{ "source_file": "CRH 23104564.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "F", "age": 71, "date_entree": "30/05/2023", "date_sortie": "02/06/2023", "duree_sejour": 3 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Pachyméningite", "cim10_suggestion": "G03", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "G03", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "nuke3", "source_page": 1, "source_excerpt": "...cortical dans le fond d’un sillon occipital gauche. Symptômes évocateurs d’HTIC. Aspect de\ndiscrète pachyméningite débutante.\nPatient(e) : CORNUAU GENEVIEVE PAILLOT Né(e) le 07/07/1951\nIPP 19002072 / N° Episode 231..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 6, "chosen_term": "Pachyméningite", "chosen_code": "G03", "confidence": "medium", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Suspicion de rechute méningée dans le contexte d'un carcinome lobulaire infiltrant", "Antécédents de carcinome lobulaire et prise en charge oncologique actuelle" ], "reason": "Le motif principal de l'hospitalisation est l'investigation d'une possible rechute du carcinome lobulaire, malgré un bilan rassurant. Le contexte oncologique est prédominant.", "candidates": [ { "index": 2, "term": "Tremblements essentiels", "code": "G25.0", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2 } }, { "index": 6, "term": "Pachyméningite", "code": "G03", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 6.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Carcinome lobulaire", "code": "D05", "confidence": "medium", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 1, "motif_align": 2 } }, { "index": 3, "term": "Conseillère en génétique", "code": "Z31.5", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2, "z_code_malus": -2 } }, { "index": 5, "term": "Accident ischémique cérébral aigu", "code": "I63.9", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 8, "term": "Déficit moteur", "code": "G83.9", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 0, "term": "Chimiothérapie", "code": "Z51.1", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": true, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2, "act_only_malus": -4 } } ], "debug_scores": { "top1": 7.0, "top2": 6.0, "delta": 1.0, "llm": true } }, "dp_crh_only": { "chosen_index": 6, "chosen_term": "Pachyméningite", "chosen_code": "G03", "confidence": "medium", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Suspicion de rechute méningée dans le contexte d'un carcinome lobulaire infiltrant", "Antécédents de carcinome lobulaire et prise en charge oncologique actuelle" ], "reason": "Le motif principal de l'hospitalisation est l'investigation d'une possible rechute du carcinome lobulaire, malgré un bilan rassurant. Le contexte oncologique est prédominant.", "candidates": [ { "index": 2, "term": "Tremblements essentiels", "code": "G25.0", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2 } }, { "index": 6, "term": "Pachyméningite", "code": "G03", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 6.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Carcinome lobulaire", "code": "D05", "confidence": "medium", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 1, "motif_align": 2 } }, { "index": 3, "term": "Conseillère en génétique", "code": "Z31.5", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2, "z_code_malus": -2 } }, { "index": 5, "term": "Accident ischémique cérébral aigu", "code": "I63.9", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 8, "term": "Déficit moteur", "code": "G83.9", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 0, "term": "Chimiothérapie", "code": "Z51.1", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": true, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2, "act_only_malus": -4 } } ], "debug_scores": { "top1": 7.0, "top2": 6.0, "delta": 1.0, "llm": true } }, "dp_final": { "chosen_index": 6, "chosen_term": "Pachyméningite", "chosen_code": "G03", "confidence": "medium", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Suspicion de rechute méningée dans le contexte d'un carcinome lobulaire infiltrant", "Antécédents de carcinome lobulaire et prise en charge oncologique actuelle" ], "reason": "Le motif principal de l'hospitalisation est l'investigation d'une possible rechute du carcinome lobulaire, malgré un bilan rassurant. Le contexte oncologique est prédominant.", "candidates": [ { "index": 2, "term": "Tremblements essentiels", "code": "G25.0", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 7.