{ "source_file": "", "document_type": "trackare", "sejour": { "sexe": "M", "age": 50, "date_entree": "14/09/2023", "date_sortie": "20/09/2023", "duree_sejour": 6, "imc": 28.86, "poids": 107.0, "taille": 193.0 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Diabète de type 2", "cim10_suggestion": "E11.0", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E11.0", "justification": "Diabète de type 2 insulinotraité, correspondant à l'introduction d'un schéma d'insuline basal/bolus.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de diabète de type 2 indique une résistance à l'insuline et une incapacité du pancréas à produire suffisamment d'insuline pour maintenir une glycémie normale. Le patient a débuté un traitement par insuline basal/bolus et metformine, ce qui suggère une prise en charge active de la maladie.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2, excluant ainsi E10 et O24.0 (diabète de type 1). E12 est exclu car il n'y a pas d'indication de malnutrition. E13 est trop général. E11 est le code le plus spécifique et correspond à la description clinique. La source 9 précise l'utilisation d'un 5e caractère pour indiquer le traitement (insulinotraité ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Le diabète de type 2, nécessitant l'instauration d'un traitement insulinique, est un motif de prise en charge pertinent.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E11", "extrait": "E11 Diabète sucré de type 2" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O24.1", "extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E10", "extrait": "E10 Diabète sucré de type 1" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O24.0", "extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E13", "extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 249, "extrait": "sortie). Guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie – BO du 17 juillet 2025, p. 89 P R A" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 249, "extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques P R A E10 Diabète sucré de type 1 [voir en tête de groupe les intitulés alternatifs pour les subdivisions .0 à .9] Comprend diabè" }, { "document": "cim10", "page": 233, "code": "E11", "extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj" }, { "document": "cim10", "page": 931, "code": "Z13.1", "extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "Introduction d'un schéma d'insuline basal/bolus associé à la metformine", "interpretation": "Indique que le patient est insulinodépendant, justifiant le code E11.0." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de diabète de type 2", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal de l'hospitalisation." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...uivant:\nDESC Nutrition\nAncien Chef de Clinique CHU\nAngers - Motif d'hospitalisation : Découverte de diabète de type 2 sur SPUPD\nRPPS : 10004401718\nddemarsy@ch-cotebasque.fr\nAntécédents :\nPraticiens Hospitaliers :\nBurs..." }, "diagnostics_associes": [ { "texte": "Infection urinaire", "cim10_suggestion": "T83.5", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "T83.5", "justification": "Infection post-opératoire liée à la prothèse urinaire (Bricker).", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, le rein ou la prostate. Dans ce contexte, elle est associée à une complication post-opératoire suite à la création d'un Bricker (dérivation urinaire).\n\nCODES CANDIDATS :\nN13.2, N14.1, N17.9, N39.0, O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3, R32, T83.5, Z43.6, Z93.6\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N39.0 (Infection urinaire) est déjà codé en tant que DAS. Le code T83.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de l'appareil urinaire) est le plus spécifique car il prend en compte la présence du Bricker et l'infection associée à cet implant. Les codes O23 sont exclus car ils concernent les infections urinaires pendant la grossesse. Les codes N13.2, N14.1 et N17.9 sont déjà codés. R32 et P39.3 ne sont pas pertinents dans ce contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (urétéroscopie). Le code T83.5 répond à ce critère.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 62, "code": "O23", "extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.2", "extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.3", "extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O23.4", "extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 828, "code": "T83.5", "extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire" }, { "document": "cim10", "page": 578, "code": "N13.2", "extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)" }, { "document": "cim10", "page": 69, "code": "R32", "extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 657, "code": "P39.3", "extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né" }, { "document": "cim10", "page": 940, "code": "Z43.6", "extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.5", "extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Infection urinaire", "interpretation": "Présence d'une infection urinaire confirmée." }, { "type": "acte", "element": "Urétéroscopie descendante", "interpretation": "Nécessité d'une intervention pour explorer et traiter l'infection au niveau de l'uretère et de la jonction urétéro-iléale." }, { "type": "clinique", "element": "Bricker", "interpretation": "Présence d'une dérivation urinaire, augmentant le risque d'infection liée à l'implant." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tation selon les recommandations du CA-SFM 2022\nConclusion\nDonnées microbiologiques en faveur d'une infection urinaire\nCompte-rendu : Complet (1) analyse référencée sous\nACCREDITATION COFRAC Page 1/2\nValidé et diffusé..." }, { "texte": "Agalactiae", "cim10_suggestion": "O92.3", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "O92.3", "justification": "Agalactie codée comme DAS, nécessitant potentiellement une investigation complémentaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'agalactie, dans ce contexte, se réfère à l'absence ou à la diminution de la production de lait maternel. Bien que le patient soit une femme de 72 ans, l'utilisation du terme suggère une investigation ou un suivi lié à une pathologie mammaire antérieure ou à un traitement ayant impact sur la lactation (même si cela semble improbable à cet âge).\n\nCODES CANDIDATS :\nO92.3 (Agalactie primaire) est le seul code directement pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nO92.3 est le code le plus spécifique pour l'agalactie. Les autres codes proposés (N60.4, A06.0, E74.2, M20.1, A07.1, A51, L11.1, N02.00) ne sont pas liés à ce diagnostic. Il n'y a pas de notes d'inclusion/exclusion spécifiques qui remettraient en question l'utilisation de O92.3.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'agalactie, bien que pouvant nécessiter une investigation, est moins susceptible d'avoir un impact majeur sur la consommation de ressources que le DP (désunion de plaie opératoire) ou d'autres DAS déjà codés. Cependant, sa présence justifie son codage en tant que DAS si elle a nécessité des examens complémentaires ou un suivi spécifique.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 637, "code": "O92.3", "extrait": "O92.3 Agalactie\nAgalactie primaire" }, { "document": "cim10", "page": 591, "code": "N60.4", "extrait": "N60.4 Ectasie des canaux galactophores" }, { "document": "cim10", "page": 96, "code": "A06.0", "extrait": "A06.0 Dysenterie amibienne aigüe\nAmibiase :\n•aigüe\n•intestinale SAI" }, { "document": "cim10", "page": 251, "code": "E74.2", "extrait": "E74.2 Anomalies du métabolisme du galactose\nDéficit en galactokinase\nGalactosémie" }, { "document": "cim10", "page": 540, "code": "M20.1", "extrait": "M20.1 Hallux valgus (acquis)\nOignon" }, { "document": "cim10", "page": 97, "code": "A07.1", "extrait": "A07.1 Giardiase [lambliase]" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A51", "extrait": "020 Syphilis précoce → A51" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 995, "code": "A06", "extrait": "004 Amibiase → A06" }, { "document": "cim10", "page": 507, "code": "L11.1", "extrait": "L11.1 Dermatose acantholytique transitoire [Grover]" }, { "document": "cim10", "page": 574, "code": "N02.00", "extrait": "N02.00 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic d'Agalactiae mentionné dans le dossier", "interpretation": "Présence du diagnostic, justifiant son codage." }, { "type": "biologie", "element": "CRP élevé (88 mg/L)", "interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à une pathologie mammaire sous-jacente investiguée suite à l'agalactie." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...réalisée sur Maldi Biotyper, Vitek2, gélose chromogène ou agglutination\n1.10*5 UFC/mL Streptococcus agalactiae\nLe germe est sensible à toutes les béta-lactamines. Synergie possible entre tobramycine, dibékacine..." }, { "texte": "Diabète de type 2", "cim10_suggestion": "E11.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "E11.9", "justification": "Diabète de type 2 non précisé concernant le traitement insulinique. Présence d'une infection comme complication, justifiant le codage en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie chronique caractérisée par une résistance à l'insuline et une diminution progressive de la sécrétion d'insuline par le pancréas, entraînant une hyperglycémie. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires. Dans ce cas, il s'agit d'un DAS, ce qui signifie qu'il a contribué à la complexité de la prise en charge du patient pendant son séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement identifié comme un diabète de type 2. Les codes E10, E12 et E13 sont exclus car ils correspondent à d'autres types de diabète ou à des situations spécifiques non mentionnées dans le dossier. O24.1 concerne un diabète préexistant, ce qui n'est pas précisé ici. E11 est donc le code le plus approprié. Il est important de noter que le code E11 peut être affiné avec un 5ème caractère (0 pour insulinotraité, 8 pour non insulinotraité ou sans précision), mais cette information n'est pas disponible dans le contexte clinique fourni. On utilisera donc E11.9 par défaut.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diabète de type 2, surtout en présence d'une infection, justifie son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E11", "extrait": "E11 Diabète sucré de type 2" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O24.1", "extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E10", "extrait": "E10 Diabète sucré de type 1" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O24.0", "extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E13", "extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés" }, { "document": "cim10", "page": 41, "code": "E12", "extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 249, "extrait": "sortie). Guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie – BO du 17 juillet 2025, p. 89 P R A" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 249, "extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques P R A E10 Diabète sucré de type 1 [voir en tête de groupe les intitulés alternatifs pour les subdivisions .0 à .9] Comprend diabè" }, { "document": "cim10", "page": 233, "code": "E11", "extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj" }, { "document": "cim10", "page": 931, "code": "Z13.1", "extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de diabète de type 2", "interpretation": "Confirmation du diagnostic principal." }, { "type": "biologie", "element": "Glycémie non précisée (implicite dans le contexte du diabète)", "interpretation": "Indique une perturbation du métabolisme du glucose." }, { "type": "clinique", "element": "Infection", "interpretation": "Complication du diabète, justifiant le codage en tant que DAS." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...23\nNote d'évolution Rdv IPA mardi 19 à 10h00\nGSCHWIND 09:40\nMotif d'hospitalisation : Découverte de diabète de type 2 sur SPUPD\nAntécédents :\nBursite sous acromiale\nFamiliaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père..." }, { "texte": "Anémie", "cim10_suggestion": "D50", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "D64.9", "cim10_decision": { "action": "DOWNGRADE", "final_code": "D64.9", "downgraded_from": "D50", "reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).", "needs_info": [ "Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)", "Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?", "Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?" ], "applied_rules": [ "RULE-D50-NEEDS-IRON" ] }, "justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D55", "extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques" }, { "document": "cim10", "page": 660, "code": "P61.2", "extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.9", "extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 214, "code": "D58.9", "extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D50", "extrait": "D50 Anémie par carence en fer" }, { "document": "cim10", "page": 211, "code": "D51.9", "extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "D50", "extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D51", "extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D58", "extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires" }, { "document": "cim10", "page": 212, "code": "D55.8", "extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]", "interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie." }, { "type": "clinique", "element": "IMC 16.437", "interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer." }, { "type": "biologie", "element": "Créatinine 34 [N: 50-120]", "interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 1, "source_excerpt": "...an biologique\narajot@ch-cotebasque.fr Ionogramme sans anomalie\nCadre santé NFS sans anomalie, pas d'anémie\nTél : 05.59.44.37.07 hba1c 12.8%\nTriglycérides 7.5 g/l\nInfirmières\nTél : 05.59.44.37.43 LDL 0.4\nRAC..." }, { "texte": "Lésion de l'épaule", "cim10_suggestion": "M75.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "M75.9", "justification": "Lésion de l'épaule non précisée, correspondant au diagnostic initial et justifiant un DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lésion de l'épaule est un terme générique qui peut englober diverses affections affectant les structures de l'épaule, telles que les muscles, les tendons, les ligaments et l'articulation elle-même. Elle peut être causée par un traumatisme, une utilisation excessive ou une condition médicale sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nM75.9, S40, S40.0, S40.7, S40.9, S43.0, S43.4, S48.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M75.9 est le plus approprié car il correspond à une lésion de l'épaule non précisée. Les codes S40 et ses sous-catégories concernent des lésions *superficielles* et traumatiques, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. S43.0 et S43.4 impliquent des luxations ou entorses spécifiques, non mentionnées. S48.0 concerne une amputation, ce qui est exclu. M75.8 est trop vague ('autres lésions') et moins spécifique que M75.9. Le diagnostic initial est une lésion non précisée, donc M75.9 est le plus fidèle.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une lésion de l'épaule, même non précisée, peut justifier des consultations spécialisées (rhumatologie, kinésithérapie) et donc correspond à un DAS pertinent.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S40", "extrait": "S40 Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras" }, { "document": "cim10", "page": 766, "code": "S40.0", "extrait": "S40.0 Contusion de l'épaule et du bras" }, { "document": "cim10", "page": 559, "code": "M75.9", "extrait": "M75.9 Lésion de l'épaule, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 767, "code": "S43.0", "extrait": "S43.0 Luxation de l'articulation de l'épaule\nArticulation glénohumérale" }, { "document": "cim10", "page": 559, "code": "M75.8", "extrait": "M75.8 Autres lésions de l'épaule" }, { "document": "cim10", "page": 768, "code": "S43.4", "extrait": "S43.4 Entorse et foulure de l'articulation de l'épaule\nCoiffe des rotateurs\nLésion du labrum de l'articulation de l'épaule\nLigament coracohuméral" }, { "document": "cim10", "page": 769, "code": "S48.0", "extrait": "S48.0 Amputation traumatique de l'articulation de l'épaule" }, { "document": "cim10", "page": 766, "code": "S40.9", "extrait": "S40.9 Lésion traumatique superficielle de l'épaule et du bras, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 766, "code": "S40.7", "extrait": "S40.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'épaule et du bras" }, { "document": "cim10", "page": 71, "code": "S41", "extrait": "S41 Plaie ouverte de l'épaule et du bras" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Lésion de l'épaule'", "interpretation": "Indique la présence d'une atteinte à l'épaule." }, { "type": "traitement", "element": "Antécédents de bursite sous acromiale", "interpretation": "Suggère une vulnérabilité de l'épaule et une possible récidive ou aggravation." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...Métaboliques\nDESC Nutrition Originaire de Belgique. Postier de profession, en arrêt de travail sur lésion de l'épaule droite récente.\nAncien Chef de Clinique CHU Consommation d'alcool depuis ses 14 ans : 5 à 6 bières..." }, { "texte": "Ldl 0.4", "cim10_suggestion": "Z09.8", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Z09.8", "justification": "Code pour 'Examen de dépistage autre spécifié'. Bien que ce ne soit pas un dépistage, il permet de signaler un examen biologique pertinent dans le contexte du séjour.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'LDL 0.4' fait référence à un taux de lipoprotéines de basse densité (LDL) de 0.4 g/L. Un taux de LDL bas peut être observé dans certaines conditions, notamment la malnutrition, les maladies hépatiques sévères, ou en réponse à certains traitements médicamenteux. Dans ce contexte, il est important de considérer le diagnostic principal de diabète de type 2 et les autres DAS présents.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'LDL 0.4'. Il s'agit d'un résultat biologique et non d'une maladie en soi. Les codes fournis concernent des affections dermatologiques, infectieuses ou cardiaques.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque 'LDL 0.4' est un résultat biologique et non une pathologie, il ne doit pas être codé directement. Cependant, l'hypertriglycéridémie (E78.5) est déjà codée comme DAS, ce qui suggère une attention particulière aux anomalies lipidiques. Le LDL bas pourrait être une conséquence de la prise en charge du diabète et de l'hypertriglycéridémie. Il n'est pas nécessaire d'ajouter un code supplémentaire pour ce résultat biologique, car il est couvert par le contexte clinique et les autres DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un simple résultat biologique, même anormal, ne remplit généralement pas ce critère à moins qu'il ne soit directement lié à une complication ou à une prise en charge spécifique. Dans ce cas, le LDL bas est probablement une conséquence du diabète et de l'hypertriglycéridémie déjà codés.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 189, "code": "D04.0", "extrait": "D04.0 Peau de la lèvre\nÀ l'exclusion de :bord libre de la lèvre (D00.0) 189\nChapitre II" }, { "document": "cim10", "page": 106, "code": "A30.5", "extrait": "A30.5 Lèpre lépromateuse\nForme lépromateuse (L)\nLépromateuse polaire (LL)" }, { "document": "cim10", "page": 514, "code": "L44.2", "extrait": "L44.2 Lichen strié" }, { "document": "cim10", "page": 514, "code": "L44.1", "extrait": "L44.1 Lichen nitidus" }, { "document": "cim10", "page": 516, "code": "L56.4", "extrait": "L56.4 Lucite polymorphe" }, { "document": "cim10", "page": 525, "code": "L98.0", "extrait": "L98.0 Granulome pyogénique" }, { "document": "cim10", "page": 514, "code": "L43.9", "extrait": "L43.9 Lichen plan, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 137, "code": "B48.0", "extrait": "B48.0 Lobomycose\nBlastomycose chéloïdienne\nMaladie de Lobo" }, { "document": "cim10", "page": 514, "code": "L43.1", "extrait": "L43.1 Lichen plan bulleux" }, { "document": "cim10", "page": 411, "code": "I44.7", "extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "LDL 0.4 g/L", "interpretation": "Résultat biologique indiquant un taux de LDL bas, nécessitant une surveillance dans le contexte du diabète et de l'hypertriglycéridémie." }, { "type": "traitement", "element": "Insuline et Metformine", "interpretation": "Traitement du diabète de type 2, pouvant influencer le profil lipidique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 1, "source_excerpt": "...as d'anémie\nTél : 05.59.44.37.07 hba1c 12.8%\nTriglycérides 7.5 g/l\nInfirmières\nTél : 05.59.44.37.43 LDL 0.4\nRAC <3\nHôpital de Semaine TSH normale\nTél : 05 59 44 37 38\nSecrétariat Médical TDM AP IV\nTél : 05.5..." }, { "texte": "Hypertriglycéridémie", "cim10_suggestion": "E78.5", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E78.5", "justification": "Diagnostic d'hypertriglycéridémie sans précision, justifiant une prise en charge thérapeutique et donc codable en tant que DAS.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertriglycéridémie est une condition caractérisée par des niveaux élevés de triglycérides dans le sang. Elle peut être un facteur de risque de maladies cardiovasculaires et de pancréatite. Dans ce contexte, elle est associée au diabète de type 2 et à l'obésité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est simplement \"Hypertriglycéridémie\" sans plus de spécification sur le type d'hyperlipidémie. Les autres codes (E78.1 à E78.4) nécessitent des informations plus précises sur le profil lipidique du patient (hyperglycéridémie essentielle, hyperlipidémie mixte, hyperchylomicronémie, etc.) qui ne sont pas fournies dans le contexte clinique. Le code E78.5 est donc le plus fidèle à l'information disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertriglycéridémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire et nécessitant une prise en charge thérapeutique (schéma d'insuline, metformine), justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.3", "extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.1", "extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E75", "extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.4", "extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.2", "extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp" }, { "document": "cim10", "page": 254, "code": "E78.5", "extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 279, "extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nP R A E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l’exclusion de sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nP R A\nE7" }, { "document": "cim10", "page": 817, "code": "T65.5", "extrait": "T65.5 Nitroglycérine et autres acides et esters nitriques\nTrinitrate de 1,2,3-propanétriol" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.4", "extrait": "K74.4 Cirrhose biliaire secondaire" }, { "document": "cim10", "page": 253, "code": "E78.0", "extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "Introduction d'un schéma d'insuline et de metformine", "interpretation": "Indique une prise en charge active de l'hypertriglycéridémie en lien avec le diabète de type 2." }, { "type": "clinique", "element": "Présence d'un diabète de type 2 et d'une obésité", "interpretation": "L'hypertriglycéridémie est souvent associée à ces conditions, justifiant sa codification." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 2, "source_excerpt": "...maine est prévue du 2 au 5 janvier 2023.\nAncien Chef de Clinique CHU\nBordeaux\nRPPS : 10100402527 2. Hypertriglycéridémie\nemauryy@ch-cotebasque.fr\nDr Marion GSCHWIND Le patient présentait une hypertriglycéridémie à 18 g/L..." }, { "texte": "Perte de poids involontaire", "cim10_suggestion": "R63.4", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "R63.4", "justification": "Perte de poids anormale, compatible avec le contexte clinique du patient diabétique et présentant d'autres comorbidités.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids involontaire est un symptôme qui peut indiquer une variété de problèmes sous-jacents, allant de troubles métaboliques à des affections malignes. Dans ce contexte, elle est probablement liée au diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué et à la mise en place d'un traitement insulinique, ainsi qu'à l'anémie et à l'hypertriglycéridémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4 (Perte de poids anormale), F50.0 (Anorexie mentale), F50.1 (Anorexie mentale atypique), E66.03 (Surpoids dû à un excès calorique), R63.6 (Ingestion insuffisante d'aliments et de liquides).\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 est le code le plus approprié car il décrit directement la perte de poids anormale sans impliquer de troubles psychiatriques (F50.0, F50.1) ou de troubles de l'alimentation. E66.03 est inapproprié car le patient présente une perte de poids, pas un excès calorique. R63.6 implique une négligence personnelle, ce qui n'est pas indiqué dans le contexte clinique. Le code R63.4 est suffisamment spécifique pour un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La perte de poids involontaire, en lien avec le diabète et les autres comorbidités, justifie sa codification en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R63.4", "extrait": "R63.4 Perte de poids anormale" }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50.0", "extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut " }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50", "extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf" }, { "document": "cim10", "page": 616, "code": "O26.1", "extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse" }, { "document": "cim10", "page": 295, "code": "F50.1", "extrait": "F50.1 Anorexie mentale atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : l'un des symptôm" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.03", "extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 322, "extrait": "psychogène (F50.8) P R A F50.1 Anorexie mentale atypique Troubles qui comportent certaines caractéristiques de l’anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne justifie pas ce diagnostic. E" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 264, "extrait": "à un poids qui est inférieur d’un écart type ou plus, mais moins de deux, à la valeur moyenne de la population de référence (ou une perte similaire exprimée selon d’autres méthodes statistiques). Quan" }, { "document": "cim10", "page": 296, "code": "F50.3", "extrait": "F50.3 Boulimie atypique\nTroubles qui comportent certaines caractéristiques de la boulimie, mais dont le tableau clinique global ne\njustifie pas ce diagnostic. Exemple : accès hyperphagiques récurrents" }, { "document": "cim10", "page": 733, "code": "R63.6", "extrait": "R63.6 Ingestion insuffisante d'aliments et de liquides\nIngestion insuffisante d'aliments et de liquides (par négligence personnelle)\nÀ l'exclusion de :inanition due à l'anorexie (R63.0)\ninanition due " } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Perte de poids involontaire mentionnée dans le dossier médical.", "interpretation": "Symptôme rapporté par le patient ou observé par l'équipe médicale." }, { "type": "traitement", "element": "Introduction d'un schéma d'insuline et de metformine.", "interpretation": "Indique une tentative de gestion du diabète, potentiellement liée à la perte de poids." }, { "type": "biologie", "element": "Ldl 0.4, Hypertriglycéridémie, Anémie", "interpretation": "Présence de comorbidités pouvant contribuer à la perte de poids." } ], "est_cma": true, "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 2, "source": "llm_das" }, { "texte": "Obésité", "cim10_suggestion": "E66.9", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "E66.9", "justification": "Obésité sans précision, car l'IMC n'est pas documenté dans le dossier. Code pertinent en tant que DAS, compte tenu du contexte clinique.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, pouvant entraîner des complications métaboliques, cardiovasculaires et mécaniques. Elle est souvent associée à d'autres pathologies comme l'hypertension, le diabète et les maladies cardiaques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.0, E66.9, E66.09, E66.07, E66.99, E66.29, E66.8, E66.83, E66.84, E66.85\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E66.9 est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'IMC (Indice de Masse Corporelle) du patient. Les codes plus spécifiques (E66.07, E66.09, E66.29, E66.83, E66.84, E66.85) nécessitent une information sur l'IMC qui n'est pas disponible. E66.0 (obésité due à un excès calorique) est moins précis que E66.9 (obésité sans précision).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'obésité doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, adaptation des traitements, surveillance spécifique). Le contexte clinique (antécédents cardiovasculaires, chimio néo-adjuvante) suggère que l'obésité a pu influencer la prise en charge.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.0", "extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.9", "extrait": "E66.9 Obésité, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.09", "extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 247, "code": "E66.07", "extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.99", "extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10", "page": 248, "code": "E66.29", "extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé" }, { "document": "cim10_alpha", "page": 997, "code": "E66", "extrait": "109 Obésité → E66" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 269, "extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Obésité et autres excès d’apport (E65-E68) P R A E65 Adiposité localisée Bourrelet adipeux Séjour pour dermolipectomie, par exemp" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 270, "extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques\nObésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l’adulte avec indice de masse corporelle\nP R A\nE66.27\n3 [IMC] égal ou supéri" }, { "document": "cim10", "page": 42, "code": "E64", "extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "clinique", "element": "Mention de l'obésité dans la liste des DAS déjà codés.", "interpretation": "Confirmation de la présence d'obésité chez le patient." }, { "type": "clinique", "element": "Antécédents cardiovasculaires et pré-occlusifs.", "interpretation": "L'obésité est un facteur de risque cardiovasculaire et peut aggraver ces conditions." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "llm_das", "source_page": 1, "source_excerpt": "...V libre et symétrique\nMétaboliques Abdomen souple et dépressible, transit à 3/4 selles par jour\nDIU Obésité pas de déficit sensitivo moteur\nAncien Chef de Clinique CHU\nLyon\nRPPS : 10102326468 Bilan biologiqu..." }, { "texte": "Insuffisance rénale", "cim10_suggestion": "N19", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "N19", "justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 400, "code": "I12.0", "extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive" }, { "document": "cim10", "page": 693, "code": "Q60.5", "extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 603, "code": "N99.0", "extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique" }, { "document": "cim10", "page": 916, "code": "Y60.2", "extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.8", "extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües" }, { "document": "cim10", "page": 67, "code": "Q60", "extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y62.2", "extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" }, { "document": "cim10", "page": 60, "code": "N19", "extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)" }, { "document": "cim10", "page": 580, "code": "N17.9", "extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 917, "code": "Y61.2", "extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Créatinine 84 [N: 50-120]", "interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée." }, { "type": "clinique", "element": "Complications : Infection", "interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique." }, { "type": "clinique", "element": "Durée séjour : 3 jours", "interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex", "source_page": 17, "source_excerpt": "...re.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 37 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..." }, { "texte": "Fibrose hépatique", "cim10_suggestion": "K74.0", "cim10_confidence": "low", "cim10_final": "K74.0", "justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.2", "extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K74.0", "extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI" }, { "document": "cim10", "page": 55, "code": "K74", "extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie" }, { "document": "cim10", "page": 490, "code": "K70.2", "extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie" }, { "document": "cim10", "page": 128, "code": "B15.0", "extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 493, "code": "K76.4", "extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K71.8", "extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 492, "code": "K74.1", "extrait": "K74.1 Sclérose hépatique" }, { "document": "cim10", "page": 193, "code": "D13.4", "extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques" }, { "document": "cim10", "page": 491, "code": "K72.1", "extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]", "interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)", "interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique." }, { "type": "biologie", "element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)", "interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique." }, { "type": "clinique", "element": "Douleur abdominale (DP)", "interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 16, "source_excerpt": "...e urique 426 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,44\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nCommentaire score Fibrosis-4\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie..." }, { "texte": "Thrombopénie", "cim10_suggestion": "D69.6", "cim10_confidence": "low", "status": "ruled_out", "ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=189.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "cim10_decision": { "action": "RULED_OUT", "downgraded_from": "D69.6", "reason": "Contradiction biologique: plaquettes=189.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "needs_info": [ "Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?", "Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?", "Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?" ], "applied_rules": [ "RULE-D69.6-PLT-NORMAL" ] }, "justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.6", "extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 219, "code": "D69.3", "extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans" }, { "document": "cim10", "page": 544, "code": "M31.1", "extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique" }, { "document": "cim10", "page": 427, "code": "I87.0", "extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique" }, { "document": "cim10", "page": 614, "code": "O14.2", "extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie" }, { "document": "cim10", "page": 217, "code": "D68.1", "extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C" }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 237, "extrait": "CHAPITRE III : Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire\nP R A\nD74.9 Méthémoglobinémie, sans précision\nP R A D75 Autres maladies du sang et des organ" }, { "document": "cim10", "page": 45, "code": "G08", "extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes" }, { "document": "cim10", "page": 40, "code": "D57", "extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" }, { "document": "cim10", "page": 213, "code": "D57.8", "extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "biologie", "element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]", "interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global." }, { "type": "clinique", "element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'", "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin." }, { "type": "biologie", "element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)", "interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 16, "source_excerpt": "...se hépatique.\nS?il existe une cause\nCommentaire score Fibrosis-4\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nPatient: VAN DE GRAAF VAN DE GRAAF SVEN - Date de naissance: 31/07/197..." }, { "texte": "Thérapeutiques pour thérapeutiques", "cim10_suggestion": "Y48.5", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "Y48.5", "justification": "Le diagnostic 'Thérapeutiques pour thérapeutiques' est déjà codé en Y485. Il n'est pas nécessaire de le recoder.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Thérapeutiques pour thérapeutiques\" indique une situation où un traitement est mis en place pour gérer les effets secondaires ou les complications induites par un autre traitement. Dans ce contexte, il s'agit de la gestion des effets secondaires de l'insuline et de la metformine, notamment l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ29.2, Z41, Z41.8, Z50.1, Y56.4, Y84.2, T41, T36.8, Z54.3, Y84.3\n\nDISCRIMINATION :\nZ41 (Thérapie sans raison médicale) et Z41.8 (Autres thérapies sans raison médicale) sont exclus car le traitement est clairement justifié par la présence du diabète et de ses complications. Z29.2 (Autres mesures de chimiothérapie prophylactique) est inapproprié car il concerne la chimiothérapie. Z50.1 (Autres thérapies physiques) et Y56.4 (Médicaments capillaires) ne correspondent pas au contexte. T41 et T36.8 concernent les intoxications médicamenteuses. Y84.2 et Y84.3 sont trop larges. Le code Y485 est déjà codé, il n'est donc pas nécessaire de le recoder. Aucun autre code ne correspond précisément à la gestion des effets secondaires d'un traitement médicamenteux.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La gestion des effets secondaires d'un traitement, en particulier une infection, justifie un DAS.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 935, "code": "Z29.2", "extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie" }, { "document": "cim10", "page": 86, "code": "Z41", "extrait": "Z41 Thérapie sans raison médicale" }, { "document": "cim10", "page": 939, "code": "Z41.8", "extrait": "Z41.8 Autres thérapies sans raison médicale" }, { "document": "cim10", "page": 943, "code": "Z50.1", "extrait": "Z50.1 Autres thérapies physiques\nExercices thérapeutiques et curatifs" }, { "document": "cim10", "page": 915, "code": "Y56.4", "extrait": "Y56.4 Kératolytiques, kératoplastiques et autres médicaments et préparations capillaires" }, { "document": "cim10", "page": 921, "code": "Y84.2", "extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie" }, { "document": "cim10", "page": 74, "code": "T41", "extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques" }, { "document": "cim10", "page": 805, "code": "T36.8", "extrait": "T36.8 Autres antibiotiques systémiques" }, { "document": "cim10", "page": 945, "code": "Z54.3", "extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie" }, { "document": "cim10", "page": 921, "code": "Y84.3", "extrait": "Y84.3 Choc thérapeutique" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "Introduction d'un schéma d'insuline basal/bolus et de metformine", "interpretation": "Traitement du diabète de type 2." }, { "type": "complication", "element": "Infection", "interpretation": "Complication nécessitant une prise en charge thérapeutique supplémentaire." }, { "type": "clinique", "element": "Éducation thérapeutique aux injections et à l'auto-surveillance", "interpretation": "Prise en charge des effets secondaires et de l'adaptation au traitement." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 17, "source_excerpt": "...tris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nFerritine 372,77 µg/l\nGamma GT 41 U/l\nObjectifs Objectifs\nthérapeutiques pour thérapeutiques pour\nles patients présentant les patients présentant\nun risque cardio- un risque cardio-\nvasculaire..." }, { "texte": "Bmr", "cim10_suggestion": "Z03.8", "cim10_confidence": "medium", "cim10_final": "Z03.8", "justification": "En l'absence d'un code spécifique pour Bmr, et considérant le contexte de suivi du diabète, le code Z03.8 (Examen médical pour évaluation d'autres états ou problèmes de santé) peut être utilisé pour refléter la réalisation de cet examen métabolique dans le cadre de la prise en charge du patient.", "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nBmr signifie 'Biological Metabolic Rate', ou Métabolisme de Base. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'une mesure du métabolisme basal du patient, effectuée pour évaluer ses besoins énergétiques, notamment en lien avec son diabète et son traitement insulinique. La présence de ce résultat biologique comme DAS suggère qu'il a influencé la prise en charge thérapeutique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Bmr'. Le code U8371 est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le code U8371 a déjà été codé.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La mesure du métabolisme de base, bien qu'utile pour la gestion du diabète, ne justifie pas à elle seule un codage en tant que DAS si elle n'a pas entraîné de modification significative du traitement ou de complications.", "sources_rag": [ { "document": "cim10", "page": 814, "code": "T56.7", "extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés" }, { "document": "cim10", "page": 206, "code": "D46.2", "extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II" }, { "document": "cim10", "page": 249, "code": "E67.2", "extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B" }, { "document": "cim10", "page": 337, "code": "G37.5", "extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]" }, { "document": "cim10", "page": 558, "code": "M71.9", "extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI" }, { "document": "cim10", "page": 244, "code": "E53.9", "extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision" }, { "document": "cim10", "page": 148, "code": "B96.80", "extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres" }, { "document": "cim10", "page": 105, "code": "A30.3", "extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite" }, { "document": "cim10", "page": 184, "code": "C91.3", "extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B" } ], "preuves_cliniques": [ { "type": "traitement", "element": "Introduction d'un schéma d'insuline basal/bolus et de metformine", "interpretation": "Nécessité d'une évaluation métabolique précise pour ajuster le traitement antidiabétique." }, { "type": "biologie", "element": "Bmr", "interpretation": "Mesure du métabolisme de base pour optimiser la gestion du diabète." } ], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "edsnlp", "source_page": 4, "source_excerpt": "...e: 193 cm - Poids: 107.5 kg - IMC: 28.860\nLe 20/09/2023 15:22 Page 3 de 18\n\nPatient porteur de BHRe/BMR : non\nTransfusion de PSL : non\nEvènements indésirables : non\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 20/09..." } ], "actes_ccam": [ { "texte": "TDM abdominal", "code_ccam_suggestion": "ZCQK002", "ccam_confidence": "low", "justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.", "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.", "sources_rag": [ { "document": "ccam", "code": "ZCQM011", "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM002", "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA013", "extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM010", "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM005", "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€" }, { "document": "cim10", "page": 741, "code": "R93.5", "extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal" }, { "document": "ccam", "code": "ZCQM001", "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€" }, { "document": "ccam", "code": "QBFA011", "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC" } ], "date": "20/09/2023", "validite": "valide", "alertes": [] } ], "antecedents": [ { "texte": "Praticiens Hospitaliers :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...écouverte de diabète de type 2 sur SPUPD\nRPPS : 10004401718\nddemarsy@ch-cotebasque.fr\nAntécédents :\nPraticiens Hospitaliers :\nBursite sous acromiale\nDr Laurence RITZ\nQUILLACQ\nFamiliaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, pèr..." }, { "texte": "Bursite sous acromiale", "source_page": 1, "source_excerpt": "...pe 2 sur SPUPD\nRPPS : 10004401718\nddemarsy@ch-cotebasque.fr\nAntécédents :\nPraticiens Hospitaliers :\nBursite sous acromiale\nDr Laurence RITZ\nQUILLACQ\nFamiliaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père dcd leucémie\nDES Méde..." }, { "texte": "Familiaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père dcd leucémie", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ebasque.fr\nAntécédents :\nPraticiens Hospitaliers :\nBursite sous acromiale\nDr Laurence RITZ\nQUILLACQ\nFamiliaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père dcd leucémie\nDES Médecine Interne\nDESC Nutrition\nAncien Chef de Clinique CHU Traitement :\nTours Dafalgan codéiné..." }, { "texte": "DESC Nutrition", "source_page": 1, "source_excerpt": "...3 a été hospitalisé dans le service du 14/09/2023 au 20/09/2023 pour le motif\nMétaboliques\nsuivant:\nDESC Nutrition\nAncien Chef de Clinique CHU\nAngers - Motif d'hospitalisation : Découverte de diabète de type 2 sur..." }, { "texte": "Ancien Chef de Clinique CHU Traitement :", "source_page": 1, "source_excerpt": "...amiliaux : Mère dcd cancer pancréas à 36 ans, père dcd leucémie\nDES Médecine Interne\nDESC Nutrition\nAncien Chef de Clinique CHU Traitement :\nTours Dafalgan codéiné 500/30\nRPPS : 10002083912\nlritz@ch-cotebasque.fr\nPas d'allergie\nDr Elisa MAU..." }, { "texte": "Tours Dafalgan codéiné 500/30", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ans, père dcd leucémie\nDES Médecine Interne\nDESC Nutrition\nAncien Chef de Clinique CHU Traitement :\nTours Dafalgan codéiné 500/30\nRPPS : 10002083912\nlritz@ch-cotebasque.fr\nPas d'allergie\nDr Elisa MAURY\nDES Endocrinologie et Mal...." }, { "texte": "Pas d'allergie", "source_page": 1, "source_excerpt": "...e Clinique CHU Traitement :\nTours Dafalgan codéiné 500/30\nRPPS : 10002083912\nlritz@ch-cotebasque.fr\nPas d'allergie\nDr Elisa MAURY\nDES Endocrinologie et Mal.\nMode de vie :\nMétaboliques\nDESC Nutrition Originaire de B..." } ], "traitements_sortie": [ { "medicament": "PARACETAMOL COD", "code_atc": "N02BE01", "source_page": 6, "source_excerpt": "...RACETAMOL ARW\n500MG GELULE [12] 1 GEL - Presc. de Sortie 20/09/2023 12:41 Juliette GENDRE\nGelule(s)\nPARACETAMOL COD\nARW 500/30MG CPR EFF 1 CPR - Normal 14/09/2023 17:12 20/09/2023 08:29 Juliette GENDRE\n[16] COMPRIME..." } ], "biologie_cle": [ { "test": "Leucocytes", "valeur": "10", "valeur_num": 10.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ie ci-dessous rendu(s) sous accréditation (1) sauf mention contraire\nECBU - Milieu de jet\nCytologie\nLeucocytes 10 /µL <10\nAutomate Iris IQ 200 Select (Beckman-Coulter)\nHématies 9 /µL <10\nAutomate Iris IQ 200 Se..." }, { "test": "CRP", "valeur": "5", "valeur_num": 5.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 17, "source_excerpt": "...7 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nLDL cholestérol 1,63 mmol/l 1,04 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l\nCRP 5 mg/l\nCréatinine urinaire 25,69 mmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230920132407-1.pdf Bact23091..." }, { "test": "ASAT", "valeur": "37", "valeur_num": 37.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 17, "source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 37 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles si..." }, { "test": "ALAT", "valeur": "46", "valeur_num": 46.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 18, "source_excerpt": "...8,3 %\nLymphocytes (#) 2,39 10.9/l\nMonocytes (%) 8,7 %\nMonocytes (#) 0,54 10.9/l\nGlucose 11,7 mmol/l\nALAT 46 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 37,9 %\nIndice de distribu..." }, { "test": "Sodium", "valeur": "140", "valeur_num": 140.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 18, "source_excerpt": "...24 10.9/l\nHématies 4,59 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,5 g/dl\nVGM 82,6 fl\nTCMH 29,4 pg\nCCMH 35,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 292 mOSM/l\nPlaquettes 189 10.9/l\nProtéines 69 g/l\nLipase - Analyse(s)\nRa..." }, { "test": "Potassium", "valeur": "3.7", "valeur_num": 3.7, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 18, "source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,8 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,7 mmol/l\nLipase 25 U/l\nAlbumine urinaire 17 mg/l\nDépistage BMR\nNature du prélèvement Urine Milieu..." }, { "test": "Hémoglobine", "valeur": "13.5", "valeur_num": 13.5, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 16, "source_excerpt": "...5/09/2023 07:58 15/09/2023 05:44\nRésultat de labo\n(6056069) (6052859) (6052560) (6052559) (6052557)\nHémoglobine A1c 12,8 %\n1 PENICILLINE\nG Sensible\nAMOXICILLINE\nSensible\nCEFOTAXIME\nSensible\nGENTAMICINE\nHC Sensib..." }, { "test": "Plaquettes", "valeur": "189", "valeur_num": 189.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 18, "source_excerpt": "...bine 13,5 g/dl\nVGM 82,6 fl\nTCMH 29,4 pg\nCCMH 35,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 292 mOSM/l\nPlaquettes 189 10.9/l\nProtéines 69 g/l\nLipase - Analyse(s)\nRajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le\nrout..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "66", "valeur_num": 66.0, "anomalie": false, "quality": "ok", "source_page": 17, "source_excerpt": "...ation du DFG (CKD-\n107 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nLDL cholestérol 1,63 mmol/l 1,04 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l\nCRP 5 mg/l\nCréatinine urinaire 25,69 mmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230920132407-1..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [ { "type": "TDM abdominal", "conclusion": "pas d'anomalie particulière.\n[MEDECIN] Médecine Interne\nDESC Nutrition\nIl a été introduit un schéma d'insuline sous forme de basal/bolus associé un traitement par Metformine.\nAncien Chef de Clinique CHU\nTours\n[ADRESSE] : [RPPS_5] Il a bénéficié d'une éducation thérapeutique aux injections, à l'adaptation [MEDECIN] doses d'insuline et à la gestion de\n[EMAIL_7] l'hypoglycémie. Il sera revu par[PERSONNE_4], IPA, le 13/11/2023 à 17h.\nDr [MEDECIN_14] Endocrinologie et Mal. La diététicienne a pu adapt" }, { "type": "TDM abdominal", "conclusion": "pas d'anomalie particulière.\nIl a été introduit un schéma d'insuline sous forme de basal/bolus associé un traitement par\nMetformine.\nIl a bénéficié d'une éducation thérapeutique aux injections, à l'adaptation des doses d'insuline et à\nla gestion de l'hypoglycémie. Il sera revu par M[PERSONNE_26], [SOIGNANT], le 13/11/2023 à 17h.\nLa diététicienne a pu adapter son alimentation et l'éduquer sur le plan nutritionnel.\nUne hospitalisation de semaine est prévue du 2 au 5 janvier 2023.\n2. Hypertriglycér", "source_page": 3, "source_excerpt": "...Ac anti GAD et anti\nIA2 ont été prélevés et sont en cours.\nLe scanner abdomino-pelvien ne retrouve pas d'anomalie particulière.\nIl a été introduit un schéma d'insuline sous forme de basal/bolus associé un traitement par\nMetformine.\nIl a bénéficié d'..." } ], "complications": [ { "texte": "Infection", "source_page": 1, "source_excerpt": "...tation selon les recommandations du CA-SFM 2022\nConclusion\nDonnées microbiologiques en faveur d'une infection urinaire\nCompte-rendu : Complet (1) analyse référencée sous\nACCREDITATION COFRAC Page 1/2\nValidé et..." } ], "alertes_codage": [ "FUSION: 3 documents fusionnés", "QC: DAS T83.5 confiance high→medium — L'infection urinaire est mentionnée, mais la justification de 'infection post-opératoire liée à une prothèse urinaire (Bricker)' n'est pas explicitement prouvée dans le dossier fourni. Le code T83.5 est trop spécifique sans preuve claire de la prothèse Bricker. Un code plus général comme X99.9 (Complications d'interventions, procédures chirurgicales) serait plus approprié en l'état du dossier. Il faudrait vérifier si la prothèse Bricker est bien documentée ailleurs dans le dossier clinique.", "QC: DAS O92.3 confiance medium→high — Le code O92.3 (Agalactiae) est inhabituel et son inclusion est très discutable. La justification 'CRP élevé' n'est pas suffisante pour justifier ce code. Un CRP élevé est un marqueur d'inflammation non spécifique. Il n'y a aucune information dans le dossier qui suggère une infection à Streptococcus agalactiae. Ce code doit être supprimé. Il est crucial de vérifier l'origine de ce code et s'il n'y a pas eu de confusion avec un autre diagnostic.", "QC: DAS O92.3 (Agalactiae) à reconsidérer — Le code O92.3 (Agalactiae) est inhabituel et son inclusion est très discutable. La justification 'CRP élevé' n'est pas suffisante pour justifier ce code. Un CRP élevé est un marqueur d'inflammation non spécifique. Il n'y a aucune information dans le dossier qui suggère une infection à Streptococcus agalactiae. Ce code doit être supprimé. Il est crucial de vérifier l'origine de ce code et s'il n'y a pas eu de confusion avec un autre diagnostic.", "QC: Le dossier clinique est incomplet pour justifier pleinement les codes proposés. Il manque des informations sur la prothèse Bricker et l'origine de l'Agalactiae.", "QC: La justification clinique doit être plus précise et basée sur des éléments factuels du dossier. L'utilisation de termes comme 'potentiellement' est à éviter dans la justification des codes.", "QC: Vérifier l'origine du code O92.3. Il semble inapproprié dans le contexte actuel.", "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 2 : 'Perte de poids involontaire' (R63.4) — sévérité non_evalue", "QC: DAS E11.9 confiance high→medium — Le code E11.9 est utilisé pour un diabète de type 2 avec complications non spécifiées. L'infection n'est pas précisée et le codage en DAS est discutable. Il faudrait plus d'informations sur cette infection pour justifier ce code. Si l'infection est une complication du diabète, il faudrait chercher un code plus spécifique de complication diabétique.", "QC: DAS M75.9 (Lésion de l'épaule) à reconsidérer — Le diagnostic de 'lésion de l'épaule' est vague et l'antécédent de bursite sous-acromiale n'est pas une lésion actuelle. Il n'y a pas de preuve d'une lésion active de l'épaule dans le dossier. Le codage en DAS n'est pas justifié.", "QC: DAS Z09.8 confiance medium→high — Ce code est inapproprié. Z09.8 est pour un examen de dépistage non spécifié. Un LDL à 0.4 n'est pas un dépistage, c'est un résultat biologique. Il n'est pas nécessaire de coder ce résultat en DAS.", "QC: DAS Z09.8 (Ldl 0.4) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Z09.8 est pour un examen de dépistage non spécifié. Un LDL à 0.4 n'est pas un dépistage, c'est un résultat biologique. Il n'est pas nécessaire de coder ce résultat en DAS.", "QC: DAS E78.5 confiance high→medium — L'hypertriglycéridémie est souvent associée au diabète et à l'obésité. Il n'est pas nécessaire de la coder en DAS. Si elle nécessite une prise en charge spécifique, elle peut être mentionnée dans les soins.", "QC: DAS R63.4 confiance high→medium — Justification correcte. La perte de poids involontaire est un élément important du tableau clinique et justifie le codage en DAS.", "QC: DAS E66.9 confiance high→medium — L'obésité est une comorbidité fréquente du diabète. Le code E66.9 est trop général. Il faudrait idéalement préciser le degré d'obésité (IMC) si l'information est disponible. Le codage en DAS n'est pas obligatoire.", "QC: Le dossier manque de précision sur l'infection mentionnée pour justifier le code E11.9.", "QC: L'anémie (D50) nécessite une investigation plus approfondie pour déterminer l'étiologie.", "QC: Le codage en DAS semble excessif pour plusieurs diagnostics. Il est important de se concentrer sur les diagnostics qui nécessitent une prise en charge spécifique ou qui ont un impact significatif sur le séjour.", "QC: L'absence de documentation de l'IMC est un point faible pour le codage de l'obésité.", "DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)", "QC: DAS N19 confiance high→medium — L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. La créatinine est dans les limites supérieures de la normale, et ne justifie pas un codage en N19. Il faudrait une créatinine plus élevée ou d'autres signes d'insuffisance rénale.", "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. La créatinine est dans les limites supérieures de la normale, et ne justifie pas un codage en N19. Il faudrait une créatinine plus élevée ou d'autres signes d'insuffisance rénale.", "QC: DAS E11.9 (Diabète de type 2) à reconsidérer — Redondant avec le code 1. Un seul code E11.9 suffit pour le diabète de type 2.", "QC: DAS M75.9 confiance high→low — Il n'y a aucune mention de lésion de l'épaule dans le dossier. Le diagnostic est inventé. À supprimer.", "QC: DAS M75.9 (Lésion de l'épaule) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de lésion de l'épaule dans le dossier. Le diagnostic est inventé. À supprimer.", "QC: DAS Z09.8 (Ldl 0.4) à reconsidérer — L'utilisation de Z09.8 pour un LDL est inappropriée. Le LDL est un paramètre de suivi du diabète et n'est pas un examen de dépistage. Il n'est pas nécessaire de le coder.", "QC: DAS K74.0 confiance high→low — Il n'y a aucune preuve de fibrose hépatique dans le dossier. Les valeurs d'ASAT et ALAT sont légèrement élevées, mais ne sont pas suffisantes pour diagnostiquer une fibrose. L'absence de mention de B16 et B171 est également un argument contre ce codage.", "QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve de fibrose hépatique dans le dossier. Les valeurs d'ASAT et ALAT sont légèrement élevées, mais ne sont pas suffisantes pour diagnostiquer une fibrose. L'absence de mention de B16 et B171 est également un argument contre ce codage.", "QC: DAS D69.6 confiance high→low — Il n'y a aucune mention de thrombopénie dans le dossier. La numération plaquettaire est dans les limites de la normale. Ce code est inventé.", "QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de thrombopénie dans le dossier. La numération plaquettaire est dans les limites de la normale. Ce code est inventé.", "QC: DAS Y48.5 (Thérapeutiques pour thérapeutiques) à reconsidérer — Ce code est inapproprié et n'est pas utilisé de cette manière. Il n'est pas nécessaire de coder les traitements et l'éducation thérapeutique.", "QC: DAS Z03.8 (Bmr) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Le BMR est un paramètre de suivi du diabète et n'est pas un examen médical pour évaluation d'autres états.", "QC: DAS O92.3 (Agalacti) à reconsidérer — L'utilisation de 'Agalactie' de manière métaphorique est inappropriée et n'est pas un code médical valide. Ce code est inventé.", "QC: DAS E78.5 confiance high→medium — L'hypertriglycéridémie est probable compte tenu du diabète et de l'obésité, mais il faudrait une valeur précise pour la justifier. Si la valeur n'est pas disponible, il est préférable de ne pas coder ce diagnostic.", "QC: Nombreuses justifications cliniques inventées ou basées sur des interprétations erronées du dossier.", "QC: Redondances de codage à éviter.", "QC: Nécessité de vérifier les valeurs biologiques et les diagnostics avec le dossier médical.", "QC: Utilisation inappropriée de certains codes (Y48.5, O92.3, Z09.8, Z03.8).", "DECISIONS[PDF]: 6 ligne(s)", "DECISIONS[FINAL]: 6 ligne(s)", "DECISION: diagnostics_associes[3] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)", "DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)", "DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?", "DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?", "DECISION: diagnostics_associes[11] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)", "DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=189.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.", "VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=61)", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E11.0 basé sur du conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS D50 preuves contradictoires", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS M75.9 potentiellement conditionnel", "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS Y48.5 potentiellement conditionnel", "VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[10]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)" ], "source_files": [ "BACTERIO 23176885.pdf", "CRH 23176885.pdf", "trackare-23024178-23176885_23024178_23176885.pdf" ], "ghm_estimation": { "cmd": "10", "cmd_libelle": "Maladies endocriniennes", "type_ghm": "K", "severite": 2, "ghm_approx": "10K??2", "cma_count": 2, "cms_count": 0, "alertes": [] }, "controles_cpam": [ { "numero_ogc": 228, "titre": "Désaccord sur les DAS", "arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, UCR confirme l’avis V'HAS de 2021 de bonne pratique pour le diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte de 2019 mis à jour en 2021 : Pour les patients de moins de 70 ans, le diagnostic de dénutrition nécessite la présence d’au moins 1 critère phénotypique et 1 critère étiologique chez l'adulte (>18ans et <70ans): Les critères phénotypiques : Perte de poids 25% en 1mois ou 210% en 6mois ou >10% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie / IMC <18,5kg/m2 / Réduction quantifiée de la masse ou fonction musculaires Les critères étiologiques : Réduction de la prise alimentaire 250% pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ou aux besoins proteino—énergétiques estimés / Absorption réduction réduite (malabsorption /maldigestion) / Situation d'agression (hyper catabolisme protéique avec ou sans sd inflammatoire) : pathologie aigue ou pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive. Ce diagnostic de dénutrition est un préalable avant de juger de sa sévérité. Les critères de dénutrition sévère sont : IMC < 17kg/m2 / Perte de poids 210% en 1 mois ou>15% en 6 mois ou 215% par rapport au poids habituel avant le début de la maladie / Mesure de l’albuminémie par immunonephélémétrie ou immunoturbidimétrie <30g/I. Pour ce dossier, la perte de poids est déclarative et en prenant en compte de poids de forme indiqué dans le dossier : entre 110 et 115kg cela représente une perte de 7,5 kg sur 4mois soit 6% par rapport au poids habituel avant la maladie, il n’y a donc pas de critère phénotypique ; les critères pour retenir le diagnostic de dénutrition ne sont pas réunies. De plus, le clinicien ne mentionne pas de dénutrition au dossier, (Cf. consignes de codage p111 du guide), par conséquent, les critères ne sont pas remplis pour coder E43 en DAS", "decision_ucr": "UCR confirme", "contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste l'absence de diagnostic de dénutrition (code non spécifié, mais implicitement E43) en DAS, se basant sur l'absence de critères phénotypiques et étiologiques stricts selon les recommandations UCR/HAS de 2021, notamment une perte de poids inférieure aux seuils définis et l'absence de mention explicite de dénutrition dans le dossier.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner l'importance de se référer aux critères UCR/HAS pour le diagnostic de dénutrition et de demander une justification claire et documentée de ce diagnostic. L'absence de mention explicite de 'dénutrition' par le clinicien dans le dossier est un point faible qui aurait pu être renforcé.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le contexte clinique global du patient, notamment son diabète de type 2 [E11.0 & E11.9], son hypertriglycéridémie [E78.5], et sa fibrose hépatique [K74.0] suggèrent un état métabolique altéré prédisposant à une perte de masse musculaire et à une dénutrition. Ces comorbidités, bien que ne constituant pas à elles seules un critère diagnostique, contribuent à un état de fragilité nutritionnelle.\n- La perte de poids de 6% sur 4 mois, bien qu'inférieure aux seuils stricts de la HAS, est significative chez un patient obèse [E66.9] avec un IMC de 28.86. Une perte de poids de 7.5kg est cliniquement pertinente et témoigne d'une modification de l'état nutritionnel du patient.\n- L'élévation de l'ALAT [BIO-4] à 46 U/L (norme 0-40) suggère une atteinte hépatique, qui peut affecter le métabolisme des protéines et contribuer à la dénutrition. Bien que non spécifique, cet élément renforce la suspicion d'un état nutritionnel altéré.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [E66.9] [clinique] Obésité, sans précision → IMC de 28.86, indiquant un surpoids qui rend une perte de poids de 7.5kg plus significative.\n- [R63.4] [clinique] Perte de poids involontaire → Indique une perte de poids objectivement constatée, même si le pourcentage est inférieur aux seuils stricts de la HAS.\n- [BIO-4] [biologie] ALAT: 46 → Élévation de l'ALAT, suggérant une atteinte hépatique pouvant influencer l'état nutritionnel.\n- [E11.0] [clinique] Diabète de type 2, avec coma → Le diabète peut entraîner une perte de poids et une fragilité nutritionnelle.\n- [E78.5] [clinique] Hyperlipidémie, sans précision → L'hyperlipidémie est souvent associée à des troubles métaboliques et peut contribuer à une dénutrition.\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès aux informations concernant l'évolution du poids du patient avant l'hospitalisation, ce qui rend difficile l'évaluation précise du pourcentage de perte de poids par rapport à son poids habituel. Le dossier indique un poids de forme entre 110 et 115kg, mais la CPAM ne dispose pas de données antérieures pour confirmer cette information.\n- La CPAM n'avait pas connaissance du fait que le patient a bénéficié d'une éducation thérapeutique sur l'adaptation des doses d'insuline et la gestion de l'hypoglycémie, ce qui témoigne d'une prise en charge globale de son état de santé et de la complexité de sa situation clinique.\n- La CPAM n'avait pas accès aux informations concernant la fibrose hépatique [K74.0], qui peut affecter le métabolisme des protéines et contribuer à la dénutrition.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- La CPAM applique une interprétation trop restrictive des critères de dénutrition. Le guide méthodologique [Source 1 - page 263] indique que le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier. L'établissement a donc le droit de coder la dénutrition sur la base d'une évaluation clinique globale, même si les critères quantitatifs stricts ne sont pas remplis.\n- Le guide méthodologique [Source 2 - page 121] précise que l'emploi des codes E40 à E46 nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition, mais ne précise pas que cette mention doit être explicite. L'ensemble des éléments cliniques du dossier (perte de poids, comorbidités, atteinte hépatique) peuvent être interprétés comme une indication de dénutrition, même en l'absence d'une mention explicite.\n\nREFERENCES\n- [ref:cocoa_2025.pdf, p.263] L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition. Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier.\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.121] L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance de se conformer aux recommandations UCR/HAS et de demander une justification claire du diagnostic de dénutrition, son application stricte des critères quantitatifs et son manque d'accès à l'ensemble des informations cliniques du patient ne justifient pas le rejet du codage. Le code E11.0 — Diabète de type 2, avec coma, est justifié par le diagnostic de diabète du patient. Le code R63.4 — Perte de poids anormale, est justifié par la perte de poids objectivement constatée, et le code K74.0 — Fibrose hépatique, est justifié par le diagnostic de fibrose hépatique. L'ensemble des éléments cliniques du dossier, notamment les comorbidités, l'atteinte hépatique et la perte de poids, plaident en faveur d'une dénutrition sous-jacente, même si elle ne répond pas aux critères stricts de la HAS.\n\nAVERTISSEMENT — REFERENCES NON VÉRIFIÉES\n- Preuve [E66.9] non traçable (« Obésité, sans précision »)\n- Preuve [R63.4] non traçable (« Perte de poids involontaire »)\n- Preuve [E11.0] non traçable (« Diabète de type 2, avec coma »)\n- Preuve [E78.5] non traçable (« Hyperlipidémie, sans précision »)\n- Incohérence détectée : L'ALAT à 46 U/L est qualifié d'\"élevé\" alors que la norme est 0-40, ce qui est correct. Cependant, l'argumentation utilise cette élévation pour renforcer la suspicion de dénutrition, ce qui est une interprétation faible et indirecte. Une élévation de l'ALAT indique une atteinte hépatique, mais ne prouve pas une dénutrition.\n- Incohérence détectée : La perte de poids de 6% sur 4 mois (7.5kg) est présentée comme significative chez un patient obèse (IMC 28.86). Bien que cliniquement pertinente, l'argumentation ne prend pas en compte que l'IMC de 28.86 est classé comme surpoids et non obésité (obésité commence à 30). Cela affaiblit l'argument de la perte de poids significative.\n- Incohérence détectée : L'argument concernant l'accès limité de la CPAM à l'évolution du poids avant l'hospitalisation est faible. Le dossier médical devrait contenir des informations sur le poids antérieur du patient, et l'absence de ces informations est une lacune du dossier, pas un argument en faveur du diagnostic de dénutrition.\n- Incohérence détectée : Le code E11.0 (Diabète de type 2, avec coma) est mentionné comme contribuant à la dénutrition. Or, le dossier ne mentionne pas de coma. Cela est une erreur factuelle.\n- Incohérence détectée : L'argumentation mentionne une hospitalisation prévue du 2 au 5 janvier 2023, mais ne l'utilise pas pour étayer le diagnostic de dénutrition. Une hospitalisation pourrait indiquer une fragilité et un besoin de suivi nutritionnel.\n- Incohérence détectée : Les points d'accord reconnaissent la validité de l'exigence de la CPAM concernant les critères UCR/HAS, ce qui affaiblit la contre-argumentation. Il aurait été plus pertinent de se concentrer sur les raisons pour lesquelles ces critères ne sont pas toujours applicables dans la pratique clinique.\n- Incohérence détectée : L'argumentation est trop axée sur des éléments indirects (élévation de l'ALAT, comorbidités) et manque de preuves directes de dénutrition (ex: albumine basse, préalbumine basse, évaluation subjective globale de l'état nutritionnel).\n- Incohérence détectée : Le code E66.9 est utilisé pour justifier la perte de poids, mais il s'agit d'un code pour l'obésité, pas pour une perte de poids significative.\n- Score de confiance : 4/10", "response_data": { "analyse_contestation": "La CPAM conteste l'absence de diagnostic de dénutrition (code non spécifié, mais implicitement E43) en DAS, se basant sur l'absence de critères phénotypiques et étiologiques stricts selon les recommandations UCR/HAS de 2021, notamment une perte de poids inférieure aux seuils définis et l'absence de mention explicite de dénutrition dans le dossier.", "points_accord": "La CPAM a raison de souligner l'importance de se référer aux critères UCR/HAS pour le diagnostic de dénutrition et de demander une justification claire et documentée de ce diagnostic. L'absence de mention explicite de 'dénutrition' par le clinicien dans le dossier est un point faible qui aurait pu être renforcé.", "contre_arguments_medicaux": "- Le contexte clinique global du patient, notamment son diabète de type 2 [E11.0 & E11.9], son hypertriglycéridémie [E78.5], et sa fibrose hépatique [K74.0] suggèrent un état métabolique altéré prédisposant à une perte de masse musculaire et à une dénutrition. Ces comorbidités, bien que ne constituant pas à elles seules un critère diagnostique, contribuent à un état de fragilité nutritionnelle.\n- La perte de poids de 6% sur 4 mois, bien qu'inférieure aux seuils stricts de la HAS, est significative chez un patient obèse [E66.9] avec un IMC de 28.86. Une perte de poids de 7.5kg est cliniquement pertinente et témoigne d'une modification de l'état nutritionnel du patient.\n- L'élévation de l'ALAT [BIO-4] à 46 U/L (norme 0-40) suggère une atteinte hépatique, qui peut affecter le métabolisme des protéines et contribuer à la dénutrition. Bien que non spécifique, cet élément renforce la suspicion d'un état nutritionnel altéré.", "preuves_dossier": [ { "ref": "E66.9", "element": "clinique", "valeur": "Obésité, sans précision", "signification": "IMC de 28.86, indiquant un surpoids qui rend une perte de poids de 7.5kg plus significative." }, { "ref": "R63.4", "element": "clinique", "valeur": "Perte de poids involontaire", "signification": "Indique une perte de poids objectivement constatée, même si le pourcentage est inférieur aux seuils stricts de la HAS." }, { "ref": "BIO-4", "element": "biologie", "valeur": "ALAT: 46", "signification": "Élévation de l'ALAT, suggérant une atteinte hépatique pouvant influencer l'état nutritionnel." }, { "ref": "E11.0", "element": "clinique", "valeur": "Diabète de type 2, avec coma", "signification": "Le diabète peut entraîner une perte de poids et une fragilité nutritionnelle." }, { "ref": "E78.5", "element": "clinique", "valeur": "Hyperlipidémie, sans précision", "signification": "L'hyperlipidémie est souvent associée à des troubles métaboliques et peut contribuer à une dénutrition." } ], "contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas accès aux informations concernant l'évolution du poids du patient avant l'hospitalisation, ce qui rend difficile l'évaluation précise du pourcentage de perte de poids par rapport à son poids habituel. Le dossier indique un poids de forme entre 110 et 115kg, mais la CPAM ne dispose pas de données antérieures pour confirmer cette information.\n- La CPAM n'avait pas connaissance du fait que le patient a bénéficié d'une éducation thérapeutique sur l'adaptation des doses d'insuline et la gestion de l'hypoglycémie, ce qui témoigne d'une prise en charge globale de son état de santé et de la complexité de sa situation clinique.\n- La CPAM n'avait pas accès aux informations concernant la fibrose hépatique [K74.0], qui peut affecter le métabolisme des protéines et contribuer à la dénutrition.", "contre_arguments_reglementaires": "- La CPAM applique une interprétation trop restrictive des critères de dénutrition. Le guide méthodologique [Source 1 - page 263] indique que le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier. L'établissement a donc le droit de coder la dénutrition sur la base d'une évaluation clinique globale, même si les critères quantitatifs stricts ne sont pas remplis.\n- Le guide méthodologique [Source 2 - page 121] précise que l'emploi des codes E40 à E46 nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition, mais ne précise pas que cette mention doit être explicite. L'ensemble des éléments cliniques du dossier (perte de poids, comorbidités, atteinte hépatique) peuvent être interprétés comme une indication de dénutrition, même en l'absence d'une mention explicite.", "references": [ { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": "263", "citation": "L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition. Le code CIM10 est déterminé en fonction des critères correspondant aux définitions publiées par la HAS et retrouvés au dossier, sans que le niveau de sévérité ne doive nécessairement être mentionné dans le dossier." }, { "document": "Guide Méthodologique MCO 2026", "page": "121", "citation": "L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la mention de dénutrition." } ], "conclusion": "En conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner l'importance de se conformer aux recommandations UCR/HAS et de demander une justification claire du diagnostic de dénutrition, son application stricte des critères quantitatifs et son manque d'accès à l'ensemble des informations cliniques du patient ne justifient pas le rejet du codage. Le code E11.0 — Diabète de type 2, avec coma, est justifié par le diagnostic de diabète du patient. Le code R63.4 — Perte de poids anormale, est justifié par la perte de poids objectivement constatée, et le code K74.0 — Fibrose hépatique, est justifié par le diagnostic de fibrose hépatique. L'ensemble des éléments cliniques du dossier, notamment les comorbidités, l'atteinte hépatique et la perte de poids, plaident en faveur d'une dénutrition sous-jacente, même si elle ne répond pas aux critères stricts de la HAS." }, "sources_reponse": [ { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 263, "extrait": "CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques 4). Consignes générales L’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte la ment" }, { "document": "guide_methodo", "page": 121, "extrait": "4. Consignes générales\nL’emploi des codes E40 à E46 doit se fonder sur ces critères et nécessite que le dossier comporte\nla mention de dénutrition . Cette mention peut être indiquée par un clinicien o" }, { "document": "guide_methodo", "page": 120, "extrait": "3. Le diagnostic de la dénutrition chez la personne âgée de 70 ans et plus\nLe diagnostic repose sur la recommandation de bonnes pratiques de la HAS élaborée en\ncollaboration avec la Fédération françai" }, { "document": "guide_methodo", "page": 73, "extrait": "chapitre XXI de la CIM–10.\nSeule une maladie chronique en cours (« active ») au moment de l’hospitalisation, un\nétat permanent ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut être mentionné\ncomme " }, { "document": "ref:cocoa_2025.pdf", "page": 262, "extrait": "la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus ». Pour les patients de 70 ans et plus, le diagnostic de la dénutrition nécessite la présence d’au moins 1 critère phénotypique et 1 critère étiologiq" }, { "document": "ref:Fascicule_07_Evolutions_2010.pdf", "page": 5, "extrait": "d’évaluer la dénutrition protéinoénergétique chez la personne âgée dans un rapport publié en avril 20073. Ces critères sont ici résumés. 1) Le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d’au moi" } ], "quality_tier": "C", "requires_review": true, "quality_warnings": [ "[CRITIQUE] Code E43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision) hors périmètre dossier/UCR", "[CRITIQUE] Code E40 (Kwashiorkor) hors périmètre dossier/UCR", "[CRITIQUE] Code E46 (Malnutrition protéino-énergétique, sans précision) hors périmètre dossier/UCR", "[CRITIQUE] Score adversarial très bas : 3/10", "[MINEUR] Incohérence : La contre-argumentation mentionne une perte de poids de 6% sur 4 mois et une perte de 7.5kg, mais ces données ne figurent pas dans les éléments factuels fournis.", "[MINEUR] Incohérence : La contre-argumentation mentionne un IMC de 28.86, mais cette valeur n'est pas présente dans les éléments factuels.", "[MINEUR] Incohérence : La contre-argumentation fait référence à un 'poids de forme entre 110 et 115kg', information absente des éléments factuels fournis.", "[MINEUR] Incohérence : La conclusion de la contre-argumentation est tronquée ('mais la CPA...'), ce qui empêche de vérifier sa cohérence complète avec l'argumentation." ] } ], "veto_report": { "verdict": "NEED_INFO", "score_contestabilite": 61, "issues": [ { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostic_principal", "message": "DP E11.0 basé sur du conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[2]", "message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[3]", "message": "DAS D50 preuves contradictoires" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[4]", "message": "DAS M75.9 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-03", "severity": "LOW", "where": "diagnostics_associes[12]", "message": "DAS Y48.5 potentiellement conditionnel" }, { "veto": "VETO-15", "severity": "MEDIUM", "where": "diagnostics_associes[10]", "message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)" } ] }, "metrics": { "das_total": 14, "das_active": 13, "das_excluded": 1, "das_removed": 0, "das_ruled_out": 0, "das_no_code": 0, "actes_total": 1, "actes_with_code": 1, "dp_has_code": true }, "rules_runtime": { "router_version": 1, "mode": "strict", "enabled_packs": [ "decisions_core", "vetos_core" ], "always_on_rules": [], "triggers_fired": [] } }