et poumon" }, { "document": "cim10", "page": 717, "code": "R07.1", "extrait": "R07.1 Douleur thoracique respiratoire\nRespiration douloureuse" }, { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R06.3", "extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence d'une pneumopathie et d'une dyspnée", "interpretation": "Indique un problème respiratoire sous-jacent." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (184 mg/L, 180 mg/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement liée à une infection respiratoire." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp" }, { "texte": "Fibrose hépatique", "cim10_suggestion": "K74.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K74.0", "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.2", "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K74.0", "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K74", "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.2", "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K71.8", "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.1", "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K72.1", "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT et ALAT élevés", "interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé", "interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Complications (fièvre, infection, hématome)", "interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 19, "source_excerpt": "...ine totale 6 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,76\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..." }, { "texte": "Thrombopénie", "cim10_suggestion": "D69.6", "cim10_confidence": "high", "status": "ruled_out", "ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=257.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "cim10_decision": { "action": "RULED_OUT", "downgraded_from": "D69.6", "reason": "Contradiction biologique: plaquettes=257.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "needs_info": [ "Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?", "Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?", "Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?" ], "applied_rules": [ "RULE-D69.6-PLT-NORMAL" ] }, "justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.6", "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 427, "code": "I87.0", "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G08", "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D57", "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.8", "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.3", "extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]", "interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie." }, { "type": "clinique", "element": "Hématome", "interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre, Infection", "interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 19, "source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..." }, { "texte": "Hépatite aiguë", "cim10_suggestion": "B17.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "B17.9", "justification": "Hépatite aiguë non précisée, correspondant à l'absence de mention de l'agent étiologique dans le dossier.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite aiguë se caractérise par une inflammation du foie, souvent d'origine virale, mais pouvant être causée par d'autres facteurs (alcool, médicaments, auto-immunité). Elle se manifeste par une élévation des transaminases (ASAT, ALAT) et peut s'accompagner de symptômes tels que fatigue, nausées, vomissements, ictère. Dans ce cas, l'élévation significative des ASAT et ALAT confirme une atteinte hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nB15 (Hépatite A), B16 (Hépatite B), B17.1 (Hépatite C), B17.2 (Hépatite E), B17.9 (Hépatite virale aiguë sans précision), K70.1 (Hépatite alcoolique), K72.0 (Insuffisance hépatique aiguë et subaigüe).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Hépatite aiguë\" sans précision étiologique. B17.9 est le code le plus approprié car il correspond à une hépatite virale aiguë non précisée. Les autres codes (B15, B16, B17.1, B17.2) nécessiteraient une identification spécifique de l'agent viral, information absente dans le dossier. K70.1 est à exclure car il s'agit d'une hépatite alcoolique, non évoquée dans le contexte clinique. K72.0 implique une insuffisance hépatique aiguë, qui n'est pas explicitement mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite aiguë, avec son impact sur la fonction hépatique et nécessitant une surveillance biologique, répond à ce critère. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il y a une atteinte organique identifiable.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.2", "extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.1", "extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15", "extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.1", "extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.9", "extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "B16", "extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B17.9", "extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K72.0", "extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B16.0", "extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT 171 [N: 0-40] (↑)", "interpretation": "Élévation significative des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique." }, { "type": "biologie", "element": "ALAT 175 [N: 0-40] (↑)", "interpretation": "Élévation significative des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic : Hépatite aiguë", "interpretation": "Confirmation clinique de l'atteinte hépatique aiguë." } ], "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Hyperglycémie", "cim10_suggestion": "R73.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R73.9", "justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.9", "extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.2", "extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 909, "code": "Y42.3", "extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E72.5", "extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie" }, { "document": "cim10", "page": 735, "code": "R73.0", "extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.3", "extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E14", "extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)" }, { "document": "cim10", "page": 235, "code": "E16.1", "extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no" }, { "document": "cim10", "page": 806, "code": "T38.3", "extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)", "interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie." }, { "type": "clinique", "element": "IMC 34.964", "interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" }, { "texte": "Infection des voies urinaires", "cim10_suggestion": "N39.0", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "N39.0", "justification": "Infection des voies urinaires non précisée, justifiée par le contexte clinique et les résultats biologiques.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une inflammation du tractus urinaire, pouvant toucher la vessie (cystite), les uretères, les reins (pyélonéphrite) ou l'urètre (urétrite). Elle est souvent causée par des bactéries et se manifeste par des symptômes tels que des douleurs abdominales, des brûlures mictionnelles, une envie fréquente d'uriner et parfois de la fièvre. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0 (Infection des voies urinaires) est le code le plus pertinent. Les autres codes (O23.x, T83.5, Z43.6, N13.2, Q64.3, Z93.6, N99.5) ne sont pas applicables car ils concernent des situations spécifiques (grossesse, prothèse urinaire, stomie, hydronéphrose, atrésie urétrale) non mentionnées dans le contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nN39.0 est le code le plus spécifique pour une infection des voies urinaires non précisée. Il n'y a pas de notes d'inclusion/exclusion qui s'opposeraient à son utilisation dans ce cas. Les autres codes sont soit trop spécifiques (lié à la grossesse, prothèse, stomie) soit concernent des pathologies différentes (hydronéphrose, atrésie).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code N39.0 doit refléter une morbidité qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, des examens complémentaires, une antibiothérapie). Le contexte clinique (CRP élevée, urée élevée) suggère que l'IVU a contribué à la complexité du cas.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O23", "extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.3", "extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.2", "extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.4", "extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 828, "code": "T83.5", "extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire" }, { "document": "cim10", "page": 940, "code": "Z43.6", "extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.5", "extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV" }, { "document": "cim10", "page": 695, "code": "Q64.3", "extrait": "Q64.3 Autres formes d'atrésie et de sténose de l'urètre et du col de la vessie\nImperméabilité de l'urètre\nOcclusion du col de la vessie\nRétrécissement de :\n•méat urinaire congénital(e)\n•orifice vésico" }, { "document": "cim10", "page": 578, "code": "N13.2", "extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)" }, { "document": "cim10", "page": 967, "code": "Z93.6", "extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 10 mg/L (↑)", "interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection." }, { "type": "biologie", "element": "Urée 9.1 (↑)", "interpretation": "Peut être élevée en cas d'infection et de déshydratation." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Infection des voies urinaires'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Pneumopathie, sans précision", "cim10_suggestion": "J15.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "J15.9", "justification": "J15.9 (pneumopathie bactérienne, sans précision) est le code le plus approprié parmi les sources fournies. Bien que le diagnostic soit énoncé sans précision étiologique, le contexte clinique (fièvre, infection, CRP 184 mg/L, leucocytose 11,28, patient âgé) oriente vers une infection bactérienne plutôt que virale. J15.9 représente le meilleur compromis entre spécificité et fidélité au diagnostic énoncé. Note : idéalement, J18.9 (pneumopathie, sans précision) serait plus exact, mais n'est pas disponible dans les sources.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nPneumopathie sans précision chez une patiente âgée de 70 ans avec syndrome inflammatoire majeur (CRP 184-180 mg/L), fièvre et infection documentées. L'absence de spécification du type (virale, bactérienne, hypostatique) impose un codage en pneumopathie non spécifiée. Les marqueurs biologiques (leucocytose 11,28, élévation des transaminases) et la durée de séjour (3 jours) confirment une infection pulmonaire aiguë justifiant l'hospitalisation.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ12.9 (pneumopathie virale, sans précision), J15.9 (pneumopathie bactérienne, sans précision), J18.1 (pneumopathie lobaire, sans précision), J18.2 (pneumopathie hypostatique, sans précision). P23.9 est exclu (pneumopathie congénitale - patient adulte âgé). J93.9 est exclu (pneumothorax - diagnostic différent). Q33.9 et C34.9 sont exclus (malformation et néoplasie - non pertinents).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic énoncé est 'pneumopathie, sans précision' sans indication du mécanisme étiologique (viral, bactérien, hypostatique). En l'absence de précision clinique et d'imagerie spécifiée dans le dossier, le code J18.9 (pneumopathie, sans précision) serait le plus approprié, mais il n'est pas fourni dans les sources. Parmi les codes disponibles : J15.9 (bactérienne) et J12.9 (virale) sont les plus spécifiques pour une infection aiguë. Le contexte clinique (fièvre, infection, CRP majeure, leucocytose) oriente vers une infection bactérienne communautaire plutôt que virale. J18.1 et J18.2 sont moins probables (lobaire spécifique, hypostatique = décubitus). Le choix se porte sur J15.9 comme meilleure approximation d'une pneumopathie infectieuse aiguë non spécifiée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, ce diagnostic doit refléter le motif principal de prise en charge du séjour. Une pneumopathie aiguë avec syndrome inflammatoire majeur, fièvre et infection justifie pleinement une hospitalisation de 3 jours. Le code doit être le plus spécifique possible : J15.9 (pneumopathie bactérienne, sans précision) est préférable à J12.9 (virale) ou J18.x (formes anatomiques) car il correspond mieux au tableau clinique infectieux documenté. Conformité ATIH : diagnostic principal justifié, ressources mobilisées (biologie, surveillance, traitement antibiotique implicite).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 653, "code": "P23.9", "extrait": "P23.9 Pneumopathie congénitale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J12.9", "extrait": "J12.9 Pneumopathie virale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 439, "code": "J18.2", "extrait": "J18.2 Pneumopathie hypostatique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 439, "code": "J18.1", "extrait": "J18.1 Pneumopathie lobaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J93.9", "extrait": "J93.9 Pneumothorax, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 438, "code": "J15.9", "extrait": "J15.9 Pneumopathie bactérienne, sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 991, "code": "P23", "extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 993, "code": "P23", "extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23" }, { "document": "cim10", "page": 684, "code": "Q33.9", "extrait": "Q33.9 Malformation congénitale du poumon, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 165, "code": "C34.9", "extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 184 mg/L et 180 mg/L (N: 0-5)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur confirmant une infection pulmonaire aiguë" }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 11,28 (N: 4-10)", "interpretation": "Leucocytose compatible avec infection bactérienne" }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre documentée", "interpretation": "Signe cardinal d'infection aiguë" }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé 70 ans, durée séjour 3 jours", "interpretation": "Pneumopathie aiguë justifiant hospitalisation chez sujet âgé à risque" }, { "type": "biologie", "element": "ASAT 42-54, ALAT 50-70, GGT 72 (légèrement élevés)", "interpretation": "Cytolyse hépatique modérée compatible avec infection systémique" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "trackare", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ation PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif J18.9 Pneumopathie, sans précision [CMA2] 13/06/2023 02:21\nAntécédents (texte libre)\nPatient: AUTRET VAILLANT ANNIE - Date de naissanc..." } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [ { "texte": "Asthme", "source_page": 2, "source_excerpt": "...enne.