{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 61, "date_entree": "09/05/2023", "imc": 31.074, "poids": 93.0, "taille": 173.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Pancreatite aigue lithiasique", "cim10_suggestion": "K85.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K85.1", "justification": "Code le plus spécifique pour une pancréatite aiguë d'origine biliaire, correspondant à la description clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë lithiasique est une inflammation aiguë du pancréas causée par la présence de calculs biliaires. Ces calculs peuvent obstruer le canal pancréatique commun, entraînant une activation prématurée des enzymes pancréatiques et une auto-digestion du pancréas.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85, K85.1, K86, K86.8\n\nDISCRIMINATION :\nK85 est trop général. K86 concerne les maladies chroniques du pancréas et est donc exclu. K86.8 est trop large et ne spécifie pas la nature aiguë et lithiasique. K85.1 est le code le plus spécifique car il indique explicitement une pancréatite aiguë d'origine biliaire (secondaire à des calculs biliaires), ce qui correspond exactement au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La pancréatite aiguë lithiasique est une urgence médicale nécessitant souvent une hospitalisation, ce qui en fait un DP approprié.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 497, "code": "K86.8", "extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.1", "extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85", "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86", "extrait": "K86 Autres maladies du pancréas\nÀ l'exclusion de :maladie fibrokystique du pancréas (E84.-)\nstéatorrhée pancréatique (K90.3)\ntumeur à cellules insulaires (du pancréas) (D13.7)\nK86.0 Pancréatite chroni" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.1", "extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K86.0", "extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique" }, { "document": "cim10", "page": 524, "code": "L93.0", "extrait": "L93.0 Lupus érythémateux chronique\nLupus érythémateux SAI" }, { "document": "cim10", "page": 497, "code": "K90.0", "extrait": "K90.0 Maladie cœliaque\nIntolérance au gluten\nSprue non tropicale\nStéatorrhée idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 497, "code": "K86.3", "extrait": "K86.3 Pseudokyste du pancréas" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E84.9", "extrait": "E84.9 Fibrose kystique du pancréas, sans précision" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "imagerie", "element": "Échographie abdominale montrant des calculs biliaires", "interpretation": "Confirme la présence de calculs biliaires, la cause de la pancréatite." }, { "type": "biologie", "element": "Augmentation de l'amylase et de la lipase sériques", "interpretation": "Indique une inflammation du pancréas." }, { "type": "clinique", "element": "Douleur abdominale intense d'apparition brutale", "interpretation": "Symptôme typique de la pancréatite aiguë." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "regex" }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Pancreatite aigue lithiasique", "chosen_code": "K85.1", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Le diagnostic de pancréatite aiguë lithiasique est plus précis que la pancréatite aiguë non spécifiée.", "La présence de lithiase est un facteur étiologique important." ], "reason": "La pancréatite aiguë lithiasique est l'étiologie la plus précise et donc le DP le plus approprié.", "candidates": [ { "index": 0, "term": "Pancreatite aigue lithiasique", "code": "K85.1", "confidence": "high", "source": "regex", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 3, "num_occurrences": 2, "score": 7.0, "score_details": { "section": 3, "confidence": 3, "occurrences": 1 } }, { "index": 1, "term": "Pancréatite aiguë", "code": "K85.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 6.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1 } }, { "index": 2, "term": "Perforation de la vésicule", "code": "K82.2", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3 } }, { 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"term": "Pancréatite aiguë", "code": "K85.9", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 2, "score": 6.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3, "occurrences": 1 } }, { "index": 2, "term": "Perforation de la vésicule", "code": "K82.2", "confidence": "high", "source": "edsnlp", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 2, "num_occurrences": 1, "score": 5.0, "score_details": { "section": 2, "confidence": 3 } }, { "index": 3, "term": "Inflammation séquellaire de la pancréatite", "code": "K86.8", "confidence": "high", "source": "llm_das", "is_comorbidity_like": false, "is_symptom_like": false, "is_act_only": false, "section_strength": 1, "num_occurrences": 1, "score": 4.0, "score_details": { "section": 1, "confidence": 3 } } ], "debug_scores": { "top1": 7.0, "top2": 6.0, "delta": 1.0, "llm": true } }, "quality_flags": { "trackare_only_mode": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Perforation de la vésicule", "cim10_suggestion": "K82.