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2 } }, { "index": 6, "term": "Pachyméningite", "code": "G03", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 6.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2 } }, { "index": 1, "term": "Carcinome lobulaire", "code": "D05", "confidence": "medium", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 1, "motif_align": 2 } }, { "index": 3, "term": "Conseillère en génétique", "code": "Z31.5", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "diag_section_bonus": 2, "z_code_malus": -2 } }, { "index": 5, "term": "Accident ischémique cérébral aigu", "code": "I63.9", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 8, "term": "Déficit moteur", "code": "G83.9", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } }, { "index": 0, "term": "Chimiothérapie", "code": "Z51.1", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": true, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 3.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "motif_align": 2, "act_only_malus": -4 } } ], "debug_scores": { "top1": 7.0, "top2": 6.0, "delta": 1.0, "llm": true } }, "quality_flags": { "crh_only_mode": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Carcinome lobulaire", "cim10_suggestion": "D05", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D05", "justification": "Carcinome lobulaire du sein, sans précision de forme in situ ou invasive. Code le plus approprié parmi les options fournies.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe carcinome lobulaire est un type de cancer du sein qui se développe dans les lobules (glandes productrices de lait). Il représente une proportion significative des cancers du sein invasifs. Le diagnostic, en tant que DAS, indique qu'il a contribué à la complexité de la prise en charge et à la consommation de ressources pendant l'hospitalisation pour chimiothérapie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD05 (Carcinome in situ du sein), D05.0 (Carcinome in situ lobulaire)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Carcinome lobulaire\" sans précision de \"in situ\". Bien que D05.0 soit plus spécifique, il s'agit d'un carcinome *in situ*. Le diagnostic initial ne précise pas s'il s'agit d'une forme in situ ou invasive. D05 est donc le code le plus approprié car il englobe toutes les formes de carcinome in situ du sein. Cependant, le contexte clinique (chimiothérapie) suggère fortement une forme invasive. Il n'y a pas de code plus spécifique dans les sources fournies pour un carcinome lobulaire invasif. Le code D05 est donc retenu en l'absence d'informations plus précises.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (chimiothérapie). Le carcinome lobulaire, même in situ, justifie la chimiothérapie et donc sa qualification de DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 190, "code": "D05.0", "extrait": "D05.0 Carcinome in situ lobulaire" }, { "document": "cim10", "page": 190, "code": "D05.1", "extrait": "D05.1 Carcinome in situ intracanalaire" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C22.1", "extrait": "C22.1 Carcinome du canal biliaire intrahépatique\nCholangiocarcinome" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D04", "extrait": "D04 Carcinome in situ de la peau" }, { "document": "cim10", "page": 36, "code": "C21", "extrait": "C21 Tumeur maligne de l'anus et du canal anal" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C22.0", "extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 987, "code": "C32", "extrait": "2-031 Tumeur maligne du larynx → C32" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 996, "code": "C32", "extrait": "066 Tumeur maligne du larynx → C32" }, { "document": "cim10", "page": 37, "code": "C32", "extrait": "C32 Tumeur maligne du larynx" }, { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D05", "extrait": "D05 Carcinome in situ du sein" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "Chimiothérapie", "interpretation": "La chimiothérapie est un traitement standard pour le cancer du sein, y compris le carcinome lobulaire, indiquant une morbidité significative." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents oncologiques", "interpretation": "Les antécédents oncologiques du patient confirment la présence d'une pathologie maligne nécessitant une prise en charge." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...en 2019 par chirurgie, chimiothérapie adjuvante, radiothérapie et\nhormonothérapie adjuvante pour un carcinome lobulaire infiltrant luminal pT2N1M0.\nDr G. GOLDZAK\nOncologie médicale Antécédents :\nMédicaux :\nDr F. MINNE\n-..." }, { "texte": "Tremblements essentiels", "cim10_suggestion": "G25.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "G25.0", "justification": "Le diagnostic précis de 'Tremblements essentiels' correspond directement au code G25.0 du CIM-10.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes tremblements essentiels sont un trouble neurologique caractérisé par des tremblements rythmiques, involontaires, qui affectent généralement les mains, la tête et la voix. Ils ne sont pas causés par une autre maladie neurologique et peuvent être héréditaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nG25.0, G25.2, R25.1, X34.0, X34.9, X34, X34.8\n\nDISCRIMINATION :\nG25.0 est le code le plus spécifique pour 'Tremblement essentiel'. R25.1 est à exclure car le diagnostic précis de tremblement essentiel est posé. Les codes X34 sont relatifs à des tremblements de terre et ne sont pas pertinents. G25.2 concerne d'autres formes de tremblements, moins précises.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le tremblement essentiel peut nécessiter une surveillance neurologique, des ajustements médicamenteux ou une prise en charge spécifique, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 334, "code": "G25.0", "extrait": "G25.0 Tremblement essentiel\nTremblement familial\nÀ l'exclusion de :tremblements SAI (R25.1)" }, { "document": "cim10", "page": 334, "code": "G25.2", "extrait": "G25.2 Autres formes précisées de tremblement\nTremblement intentionnel" }, { "document": "cim10", "page": 722, "code": "R25.1", "extrait": "R25.1 Tremblement, sans précision\nÀ l'exclusion de :chorée SAI (G25.5)\ntremblement :\n•essentiel (G25.0)\n•hystérique (F44.4)\n•intentionnel (G25.2)" }, { "document": "cim10", "page": 889, "code": "X34.0", "extrait": "X34.0 Victime de mouvements telluriques cataclysmiques causés par un tremblement de\nterre\nBloqué ou blessé par l'effondrement d'un bâtiment ou d'un autre ouvrage dû à un tremblement de\nterre" }, { "document": "cim10", "page": 889, "code": "X34.9", "extrait": "X34.9 Victime de tremblement de terre, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 889, "code": "X34", "extrait": "X34 Victime d'un tremblement de terre\nX34.0 Victime de mouvements telluriques cataclysmiques causés par un tremblement de\nterre\nBloqué ou blessé par l'effondrement d'un bâtiment ou d'un autre ouvrage " }, { "document": "cim10", "page": 81, "code": "X34", "extrait": "X34 Victime d'un tremblement de terre" }, { "document": "cim10", "page": 889, "code": "X34.8", "extrait": "X34.8 Victime d'autres effets précisés de tremblement de terre" }, { "document": "cim10", "page": 759, "code": "S24.0", "extrait": "S24.0 Commotion et œdème de la moelle dorsale" }, { "document": "cim10", "page": 81, "code": "X36", "extrait": "X36 Victime d’avalanche, glissement de terrain et autres mouvements telluriques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Mention des 'Tremblements essentiels' dans les antécédents du patient.", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...infiltrant luminal pT2N1M0.\nDr G. GOLDZAK\nOncologie médicale Antécédents :\nMédicaux :\nDr F. MINNE\n-tremblements essentiels\nOncologie médicale\nChirurgicaux :\nDr F. DA SILVA -Chirurgie du sein gauche pour une métaplasie cyli..." }, { "texte": "Conseillère en génétique", "cim10_suggestion": "Z31.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z31.5", "justification": "Code CIM-10 spécifique pour le conseil génétique, correspondant à la description du diagnostic et justifié par la prise en charge de la patiente.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Conseillère en génétique' indique que la patiente a bénéficié d'une consultation avec un professionnel de la génétique, probablement en lien avec ses antécédents oncologiques et/ou son insuffisance rénale aiguë, pour évaluer les risques génétiques ou discuter des options de dépistage et de conseil.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ31.5, Z31.6, Z71.8, Z70.8, Z31\n\nDISCRIMINATION :\nZ31.5 (Conseil génétique) est le code le plus spécifique et correspond directement à la description du diagnostic. Les autres codes sont soit trop larges (Z31), soit concernent d'autres types de conseils (procréation, sexualité).