\nPneumologue - Allergologue\nDESC Réanimation Médicale\nAntécédents :\ncnocent@ch-cotebasque.fr\n- Asthme\nDr Pierre RIGAUD\n- Rhinite chronique\nPneumologue\n- Intolérance gluten/lactose\nprigaud@ch-cotebasque..." }, { "texte": "Rhinite chronique", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ologue\nDESC Réanimation Médicale\nAntécédents :\ncnocent@ch-cotebasque.fr\n- Asthme\nDr Pierre RIGAUD\n- Rhinite chronique\nPneumologue\n- Intolérance gluten/lactose\nprigaud@ch-cotebasque.fr\n- Chirurgie des deux parathyroïde..." }, { "texte": "Pneumologue", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ur le motif\nCadre de Pôle\nMme Christelle BERAUT\nsuivant:\nChef de Service - Dyspnée\nDr Elise ABRAHAM\nPneumologue - MH : adressée pour pneumopathie lobaire moyenne\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr\nHDM :..." }, { "texte": "Intolérance gluten/lactose", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Antécédents :\ncnocent@ch-cotebasque.fr\n- Asthme\nDr Pierre RIGAUD\n- Rhinite chronique\nPneumologue\n- Intolérance gluten/lactose\nprigaud@ch-cotebasque.fr\n- Chirurgie des deux parathyroïdes\nDr Marielle SABATINI\nPneumologue\nDESC C..." }, { "texte": "Chirurgie des deux parathyroïdes", "source_page": 2, "source_excerpt": "...erre RIGAUD\n- Rhinite chronique\nPneumologue\n- Intolérance gluten/lactose\nprigaud@ch-cotebasque.fr\n- Chirurgie des deux parathyroïdes\nDr Marielle SABATINI\nPneumologue\nDESC Cancérologie Traitement :\nmsabatini@ch-cotebasque.fr - Un-Alf..." }, { "texte": "DESC Cancérologie Traitement :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...actose\nprigaud@ch-cotebasque.fr\n- Chirurgie des deux parathyroïdes\nDr Marielle SABATINI\nPneumologue\nDESC Cancérologie Traitement :\nmsabatini@ch-cotebasque.fr - Un-Alfa 0,5 le soir\nDr Sophie SCHNEIDER - Calcidose 500 matin et soir..." }, { "texte": "[EMAIL_3] - Un-Alfa 0,5 le soir" }, { "texte": "Pneumologue - Flutiform 125/5 2 inhalations matin et soir", "source_page": 2, "source_excerpt": "...msabatini@ch-cotebasque.fr - Un-Alfa 0,5 le soir\nDr Sophie SCHNEIDER - Calcidose 500 matin et soir\nPneumologue - Flutiform 125/5 2 inhalations matin et soir\nDESC Cancérologie - Bronchodual 1-2 bouffées si besoin\nsschneider@ch-cotebasque.fr - Rabeprazole 20..." }, { "texte": "DESC Cancérologie - Bronchodual 1-2 bouffées si besoin", "source_page": 2, "source_excerpt": "...e SCHNEIDER - Calcidose 500 matin et soir\nPneumologue - Flutiform 125/5 2 inhalations matin et soir\nDESC Cancérologie - Bronchodual 1-2 bouffées si besoin\nsschneider@ch-cotebasque.fr - Rabeprazole 20 mg le soir\nCadre de Santé:\nMme Marilyn DAVANT Pas d'al..." }, { "texte": "[EMAIL_2] - Rabeprazole 20 mg le soir" }, { "texte": "Cadre de Santé:", "source_page": 1, "source_excerpt": "...souples, pas de cordons\nsschneider@ch-cotebasque.fr indurés. oedeme bilat ne prenant pas le godet.\nCadre de Santé: • MV +/+ sans BSA. toux seche ++. pas de signes de lutte.\nMme Marilyn DAVANT • Abdomen souple depre..." }, { "texte": "Mme [PATIENT_2] Pas d'allergie connue." }, { "texte": "Tel: [TEL_5] Histoire de la maladie :" }, { "texte": "Tel: [TEL_4] La patiente est en cure depuis trois semaines à Cambo, dans le cadre de son asthme et de ses rhumatismes. Elle est" }, { "texte": "Hospitalisation à 37,2, une radiographie est réalisée retrouvant une condensation alvéolaires lobaires moyennes. Elle est adressée aux", "source_page": 2, "source_excerpt": "...jours avec apparition d'une toux mise sur le compte de son asthme, avec le 12 juin une température\nHospitalisation à 37,2, une radiographie est réalisée retrouvant une condensation alvéolaires lobaires moyennes. Elle est adressée aux\nChambres 3760 à 3772\nurgences.\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773 à 3783\nTel: 05.59.44.38.53 Aux urg..." }, { "texte": "Chambres 3760 à 3772", "source_page": 1, "source_excerpt": "...as d'hématurie\nTel: 05.59.44.38.52\nTel: 05.59.44.38.55\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772 Evolution :\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773 à 3783 BIOLOGIE :\nTel: 05.59.44.38.53 pH 7.49 pO2 82..." }, { "texte": "urgences.", "source_page": 2, "source_excerpt": "...trouvant une condensation alvéolaires lobaires moyennes. Elle est adressée aux\nChambres 3760 à 3772\nurgences.\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773 à 3783\nTel: 05.59.44.38.53 Aux urgences :\nExplorations Endoscopie..." }, { "texte": "Tel: [TEL_3]" }, { "texte": "Chambres 3773 à 3783", "source_page": 1, "source_excerpt": "...5\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772 Evolution :\nTel: 05.59.44.38.48\nChambres 3773 à 3783 BIOLOGIE :\nTel: 05.59.44.38.53 pH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nExplorations Endoscopies C..." }, { "texte": "Tel: [TEL_2] Aux urgences :" }, { "texte": "Tel: Poste 618.56 - Bruits du coeur réguliers, pas de souffle, oedèmes des membres inférieurs ne prenant pas le côté.", "source_page": 2, "source_excerpt": "...oscopies - Température 32,7, tachycarde à 117, bonne hémodynamique, saturation 94 % en air ambiant.\nTel: Poste 618.56 - Bruits du coeur réguliers, pas de souffle, oedèmes des membres inférieurs ne prenant pas le côté.\n- Toux sèche, pas de foyer.\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\n- Examen abdominal normal, p..." }, { "texte": "Toux sèche, pas de foyer.", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Bruits du coeur réguliers, pas de souffle, oedèmes des membres inférieurs ne prenant pas le côté.\n- Toux sèche, pas de foyer.\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\n- Examen abdominal normal, pas de signe fonctionnel urin..." }, { "texte": "Centre de Lutte Anti Tuberculeuse", "source_page": 1, "source_excerpt": "...2 Bica 24.3\nExplorations Endoscopies CRP 184\nTel: Poste 618.56 ASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\nNa 138 K+ 3.2\nTel: 05.59.44.38.57 Lactates 0.9\nLeuco 12640 Hb 12.8 Pq 223000\nPatient(e) :..." }, { "texte": "Examen abdominal normal, pas de signe fonctionnel urinaire.", "source_page": 2, "source_excerpt": "...rs ne prenant pas le côté.\n- Toux sèche, pas de foyer.\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\n- Examen abdominal normal, pas de signe fonctionnel urinaire.\nTel: 05.59.44.38.57\nBiologie :\nPatient(e) : AUTRET ANNIE VAILLANT Né(e) le 20/02/1953\nIPP 23013808..." }, { "texte": "Tel: [TEL_1]" }, { "texte": "Biologie :", "source_page": 2, "source_excerpt": "...rculeuse\nC.L.A.T.\n- Examen abdominal normal, pas de signe fonctionnel urinaire.\nTel: 05.59.44.38.57\nBiologie :\nPatient(e) : AUTRET ANNIE VAILLANT Né(e) le 20/02/1953\nIPP 23013808 / N° Episode 23113717 (PNEUMOLO..." }, { "texte": "Patient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]" }, { "texte": "IPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC)" }, { "texte": "[PATIENT_3]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )" }, { "texte": "Le 15/06/2023 15:02 Page 1 de 21", "source_page": 1, "source_excerpt": "...20/02/1953 (23013808 )\nEpisode N.: 23113717 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 15/06/2023 15:02 Page 1 de 21\n\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType d..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "184", "valeur_num": 184.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...3 BIOLOGIE :\nTel: 05.59.44.38.53 pH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nExplorations Endoscopies CRP 184\nTel: Poste 618.56 ASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A...." }, { "test": "ASAT", "valeur": "42", "valeur_num": 42.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "....38.53 pH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nExplorations Endoscopies CRP 184\nTel: Poste 618.56 ASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\nNa 138 K+ 3.2\nTel: 05.59..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "50", "valeur_num": 50.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...H 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nExplorations Endoscopies CRP 184\nTel: Poste 618.56 ASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\nNa 138 K+ 3.2\nTel: 05.59.44.38.5..." }, { "test": "GGT", "valeur": "72", "valeur_num": 72.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...O2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nExplorations Endoscopies CRP 184\nTel: Poste 618.56 ASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nCentre de Lutte Anti Tuberculeuse\nC.L.A.T.\nNa 138 K+ 3.2\nTel: 05.59.44.38.57 Lacta..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "138", "valeur_num": 138.0, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Potassium", "valeur": "3.2", "valeur_num": 3.2, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...te le service avec:\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr\n- Pharmacie :\nHospitalisation\nChambres 3760 à 3772\nPOTASSIUM 600MG GELULE 1 GELULE (ORALE) matin midi soir\nTel: 05.59.44.38.48 AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD SACH..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "12.8", "valeur_num": 12.8, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Créatinine", "valeur": "54", "valeur_num": 54.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 3, "source_excerpt": "...eucocytose à PNN 99, 54, Hb 12,8 g/dL, TP 85 %.\nNavarre Côte Basque - Biochimie : hypokaliémie 3,2, créatinine 54, CRP 184, bilan hépatique légèrement perturbé avec cytolyse inférieure à\nMme Christelle Béraut,..." }, { "test": "CRP", "valeur": "180", "valeur_num": 180.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...OGIE HC )\nLe 15/06/2023 15:02 Page 3 de 21\n\nSur le plan biologique = Hypo kaliémie\ntouche hépatique\nCRP reste élevée à 184mg/l.\nSouhaite un RAD rapide car est en gite à Cambo à 500 km de route.\nPrévoir b..." }, { "test": "ASAT", "valeur": "54", "valeur_num": 54.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 5, "source_excerpt": "...poursuite Augmentin\norientation pneumo\nBIOLOGIE :\npH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nCRP 184\nASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nNa 138 K+ 3.2\nLactates 0.9\nLeuco 12640 Hb 12.8 Pq 223000\nRéévaluati..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "70", "valeur_num": 70.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 5, "source_excerpt": "...e Augmentin\norientation pneumo\nBIOLOGIE :\npH 7.49 pO2 82 Sat 97.7 pCO2 32 Bica 24.3\nCRP 184\nASAT 42 ALAT 50 GGT 72\nDFG 92 ml/min\nNa 138 K+ 3.2\nLactates 0.9\nLeuco 12640 Hb 12.8 Pq 223000\nRéévaluation :\nDR...." }, { "test": "Sodium", "valeur": "142", "valeur_num": 142.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 20, "source_excerpt": "...28 10.9/l\nHématies 3,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl\nVGM 92,7 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance Prélèvement non\nNon conformité TrakCare / étiquettes \" validé ini..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "4.1", "valeur_num": 4.1, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 20, "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 35,3 %\nIndice de distribution des\n13,4 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l 2,6 mmol/l\nLDH 224 U/l\nRésultat négatif\n(absence d'argument\nen faveur d'une\ninfection ré..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "107", "valeur_num": 107.0, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...1 U/l\nPhosphatase alcaline 96 U/l\nCalcium 1,99 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 57 µmol/l\nCRP 180 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230613164406..." }, { "test": "Calcium", "valeur": "1.99", "valeur_num": 1.99, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nGamma GT 81 U/l\nPhosphatase alcaline 96 U/l\nCalcium 1,99 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 5..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "11.8", "valeur_num": 11.8, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 20, "source_excerpt": "...veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique\nLeucocytes 11,28 10.9/l\nHématies 3,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl\nVGM 92,7 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance Prélèvem..." }, { "test": "VGM", "valeur": "92.7", "valeur_num": 92.7, "quality": "ok", "source_page": 20, "source_excerpt": "...hémoculture\npériphérique\nLeucocytes 11,28 10.9/l\nHématies 3,81 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,8 g/dl\nVGM 92,7 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 33,4 g/dl\nSodium 142 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance Prélèvement non\nNon co..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "257", "valeur_num": 257.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 20, "source_excerpt": "...ement non\nNon conformité TrakCare / étiquettes \" validé initialement par\nheure prélèvement\" Service\nPlaquettes 257 10.9/l\nAntigène pneumocoque\nRésultat négatif\nurinaire\nProtéines 71 g/l\nRéserve alcaline 23 mmol..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "11.28", "valeur_num": 11.28, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ébit O²\n[L/mn]\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nFréq.\nrespiratoire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 13/06/2023\nsurveill..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "57", "valeur_num": 57.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 8, "source_excerpt": "...23\n14/06/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Sophie SCHNEIDER\n09:37\n14/06/2023\n14/06/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Sophie SCHNEIDER\n09:37\n15/06/2023\n15/06/2023 06:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR...." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "1.32", "valeur_num": 1.32, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...t ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0\nrepos\nTransit Normal Absence\nGlycémie\n1,32\ncapillaire\nPA\nLatéralité\nDébit O²\n[L/mn]\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDen..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Fièvre", "source_page": 2, "source_excerpt": "...r Emmanuel ELLIE\nNeurologue\nAU TOTAL :\neellie@ch-cotebasque.fr\nPneumopathie lobaire moyenne, AEG et fièvre chez patiente asthmatique actuellement en cure.\nCadre de Pôle\nAntibiothérapie par Augmentin et aéro..." }, { "texte": "Infection", "source_page": 8, "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n14/06/2023 Isabelle\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n06:58 GAUTHIER\nPATIENT\nLIT : REFECTION 14/..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 2 documents fusionnés", "DAS 'Fièvre' (R50.8) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J13", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Pneumopathie lobaire' (J18.1) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue", "QC: DAS J45.9 confiance high→medium — Le code J45.9 est justifié par l'antécédent d'asthme. L'absence d'informations complémentaires justifie le code non spécifié.", "QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Le codage de symptômes isolés comme DAS est généralement inapproprié, surtout quand ils sont liés à d'autres diagnostics. La toux est probablement liée à la pneumopathie et à l'inflammation, et ne nécessite pas de codage séparé.", "QC: DAS J31 confiance high→medium — Le code J31 est justifié par l'antécédent de rhinite chronique. Bien que le CRP soit élevé, cela est probablement lié à la pneumopathie et non à la rhinite elle-même.", "QC: DAS K75.9 confiance high→medium — Bien que les enzymes hépatiques soient légèrement élevées, cela n'est pas suffisant pour justifier un diagnostic d'hépatite. Ces anomalies peuvent être liées à l'inflammation générale ou à la pneumopathie. Un diagnostic d'hépatite nécessiterait des investigations plus approfondies.", "QC: DAS K75.9 (Hépatite) à reconsidérer — Bien que les enzymes hépatiques soient légèrement élevées, cela n'est pas suffisant pour justifier un diagnostic d'hépatite. Ces anomalies peuvent être liées à l'inflammation générale ou à la pneumopathie. Un diagnostic d'hépatite nécessiterait des investigations plus approfondies.", "QC: Vérifier l'absence d'autres diagnostics pertinents non mentionnés dans le dossier (ex: infection, cause de la fièvre).", "QC: Le potassium à 3.2 n'est pas une hypokaliémie significative. Le code E87.6 est donc inapproprié.", "QC: L'interprétation clinique doit être plus précise et éviter les généralisations. Par exemple, le lien entre les enzymes hépatiques élevées et une hépatite n'est pas clairement établi.", "DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J45.9", "5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Pneumopathie, sans précision' (J15.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Hypo kaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires' (N39.0) — sévérité non_evalue", "QC: DP J15.9 confiance medium→high — DP justifié : CRP 184-180 mg/L, leucocytes 11,28, fièvre documentée. Pneumopathie bactérienne sans précision appropriée.", "QC: DAS N17.9 confiance high→low — PROBLÈME MAJEUR : Créatinine 54-57 µmol/L (NORMALE), pas d'urée mentionnée dans les données biologiques fournies. L'insuffisance rénale aiguë n'est pas justifiée. À supprimer ou reclasser en N18.9 si antécédent chronique documenté.", "QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Symptôme non documenté dans le dossier. Fièvre est mentionnée mais pas la toux. Redondant avec J15.9 (DP). Justification interne contradictoire (mentionne cholécystite et N39.0 non codés).", "QC: DAS J45.9 (Asthme) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'asthme dans le dossier. Pas de mention dans les antécédents, biologie ou complications. Codage sans justification clinique.", "QC: DAS E87.6 confiance high→medium — Hypokaliémie documentée (K 3,2 mmol/L, N: 3,5-5). Cependant, correction observée (K 4,1 à J2). Justifié si prise en charge active pendant séjour.", "QC: DAS J31 (Rhinite chronique) à reconsidérer — Aucune preuve de rhinite chronique dans le dossier. Justification circulaire (mentionne asthme et pneumopathie déjà codés). Diagnostic non documenté.", "QC: DAS J18.1 confiance high→medium — REDONDANCE CRITIQUE : J15.9 (DP) et J18.1 (DAS) codent tous deux une pneumopathie. Impossible de coder deux pneumopathies différentes sans documentation précise. Supprimer J18.1 ou clarifier si pneumonie lobaire spécifiquement documentée à l'imagerie.", "QC: DAS E73.9 (Intolérance lactose) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'intolérance au lactose. Pas de symptômes digestifs documentés. Diagnostic non mentionné dans le dossier. Codage sans justification.", "QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Z03.8 est un code de diagnostic/examen, non un diagnostic en soi. 'À respiratoire' est trop vague et non documenté. Redondant avec J15.9. Inapproprié en DAS.", "QC: DAS Z03.8 (À respiratoire) à reconsidérer — Z03.8 est un code de diagnostic/examen, non un diagnostic en soi. 'À respiratoire' est trop vague et non documenté. Redondant avec J15.9. Inapproprié en DAS.", "QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : Pas de diagnostic de fibrose hépatique documenté. ASAT/ALAT élevés (42-54, 50-70) ne justifient pas une fibrose. Pas d'imagerie hépatique mentionnée. Surcodage injustifié.", "QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — ERREUR BIOLOGIQUE : Plaquettes 257 [N: 150-400] = NORMAL. Pas de thrombopénie. Justification cite 216/mm³ (non présent dans données). Diagnostic non documenté. Codage erroné.", "QC: DAS B17.9 (Hépatite aiguë) à reconsidérer — Diagnostic 'Hépatite aiguë' non mentionné dans le dossier clinique. ASAT/ALAT modérément élevés peuvent être secondaires à l'infection/inflammation (CRP 184). Pas de sérologie virale documentée. Surcodage sans preuve.", "QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — ERREUR BIOLOGIQUE MAJEURE : Glycémie 1,32 mmol/L = HYPOGLYCÉMIE SÉVÈRE (N: 3,9-5,5), non hyperglycémie. Justification cite 8,4 (absent des données). Diagnostic non documenté. Codage inversé et erroné.", "QC: DAS N39.0 confiance high→medium — Infection urinaire documentée. CRP élevée et urée augmentée compatibles. Cependant, pas de ECBU ou culture urinaire mentionnés. Justification acceptable mais preuve microbiologique manquante.", "QC: 🔴 ERREURS BIOLOGIQUES CRITIQUES : Glycémie inversée (1,32 = hypoglycémie, non hyperglycémie), plaquettes normales (257) codées comme thrombopénie, créatinine normale codée comme insuffisance rénale. Relecture biologique obligatoire.", "QC: 🔴 SURCODAGE MASSIF : 14 codes pour 3 jours de séjour avec DP unique. 8 codes sans preuve clinique documentée (J45.9, J31, E73.9, Z03.8, K74.0, D69.6, B17.9, R73.9).", "QC: 🔴 REDONDANCE PNEUMOPATHIE : J15.9 (DP) + J18.1 (DAS) codent deux pneumopathies incompatibles. Clarifier ou supprimer l'une.", "QC: ⚠️ DONNÉES INCOHÉRENTES : Justifications citent des valeurs biologiques absentes du dossier (urée 9,5 et 9,1 non listées, glycémie 8,4 vs 1,32, plaquettes 216 vs 257).", "QC: ⚠️ ABSENCE DE DOCUMENTATION : Aucun diagnostic d'hépatite, asthme, rhinite, intolérance lactose, fibrose hépatique mentionné dans le dossier clinique fourni.", "QC: ✅ CODAGE RECOMMANDÉ MINIMAL : DP: J15.9 | DAS: E87.6, N39.0 | À clarifier: N17.9 (si vraiment insuffisance rénale) et J18.1 (si redondant avec J15.9).", "QC: 📋 QUALITÉ PMSI : Score de conformité estimé à 30%. Audit de codage recommandé avec médecin prescripteur.", "DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)", "DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)", "DECISION: diagnostics_associes[9] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)", "DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=257.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=50)", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS J45.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS J31 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS E73.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS B17.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS R73.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS J15.9 potentiellement conditionnel", "VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)" ], "source_files": [ "CRH 23113717.pdf", "trackare-23013808-23113717_23013808_23113717.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "10", "cmd_libelle": "Maladies endocriniennes", "type_ghm": "M", "severite": 3, "ghm_approx": "10M??3", "cma_count": 4, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 50, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[1]", "message": "DAS J45.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS J31 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[6]", "message": "DAS E73.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[7]", "message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[10]", "message": "DAS B17.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[11]", "message": "DAS R73.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[13]", "message": "DAS J15.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-15", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[8]", "message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)" } ] }, "metrics": { "das_total": 14, "das_active": 13, "das_excluded": 1, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "bio_electrolytes", "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [ "TRG-ELECTROLYTES" ] } }