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    "source_excerpt": "...destination MEDECINE GASTRO B2 HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K85.9 Pancréatite aiguë, sans précision [CMA2] 21/05/2023 23:46\nPatient: VELASCO VELASCO DANIEL - Date de naissance: 27/04/1960 (BA086556 )..."
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      "source_excerpt": "...réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estim..."
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    {
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      "justification": "Le patient présente une hyperkaliémie (Potassium à 5.7 mmol/L et 8 mmol/L) nécessitant une surveillance biologique rapprochée et potentiellement des mesures thérapeutiques, mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour.",
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      "source_excerpt": "...rgences le 12/05 pour douleurs épigastriques postprandiales Bilan\nbiologique normal en dehors d'une hyperkaliémie à 5.7mmol/L.\nDepuis jeudi, majoration des douleurs postprandiales immédiates associé à des frissons..."
    }
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    {
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      "source_excerpt": "...cardiopulmonaire normale\nEvolution :\nAu bilan biologique : Leuco 12.5 G/L et PNN 9.7G/L élevés avec CRP 100mg/L. Troponine à 24\nng/mL\nDFG normal. Bilan hépatique normal. Lipase normale.\nLe scanner abdomi..."
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    {
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      "source_excerpt": "...53\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n29/05/2023 10:08 DR. Jules ISERENTANT\nglucose )\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n29/05/2023 10:08 DR. Jules ISERENTANT\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescrip..."
    },
    {
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    {
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      "source_excerpt": "...l 87,6 fl 86,3 fl\nTCMH 29,3 pg 28,9 pg 29,2 pg 29,6 pg\nCCMH 33,5 g/dl 32,9 g/dl 33,3 g/dl 34,3 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l 140 mmol/l 138 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l 284 mOSM/l 284 mOSM/l\nPhosph..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 0,98 1,00 0,97\nPotassium 4,8 mmol/l 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 99 U/l\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 11,74 10..."
    },
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    },
    {
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      "source_excerpt": "...la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la\nprothèse prothèse prothèse\nINR 0,98 1,00 0,97\nPotassium 4,8 mmol/l 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 99 U/l\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 11,74 10..."
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    {
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      "source_excerpt": "...Analyse(s)\nRajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le\nspécialisé) médecin, le 21/05/23 à\n18:13\nCalcium 2,36 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n87 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 87 ml/mn/1.7..."
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    {
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    },
    {
      "test": "VGM",
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      "source_excerpt": "...2/l (t/l) 5,17 10.12/l (t/l) 5,04 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl 14,3 g/dl 15,1 g/dl 14,9 g/dl\nVGM 87,5 fl 88,1 fl 87,6 fl 86,3 fl\nTCMH 29,3 pg 28,9 pg 29,2 pg 29,6 pg\nCCMH 33,5 g/dl 32,9 g/dl 33,3..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
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      "source_excerpt": "...mmol/l 140 mmol/l 138 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l 284 mOSM/l 284 mOSM/l\nPhosphore 1,08 mmol/l\nPlaquettes 383 10.9/l 294 10.9/l 296 10.9/l 265 10.9/l\nPSA Libre Reçu le 23/05/23\nTROPO - Analyse(s)\nRajout de..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
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      "source_excerpt": "...1,00 0,97\nPotassium 4,8 mmol/l 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 99 U/l\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 11,74 10.9/l 10,37 10.9/l 12,83 10.9/l 12,51 10.9/l\nHématies 5,02 10.12/l (t/l) 4,94 10.12/l (t/l)..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
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      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...n/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2 87 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l 103 mmol/l 100 mmol/l 101 mmol/l\nCréatinine 83 µmol/l 73 µmol/l 74 µmol/l 83 µmol/l\nCRP 24 mg/l 50 mg/l 112 mg/l 121 mg/l\nCompte-rendu laborato..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
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      "source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 2 0 3 0\nrepos\nGlycémie\n1,67 1,16\ncapillaire\nGaz +\nTransit Peu Absence Gaz Liquide Liquide Gaz Gaz Absence Absence\nselles\nD..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 2 0 3 0\nrepos\nGlycémie\n1,67 1,16\ncapillaire\nGaz +\nTransit Peu Absence Gaz Liquide Liquide Gaz Gaz Absence Absence\nselles\nD..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "4.2",
      "valeur_num": 4.2,
      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 2 0 3 0\nrepos\nGlycémie\n1,67 1,16\ncapillaire\nGaz +\nTransit Peu Absence Gaz Liquide Liquide Gaz Gaz Absence Absence\nselles\nD..."
    },
    {
      "test": "Albumine",
      "valeur": "45.0",
      "valeur_num": 45.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 19,
      "source_excerpt": "...1/05/2023 19:44 21/05/2023 18:01\nRésultat de labo\n(5963785) (5962095) (5960691) (5959900) (5959858)\nAlbumine 45,0 g/l\nBilirubine totale 15 µmol/l 8 µmol/l 19 µmol/l 17 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,34 2,15..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [
    {
      "type": "TDM abdominal",
      "conclusion": "une vésicule biliaire lithiasique non compliquée.\nNouveau passage aux urgences le 12/05 pour douleurs épigastriques postprandiales Bilan\nbiologique normal en dehors d'une hyperkaliémie à 5.7mmol/L.\nDepuis jeudi, majoration des douleurs postprandiales immédiates associé à des frissons sans\nfièvre, prend du paracétamol. A noter irradiation au niveau lombaire bas, pas de douleur à la\npalpation\nCliniquement\n[PATIENT_2] bien orienté dans le temps et l'espace\npas de céphalées\npas de déficit sensitivom",
      "score": "Balthazar C",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...e à 62 contrôlée normale 48 heures après. Echographie abdominale\nnormale.\nIRM pancréatique retrouve une vésicule biliaire lithiasique non compliquée.\nNouveau passage aux urgences le 12/05 pour douleurs épigastriques postprandiales Bilan\nbiologique no..."
    },
    {
      "type": "Échographie",
      "conclusion": "pas\nd'anomalie oesophagienne gastrique ou duodénale visualisable .\nConclusion : Vésicule biliaire multilithiasique, sans signe de complication. Absence d'anomalie\ndu parenchyme pancréatique. Absence de lésion ampullaire.\nPositionnement d'une nouvelle sonde nasogastrique dont le positionement intragastrique est\nvérifié pas scopie (PDL = 4 cgY.cm2)\nNon algique.\n26/05/2023\nNote d'évolution [SOIGNANT_11] Dans l'éventualité d'une CPRE remise de la fiche d'information, explications des risques\n10:52\né",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...ORBE 15:07 d'adénopathie coeliaque ou mésentérique suspecte. L'exploration endoscopique ne retrouve pas\nd'anomalie oesophagienne gastrique ou duodénale visualisable .\nConclusion : Vésicule biliaire multilithiasique, sans signe de complication. Absenc..."
    }
  ],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 10,
      "source_excerpt": "...le fois 1 seule 26/05/2023 Aurore\nA JEUN Réalisé de santé:\nfois 00:00 MEURAT\nDonc STOP\nnutrition\nDESINFECTION\n22/05/2023 Annabelle\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n00:58 GABON\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune mention d'hypertension artérielle dans le dossier. Le codage est donc injustifié.",
    "QC: Le dossier clinique manque de détails sur l'infection mentionnée dans la section 'Complications'. Il est important de préciser la nature de l'infection pour un codage plus précis.",
    "QC: La justification de chaque code est très faible. Il est crucial de se baser sur des éléments cliniques précis et objectifs tirés du dossier pour justifier les codages.",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=35)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I10 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[1]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K85.9 basé sur du conditionnel",
    "VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS K80.2 potentiellement conditionnel",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "07",
    "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
    "type_ghm": "C",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "07C??2",
    "cma_count": 2,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 35,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[1]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP K85.9 basé sur du conditionnel",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
      },
      {
        "veto": "VETO-03",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS K80.2 potentiellement conditionnel",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "K85.9",
        "libelle": "Pancréatite aiguë, sans précision",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Lipasémie",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Lipase > 3N est le critère diagnostique de référence"
          },
          {
            "categorie": "imagerie",
            "element": "Scanner abdominal",
            "statut": "present",
            "valeur": "une vésicule biliaire lithiasique non compliquée.\nNouveau passage aux urgences le 12/05 pour douleurs épigastriques postprandiales Bilan\nbiologique normal en dehors d'une hyperkaliémie à 5.7mmol/L.\nDepuis jeudi, majoration des douleurs postprandiales immédiates associé à des frissons sans\nfièvre, prend du paracétamol. A noter irradiation au niveau lombaire bas, pas de douleur à la\npalpation\nCliniquement\n[PATIENT_2] bien orienté dans le temps et l'espace\npas de céphalées\npas de déficit sensitivom",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Scanner recommandé pour évaluer la sévérité (Balthazar)"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires, 1/1 recommandés"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "83",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "E87.5",
        "libelle": "Hyperkaliémie",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Sodium",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "140",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Potassium",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "8",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
            "confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
          }
        ],
        "score": 73,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
      },
      {
        "code": "HMFC004",
        "libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
        "type_diag": "Acte",
        "items": [
          {
            "categorie": "document",
            "element": "CRO",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      }
    ],
    "score_global": 37,
    "verdict_global": "indefendable",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
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      "CRO"
    ]
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