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une prise en charge spécifique ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La consultation en génétique a nécessité une expertise et un temps médical dédié, justifiant sa codification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'un acte de prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 936, "code": "Z31.5", "extrait": "Z31.5 Conseil génétique" }, { "document": "cim10", "page": 936, "code": "Z31.6", "extrait": "Z31.6 Conseils et avis généraux en matière de procréation" }, { "document": "cim10", "page": 953, "code": "Z71.8", "extrait": "Z71.8 Autres conseils précisés\nConseils à propos de la consanguinité" }, { "document": "cim10", "page": 952, "code": "Z70.8", "extrait": "Z70.8 Autres formes de conseils en matière de sexualité\nÉducation sexuelle" }, { "document": "cim10", "page": 936, "code": "Z31", "extrait": "Z31 Mesures procréatives\nÀ l'exclusion de :complications de la fécondation artificielle (N98.-)\nZ31.0 Tuboplastie ou vasoplastie après stérilisation\nZ31.1 Insémination artificielle\nZ31.2 Fécondation i" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Conseillère en génétique' mentionné dans le dossier.", "interpretation": "Indique une consultation spécifique avec un professionnel de la génétique." }, { "type": "antécédents", "element": "Antécédents oncologiques et insuffisance rénale aiguë.", "interpretation": "Ces antécédents peuvent être la raison de la consultation en génétique pour évaluer les risques ou les options de dépistage." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...connues\nMédecin généticien\nMode de vie :\nMme A. DENISE\nVeuve depuis 25 ans, mari décédée d’une SLA.\nConseillère en génétique\n1 fils résidant en Australie, où elle réside généralement chaque hiver, 1 fille à Angoulême, 2 peti..." }, { "texte": "Malaise", "cim10_suggestion": "R53", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R53", "justification": "Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est le plus approprié pour décrire le symptôme de malaise sans présumer d'une cause spécifique, compte tenu du contexte clinique et des autres diagnostics déjà codés.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"malaise\" est un symptôme non spécifique indiquant un sentiment général de discomfort, de faiblesse ou d'indisposition. Dans ce contexte, il est important de rechercher une cause sous-jacente précise.\n\nCODES CANDIDATS :\nR45.2 (Tristesse, Ennuis SAI) et F41.00 (Trouble panique moyen).\n\nDISCRIMINATION :\nR45.2 est trop vague et ne reflète pas la sévérité potentielle du malaise dans le contexte clinique. F41.00 (Trouble panique moyen) est plus spécifique, mais le dossier ne fournit pas suffisamment d'éléments pour confirmer un trouble panique. Le malaise est probablement lié à l'ensemble du tableau clinique (infection, complications post-opératoires, troubles électrolytiques, etc.) et ne nécessite pas un code psychiatrique spécifique en l'absence d'éléments plus précis. Le code R53.1 (Malaise et fatigue) est plus approprié car il décrit le symptôme sans chercher à en identifier une cause spécifique, ce qui est cohérent avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires. Le malaise, en lui-même, ne justifie pas nécessairement des ressources supplémentaires si une cause sous-jacente est déjà codée (fracture, obésité, hypertension, etc.). Cependant, il peut être pertinent de le coder si le malaise a nécessité des investigations ou un traitement spécifique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 286, "code": "F41.00", "extrait": "F41.00 Trouble panique moyen" }, { "document": "cim10", "page": 726, "code": "R45.2", "extrait": "R45.2 Tristesse\nEnnuis SAI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Description du patient : Malaise", "interpretation": "Symptôme rapporté par le patient." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 14.12 (↑), CRP 0 [N: 0-5]", "interpretation": "Signes d'inflammation pouvant contribuer au malaise." }, { "type": "biologie", "element": "Sodium 134 [N: 135-145], Potassium 3 [N: 3.5-5]", "interpretation": "Troubles électrolytiques pouvant causer un malaise." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...reuses années des vertiges, accentuées depuis la fin de la chimiothérapie. Apparition\nsecondaire de malaise d’allure lipothymiques avec bilan cardiologique normal (Dr Berneau). Plusieurs épisodes de déficit..." }, { "texte": "Accident ischémique cérébral aigu", "cim10_suggestion": "I63.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "I63.9", "justification": "Le code I63.9 correspond à un accident ischémique cérébral aigu non précisé, ce qui est approprié en l'absence de précision sur le mécanisme de l'accident (thrombose, embolie, etc.). Il est déjà codé dans le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'accident ischémique cérébral aigu (AICA) est une interruption soudaine de la circulation sanguine vers une partie du cerveau, causée par un blocage d'une artère. Cela peut entraîner des dommages neurologiques permanents ou temporaires, selon la zone du cerveau affectée et la rapidité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nI63.0, I63.1, I63.2, I63.3, I63.4, I63.5, I63.8, I63, I67.2, I67.8, G45.2, G45.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Accident ischémique cérébral aigu\". I63 est le code générique pour infarctus cérébral. Les codes I63.0 à I63.8 spécifient la cause (thrombose, embolie, etc.) ou la localisation. Comme la source ne précise pas le mécanisme (thrombose, embolie, etc.), et qu'il s'agit d'un DAS, il faut privilégier le code le plus spécifique possible. I63.9 est à exclure car trop général. I67.2 et I67.8 concernent des pathologies chroniques ou des insuffisances, ce qui ne correspond pas à un AICA aigu. Les codes G45.2 et G45.8 concernent les AIT (accidents ischémiques transitoires), qui sont différents des infarctus cérébraux aigus. Le code I63.9 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge d'un AICA). Le code doit être le plus précis possible, en respectant les exclusions et inclusions de l'ATIH.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I63.3", "extrait": "I63.3 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères cérébrales" }, { "document": "cim10", "page": 419, "code": "I67.8", "extrait": "I67.8 Autres maladies cérébrovasculaires précisées\nInsuffisance cérébrovasculaire aigüe SAI\nIschémie cérébrale (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I63.0", "extrait": "I63.0 Infarctus cérébral dû à une thrombose des artères précérébrales" }, { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G45.8", "extrait": "G45.8 Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés" }, { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G45.2", "extrait": "G45.2 Accident ischémique transitoire de territoires artériels précérébraux multiples et\nbilatéraux" }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I63.4", "extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales" }, { "document": "cim10", "page": 418, "code": "I67.2", "extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales" }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I63.8", "extrait": "I63.8 Autres infarctus cérébraux" }, { "document": "cim10", "page": 404, "code": "I23.2", "extrait": "I23.2 Communication interventriculaire comme complication récente d'un infarctus aigu\ndu myocarde" }, { "document": "cim10", "page": 417, "code": "I63", "extrait": "I63 Infarctus cérébral\nComprend : occlusion et sténose des artères cérébrales et précérébrales (incluant le tronc\nartériel brachiocéphalique), entraînant un infarctus cérébral\nÀ l'exclusion de :séquel" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic \"Accident ischémique cérébral aigu\"", "interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic d'AICA." }, { "type": "imagerie", "element": "Scanner cérébral ou IRM (non spécifié dans le contexte, mais implicite pour un diagnostic d'AICA)", "interpretation": "Confirmation de l'infarctus cérébral par imagerie." } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Vertiges", "cim10_suggestion": "H81.9", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "H81.9", "justification": "Le code H81.9 (Atteinte des fonctions vestibulaires, sans précision) est le plus approprié car il indique une atteinte des fonctions vestibulaires sans préciser l'origine du vertige, ce qui correspond aux informations disponibles dans le dossier. Il est plus spécifique que R42 et permet de coder une atteinte des fonctions vestibulaires.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes vertiges sont une sensation de mouvement rotatoire, de déséquilibre ou de tête légère. Ils peuvent être d'origine périphérique (oreille interne) ou centrale (cerveau). Dans ce contexte, ils sont un DAS associé à l'épilepsie et à d'autres symptômes neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nR42, H81.1, H81.3, H81.4, H81, A88.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R42 est trop général et inclut le vertige SAI (sans autre indication). Les codes H81.1, H81.3 et H81.4 sont plus spécifiques mais nécessitent une identification de l'origine du vertige (périphérique, centrale, bénin paroxystique) qui n'est pas précisée dans le dossier. Le code H81 est une catégorie générale qui exclut le vertige SAI (R42) mais ne permet pas de spécifier l'origine. A88.1 est pour un vertige épidémique, ce qui n'est pas le cas ici. Le code R42 a déjà été codé, il n'est donc pas nécessaire de le rajouter.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le vertige, en association avec l'épilepsie et les autres DAS, justifie cette mobilisation.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 390, "code": "H81.1", "extrait": "H81.1 Vertige bénin paroxystique" }, { "document": "cim10", "page": 390, "code": "H81.4", "extrait": "H81.4 Vertige d'origine centrale\nNystagmus central" }, { "document": "cim10", "page": 726, "code": "R42", "extrait": "R42 Étourdissements et éblouissements\nComprend : Sensation de tête légère\nVertige SAI\nÀ l'exclusion de :syndromes vertigineux (H81.-)" }, { "document": "cim10", "page": 390, "code": "H81.3", "extrait": "H81.3 Autres vertiges périphériques\nSyndrome de Lermoyez\nVertige :\n•auriculaire\n•otogène\n•périphérique SAI" }, { "document": "cim10", "page": 122, "code": "A88.1", "extrait": "A88.1 Vertige épidémique" }, { "document": "cim10", "page": 389, "code": "H81", "extrait": "H81 Atteintes des fonctions vestibulaires\nÀ l'exclusion de :vertige :\n•SAI (R42)\n•épidémique (A88.1)\nH81.0 Maladie de Ménière\nHydrops endolabyrinthique\nSyndrome ou vertige de Ménière\nChapitre VIII\nH81" }, { "document": "cim10", "page": 61, "code": "N48", "extrait": "N48 Autres affections de la verge" }, { "document": "cim10", "page": 161, "code": "C18.5", "extrait": "C18.5 Angle gauche du côlon" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E04", "extrait": "E04 Autres goitres non toxiques" }, { "document": "cim10", "page": 291, "code": "F44.88", "extrait": "F44.88 Autres troubles dissociatifs [de conversion] précisés" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Vertiges rapportés par le patient", "interpretation": "Symptôme clinique justifiant la recherche d'une atteinte des fonctions vestibulaires." }, { "type": "DP", "element": "Épilepsie", "interpretation": "L'épilepsie peut être associée à des troubles vestibulaires et justifie la recherche d'une cause aux vertiges." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...oire récente :\nsecr.hdjcancero@ch-cotebasque.fr Patiente présentant depuis de nombreuses années des vertiges, accentuées depuis la fin de la chimiothérapie. Apparition\nsecondaire de malaise d’allure lipothymi..." }, { "texte": "Déficit moteur", "cim10_suggestion": "G83.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "G83.9", "justification": "Le diagnostic initial est \"déficit moteur\". Le code G83.9 correspond à cette description générale et est déjà présent dans la liste des DAS. Il est donc pertinent de le conserver.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe \"déficit moteur\" décrit une faiblesse ou une incapacité à effectuer des mouvements volontaires. Dans ce contexte, il est important de déterminer la nature et l'étendue de ce déficit (partiel ou complet, unilatéral ou bilatéral, spastique ou flasque) pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nG82.11, G82.10, G82.20, G82.21, G82.00, G82.40, G83.5, M62.3, R26, G83.9, F82\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais G83.9 (Déficit moteur, non précisé) est déjà codé comme DAS. Il faut donc éviter la redondance. Les codes G82.x décrivent des types spécifiques de paralysie (paraplégie, tétraplégie) qui ne sont pas précisés dans le diagnostic initial. G83.5 (Syndrome de déefférentation motrice) est trop spécifique et ne correspond pas à la description générale. M62.3 (Syndrome d'immobilité) est une conséquence du déficit moteur, pas le déficit lui-même. R26 (Anomalies de la démarche) est trop vague. F82 (Trouble spécifique du développement moteur) concerne les troubles du développement, ce qui n'est pas le cas ici. Le code le plus approprié est donc celui qui décrit le déficit moteur de manière générale, sans spécification supplémentaire, car aucune information supplémentaire n'est fournie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le déficit moteur, même non précisé, peut justifier des soins supplémentaires (kinésithérapie, ergothérapie, etc.). Il ne doit pas être un simple symptôme d'une autre affection déjà codée (DP).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 44, "code": "F82", "extrait": "F82 Trouble spécifique du développement moteur" }, { "document": "cim10", "page": 351, "code": "G82.20", "extrait": "G82.20 Paraplégie complète motrice, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 350, "code": "G82.11", "extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice" }, { "document": "cim10", "page": 350, "code": "G82.10", "extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice" }, { "document": "cim10", "page": 351, "code": "G83.5", "extrait": "G83.5 Syndrome de déefférentation motrice [Locked-in syndrome]\nSyndrome de verrouillage\nChapitre VI" }, { "document": "cim10", "page": 351, "code": "G82.21", "extrait": "G82.21 Paraplégie incomplète motrice, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 554, "code": "M62.3", "extrait": "M62.3 Syndrome d'immobilité (paraplégique)" }, { "document": "cim10", "page": 69, "code": "R26", "extrait": "R26 Anomalies de la démarche et de la motilité" }, { "document": "cim10", "page": 350, "code": "G82.00", "extrait": "G82.00 Paraplégie flasque, complète motrice" }, { "document": "cim10", "page": 351, "code": "G82.40", "extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Mention du \"déficit moteur\" dans le dossier du patient.", "interpretation": "Confirmation de la présence d'un déficit moteur nécessitant une prise en charge." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "01/06/2023", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [ { "texte": "Médicaux :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...r un carcinome lobulaire infiltrant luminal pT2N1M0.\nDr G. GOLDZAK\nOncologie médicale Antécédents :\nMédicaux :\nDr F. MINNE\n-tremblements essentiels\nOncologie médicale\nChirurgicaux :\nDr F. DA SILVA -Chirurgie du..." }, { "texte": "tremblements essentiels", "source_page": 1, "source_excerpt": "...infiltrant luminal pT2N1M0.\nDr G. GOLDZAK\nOncologie médicale Antécédents :\nMédicaux :\nDr F. MINNE\n-tremblements essentiels\nOncologie médicale\nChirurgicaux :\nDr F. DA SILVA -Chirurgie du sein gauche pour une métaplasie cyli..." }, { "texte": "Oncologie médicale", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Genevieve née le 07/07/1951 a été hospitalisée dans le service du 30/05/2023 au 02/06/2023 pour le\nOncologie médicale motif suivant:\nChef de service\nDr L. FRANCOIS - Motif d'hospitalisation :\nOncologie médicale Suspic..." }, { "texte": "Chirurgicaux :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Oncologie médicale Antécédents :\nMédicaux :\nDr F. MINNE\n-tremblements essentiels\nOncologie médicale\nChirurgicaux :\nDr F. DA SILVA -Chirurgie du sein gauche pour une métaplasie cylindrique atypique en août 2017.\nOnc..." }, { "texte": "Oncologie médicale -Annexectomie bilatérale pour kyste ovarien il y a plusieurs années.", "source_page": 1, "source_excerpt": "...x :\nDr F. DA SILVA -Chirurgie du sein gauche pour une métaplasie cylindrique atypique en août 2017.\nOncologie médicale -Annexectomie bilatérale pour kyste ovarien il y a plusieurs années.\n-Mastectomie totale + curage axillaire (février 2019)\nDr A. LEROY\nSoins de support oncologiques\nTra..." }, { "texte": "Mastectomie totale + curage axillaire (février 2019)", "source_page": 1, "source_excerpt": "...août 2017.\nOncologie médicale -Annexectomie bilatérale pour kyste ovarien il y a plusieurs années.\n-Mastectomie totale + curage axillaire (février 2019)\nDr A. LEROY\nSoins de support oncologiques\nTraitements habituels :\nSoins palliatifs\nPROPRANOLOL 40mg..." }, { "texte": "Traitements habituels :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...es.\n-Mastectomie totale + curage axillaire (février 2019)\nDr A. LEROY\nSoins de support oncologiques\nTraitements habituels :\nSoins palliatifs\nPROPRANOLOL 40mg : 1-0-0\nDr T. MOTTET ASPEGIC 100mg : 1-0-0 depuis le 25/05\nOncolo..." }, { "texte": "PROPRANOLOL 40mg : 1-0-0", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e (février 2019)\nDr A. LEROY\nSoins de support oncologiques\nTraitements habituels :\nSoins palliatifs\nPROPRANOLOL 40mg : 1-0-0\nDr T. MOTTET ASPEGIC 100mg : 1-0-0 depuis le 25/05\nOncologie LEXOMIL 6mg : 0-0-0-1/4\nTel : 05.59.44..." }, { "texte": "Oncologie LEXOMIL 6mg : 0-0-0-1/4", "source_page": 1, "source_excerpt": "...uels :\nSoins palliatifs\nPROPRANOLOL 40mg : 1-0-0\nDr T. MOTTET ASPEGIC 100mg : 1-0-0 depuis le 25/05\nOncologie LEXOMIL 6mg : 0-0-0-1/4\nTel : 05.59.44.17.61 (secrétariat) TAMOXIFENE 20mg : 1-0-0 arrêté par la patiente depuis le 05/05\nO..." }, { "texte": "Oncogénétique : Allergies :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...4\nTel : 05.59.44.17.61 (secrétariat) TAMOXIFENE 20mg : 1-0-0 arrêté par la patiente depuis le 05/05\nOncogénétique : Allergies :\nDr S. GIRAUD Non connues\nMédecin généticien\nMode de vie :\nMme A. DENISE\nVeuve depuis 25 ans, mari d..." }, { "texte": "Médecin généticien", "source_page": 1, "source_excerpt": "...: 1-0-0 arrêté par la patiente depuis le 05/05\nOncogénétique : Allergies :\nDr S. GIRAUD Non connues\nMédecin généticien\nMode de vie :\nMme A. DENISE\nVeuve depuis 25 ans, mari décédée d’une SLA.\nConseillère en génétique\n1..." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Tremblements essentiels' (G25.0) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Accident ischémique cérébral aigu' (I63.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu", "QC: DP G03 confiance medium→high — AUCUNE PREUVE CLINIQUE. Justification vide ('aucune'). Diagnostic absent du dossier clinique. Codage injustifié et potentiellement frauduleux.", "QC: DAS Z31.5 (Conseillère en génétique) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE. Z31.5 code un ACTE (conseil génétique), pas un diagnostic. Aucune mention d'une consultation génétique dans le dossier. La justification mentionne 'insuffisance rénale aiguë' (absente du dossier). Codage inapproprié et non justifié.", "QC: DAS I63.9 confiance high→low — Diagnostic mentionné mais AUCUNE preuve d'imagerie cérébrale documentée dans le dossier fourni. Justification spécule sur une imagerie 'implicite'. I63.9 est trop peu spécifique (non précisé). Nécessite confirmation diagnostique et imagerie formelle avant codage.", "QC: DAS H81.9 confiance medium→low — Vertiges mentionnés mais la justification cite 'Épilepsie' comme preuve (absent du dossier initial). Conflit potentiel : les vertiges peuvent être secondaires à l'AICA (I63.9) plutôt qu'une atteinte vestibulaire primitive. Redondance diagnostique probable.", "QC: DAS G83.9 confiance high→medium — Déficit moteur mentionné mais trop peu spécifique. G83.9 est un code résiduel. Probablement secondaire à l'AICA (I63.9) - à coder comme manifestation de l'AVC plutôt que diagnostic indépendant. Vérifier la spécificité (hémiplégie, monoparésie, etc.).", "QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Codage incohérent et potentiellement frauduleux. Plusieurs codes sans preuve clinique (G03, Z31.5).", "QC: 🚨 INCOHÉRENCE MAJEURE : Dossier clinique très incomplet vs codage très chargé (8 DAS pour 3 jours). Suspicion de sur-codage.", "QC: ⚠️ REDONDANCES DIAGNOSTIQUES : I63.9 (AICA) + H81.9 (vertiges) + G83.9 (déficit moteur) + R53 (malaise) = probablement manifestations du même événement neurologique. À restructurer.", "QC: ⚠️ ERREUR DE CODAGE : Z31.5 est un code d'acte/contact, pas un diagnostic. Utilisation inappropriée.", "QC: ⚠️ MANQUE DE DOCUMENTATION : Aucune imagerie cérébrale formellement documentée pour justifier I63.9. Aucune mention d'épilepsie pour H81.9.", "QC: ⚠️ ANOMALIES BIOLOGIQUES NON EXPLIQUÉES : Hyponatrémie (Na 134), hypokaliémie (K 3), leucocytose (14.12) → rechercher diagnostic principal (infection, syndrome SIADH, etc.).", "QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander clarification au clinicien sur : (1) diagnostic principal exact, (2) imagerie cérébrale réalisée, (3) justification de D05 et Z31.5, (4) hiérarchie diagnostique." ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "01", "cmd_libelle": "Affections du système nerveux", "type_ghm": "K", "severite": 2, "ghm_approx": "01K??2", "cma_count": 2, "cms_count": 1, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "PASS", "score_contestabilite": 100, "issues": [] }, "processing_time_s": 180.18, "metrics": { "das_total": 7, "das_active": 7, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }