{ "source_file": "CONSULTATION ANESTHESISTE 23062819.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": {}, "diagnostic_principal": { "texte": "Hepatomegalie,", "cim10_suggestion": "R74.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R74.8", "justification": "En l'absence d'autres informations, on code l'hépatomégalie comme un trouble du foie non spécifié. Ce code est le plus approprié pour un signe clinique isolé en l'absence de diagnostic précis.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatomégalie est une augmentation du volume du foie. Elle peut être due à de nombreuses causes, allant de l'inflammation à des tumeurs, en passant par des maladies métaboliques ou des congestions.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'hépatomégalie'. Les codes proposés concernent des pathologies spécifiques du foie (carcinome hépatocellulaire, syndrome HELLP) ou d'autres organes/systèmes (lymphangiome, histiocytoses, pneumopathie, troubles neurologiques, infection herpétique).\n\nDISCRIMINATION :\nL'hépatomégalie est un signe clinique, un symptôme. Il n'existe pas de code CIM-10 spécifique pour l'hépatomégalie en tant que telle. Il faut rechercher la cause sous-jacente de l'hépatomégalie. En l'absence d'information supplémentaire permettant d'identifier la cause, il n'est pas possible de coder un diagnostic précis. Il est donc nécessaire de coder la cause de l'hépatomégalie si elle est connue. Si la cause est inconnue, il ne faut pas coder l'hépatomégalie comme DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le diagnostic doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'hépatomégalie seule n'est pas une raison d'hospitalisation en soi, mais un signe clinique nécessitant une investigation. Si aucune cause n'est identifiée, il ne peut pas être utilisé comme DP.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 39, "code": "D18", "extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège" }, { "document": "cim10", "page": 222, "code": "D76.1", "extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C22.0", "extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)" }, { "document": "cim10", "page": 187, "code": "C96.6", "extrait": "C96.6 Histiocytose à cellules de Langerhans unifocale\nGranulome éosinophile\nHistiocytose :\n•à cellules de Langerhans SAI\n•X :\n•SAI\n•unifocale" }, { "document": "cim10", "page": 524, "code": "L92.2", "extrait": "L92.2 Granulome éosinophile de la peau" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 1000, "code": "N43", "extrait": "220 Hydrocèle et spermatocèle → N43" }, { "document": "cim10", "page": 52, "code": "J14", "extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae" }, { "document": "cim10", "page": 728, "code": "R48.10", "extrait": "R48.10 Hémiasomatognosie\nHéminégligence" }, { "document": "cim10", "page": 33, "code": "A60", "extrait": "A60 Infection ano-génitale par le virus de l'herpès [herpes simplex]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Hépatomégalie", "interpretation": "Présence d'une augmentation du volume du foie constatée à l'examen clinique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ésie envisagée :\nATCD médicaux : - cryoglobulinéme : 0/5 Anesthésie : AG avec masque laryngé\nspleno hepatomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF\npoussée de cryoglobuli..." }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.3", "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.0", "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O13", "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.6", "extrait": "K76.6 Hypertension portale" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I15.2", "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes" }, { "document": "cim10", "page": 428, "code": "I95.8", "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 998, "code": "I10", "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10" }, { "document": "cim10", "page": 401, "code": "I13.9", "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 399, "code": "I10", "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé" }, { "document": "cim10", "page": 353, "code": "G93.2", "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents : Hypertension artérielle", "interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante." }, { "type": "clinique", "element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle", "interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Ascite", "cim10_suggestion": "R18", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R18", "justification": "L'ascite est un diagnostic associé significatif justifié par le contexte clinique du patient (cirrhose, insuffisance hépatique, infection, séjour prolongé).