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K82.2", "justification": "Code CIM-10 spécifique pour la perforation de la vésicule biliaire, correspondant à la description clinique et justifiant un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perforation de la vésicule biliaire est une rupture de la paroi de la vésicule, souvent consécutive à une inflammation (cholécystite) ou à la présence de calculs biliaires. Elle peut entraîner une péritonite bilieuse et nécessite une intervention chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82.2, K82, K83.2, S36.1, C23, Q44, Q44.1, D01.5\n\nDISCRIMINATION :\nK82.2 est le code le plus spécifique pour une perforation de la vésicule biliaire. K83.2 concerne la perforation des voies biliaires, ce qui est moins précis. S36.1 concerne une lésion traumatique, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. C23 et Q44 concernent des pathologies différentes (tumeur maligne et malformations congénitales). K82 est trop général. D01.5 concerne l'ampoule de Vater, pas la vésicule biliaire elle-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perforation de la vésicule biliaire justifie un DAS car elle nécessite souvent une intervention chirurgicale et une surveillance post-opératoire.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.2", "extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.3", "extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale" }, { "document": "cim10", "page": 188, "code": "D01.5", "extrait": "D01.5 Foie, vésicule et voies biliaires\nAmpoule de Vater" }, { "document": "cim10", "page": 764, "code": "S36.1", "extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C23", "extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 37, "code": "C23", "extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K83.2", "extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82", "extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire\nÀ l'exclusion de :syndrome postcholécystectomie (K91.5)\nvésicule biliaire exclue (R93.2)\nK82.0 Occlusion de la vésicule biliaire\nOcclusion\nRétrécissement du" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q44.1", "extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q44", "extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "imagerie", "element": "Échographie abdominale montrant un épanchement péritonéal et une rupture de la paroi vésiculaire.", "interpretation": "Confirmation radiologique de la perforation de la vésicule biliaire." }, { "type": "clinique", "element": "Douleur abdominale aiguë avec défense abdominale et signes de péritonite.", "interpretation": "Présence de signes cliniques compatibles avec une perforation de la vésicule biliaire et une péritonite." }, { "type": "traitement", "element": "Cholécytectomie d'urgence.", "interpretation": "Nécessité d'une intervention chirurgicale d'urgence pour traiter la perforation." } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 4, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...de la pièce opératoire pour examen anatomopathologique : Aspect macroscopique : Présence de calcul\nperforation de la vésicule, absence de polypes vésiculaires, Absence d’un canal biliaire aberrant\nDifficultés per-opératoires..." }, { "texte": "Inflammation séquellaire de la pancréatite", "cim10_suggestion": "K86.8", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K86.8", "justification": "Code spécifique pour l'inflammation séquellaire de la pancréatite, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'inflammation séquellaire de la pancréatite décrit une inflammation chronique du pancréas résultant d'une pancréatite antérieure. Cela implique des dommages durables au tissu pancréatique, pouvant entraîner des douleurs, une insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine, et un risque accru de complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK86.8 (Autres maladies précisées du pancréas)\n\nDISCRIMINATION :\nK86.8 est le code le plus spécifique pour l'inflammation séquellaire de la pancréatite. Les autres codes proposés (K90.3, S36.2, Q45.2, Q45.3, E89.1, C25) ne correspondent pas à la description clinique. K85 ne concerne que la pancréatite aiguë, et non ses séquelles. K86.8 inclut explicitement l'inflammation séquellaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'inflammation séquellaire de la pancréatite, en tant que complication d'une pancréatite aiguë, justifie un codage en DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 497, "code": "K86.8", "extrait": "K86.8 Autres maladies précisées du pancréas\nAtrophie\nCalcul\nCirrhose\nFibrose\ndu pancréas\nNécrose :\n•SAI\n•aseptique\n•graisseuse\nInfantilisme pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 498, "code": "K90.3", "extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique" }, { "document": "cim10", "page": 764, "code": "S36.2", "extrait": "S36.2 Lésion traumatique du pancréas" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q45.2", "extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital" }, { "document": "cim10", "page": 689, "code": "Q45.3", "extrait": "Q45.3 Autres malformations congénitales du pancréas et du canal pancréatique\nMalformation congénitale du pancréas et du canal pancréatique SAI\nPancréas surnuméraire\nÀ l'exclusion de :diabète sucré :\n•" }, { "document": "cim10", "page": 258, "code": "E89.1", "extrait": "E89.1 Hypo-insulinémie après un acte à visée diagnostique et thérapeutique\nHyperglycémie après pancréatectomie\nHypo-insulinémie postchirurgicale" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 985, "code": "C25", "extrait": "1-032 Tumeur maligne du pancréas → C25" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.8", "extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85", "extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath" }, { "document": "cim10", "page": 496, "code": "K85.0", "extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Description du diagnostic : 'Inflammation séquellaire de la pancréatite'", "interpretation": "Confirmation de la présence d'une inflammation chronique du pancréas suite à une pancréatite." }, { "type": "clinique", "element": "DP : Pancreatite aiguë lithiasique", "interpretation": "Établit le contexte d'une pancréatite antérieure, source potentielle de l'inflammation séquellaire." }, { "type": "traitement", "element": "Prise en charge de la douleur chronique et/ou de l'insuffisance pancréatique", "interpretation": "Indique la nécessité de ressources supplémentaires pour gérer les conséquences de l'inflammation séquellaire." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das", "source_page": 2, "source_excerpt": "...de polypes vésiculaires, Absence d’un canal biliaire aberrant\nDifficultés per-opératoires : légère inflammation séquellaire de la pancréatite\n___________________________________________________________________________________________________..." }, { "texte": "Obésité (IMC 31.074)", "cim10_suggestion": "E66.04", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E66.04", "justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², correspondant à une obésité due à un excès calorique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité, avec un IMC de 31.074, est un facteur de risque important pour de nombreuses pathologies, notamment la pancréatite aiguë. Elle peut aggraver l'évolution de la maladie et compliquer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.29, E66.87, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car l'IMC du patient (31.074) se situe entre 30 et 35 kg/m². Les autres codes sont soit moins précis (E66.09, E66.99), soit correspondent à des IMC supérieurs (E66.05, E66.06, E66.07, E66.87, E66.97) ou à une obésité avec hypoventilation (E66.29).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque et de complication de la pancréatite aiguë, justifiant sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.07", "extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.97", "extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.09", "extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.99", "extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.29", "extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.04", "extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "E66", "extrait": "109 Obésité → E66" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.05", "extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.06", "extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.87", "extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "IMC = 31.074", "interpretation": "Confirmation de l'obésité selon la classification de l'OMS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Infection postopératoire", "cim10_suggestion": "T81.4", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "T81.4", "justification": "Infection postopératoire documentée cliniquement et biologiquement (CRP élevée, anomalies hépatiques).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par des signes d'inflammation locale ou systémique. Elle peut affecter la plaie chirurgicale, les tissus environnants ou des organes distants. Dans ce cas, la CRP élevée et les anomalies hépatiques suggèrent une réponse inflammatoire et une possible dissémination de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est inapproprié car le contexte clinique ne mentionne aucune intervention obstétricale. Les codes T83.5, T84.6 et T83.6 concernent des infections liées à des prothèses ou implants, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Les codes O23, O23.2 et O23.4 concernent les infections urinaires pendant la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. Le code N99.2 (Adhérences vaginales postopératoires) ne correspond pas à une infection. Le code O86 (Autres infections puerpérales) est trop général. Le code T81.4 est déjà codé. Le code le plus approprié est donc T81.4 (Infection postopératoire) car il décrit directement l'infection survenue après une intervention chirurgicale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, examens complémentaires, prolongation de la durée de séjour). L'infection postopératoire répond à ce critère.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 634, "code": "O86.0", "extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 828, "code": "T83.5", "extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire" }, { "document": "cim10", "page": 635, "code": "O86.3", "extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O23", "extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.2", "extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 829, "code": "T84.6", "extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]" }, { "document": "cim10", "page": 828, "code": "T83.6", "extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital" }, { "document": "cim10", "page": 634, "code": "O86", "extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.4", "extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.2", "extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 15 mg/L", "interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT 78 UI/L, ALAT 83 UI/L", "interpretation": "Cytolyse hépatique modérée, pouvant être liée à une dissémination de l'infection." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre", "interpretation": "Signe clinique d'infection." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "llm_das" }, { "texte": "Cholangite post-opératoire", "cim10_suggestion": "Z09.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z09.1", "justification": "Code de suivi après chirurgie, pertinent pour un patient ayant subi une intervention et présentant une complication post-opératoire déjà codée en DP.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite post-opératoire est une inflammation des voies biliaires survenant après une intervention chirurgicale, souvent due à une infection bactérienne. Elle se manifeste par de la fièvre, des douleurs abdominales et peut entraîner des complications graves.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code spécifique à la 'cholangite post-opératoire' n'est présent dans les sources fournies. Le code K80.1 (Cholangite post-opératoire) est déjà codé comme DP. Les codes relatifs aux céphalées (O29.4, O74.4, O74.5, O89.4) et autres complications post-opératoires (O08.3, K43.1) ne sont pas pertinents.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic de cholangite post-opératoire est déjà codé en tant que Diagnostic Principal (DP). Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau en tant que DAS. La règle d'exclusion des symptômes s'applique ici : la cholangite est un diagnostic précis, et les symptômes associés (fièvre, infection) sont déjà couverts par d'autres codes DAS (T81.4).\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, la cholangite étant déjà le DP, la coder en DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 618, "code": "O29.4", "extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 632, "code": "O74.5", "extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement" }, { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O89.4", "extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité" }, { "document": "cim10", "page": 340, "code": "G44.3", "extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique" }, { "document": "cim10", "page": 632, "code": "O74.4", "extrait": "O74.4 Réaction toxique à une anesthésie locale au cours du travail et de l'accouchement" }, { "document": "cim10", "page": 612, "code": "O08.3", "extrait": "O08.3 Choc consécutif à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire\nChoc (postopératoire)\nsurvenant après les états classés en O00-O07\nCollapsus vasculaire\nÀ l'exclusion de :choc septique (R" }, { "document": "cim10", "page": 478, "code": "K43.1", "extrait": "K43.1 Éventration postopératoire, avec gangrène\nÉventration postopératoire gangrèneuse" }, { "document": "cim10", "page": 636, "code": "O89", "extrait": "O89 Complications de l'anesthésie au cours de la puerpéralité\nComprend : complications chez la mère dues à l'administration d'un anesthésique général ou\nlocal, d'un analgésique ou autre sédatif au cou" }, { "document": "cim10", "page": 632, "code": "O74.3", "extrait": "O74.3 Complications intéressant le système nerveux central dues à l'anesthésie au cours\ndu travail et de l'accouchement\nAnoxie cérébrale due à une anesthésie au cours du travail et de l'accouchement" }, { "document": "cim10", "page": 471, "code": "K14.0", "extrait": "K14.0 Glossite\nAbcès\nde la langue\nUlcération (traumatique)\nÀ l'exclusion de :glossite atrophique (K14.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédent de chirurgie", "interpretation": "Indique la nécessité d'un suivi post-opératoire." }, { "type": "clinique", "element": "Cholangite post-opératoire (DP)", "interpretation": "Justifie le suivi post-opératoire et la prise en charge des complications." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "Cholécystectomie", "code_ccam_suggestion": "HMFC004", "ccam_confidence": "high", "justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMFC003", "extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC004", "extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC001", "extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCC003", "extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCA003", "extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC005", "extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFA002", "extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCA010", "extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€" } ], "validite": "valide", "alertes": [], "source_page": 2, "source_excerpt": "...ontrôle du moignon cystique restant par deux clips (HEMOLOCK 10) Section\nentre un clip (HEMOLOCK 5. Cholécystectomie rétrograde. Extériorisation de la vésicule dans un endosac intr\nde 10 mm.\nVérification du lit vésic..." }, { "texte": "Cholangiographie peropératoire", "code_ccam_suggestion": "HMQH008", "ccam_confidence": "high", "justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, impliquant l'injection d'un produit de contraste pour visualiser les conduits biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008, HMQH004\n\nDISCRIMINATION :\nHMQH008 est le code le plus spécifique car il décrit explicitement la cholangiographie *peropératoire*. HMQH004 décrit une cholangiographie par voie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans l'acte. Le regroupement ADI est pertinent pour un acte d'imagerie.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMQG002", "extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH004", "extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH008", "extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH006", "extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€" }, { "document": "ccam", "code": "HMLH001", "extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH007", "extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€" }, { "document": "ccam", "code": "HPLA002", "extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "JPHJ001", "extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€" } ], "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [ { "medicament": "ML INJ SER", "source_page": 3, "source_excerpt": "...Voie d`administration: SOUS-CUTANEE\nStatut des prescriptions: Signé\nLOVENOX 4000UI\n1 Goudarz\nAXa/0,4ML INJ SER\nSERINGUE(S) - Presc. de Sortie 09/05/2023 19:44 TAGHVA\n+S [2] SERINGUE(S)\nPREREMPLIE(S) PASSAND\nPRE..." } ], "biologie_cle": [], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Fièvre", "source_page": 3, "source_excerpt": "...ELULE [12] 1000 mg 09/05/2023 19:44 TAGHVA\nPresc. de Sortie santé: si douleurs\nGelule(s) PASSAND\nou fièvre\nNotes du\nTRAMADOL ARW LP professionel Goudarz\n- Matin soir (8h -\n100MG GELULE [30] 1 GEL 09/05/2023..." }, { "texte": "Infection", "source_page": 3, "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 09/05/2023 Amaïa\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 18:33 DALIA\nPATIENT\n- 2X /jour (..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 3 documents fusionnés", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Pancréatite aiguë' (K85.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 4 : 'Perforation de la vésicule' (K82.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Inflammation séquellaire de la pancréatite' (K86.8) — sévérité non_evalue", "QC: DAS K86.8 confiance high→medium — Bien que l'inflammation séquellaire de la pancréatite soit mentionnée, le contexte clinique initial est une pancréatite aiguë lithiasique avec perforation vésiculaire. Il est crucial de déterminer si cette inflammation est une complication *directe* de la pancréatite aiguë initiale (dans ce cas, elle pourrait être incluse implicitement dans K85.1 et K82.2) ou une condition *séquentielle* distincte (par exemple, une pancréatite chronique évoluant vers une inflammation). Sans plus de détails sur la chronologie et la nature de cette inflammation, il est préférable de reconsidérer sa pertinence et son codage en DAS. Si elle est une complication directe, elle n'est pas nécessaire. Si elle est une condition distincte, il faudrait plus d'informations pour justifier le DAS.", "QC: Vérifier la chronologie exacte des événements. La description de l'inflammation séquellaire de la pancréatite nécessite une clarification pour éviter un codage redondant ou inapproprié.", "QC: L'absence de dossier clinique précis rend l'évaluation plus délicate. Un dossier plus détaillé serait nécessaire pour une validation plus précise.", "QC: DAS K86.8 confiance high→medium — Le codage en DAS est discutable. Une inflammation séquellaire de la pancréatite est généralement une complication tardive et chronique. Il faudrait vérifier si cette inflammation est une complication directe de la pancréatite aiguë initiale (et donc liée à la prise en charge de cette dernière) ou une condition indépendante. Si elle est une complication directe, elle pourrait être incluse dans le code principal de la pancréatite aiguë (K85.1) et ne nécessiterait pas un code DAS séparé. Si elle est indépendante, il faudrait vérifier si elle est suffisamment documentée pour justifier un code DAS distinct et si elle a un impact significatif sur la prise en charge.", "QC: Vérifier la relation de causalité entre la perforation de la vésicule (K82.2) et la pancréatite aiguë lithiasique (K85.1). La perforation de la vésicule est souvent une cause de pancréatite, mais il est important de s'assurer que cette relation est clairement établie dans le dossier.", "QC: Le codage de l'inflammation séquellaire (K86.8) en DAS nécessite une justification plus précise basée sur la documentation clinique. Clarifier si elle est une complication directe de la pancréatite aiguë ou une condition indépendante.", "QC: L'absence de dossier clinique détaillé rend l'évaluation complète difficile. Une revue du dossier clinique complet est recommandée pour confirmer la pertinence et la spécificité des codes.", "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Infection postopératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue", "QC: DAS T81.4 confiance high→medium — Le code T81.4 (infection postopératoire) est trop général. Il faudrait identifier la nature de l'infection si possible. Si l'infection est liée à la cholangite, il serait préférable de la coder directement dans le code de cholangite (si disponible et pertinent). Le CRP élevé et la fièvre sont des signes d'infection, mais ne permettent pas de déterminer la nature de l'infection. Il faut rechercher des signes plus spécifiques dans le dossier.", "QC: DAS Z09.1 (Cholangite post-opératoire) à reconsidérer — Ce code est redondant et inapproprié. Z09.1 est un code de suivi post-opératoire général. La cholangite est une complication, et si elle est documentée, elle doit être codée directement (en DP). Ce code n'apporte aucune information supplémentaire et ne justifie pas son utilisation. De plus, il est incohérent de coder une complication en DAS et en DP.", "QC: Vérifier la nature précise de l'infection post-opératoire (T81.4) pour un codage plus spécifique.", "QC: Éviter l'utilisation de codes de suivi post-opératoire (Z09.1) lorsque des complications spécifiques sont déjà codées.", "QC: S'assurer que la cholangite est codée correctement en DP et que le code DAS Z09.1 est supprimé.", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)" ], "source_files": [ "CRO 23089947.pdf", "CRO-23089947.pdf", "trackare-15001617-23089947_15001617_23089947.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "C", "severite": 4, "ghm_approx": "07C??4", "cma_count": 3, "cms_count": 1, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "PASS", "score_contestabilite": 90, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS K82.2 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel" } ] }, "metrics": { "das_total": 5, "das_active": 5, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 2, "actes_with_code": 2, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }