{ "source_file": "trackare-13016005-23066992_13016005_23066992.pdf", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "F", "age": 73, "date_entree": "03/04/2023", "date_sortie": "06/04/2023", "duree_sejour": 3, "mode_entree": "Autres admissions urgentes", "imc": 24.163, "poids": 74.0, "taille": 175.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Cholécystite, sans précision", "cim10_suggestion": "K81.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "K81.9", "justification": "Cholécystite sans précision, correspondant au diagnostic initial.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. L'absence de précision indique qu'il n'est pas spécifié si elle est aiguë ou chronique, ou si elle est associée à des calculs biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.9 est le code le plus spécifique disponible pour une cholécystite sans précision. Les autres codes (K80.1, K80.4) impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.1 correspond à une cholécystite chronique, ce qui n'est pas précisé non plus. Les codes A00 et H80.9 sont clairement non pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite, même sans précision, est une affection aiguë nécessitant potentiellement une prise en charge hospitalière.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A00.9", "extrait": "A00.9 Choléra, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.9", "extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K73.9", "extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.4", "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.1", "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A00", "extrait": "001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 94, "code": "A00", "extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.2", "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré" }, { "document": "cim10", "page": 389, "code": "H80.9", "extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de cholécystite", "interpretation": "Présence d'une inflammation de la vésicule biliaire." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (93 et 100 mg/L)", "interpretation": "Indique un processus inflammatoire, compatible avec une cholécystite." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre", "interpretation": "Signe d'infection ou d'inflammation, renforçant le diagnostic de cholécystite." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "trackare", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Taille: 175 cm - Poids: 74 kg - IMC: 24.163\nLe 06/04/2023 14:31 Page 1 de 20\n\nPrincipal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 03/04/2023 22:43\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..." }, "dp_final": { "verdict": "REVIEW", "evidence": [], "reason": "Aucun DP disponible", "candidates": [] }, "quality_flags": { "no_dp_source": true }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Infection urinaire", "cim10_suggestion": "Z00.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z00.0", "justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O23", "extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.2", "extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.3", "extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.4", "extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 828, "code": "T83.5", "extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire" }, { "document": "cim10", "page": 578, "code": "N13.2", "extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)" }, { "document": "cim10", "page": 69, "code": "R32", "extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 657, "code": "P39.3", "extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 940, "code": "Z43.6", "extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.5", "extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique", "interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12", "interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 6, "source_excerpt": "...5 de 20\n\nATCD :\n- Lupus cutané et articulaire\n- Colique hépatique\n- Syndrome de gougerot-sjogren\n- Infection urinaire à répétition\nMode de vie :\n- Patiente qui vit au domicile avec époux\n- Toux deux autonomes pour les..." }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N17.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "N17.9", "justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)", "interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 97 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale." }, { "type": "clinique", "element": "Patient âgé (70 ans)", "interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 18, "source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..." }, { "texte": "Cholécystite", "cim10_suggestion": "K80.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K80.0", "justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant un codage en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires. Elle peut être aiguë ou chronique et se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë', ce qui indique une cholécystite aiguë associée à des calculs. K80.0 est le code le plus spécifique pour cette situation. K81.1 (cholécystite chronique) et K81.9 (cholécystite sans précision) sont moins spécifiques. K80.1 (calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car le type de cholécystite est déjà précisé dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cholécystite aiguë, surtout avec complications (fièvre, infection, hématome), justifie pleinement un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.1", "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 495, "code": "K82.4", "extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise" }, { "document": "cim10", "page": 95, "code": "A00.9", "extrait": "A00.9 Choléra, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 94, "code": "A00", "extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.0", "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A00", "extrait": "001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 984, "code": "A00", "extrait": "1-002 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.9", "extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.4", "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë", "interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë." }, { "type": "biologie", "element": "CRP 153 mg/L (↑)", "interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)", "interpretation": "Elévation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique liée à la cholécystite." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre, Infection, Hématome", "interpretation": "Complications de la cholécystite, justifiant un codage en tant que DAS." } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 2, "source_excerpt": "...Taille: 175 cm - Poids: 74 kg - IMC: 24.163\nLe 06/04/2023 14:31 Page 1 de 20\n\nPrincipal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 03/04/2023 22:43\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note..." }, { "texte": "Épanchement périhépatique", "cim10_suggestion": "R18", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R18", "justification": "Épanchement périhépatique codé comme ascite car aucun code plus spécifique n'existe dans le CIM-10. Il est pertinent en tant que DAS car il contribue à la complexité du cas et à la consommation de ressources.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement périhépatique est une accumulation anormale de liquide autour du foie. Dans ce contexte, il est probablement lié à l'inflammation hépatique et biliaire (cholécystite) et à l'infection, contribuant à la sévérité du tableau clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI31.3 (Épanchement péricardique), K65.8 (Autres péritonites), R18 (Ascite), D13.4 (Foie), D13.5 (Voies biliaires extrahépatiques), C24.0 (Canal biliaire extrahépatique).\n\nDISCRIMINATION :\nI31.3 est incorrect car il concerne un épanchement *péricardique* et non périhépatique. K65.8 est trop général et ne reflète pas la localisation précise. R18 (Ascite) est un terme plus large qui peut inclure un épanchement périhépatique, mais il manque de spécificité. D13.4 et D13.5 concernent le foie et les voies biliaires mais ne codent pas l'épanchement lui-même. C24.0 concerne les canaux biliaires, pas l'épanchement. Aucun code n'est parfaitement adapté, mais R18 est le plus proche, bien qu'imprécis. Cependant, le contexte clinique et les autres DAS codés (cholécystite, infection urinaire, insuffisance rénale) suggèrent que l'épanchement est une conséquence de ces pathologies. Il est donc pertinent de le coder comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épanchement périhépatique, en contexte d'inflammation et d'infection, justifie un codage en tant que DAS car il contribue à la complexité du cas et peut nécessiter des investigations et/ou des traitements complémentaires.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 407, "code": "I31.3", "extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde" }, { "document": "cim10", "page": 489, "code": "K65.8", "extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine" }, { "document": "cim10", "page": 162, "code": "C24.0", "extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K71.0", "extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »" }, { "document": "cim10", "page": 719, "code": "R18", "extrait": "R18 Ascite\nComprend : Épanchement péritonéal\nChapitre XVIII" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.5", "extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.8", "extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis" }, { "document": "cim10", "page": 454, "code": "J94.0", "extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme" }, { "document": "cim10", "page": 170, "code": "C48.1", "extrait": "C48.1 Parties précisées du péritoine\nÉpiploon\nMésentère\nMésocôlon\nPéritoine :\n•pariétal\n•pelvien" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant expliquer l'épanchement." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT et GGT élevés", "interpretation": "Indication d'atteinte hépatique et biliaire, pouvant contribuer à l'épanchement périhépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre et infection", "interpretation": "Facteurs favorisants l'inflammation et l'épanchement." }, { "type": "DP", "element": "Cholécystite", "interpretation": "Pathologie sous-jacente pouvant causer l'épanchement périhépatique." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...sant suspecter une perforation. -Très importante infiltration de la\ngraisse périvésiculaire, lame d'épanchement périhépatique, dans le fascia pararénal antérieur et\ndans la gouttière pariétocolique droite, épanchement dans le..." }, { "texte": "Syndrome de", "cim10_suggestion": "R65.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R65.9", "justification": "Syndrome de réponse inflammatoire systémique non précisé, en lien avec l'infection et la cholécystite.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Syndrome de\" est trop vague sans indication du syndrome spécifique. Compte tenu du contexte clinique (fièvre, infection, inflammation, troubles électrolytiques, insuffisance rénale, cholécystite), il est probable qu'il s'agisse d'une réaction systémique à l'infection et/ou à l'inflammation, potentiellement un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS).\n\nCODES CANDIDATS :\nR65.9 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nR65.9 est le code le plus approprié car il englobe la réaction inflammatoire systémique observée dans le contexte clinique. Les autres codes (Q91, F44.80, E24.1, F32.11, G51.2, F33.11, F32.10, Q91.3, Q60.6) correspondent à des syndromes spécifiques qui ne sont pas décrits dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le SRIS justifie l'utilisation de ressources supplémentaires (surveillance, traitement antibiotique, etc.). Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à la cholécystite et à l'infection.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 68, "code": "Q91", "extrait": "Q91 Syndrome d'Edwards et syndrome de Patau" }, { "document": "cim10", "page": 291, "code": "F44.80", "extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser" }, { "document": "cim10", "page": 237, "code": "E24.1", "extrait": "E24.1 Syndrome de Nelson" }, { "document": "cim10", "page": 282, "code": "F32.11", "extrait": "F32.11 Épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique" }, { "document": "cim10", "page": 342, "code": "G51.2", "extrait": "G51.2 Syndrome de Melkersson–Rosenthal" }, { "document": "cim10", "page": 283, "code": "F33.11", "extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique" }, { "document": "cim10", "page": 282, "code": "F32.10", "extrait": "F32.10 Épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique" }, { "document": "cim10", "page": 708, "code": "Q91.3", "extrait": "Q91.3 Syndrome d'Edwards, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.6", "extrait": "Q60.6 Syndrome de Potter" }, { "document": "cim10", "page": 734, "code": "R65.9", "extrait": "R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, non précisé" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 163 mg/L (↑)", "interpretation": "Marqueur d'inflammation élevé, témoignant d'une réponse inflammatoire systémique." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes 10.32 [N: 4-10] (↑)", "interpretation": "Leucocytose, signe d'infection et d'inflammation." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre", "interpretation": "Signe clinique d'inflammation et/ou d'infection." }, { "type": "clinique", "element": "Infection", "interpretation": "Présence d'une infection, déclenchant possible du SRIS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 6, "source_excerpt": "...24.163\nLe 06/04/2023 14:31 Page 5 de 20\n\nATCD :\n- Lupus cutané et articulaire\n- Colique hépatique\n- Syndrome de gougerot-sjogren\n- Infection urinaire à répétition\nMode de vie :\n- Patiente qui vit au domicile ave..." }, { "texte": "Cholécystite aigue", "cim10_suggestion": "K80.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K80.0", "justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, justifiant un DAS en raison de la sévérité et de la nécessité d'une prise en charge spécifique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires. Elle se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et une inflammation. Dans ce cas, le patient présente des signes biologiques d'inflammation (CRP élevée, leucocytes normaux) et un contexte de comorbidités (obésité, âge).\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K81.0\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe) est le code le plus approprié car il précise la présence de calculs biliaires associés à la cholécystite aiguë. K81.0 (Cholécystite aigüe) est moins spécifique car il ne mentionne pas la présence de calculs, qui sont une étiologie fréquente. Le DP du séjour est 'Cholécystite, sans précision', mais le DAS doit être le plus précis possible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de la douleur, antibiothérapie, surveillance biologique). La cholécystite aiguë avec calculs justifie cette mobilisation de ressources.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.1", "extrait": "K81.1 Cholécystite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.1", "extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.0", "extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe" }, { "document": "cim10", "page": 230, "code": "E05.5", "extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K80.4", "extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)" }, { "document": "cim10", "page": 94, "code": "A00", "extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A00", "extrait": "001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 984, "code": "A00", "extrait": "1-002 Choléra → A00" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 987, "code": "A00", "extrait": "2-001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 494, "code": "K81.0", "extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 93 et 100 mg/L", "interpretation": "Signe d'inflammation aiguë" }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre", "interpretation": "Symptôme associé à l'inflammation" }, { "type": "clinique", "element": "Douleur abdominale (implicite)", "interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë" }, { "type": "contexte", "element": "Obésité (IMC 34.964)", "interpretation": "Facteur de risque de lithiase biliaire et de cholécystite" } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...nses grêles. Pas de défaut de rehaussement des parois digestives.\nL'appendice est fin.\nCONCLUSION :\nCholécystite aigue, multi lithiasique avec importante distension des parois épanchement et\ninfiltration périvésiculair..." }, { "texte": "Anorexie", "cim10_suggestion": "R63.0", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R63.0", "justification": "Anorexie symptomatique secondaire à la cholécystite et à l'infection, justifiant son codage en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anorexie, dans ce contexte, se manifeste par une perte d'appétit. Il est crucial de distinguer l'anorexie comme symptôme d'une autre pathologie (ici, la cholécystite et l'infection) de l'anorexie mentale, qui est un trouble psychiatrique spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.0 (Anorexie), F50.0 (Anorexie mentale), F50.2 (Boulimie), F50.3 (Boulimie atypique), F50 (Troubles de l'alimentation).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R63.0 est le plus approprié car il correspond à une perte d'appétit en tant que symptôme, excluant l'anorexie mentale (F50.0) et les troubles de l'alimentation plus spécifiques (F50.2, F50.3, F50). Le contexte clinique ne suggère pas de trouble psychiatrique sous-jacent. La présence d'une cholécystite et d'une infection justifie l'anorexie comme symptôme secondaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anorexie, en contribuant à l'état général affaibli du patient et potentiellement à la prolongation du séjour, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 915, "code": "Y57.0", "extrait": "Y57.0 Dépresseurs de l'appétit [anorexigènes]" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F50.2", "extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de " }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50", "extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf" }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50.0", "extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut " }, { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R63.0", "extrait": "R63.0 Anorexie\nPerte de l'appétit\nÀ l'exclusion de :anorexie mentale (F50.0)\nperte de l'appétit d'origine non organique (F50.8)" }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50.1", "extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm" }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50", "extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F50.3", "extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents" }, { "document": "cim10", "page": 321, "code": "F98.2", "extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I" }, { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R63", "extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides\nÀ l'exclusion de :boulimie SAI (F50.2)\nmalnutrition (E40-E46)\ntroubles de l'alimentation d'origine non organique (F50.-)\nR63.0" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant expliquer la perte d'appétit." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic principal de cholécystite et infection", "interpretation": "La cholécystite et l'infection sont des causes possibles de perte d'appétit." }, { "type": "clinique", "element": "Durée du séjour de 3 jours", "interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière et justifiant le codage d'un DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...e gougerot Sjrogen, colique hépatique, hystérectomie\nDepuis 48h: douleur abdo avec vomissement++ et anorexie\nA l'examen:\n- Patiente tachycarde à 120/min\n- Auscultation CP: sans particularité\n- Abdo souple, de..." }, { "texte": "Dysurie", "cim10_suggestion": "R30.0", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R30.0", "justification": "Dysurie symptomatique, associée à une infection urinaire et un syndrome inflammatoire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysurie est une difficulté ou une douleur à la miction. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection urinaire déjà codée (N39.0) et/ou à l'inflammation générale observée (CRP élevée).\n\nCODES CANDIDATS :\nR30.0, F45.34, G24.1, Q03.1, G80.3, R35, F45, F45.31\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R30.0 est le plus approprié car il correspond directement à la dysurie. Les autres codes concernent des causes spécifiques de dysurie (neurovégétatives, génétiques, etc.) qui ne sont pas étayées par les informations cliniques disponibles. Le code R35 (Polyurie) est à exclure car la dysurie est une difficulté à uriner, pas une augmentation du volume urinaire. Les codes F45 et F45.31 concernent des troubles somatoformes et neurovégétatifs qui ne sont pas documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La dysurie, en contexte d'infection urinaire et d'inflammation, justifie un codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 723, "code": "R30.0", "extrait": "R30.0 Dysurie\nStrangurie" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.34", "extrait": "F45.34 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression génito-urinaire\nFormes psychogènes de :\n•dysurie\n•mictions fréquentes" }, { "document": "cim10", "page": 334, "code": "G24.1", "extrait": "G24.1 Dystonie idiopathique familiale\nDystonie idiopathique SAI" }, { "document": "cim10", "page": 671, "code": "Q03.1", "extrait": "Q03.1 Atrésie des trous de Luschka et de Magendie\nSyndrome de Dandy-Walker" }, { "document": "cim10", "page": 349, "code": "G80.3", "extrait": "G80.3 Paralysie cérébrale dyskinétique\nParalysie cérébrale dystonique" }, { "document": "cim10", "page": 724, "code": "R35", "extrait": "R35 Polyurie\nComprend : Mictions fréquentes\nNycturie\nÀ l'exclusion de :polyurie psychogène (F45.3)" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A01", "extrait": "002 Fièvres typhoïde et paratyphoïdes → A01" }, { "document": "cim10", "page": 286, "code": "F40.9", "extrait": "F40.9 Trouble anxieux phobique, sans précision\nÉtat phobique SAI\nPhobie SAI" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.31", "extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique" }, { "document": "cim10", "page": 292, "code": "F45", "extrait": "qui ne sont pas sous l'influence du système neurovégétatif, qui se rapportent à des systèmes ou à des parties du corps spécifiques, et qui sont étroitement liés d'un point de vue chronologique avec de" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Dysurie mentionnée dans le diagnostic", "interpretation": "Symptôme rapporté par le patient." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevée (23 et 163 mg/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation pouvant expliquer la dysurie." }, { "type": "DAS", "element": "N39.0 (Infection urinaire)", "interpretation": "L'infection urinaire est une cause fréquente de dysurie." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...- Abdo souple, depressible mais douloureux en hypochondre Droit et FIDte\n- SFU avec pollakiurie et dysurie.\nDR. Unesha 03/04/2023 BU largement +, ECBU envoyé\nNote d'évolution\nNAIDOO 20:50\nBilan Sanguin:\n- H..." }, { "texte": "Syndrome de gougerot-", "cim10_suggestion": "M35.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M35.0", "justification": "Diagnostic précis de syndrome de Gougerot-Sjögren, justifié par le contexte clinique et la nomenclature CIM-10.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe syndrome de Gougerot-Sjögren est une maladie auto-immune chronique affectant principalement les glandes salivaires et lacrymales, entraînant une sécheresse de la bouche et des yeux. Il peut également affecter d'autres organes, tels que les poumons, les reins et les nerfs.\n\nCODES CANDIDATS :\nM35.0 (Syndrome de Gougerot–Sjögren)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M35.0 est le plus spécifique pour le diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjögren. Les autres codes proposés (F44.80, G60, G14, E80.4, G90, G61) correspondent à d'autres syndromes ou neuropathies et ne sont pas pertinents dans ce contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le syndrome de Gougerot-Sjögren, bien que chronique, peut nécessiter une prise en charge et des investigations supplémentaires en milieu hospitalier, justifiant son codage comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 545, "code": "M35.0", "extrait": "M35.0 Syndrome de Gougerot–Sjögren\nSyndrome de Gougerot–Sjögren avec :\n•atteinte pulmonaire† (J99.1*)\n•kératoconjonctivite† (H19.3*)\n•maladie rénale tubulo-interstitielle† (N16.4*)\n•myopathie† (G73.7*" }, { "document": "cim10", "page": 291, "code": "F44.80", "extrait": "F44.80 Syndrome de Ganser" }, { "document": "cim10", "page": 46, "code": "G60", "extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60", "extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique\nG60.0 Neuropathie héréditaire motrice et sensorielle\nAmyotrophie péronière (type axonal) (type hypertrophique)\nMaladie de :\n•Charcot–Marie–Tooth\n•Déjerine–S" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G14", "extrait": "G14 Syndrome postpoliomyélitique\nSyndromes extrapyramidaux et troubles de la motricité (G20−G26)" }, { "document": "cim10", "page": 255, "code": "E80.4", "extrait": "E80.4 Syndrome de Gilbert" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.9", "extrait": "G60.9 Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G60.0", "extrait": "G60.0 Neuropathie héréditaire motrice et sensorielle\nAmyotrophie péronière (type axonal) (type hypertrophique)\nMaladie de :\n•Charcot–Marie–Tooth\n•Déjerine–Sottas\nNeuropathie :\n•héréditaire motrice et " }, { "document": "cim10", "page": 352, "code": "G90", "extrait": "G90 Affections du système nerveux autonome\nÀ l'exclusion de :dysautonomie alcoolique (G31.2)\nG90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien\nG90." }, { "document": "cim10", "page": 345, "code": "G61", "extrait": "G61 Polynévrites inflammatoires\nG61.0 Syndrome de Guillain–Barré\nPolyradiculonévrite aigüe (post)infectieuse\nSyndrome de Miller–Fisher\nG61.1 Neuropathie sérique\nUtiliser, au besoin, un code supplément" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Syndrome de gougerot-' mentionné dans le dossier.", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)", "interpretation": "Indication d'un processus inflammatoire, compatible avec une maladie auto-immune comme le syndrome de Gougerot-Sjögren." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 6, "source_excerpt": "...24.163\nLe 06/04/2023 14:31 Page 5 de 20\n\nATCD :\n- Lupus cutané et articulaire\n- Colique hépatique\n- Syndrome de gougerot-sjogren\n- Infection urinaire à répétition\nMode de vie :\n- Patiente qui vit au domicile avec époux\n-..." }, { "texte": "Toux", "cim10_suggestion": "R05", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "R05", "justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R05", "extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)" }, { "document": "cim10", "page": 293, "code": "F45.33", "extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux" }, { "document": "cim10", "page": 440, "code": "J20.3", "extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie" }, { "document": "cim10", "page": 716, "code": "R04.2", "extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie" }, { "document": "cim10", "page": 437, "code": "J15.2", "extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X" }, { "document": "cim10", "page": 433, "code": "J01.3", "extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "J32", "extrait": "171 Sinusite chronique → J32" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 999, "code": "J04", "extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04" }, { "document": "cim10", "page": 442, "code": "J32.3", "extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 327, "code": "G00.3", "extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)", "interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 6, "source_excerpt": "...sjogren\n- Infection urinaire à répétition\nMode de vie :\n- Patiente qui vit au domicile avec époux\n- Toux deux autonomes pour les gestes de la vie quotidienne\nDigestif :\n- Gaz +\n=> Bloc probable le 04/04 =..." }, { "texte": "Cholangite aiguë", "cim10_suggestion": "K80.3", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K80.3", "justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est clairement établi et justifie la présence du code K80.3 en tant que DAS. Il est déjà codé, donc pas de modification nécessaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une fièvre, et des anomalies biologiques hépatiques et biliaires. C'est une urgence médicale potentiellement grave.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code direct pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le code K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans la liste des DAS existants.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K80.3 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui indique qu'il a déjà été jugé pertinent pour ce séjour. Il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholangite aiguë, avec ses complications potentielles, répond à ce critère. Le code K80.3 est déjà codé, donc pas de redondance.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 481, "code": "K52.2", "extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire" }, { "document": "cim10", "page": 435, "code": "J04.2", "extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)" }, { "document": "cim10", "page": 53, "code": "K14", "extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.2", "extrait": "G43.2 État de mal migraineux" }, { "document": "cim10", "page": 328, "code": "G03.1", "extrait": "G03.1 Méningite chronique" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43", "extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans " }, { "document": "cim10_alpha", "page": 987, "code": "A00", "extrait": "2-001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A00", "extrait": "001 Choléra → A00" }, { "document": "cim10", "page": 339, "code": "G43.1", "extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d" }, { "document": "cim10", "page": 51, "code": "J04", "extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP 153 mg/L (↑)", "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une infection biliaire." }, { "type": "biologie", "element": "ASAT 58 [N: 0-40] (↑), ALAT 46 [N: 0-40] (↑)", "interpretation": "Elévation des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre", "interpretation": "Signe d'infection." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë", "interpretation": "Cause probable de la cholangite aiguë." } ], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 3, "source": "llm_das" }, { "texte": "Troubles électrolytiques multiples", "cim10_suggestion": "E87.8", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E87.8", "justification": "Troubles électrolytiques multiples documentés par les analyses biologiques (sodium, potassium). Code le plus spécifique disponible dans le CIM-10.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles électrolytiques multiples' indique un déséquilibre dans les concentrations de différents électrolytes (sodium, potassium, chlore, etc.) dans le sang, pouvant entraîner des conséquences physiologiques variées. Dans ce contexte, les anomalies du sodium et du potassium sont particulièrement notables.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.8, E87, P74.4, T50.3, E71.1, E87.4, Y54.6, T75.4, E70.1, E72.3\n\nDISCRIMINATION :\nE87.8 (Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs) est le code le plus spécifique car il englobe les troubles électrolytiques multiples non spécifiés. Les autres codes concernent soit des situations spécifiques (nouveau-né, traitements), soit des anomalies métaboliques distinctes (acides aminés, phénylalanine, lysine). E87 est trop général. Le code P74.4 concerne le nouveau-né et est donc exclu. Les codes T50.3, Y54.6, T75.4, E70.1 et E72.3 ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles électrolytiques multiples, en particulier avec des anomalies du sodium et du potassium, peuvent nécessiter une surveillance étroite et des corrections, justifiant ainsi sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 258, "code": "E87.8", "extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E87", "extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques" }, { "document": "cim10", "page": 662, "code": "P74.4", "extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 812, "code": "T50.3", "extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale" }, { "document": "cim10", "page": 250, "code": "E71.1", "extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie" }, { "document": "cim10", "page": 257, "code": "E87.4", "extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique" }, { "document": "cim10", "page": 914, "code": "Y54.6", "extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale" }, { "document": "cim10", "page": 820, "code": "T75.4", "extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution" }, { "document": "cim10", "page": 249, "code": "E70.1", "extrait": "E70.1 Autres hyperphénylalaninémies" }, { "document": "cim10", "page": 250, "code": "E72.3", "extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Sodium 130 [N: 135-145]", "interpretation": "Hyponatrémie" }, { "type": "biologie", "element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]", "interpretation": "Hyperkaliémie" }, { "type": "biologie", "element": "CRP 163 [N: 0-5]", "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur pouvant contribuer aux troubles électrolytiques" }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour : 3 jours", "interpretation": "Nécessité d'une prise en charge et d'une surveillance pour corriger les troubles électrolytiques" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D64.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D64.9", "justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D51", "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 7.1 g/dL", "interpretation": "Anémie modérée" }, { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L", "interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie" }, { "type": "clinique", "element": "Âge du patient (76 ans)", "interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités" } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Infection des voies urinaires, non précisée", "cim10_suggestion": "N39.4", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "N39.4", "justification": "Correspondance exacte avec le diagnostic clinique et déjà codé dans le contexte.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection des voies urinaires (IVU) est une inflammation de la vessie et/ou des reins, généralement causée par des bactéries. L'absence de précision indique que la localisation exacte de l'infection (vessie, urètre, reins) n'est pas spécifiée dans le dossier.\n\nCODES CANDIDATS :\nN39.0, N39.4, N39.8\n\nDISCRIMINATION :\nN39.0 (Infection urinaire, sans précision) est trop général. N39.8 (Autres affections précisées de l'appareil urinaire) est trop vague. N39.4 (Infection des voies urinaires, non précisée) correspond directement à la description clinique et est le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic. Le code N39.4 a déjà été codé dans le contexte clinique, il est donc pertinent de le maintenir.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'infection urinaire, même non précisée, peut nécessiter des antibiotiques, des examens complémentaires et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.4", "extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.3", "extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O23", "extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 587, "code": "N39.8", "extrait": "N39.8 Autres affections précisées de l'appareil urinaire" }, { "document": "cim10", "page": 114, "code": "A56.2", "extrait": "A56.2 Infection à Chlamydia de l'appareil génito-urinaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.2", "extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 578, "code": "N13.2", "extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)" }, { "document": "cim10", "page": 586, "code": "N36.8", "extrait": "N36.8 Autres affections précisées de l'urètre" }, { "document": "cim10", "page": 69, "code": "R32", "extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 585, "code": "N34", "extrait": "N34 Urétrite et syndrome urétral\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :syndrome oculo-urétro-synovial [Fiessinger–Leroy–Reiter] (M" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)", "interpretation": "Indique une inflammation, compatible avec une infection." }, { "type": "biologie", "element": "Leucocytes élevés (10.32 x10^9/L)", "interpretation": "Signe d'infection." }, { "type": "clinique", "element": "Fièvre", "interpretation": "Symptôme courant d'infection, notamment urinaire." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic initial : Infection des voies urinaires, non précisée", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" } ], "actes_ccam": [ { "texte": "Cholécystectomie", "code_ccam_suggestion": "HMFC004", "ccam_confidence": "high", "justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMFC003", "extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC004", "extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC001", "extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCC003", "extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCA003", "extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFC005", "extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€" }, { "document": "ccam", "code": "HMFA002", "extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€" }, { "document": "ccam", "code": "HMCA010", "extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€" } ], "validite": "valide", "alertes": [], "source_page": 3, "source_excerpt": "...Date Commentaires\n05/04/2023 ECBU + à E coli\nNote d'évolution Marion PUJOS\n10:58 ATBgramme en cours\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour :\nCholécystite nécrotique +++, prélèvement de bile réalisé\nPas de cholangio..." }, { "texte": "Cholangiographie peropératoire", "code_ccam_suggestion": "HMQH008", "ccam_confidence": "high", "justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, impliquant l'injection d'un produit de contraste pour visualiser les conduits biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008, HMQH004\n\nDISCRIMINATION :\nHMQH008 est le code le plus spécifique car il décrit explicitement la cholangiographie *peropératoire*. HMQH004 décrit une cholangiographie par voie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans l'acte. Le regroupement ADI est pertinent pour un acte d'imagerie.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "HMQG002", "extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH004", "extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH008", "extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH006", "extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€" }, { "document": "ccam", "code": "HMLH001", "extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique" }, { "document": "ccam", "code": "HMQH007", "extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€" }, { "document": "ccam", "code": "HPLA002", "extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "JPHJ001", "extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€" } ], "validite": "valide", "alertes": [] }, { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "03/04/2023", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [], "traitements_sortie": [], "biologie_cle": [ { "test": "CRP", "valeur": "23", "valeur_num": 23.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...in\n- PAs de cytolyse. Augmentation isolée des GGT à 82 et de la Bili T à 45µM\n- Lipasémie normale\n- CRP à 23mg/l\nCAt: TDm AP pour éliminer un pb digestif associé au pb urinaire\nDR. Pierre 03/04/2023\nNote..." }, { "test": "CRP", "valeur": "163", "valeur_num": 163.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...in\n- PAs de cytolyse. Augmentation isolée des GGT à 82 et de la Bili T à 45µM\n- Lipasémie normale\n- CRP à 23mg/l\nCAt: TDm AP pour éliminer un pb digestif associé au pb urinaire\nDR. Pierre 03/04/2023\nNote..." }, { "test": "ASAT", "valeur": "58", "valeur_num": 58.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 7, "source_excerpt": "...ne sang ( dosage ) Marion PUJOS\n05/04/2023 08:00 CRP sang ( dosage ) Marion PUJOS\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n05/04/2023 08:00 Marion PUJOS\nGGT, PAL, bilirubine )\n06/04/2023\n06/04/2023 07:00 Ionogramme..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "30", "valeur_num": 30.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 7, "source_excerpt": "...g ( dosage ) Marion PUJOS\n05/04/2023 08:00 CRP sang ( dosage ) Marion PUJOS\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n05/04/2023 08:00 Marion PUJOS\nGGT, PAL, bilirubine )\n06/04/2023\n06/04/2023 07:00 Ionogramme ( Na,..." }, { "test": "GGT", "valeur": "82", "valeur_num": 82.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...ion rénale conservée avec créat à 64µM et DFG à 83ml/min\n- PAs de cytolyse. Augmentation isolée des GGT à 82 et de la Bili T à 45µM\n- Lipasémie normale\n- CRP à 23mg/l\nCAt: TDm AP pour éliminer un pb dige..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "130", "valeur_num": 130.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...32 10.9/l\nHématies 3,73 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 92,2 fl\nTCMH 31,1 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPlaquettes 250 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nHaptoglbine -\nRajout..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "140", "valeur_num": 140.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...32 10.9/l\nHématies 3,73 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 92,2 fl\nTCMH 31,1 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPlaquettes 250 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nHaptoglbine -\nRajout..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "8", "valeur_num": 8.0, "anomalie": true, "quality": "suspect", "discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR", "source_page": 19, "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 34,4 %\nIndice de distribution des\n13,6 %\nhématies\nPotassium 3,5 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "3.8", "valeur_num": 3.8, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 34,4 %\nIndice de distribution des\n13,6 %\nhématies\nPotassium 3,5 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "3.5", "valeur_num": 3.5, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 34,4 %\nIndice de distribution des\n13,6 %\nhématies\nPotassium 3,5 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP..." }, { "test": "Chlore", "valeur": "106", "valeur_num": 106.0, "quality": "ok", "source_page": 18, "source_excerpt": "...ucasienne\nGamma GT 65 U/l\nPhosphatase alcaline 93 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n99 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l\nCréatinine 41 µmol/l\nCRP 163 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230406084408-1.pdf Bact..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "16.6", "valeur_num": 16.6, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...alisation hémoculture\npériphérique périphérique\nLeucocytes 10,32 10.9/l\nHématies 3,73 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 92,2 fl\nTCMH 31,1 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPlaquettes 250 10.9/l\nLe patien..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "11.6", "valeur_num": 11.6, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...alisation hémoculture\npériphérique périphérique\nLeucocytes 10,32 10.9/l\nHématies 3,73 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 92,2 fl\nTCMH 31,1 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPlaquettes 250 10.9/l\nLe patien..." }, { "test": "VGM", "valeur": "92.2", "valeur_num": 92.2, "quality": "ok", "source_page": 19, "source_excerpt": "...périphérique périphérique\nLeucocytes 10,32 10.9/l\nHématies 3,73 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 92,2 fl\nTCMH 31,1 pg\nCCMH 33,7 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nPlaquettes 250 10.9/l\nLe patient est-il profe..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "250", "valeur_num": 250.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 4, "source_excerpt": "...e d'évolution\nNAIDOO 20:50\nBilan Sanguin:\n- Hyperleuco à 36 150 dont 32900 de PNN\n- Hb à 16.6g/dl\n- Plaquettes à 349000\n- Hyponatrémie à 130M\n- Kaliémie à 3.8M\n- Fonction rénale conservée avec créat à 64µM et D..." }, { "test": "Leucocytes", "valeur": "10.32", "valeur_num": 10.32, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...ycémie\ncapillaire\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 03/04/2023\nsurveillance 18:48\npH 5,50..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "41", "valeur_num": 41.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 7, "source_excerpt": "...+Formule +Plaq Marion PUJOS\n05/04/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Marion PUJOS\n05/04/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) Marion PUJOS\n05/04/2023 08:00 CRP sang ( dosage ) Marion PUJOS\nBilan hépatique ( AS..." }, { "test": "Glycémie", "valeur": "1.72", "valeur_num": 1.72, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...repos\nTransit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Absence Absence Absence Gaz\nGauche\nLatéralité\nGlycémie\ncapillaire\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucoc..." } ], "biologie_discarded": [ { "test": "Plaquettes", "raw": "349000", "valeur": "349000", "valeur_num": 349000.0, "reason": "Valeur hors bornes plausibles (>2000)" } ], "imagerie": [], "complications": [ { "texte": "Fièvre", "source_page": 20, "source_excerpt": "...de charge lourde pendant 1 mois.\nNous lui indiquons les consignes devant faire reconsulter à savoir fièvre, douleur abdominale, arrêt du\ntransit avec nausées et vomissements, inflammatoire ou écoulement cic..." }, { "texte": "Infection", "source_page": 6, "source_excerpt": "...5 de 20\n\nATCD :\n- Lupus cutané et articulaire\n- Colique hépatique\n- Syndrome de gougerot-sjogren\n- Infection urinaire à répétition\nMode de vie :\n- Patiente qui vit au domicile avec époux\n- Toux deux autonomes..." } ], "alertes_codage": [ "DAS 'Douleur abdominale et' (R10) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K81.9", "DAS 'Nausées et vomissements' (R11) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K81.9", "12 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Cholécystite, sans précision' (K81.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Épanchement périhépatique' (R18) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Syndrome de' (R65.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Cholécystite aigue' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Anorexie' (R63.0) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Cholangite aiguë' (K80.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue", "CMA niveau 2 : 'Troubles électrolytiques multiples' (E87.8) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Infection des voies urinaires, non précisée' (N39.4) — sévérité non_evalue", "QC: DP K81.9 confiance high→medium — Le code K81.9 est trop vague. Il faudrait préciser le type de cholécystite (calculs, lithiasie, etc.). Le dossier mentionne des calculs biliaires, il faudrait donc utiliser un code plus précis comme K80.1.", "QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — L'infection urinaire est déjà codée en tant que DP (N39.0). Z00.0 est inapproprié.", "QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Le code N17.9 est trop vague. Il faudrait préciser le type d'insuffisance rénale (aiguë, chronique, pré-terminale). Les données biologiques suggèrent une insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne le précise pas. Il faudrait chercher des informations complémentaires.", "QC: DAS K80.0 (Cholécystite) à reconsidérer — Ce code est redondant avec K80.3 (cholangite aiguë) qui est plus précis et reflète mieux le tableau clinique. Il est important de ne pas dupliquer les diagnostics.", "QC: DAS R18 confiance medium→high — L'épanchement périhépatique n'est pas suffisamment documenté pour justifier un code DAS. Il est possible qu'il soit lié à la cholécystite ou à l'infection, mais il n'est pas un diagnostic à part entière dans ce contexte.", "QC: DAS R18 (Épanchement périhépatique) à reconsidérer — L'épanchement périhépatique n'est pas suffisamment documenté pour justifier un code DAS. Il est possible qu'il soit lié à la cholécystite ou à l'infection, mais il n'est pas un diagnostic à part entière dans ce contexte.", "QC: DAS R65.9 confiance high→medium — Le code R65.9 est trop général. Il faudrait essayer de préciser la cause du syndrome inflammatoire systémique (infection, cholécystite). Si la cause n'est pas claire, il est préférable de ne pas coder ce code.", "QC: DAS K80.0 (Cholécystite aigue) à reconsidérer — Redondant avec K80.3. Il est important de ne pas dupliquer les diagnostics.", "QC: DAS R63.0 confiance high→medium — L'anorexie est un symptôme secondaire. Il n'est pas nécessaire de la coder en tant que DAS. Elle est probablement liée à la douleur, à l'infection et à la cholécystite.", "QC: DAS R63.0 (Anorexie) à reconsidérer — L'anorexie est un symptôme secondaire. Il n'est pas nécessaire de la coder en tant que DAS. Elle est probablement liée à la douleur, à l'infection et à la cholécystite.", "QC: DAS R30.0 confiance high→medium — La dysurie est un symptôme secondaire à l'infection urinaire. Il n'est pas nécessaire de la coder en tant que DAS.", "QC: DAS R30.0 (Dysurie) à reconsidérer — La dysurie est un symptôme secondaire à l'infection urinaire. Il n'est pas nécessaire de la coder en tant que DAS.", "QC: DAS M35.0 (Syndrome de gougerot-) à reconsidérer — Le syndrome de Gougerot-Sjögren n'est pas mentionné dans le dossier clinique. Il est important de ne coder que les diagnostics qui sont documentés.", "QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — La toux est un symptôme secondaire. Il n'est pas nécessaire de la coder en tant que DAS.", "QC: DAS E87.8 confiance high→medium — Ce code est approprié pour documenter les troubles électrolytiques.", "QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — L'anémie est un constat biologique, mais il n'y a pas d'indication de son étiologie. Il faudrait rechercher la cause de l'anémie pour pouvoir la coder de manière plus précise. Si la cause est inconnue, il est préférable de ne pas coder ce code.", "QC: Vérifier la présence de calculs biliaires et utiliser le code K80.1 si confirmé.", "QC: Préciser le type d'insuffisance rénale si possible.", "QC: Éviter la duplication des diagnostics (K80.0 et K80.3).", "QC: Ne coder que les diagnostics documentés dans le dossier clinique.", "QC: Privilégier les codes les plus spécifiques.", "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "C", "severite": 3, "ghm_approx": "07C??3", "cma_count": 10, "cms_count": 3, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "processing_time_s": 118.94, "metrics": { "das_total": 14, "das_active": 14, "das_excluded": 0, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 3, "actes_with_code": 3, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "bio_electrolytes", "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [ "TRG-ELECTROLYTES" ] } }