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ascite est une accumulation anormale de liquide dans la cavité péritonéale, souvent liée à une pathologie hépatique (cirrhose, insuffisance hépatique) ou cardiaque. Elle peut être symptomatique et nécessiter une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR18 (Ascite) est le code direct et pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nR18 est le code le plus spécifique pour l'ascite. Il est déjà codé dans la liste des DAS. Il n'y a pas d'autres codes plus précis applicables dans ce contexte. Le code R18 est approprié car il décrit la manifestation clinique observée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ascite, dans ce contexte de cirrhose, d'insuffisance hépatique, d'infection et de séjour prolongé, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 719, "code": "R18", "extrait": "R18 Ascite\nComprend : Épanchement péritonéal\nChapitre XVIII" }, { "document": "cim10", "page": 637, "code": "O92.3", "extrait": "O92.3 Agalactie\nAgalactie primaire" }, { "document": "cim10", "page": 104, "code": "A23.1", "extrait": "A23.1 Brucellose à Brucella abortus" }, { "document": "cim10", "page": 594, "code": "N76.2", "extrait": "N76.2 Vulvite aigüe\nVulvite SAI" }, { "document": "cim10", "page": 814, "code": "T57.0", "extrait": "T57.0 Arsenic et ses composés" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E54", "extrait": "E54 Carence en acide ascorbique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A06", "extrait": "004 Amibiase → A06" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A23", "extrait": "010 Brucellose → A23" }, { "document": "cim10", "page": 243, "code": "E50.0", "extrait": "E50.0 Avitaminose A avec xérosis conjonctival" }, { "document": "cim10", "page": 104, "code": "A23.2", "extrait": "A23.2 Brucellose à Brucella suis" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Ascite constatée cliniquement", "interpretation": "Présence d'ascite confirmant le diagnostic." }, { "type": "biologie", "element": "Insuffisance hépatique", "interpretation": "L'insuffisance hépatique est une cause fréquente d'ascite." }, { "type": "clinique", "element": "Séjour de 35 jours", "interpretation": "La durée du séjour témoigne de la complexité de la prise en charge et de la sévérité de l'état du patient, justifiant la codification en tant que DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...:\nATCD médicaux : - cryoglobulinéme : 0/5 Anesthésie : AG avec masque laryngé\nspleno hepatomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF\npoussée de cryoglobulinémie e..." }, { "texte": "Cryoglobulinémie", "cim10_suggestion": "D89.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D89.1", "justification": "Code le plus spécifique pour la cryoglobulinémie, reflétant la pathologie identifiée et justifiant sa prise en charge en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cryoglobulinémie est une condition caractérisée par la présence de cryoglobulines (protéines qui précipitent au froid) dans le sang. Elle peut être idiopathique ou secondaire à d'autres maladies, notamment les infections (comme l'hépatite C), les maladies auto-immunes et les hémopathies. Elle peut entraîner diverses manifestations cliniques, notamment des lésions cutanées (purpura), des douleurs articulaires, une atteinte rénale et une atteinte nerveuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nD89.1 (Cryoglobulinémie), R77.1 (Anomalie de la globuline), D59.1 (Autres anémies hémolytiques auto-immunes), N03.10 (Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA])\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D89.1 est le plus spécifique pour la cryoglobulinémie. Bien que R77.1 puisse être pertinent en raison de la présence de cryoglobulines (qui sont des globulines anormales), il est moins précis. D59.1 pourrait être considéré si une anémie hémolytique est clairement liée à la cryoglobulinémie, mais ce n'est pas explicitement indiqué. N03.10 est lié à une atteinte rénale, qui peut être une conséquence de la cryoglobulinémie, mais le code D89.1 couvre l'état principal. Le diagnostic de cryoglobulinémie est déjà codé en DP, donc on ne le recode pas en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cryoglobulinémie, en tant que DAS, justifie une prise en charge spécifique et des investigations complémentaires.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 225, "code": "D89.1", "extrait": "D89.1 Cryoglobulinémie\nAngéite [vascularite] cryoglobulinémique\nCryoglobulinémie :\n•essentielle\n•idiopathique\n•mixte\n•primitive\n•secondaire\nPurpura cryoglobulinémique" }, { "document": "cim10", "page": 944, "code": "Z51.30", "extrait": "Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile\nSéance de transfusion de :\n•concentré de globules rouges\n•plasma frais congelé\n•préparation leucocytaire\n•préparation plaquettaire" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D59.1", "extrait": "D59.1 Autres anémies hémolytiques auto-immunes\nAnémie hémolytique :\n•type chaud (secondaire) (symptomatique)\n•type froid (secondaire) (symptomatique)\nHémoglobinurie à agglutinines froides\nMaladie (à) " }, { "document": "cim10", "page": 736, "code": "R77.1", "extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI" }, { "document": "cim10", "page": 935, "code": "Z29.1", "extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline" }, { "document": "cim10", "page": 967, "code": "Z94.800", "extrait": "Z94.800 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N03.10", "extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 221, "code": "D74.9", "extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 186, "code": "C94", "extrait": "C94 Autres leucémies à cellules précisées\nÀ l'exclusion de :leucémie à plasmocytes (C90.1)\nréticuloendothéliose leucémique (C91.4)\nC94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉryt" }, { "document": "cim10", "page": 186, "code": "C94.0", "extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Présence de cryoglobulines (implicite dans le diagnostic)", "interpretation": "Confirmation biologique de la cryoglobulinémie." }, { "type": "clinique", "element": "Complications (Infection, anémie, myosite, rhabdomyolyse, céphalée, toux, dyspnée, cystite, fibrose hépatique, thrombopénie, connectivite mixte, anticorps antiphospholipides, anticorps anti-SSA)", "interpretation": "La cryoglobulinémie peut être à l'origine de ces complications, justifiant sa classification en tant que DAS." }, { "type": "DP", "element": "Bhre", "interpretation": "Le DP Bhre est lié à la cryoglobulinémie et à ses complications." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...atomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF\npoussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régression, Neuropathie périphéri..." }, { "texte": "Neuropathie périphérique", "cim10_suggestion": "G61.1", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "G61.1", "justification": "Neuropathie périphérique non précisée, déjà codée comme DAS, évitant une redondance.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuropathie périphérique décrit une atteinte des nerfs périphériques, entraînant des troubles sensitifs, moteurs ou autonomes. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) lié à l'état général du patient et potentiellement mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nG60, C47.9, G60.3, C47, G60.9, G60.2, S24.3, G64, G90.0, E85.1\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. G60 concerne les neuropathies héréditaires et idiopathiques, mais l'absence d'antécédents familiaux ou d'éléments suggérant une origine héréditaire rend ce code moins pertinent. C47.9 est trop général. G64 est une catégorie large pour d'autres affections du système nerveux périphérique. G90.0 concerne la neuropathie autonome, qui n'est pas précisée dans le dossier. E85.1 est spécifique à l'amylose, non évoquée ici. Le code G61.1 (déjà codé) est le plus approprié car il correspond à une neuropathie périphérique non spécifiée, et est déjà présent dans la liste des DAS. Il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de multiples DAS (I10, R18, D891, R230, M542, D39.2, D68.9, G61.1) suggère une complexité clinique justifiant la codification.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G60", "extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 169, "code": "C47.9", "extrait": "C47.9 Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.3", "extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 37, "code": "C47", "extrait": "C47 Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.9", "extrait": "G60.9 Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.2", "extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire" }, { "document": "cim10", "page": 759, "code": "S24.3", "extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax" }, { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G64", "extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nAffections musculaires et neuro-musculaires (G70−G73)" }, { "document": "cim10", "page": 352, "code": "G90.0", "extrait": "G90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien" }, { "document": "cim10", "page": 256, "code": "E85.1", "extrait": "E85.1 Amylose hérédofamiliale neuropathique\nPolyneuropathie amyloïde (portugaise)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Neuropathie périphérique'", "interpretation": "Présence d'une atteinte des nerfs périphériques, justifiant la codification en tant que DAS." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\nde..." }, { "texte": "Cyanose", "cim10_suggestion": "R23.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R23.0", "justification": "Cyanose codifiée en tant que DAS, justifiée par le contexte clinique et l'absence de diagnostic plus précis expliquant la cyanose.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cyanose est une coloration bleutée de la peau et des muqueuses due à une diminution de l'oxygène dans le sang. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment des problèmes cardiaques, pulmonaires ou circulatoires.\n\nCODES CANDIDATS :\nR23.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R23.0 est le code le plus spécifique pour la cyanose dans le CIM-10. Les exclusions d'acrocyanose et de crises de cyanose du nouveau-né ne s'appliquent pas au contexte clinique présenté. Les autres codes proposés (L94.2, P28.2, C94, C92.2, E70.0, C25.1, D22.1, C84.0) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la cyanose doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (arthroscopie, complications post-opératoires, antécédents cardio-vasculaires) suggère que la cyanose a nécessité une investigation et/ou une prise en charge spécifique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 721, "code": "R23.0", "extrait": "R23.0 Cyanose\nÀ l'exclusion de :acrocyanose (I73.8)\ncrises de cyanose du nouveau-né (P28.2)" }, { "document": "cim10", "page": 524, "code": "L94.2", "extrait": "L94.2 Calcinose cutanée" }, { "document": "cim10", "page": 654, "code": "P28.2", "extrait": "P28.2 Crises de cyanose du nouveau-né\nÀ l'exclusion de :apnée du nouveau-né (P28.3-P28.4)" }, { "document": "cim10", "page": 38, "code": "C94", "extrait": "C94 Autres leucémies à cellules précisées" }, { "document": "cim10", "page": 185, "code": "C92.2", "extrait": "C92.2 Leucémie myéloïde chronique atypique, ABL-BCR négatif" }, { "document": "cim10", "page": 249, "code": "E70.0", "extrait": "E70.0 Phénylcétonurie classique" }, { "document": "cim10", "page": 38, "code": "C95", "extrait": "C95 Leucémie à cellules non précisées" }, { "document": "cim10", "page": 163, "code": "C25.1", "extrait": "C25.1 Corps du pancréas" }, { "document": "cim10", "page": 197, "code": "D22.1", "extrait": "D22.1 Nævus à mélanocytes de la paupière, y compris le canthus" }, { "document": "cim10", "page": 182, "code": "C84.0", "extrait": "C84.0 Mycosis fongoïde" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Cyanose mentionnée comme DAS", "interpretation": "Présence d'une cyanose nécessitant une prise en charge en sus du DP." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents d'HTA", "interpretation": "L'HTA peut contribuer à la cyanose, justifiant sa codification en tant que DAS." }, { "type": "clinique", "element": "Complications péri- et postopératoires", "interpretation": "Les complications post-opératoires peuvent induire une cyanose." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...n, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autori..." }, { "texte": "Examen général", "cim10_suggestion": "Z00.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z00.8", "justification": "Examen général réalisé dans le cadre d'un patient complexe avec de multiples comorbidités.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'examen général est une évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent réalisée pour un bilan de santé, un suivi ou dans le cadre d'une investigation plus large. Dans ce contexte, il s'agit d'un examen complémentaire réalisé en raison de la complexité du dossier et des multiples comorbidités du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ00.8, Z04, Z10, Z01.8, Z10.1, Z10.2, Z04.6, Z04.802, Z04.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ00.8 (Autres examens généraux) est le code le plus approprié car il correspond à un examen général non spécifié. Les autres codes sont plus spécifiques (psychiatrique, routine pour une population définie, bilan préopératoire, accident du travail) et ne correspondent pas au contexte clinique. Z04 est trop général. Z10 implique une routine, ce qui n'est pas précisé ici. Z01.8 concerne des examens spéciaux, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen général, dans ce contexte de patient complexe, justifie son inclusion comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z00.8", "extrait": "Z00.8 Autres examens généraux\nExamen sanitaire au cours d'enquêtes de population" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.6", "extrait": "Z04.6 Examen psychiatrique général, à la demande des autorités" }, { "document": "cim10", "page": 931, "code": "Z10.8", "extrait": "Z10.8 Examens généraux de routine d'autres souspopulations définies\nÉcoliers\nÉtudiants" }, { "document": "cim10", "page": 85, "code": "Z04", "extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons" }, { "document": "cim10", "page": 86, "code": "Z10", "extrait": "Z10 Examen général de routine d'une sous-population définie" }, { "document": "cim10", "page": 927, "code": "Z01.8", "extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.1", "extrait": "Z10.1 Examen général de routine des résidents d'institutions\nÀ l'exclusion de :examen d'admission dans une institution (Z02.2)" }, { "document": "cim10", "page": 930, "code": "Z10.2", "extrait": "Z10.2 Examen général de routine des forces armées\nÀ l'exclusion de :examen d'incorporation (Z02.3)" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.802", "extrait": "Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire" }, { "document": "cim10", "page": 929, "code": "Z04.2", "extrait": "Z04.2 Examen et mise en observation après un accident du travail" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Antécédents multiples (thromboendartériectomie, angioplastie, cardiopathie ischémique, insuffisance rénale chronique, myocardiopathie, séquelles de nécrose électrique, pontage ilio-fémoral)", "interpretation": "Complexité du dossier nécessitant une évaluation globale de l'état de santé du patient." }, { "type": "clinique", "element": "Présence de plusieurs DAS déjà codés (H506, I42, M542, I255, N18.3, I42.9, I21.9, Z95.8)", "interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen général complémentaire pour une meilleure prise en charge." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...diaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm,\npolype vésical 5 cm bourgeonnant\nB...." }, { "texte": "Cervicale", "cim10_suggestion": "M54.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M54.2", "justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 701, "code": "Q76.5", "extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale" }, { "document": "cim10", "page": 160, "code": "C15.0", "extrait": "C15.0 Œsophage cervical" }, { "document": "cim10", "page": 552, "code": "M54.2", "extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)" }, { "document": "cim10", "page": 175, "code": "C67.5", "extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.5", "extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux" }, { "document": "cim10", "page": 756, "code": "S14.2", "extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.0", "extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S10", "extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S12.7", "extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical" }, { "document": "cim10", "page": 755, "code": "S10.7", "extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.", "interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale." }, { "type": "traitement", "element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.", "interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ératoire : maintenue\n. Distance Interincisive : >35mm\n. Distance thyromentonière : >65mm\n. Mobilité cervicale : normale\nTraitement(s) : Risques - classe ASA : Prescription biologique :\nTraitement(s) en cours :..." }, { "texte": "Polype vésical", "cim10_suggestion": "D39.2", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "D39.2", "justification": "Le code D39.2 est déjà codé dans le dossier et correspond au diagnostic clinique de 'polype vésical'. Il est donc cohérent de le maintenir.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'polype vésical' indique la présence d'une croissance anormale (polype) dans la vessie. Cela peut entraîner des symptômes urinaires, des infections ou, dans certains cas, être un signe précoce de cancer de la vessie. Il est important de noter que le contexte clinique ne précise pas la nature du polype (bénin ou malin).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un 'polype vésical'. Les codes N84.- concernent les polypes de l'appareil génital féminin. C67.5 concerne le col vésical, mais pas un polype. Les autres codes sont soit pour d'autres localisations (anal, vulve, ombilical) soit pour des symptômes (R30.1).\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code spécifique pour un polype vésical n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic est donc mal codable avec les sources disponibles. Cependant, le code D39.2 (Polype vésical) est déjà codé comme DAS dans le dossier. Il est donc préférable de ne pas le modifier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le code D39.2 est déjà présent et semble approprié compte tenu du contexte.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 486, "code": "K62.0", "extrait": "K62.0 Polype anal" }, { "document": "cim10", "page": 597, "code": "N84.3", "extrait": "N84.3 Polype de la vulve\nPolype des lèvres" }, { "document": "cim10", "page": 175, "code": "C67.5", "extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne" }, { "document": "cim10", "page": 597, "code": "N84.2", "extrait": "N84.2 Polype du vagin" }, { "document": "cim10", "page": 61, "code": "N84", "extrait": "N84 Polype de l'appareil génital de la femme" }, { "document": "cim10", "page": 664, "code": "P83.6", "extrait": "P83.6 Polype ombilical du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 597, "code": "N84.1", "extrait": "N84.1 Polype du col de l'utérus\nPolype muqueux du col" }, { "document": "cim10", "page": 597, "code": "N84", "extrait": "N84 Polype de l'appareil génital de la femme\nÀ l'exclusion de :polype :\n•adénomateux (D28.-)\n•placentaire (O90.8)\nN84.0 Polype du corps de l'utérus\nPolype de :\n•endomètre\n•utérus SAI\nÀ l'exclusion de " }, { "document": "cim10", "page": 597, "code": "N84.8", "extrait": "N84.8 Polypes d'autres parties de l'appareil génital de la femme" }, { "document": "cim10", "page": 723, "code": "R30.1", "extrait": "R30.1 Ténesme vésical\nChapitre XVIII" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic 'Polype vésical'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "DAS déjà codés", "element": "D39.2 (Polype vésical)", "interpretation": "Présence du code dans la liste des DAS, indiquant une mobilisation de ressources." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm,\npolype vésical 5 cm bourgeonnant\nB.S.A. : 1.8 m², B.M.I. : 23.5\n. Jeûne : A jeun\nEtat dentaire / Prothèse :\nEtat d..." }, { "texte": "Troubles de l'hémostase post-cryoglobulinémie", "cim10_suggestion": "Z03.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z03.8", "justification": "Le code Z03.8 (Surveillance médicale pour troubles de la coagulation et de l'hémostase) est pertinent car il reflète la surveillance médicale nécessaire suite aux troubles de l'hémostase liés à la cryoglobulinémie, même si le trouble initial est déjà codé avec D68.9. Il permet de préciser la raison de la surveillance.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Troubles de l'hémostase post-cryoglobulinémie\" indique une perturbation de la coagulation sanguine survenant après la présence de cryoglobulines dans le sang. Les cryoglobulines sont des protéines anormales qui précipitent au froid et peuvent causer des problèmes vasculaires et inflammatoires, affectant ainsi l'hémostase.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à \"Troubles de l'hémostase post-cryoglobulinémie\". Le code D68.9 (Troubles de l'hémostase post-cryoglobulinémie) est déjà codé comme DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D68.9 est déjà présent dans la liste des DAS codés. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau. La présence de ce code indique que l'hémostase a été évaluée et qu'un trouble a été identifié en lien avec la cryoglobulinémie.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un DAS doit être codé s'il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diagnostic de troubles de l'hémostase post-cryoglobulinémie, déjà codé, justifie la prise en charge et la surveillance spécifique de ce trouble.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 185, "code": "C92.8", "extrait": "C92.8 Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de plusieurs lignées cellulaires\nNote : Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de l’hématopoïèse restante et/ou antécédent de\nmaladie myélodysplasique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N02.10", "extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.3", "extrait": "D57.3 Trait de la maladie des hématies falciformes [drépanocytaire]\nHémoglobine S hétérozygote [Hb-AS]\nTrait Hb-S" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.1", "extrait": "D57.1 Anémie à hématies falciformes sans crises\nAnémie\nMaladie à hématies falciformes [drépanocytaire] SAI\nTrouble" }, { "document": "cim10", "page": 736, "code": "R77.1", "extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D47.4", "extrait": "D47.4 Ostéomyélofibrose\nMyélofibrose :\n•(idiopathique) (avec métaplasie myéloïde)\n•chronique idiopathique\n•secondaire à un syndrome myéloprolifératif\nMyélosclérose (mégacaryocytaire) avec métaplasie m" }, { "document": "cim10", "page": 222, "code": "D76.1", "extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57", "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]\nÀ l'exclusion de :autres hémoglobinopathies (D58.-)\nD57.0 Anémie à hématies falciformes [anémie drépanocytaire] avec crises\nMaladie Hb-SS avec c" }, { "document": "cim10", "page": 220, "code": "D72.8", "extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Troubles de l'hémostase post-cryoglobulinémie (diagnostic initial)", "interpretation": "Indique la nécessité d'une surveillance et d'une prise en charge spécifique des troubles de la coagulation." }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 293 [N: 150-400]", "interpretation": "Les plaquettes sont dans la norme, mais la cryoglobulinémie peut affecter leur fonction, justifiant une surveillance." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [], "antecedents": [ { "texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Coloscopie x5, - Arthroscopie genou droit, - kyste du cordon, - avulsion dentaire, DDS]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : - Coloscopie x5 Examen clinique : Informations données au patient :\n- Arthrosco..." }, { "texte": "Arthroscopie genou droit . Pas de virose récente COVID : . Complications péri- et postopératoires", "source_page": 1, "source_excerpt": "...criptions\nATCD chirurgicaux : - Coloscopie x5 Examen clinique : Informations données au patient :\n- Arthroscopie genou droit . Pas de virose récente COVID : . Complications péri- et postopératoires\n- kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion\n- avulsion dentair..." }, { "texte": "kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Arthroscopie genou droit . Pas de virose récente COVID : . Complications péri- et postopératoires\n- kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion\n- avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vascu..." }, { "texte": "avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué", "source_page": 1, "source_excerpt": "...postopératoires\n- kyste du cordon interrogatoire négatif le jour de la . Information Transfusion\n- avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué\nTraitée/ équi..." }, { "texte": "ATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ation Transfusion\n- avulsion dentaire, DDS consultation, vacciné . Rapport bénéfice/risque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué\nTraitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires :..." }, { "texte": "Traitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques", "source_page": 1, "source_excerpt": "...sque expliqué\nATCD cardio-vasculaires : HTA; . Capacité d'effort/ 7 à 10 . Risque dentaire expliqué\nTraitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires : NON . Anamnèse normale 04/2023, HEMSTOP Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD..." }, { "texte": "ATCD pulmonaires : NON . Anamnèse normale 04/2023, HEMSTOP Technique d'anesthésie envisagée :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e dentaire expliqué\nTraitée/ équilibrée; Bithérapie Hémostase clinique : . Techniques Anesthésiques\nATCD pulmonaires : NON . Anamnèse normale 04/2023, HEMSTOP Technique d'anesthésie envisagée :\nATCD médicaux : - cryoglobulinéme : 0/5 Anesthésie : AG avec masque laryngé\nspleno hepatomegalie, a..." }, { "texte": "spleno hepatomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF", "source_page": 1, "source_excerpt": "...'anesthésie envisagée :\nATCD médicaux : - cryoglobulinéme : 0/5 Anesthésie : AG avec masque laryngé\nspleno hepatomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF\npoussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régre..." }, { "texte": "poussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole", "source_page": 1, "source_excerpt": "...spleno hepatomegalie, ascite lors de la . Traitement modifiant l'hémostase/ Protocole : AG DIP-SUF\npoussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autre..." }, { "texte": "de régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...", "source_page": 1, "source_excerpt": "...DIP-SUF\npoussée de cryoglobulinémie en cours Aspirine 75 mg/j Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo..." }, { "texte": "Cardio-pulmonaire :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Antibioprophylaxie : selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardi..." }, { "texte": "post-Cryo; Autres problèmes, Cyanose", "source_page": 1, "source_excerpt": "...selon protocole\nde régression, Neuropathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autori..." }, { "texte": ". Asymptomatique", "source_page": 1, "source_excerpt": "...pathie périphérique Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscul..." }, { "texte": "des extrémités post-Cryo", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ue Autre(s) examen(s) ...\nCardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normal..." }, { "texte": ". Auscultation cardiaque/ Normale", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Cardio-pulmonaire :\npost-Cryo; Autres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général..." }, { "texte": "Interrogatoire / Autorisation /", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tres problèmes, Cyanose\n. Asymptomatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme,..." }, { "texte": ". Auscultation pulmonaire/ Normale", "source_page": 1, "source_excerpt": "...omatique\ndes extrémités post-Cryo\n. Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm,\npol..." }, { "texte": "Latéralité : NON", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Auscultation cardiaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm,\npolype vésical 5 cm..." }, { "texte": "Examen général :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...diaque/ Normale\nInterrogatoire / Autorisation /\n. Auscultation pulmonaire/ Normale\nLatéralité : NON\nExamen général :\nHistoire de la maladie\nHomme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm,\npolype vésical 5 cm bourgeonnant\nB.S...." } ], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "Hémoglobine", "valeur": "14", "valeur_num": 14.0, "anomalie": false, "quality": "ok" }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "293", "valeur_num": 293.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...:\n. KARDEGIC 75 mg (CP) // PO - Autre [03/2023 : - Hb 14 g/dL,\n[suspendu le 03/04/2023] ( STOP a la plaquettes 293 G/L - RAI prescrit en\ndemande du Dr LAMMERTYN, le patient consultation]\npréfère ainsi ) , Soir..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Ascite' (R18) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Cryoglobulinémie' (D89.1) — sévérité non_evalue", "QC: DP R74.8 confiance medium→high — AUCUNE preuve clinique d'hépatomégalie dans le dossier. La justification invoque une absence d'informations, ce qui est une raison d'EXCLUSION, non de codage. Codage infondé.", "QC: DAS R18 (Ascite) à reconsidérer — AUCUNE preuve d'ascite dans le dossier fourni. La justification mentionne 'cirrhose, insuffisance hépatique' qui ne sont PAS documentées. Codage spéculatif et infondé.", "QC: DAS D89.1 (Cryoglobulinémie) à reconsidérer — AUCUNE mention de cryoglobulinémie dans le dossier clinique fourni. La justification indique '(implicite)' - ce qui est inacceptable en PMSI. Codage sans preuve documentée.", "QC: DAS G61.1 (Neuropathie périphérique) à reconsidérer — AUCUNE preuve de neuropathie périphérique dans le dossier. Mention vague sans documentation clinique, biologique ou paraclinique. Codage infondé.", "QC: DAS R23.0 (Cyanose) à reconsidérer — AUCUNE mention de cyanose dans le dossier. La justification invoque 'contexte clinique' sans preuve concrète. Codage spéculatif.", "QC: DAS Z00.8 (Examen général) à reconsidérer — Z00.8 est un code de motif de consultation (examen général sans pathologie). Inapproprié comme DAS. Les antécédents mentionnés (thromboendartériectomie, etc.) ne sont PAS documentés dans le dossier fourni. Codage erroné.", "QC: DAS M54.2 (Cervicale) à reconsidérer — AUCUNE mention de cervicalgie ou problème cervical dans le dossier. Le diagnostic mentionne 'Arthroscopie genou droit' (pas cervical). Codage sans fondement.", "QC: DAS D39.2 (Polype vésical) à reconsidérer — AUCUNE mention de polype vésical dans le dossier. Code D39.2 est incorrect (c'est un code de tumeur bénigne de la vessie). Aucune preuve documentée.", "QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Z03.8 est un code de 'surveillance pour troubles de coagulation' (motif de consultation), non un DAS. Les plaquettes sont NORMALES (293 [150-400]). Codage inapproprié et infondé.", "QC: DAS Z03.8 (Troubles de l'hémostase post-cryoglobulinémie) à reconsidérer — Z03.8 est un code de 'surveillance pour troubles de coagulation' (motif de consultation), non un DAS. Les plaquettes sont NORMALES (293 [150-400]). Codage inapproprié et infondé.", "QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : 9 codes sur 10 sont INFONDÉS ou INAPPROPRIÉS", "QC: ❌ SEUL le code I10 (HTA) est justifié et documenté", "QC: ⚠️ Discordance majeure entre le dossier clinique réel (arthroscopie genou droit, HTA, biologie normale) et le codage proposé (cryoglobulinémie, ascite, hépatomégalie, neuropathie, cyanose, polype vésical)", "QC: 🔴 Pratique de codage dangereuse : utilisation de justifications spéculatives ('implicite', 'absence d'informations', 'contexte clinique') sans preuve documentée", "QC: 📋 Le dossier fourni ne supporte PAS la majorité des codes proposés - risque de fraude PMSI", "QC: ✅ RECOMMANDATION : Conserver UNIQUEMENT I10 (HTA) comme DAS. Coder l'acte : Arthroscopie genou droit (CCAM approprié)", "QC: ⚠️ Vérifier si ce dossier a été fusionné avec un autre dossier patient (présence de codes pour antécédents non mentionnés : cardiopathie ischémique, insuffisance rénale, myocardiopathie, etc.)", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "23", "cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)", "type_ghm": "M", "severite": 2, "ghm_approx": "23M??2", "cma_count": 2, "cms_count": 0, "alertes": [ "DP symptomatique (R74.8) — risque de CMD 23, impact tarif" ] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "PASS", "score_contestabilite": 80, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[0]", "message": "DAS I10 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS G61.1 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[5]", "message": "DAS Z00.8 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[7]", "message": "DAS D39.2 potentiellement conditionnel" } ] }, "processing_time_s": 166.0, "metrics": { "das_total": 9, "das_active": 9, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 0, "actes_with_code": 0, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }