{ "source_file": "CRH 23090597.pdf", "document_type": "crh", "sejour": { "sexe": "M", "age": 66, "date_entree": "10/05/2023", "date_sortie": "13/05/2023", "duree_sejour": 3 }, "diagnostic_principal": { "texte": "Pancréatite aiguë", "cim10_suggestion": "K85.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "K85.9", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 2, "source": "regex", "source_page": 2, "source_excerpt": "...de la pyramide basale gauche.\nboui@ch-cotebasque.fr\nEn limite D'exploration, aspect évocateur d'une pancréatite aiguë . Pour mémoire, Surcharge athéromateuse de\nDr F. PREVOST l'aorte thoracique descendante, avec une d..." }, "dp_selection": { "chosen_index": 0, "chosen_term": "Pancréatite aiguë", "chosen_code": "K85.9", "confidence": "high", "verdict": "CONFIRMED", "evidence": [ "Motif principal de prise en charge : douleur épigastrique", "Conclusion explicite du dossier : 'pancréatite aiguë non grave d'étiologie indéterminée'", "Diagnostic établi par les hépato-gastro-entérologues après exploration", "Durée de séjour courte (3j) compatible avec prise en charge d'une pancréatite aiguë", "Les autres candidats sont des comorbidités chroniques (HTA, BCPO, dyslipidémie, sinusite) ou des diagnostics non confirmés (lithiase, embolie pulmonaire)" ], "reason": "La pancréatite aiguë est le diagnostic principal confirmé par les cliniciens et explique le motif de consultation (douleur épigastrique). 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AUDEMAR La consommation d'alcool est to..." }, { "texte": "Hypertension artérielle", "cim10_suggestion": "I10", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I10", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "niveau_severite": "non_evalue", "niveau_cma": 1, "source": "regex" }, { "texte": "Embolie pulmonaire", "cim10_suggestion": "I26.9", "cim10_confidence": "high", "cim10_final": "I26.9", "sources_rag": [], "preuves_cliniques": [], "est_cma": true, "est_cms": true, "niveau_severite": "severe", "niveau_cma": 3, "source": "regex", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ch-cotebasque.fr\nDr F. PREVOST\nRPPS : 10100532760 Angioscanner thoracique permettant d'eliminer une embolie pulmonaire. 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Interne Hôpitaux Reims\nA. Ass. Hôpitaux Reims BCPO post tabagique, tabac non sevré et SAOS appareillé (mais ne l'utilise pas) : suivi par le Dr SALTI (VEMS 58%,\nDESC Cancérologie Tiffeneau 55%)\nHépato-gastro-entérologue\nSinusites chroniques\nOncologue digestif\nmbruge..." }, { "texte": "DESC Cancérologie Tiffe [PERSONNE_2] 55%)" }, { "texte": "Hépato-gastro-entérologue", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Votre patient DARRIGADE Bernard né le 04/11/1956 a été hospitalisé dans le service du 10/05/2023 au..." }, { "texte": "Sinusites chroniques", "source_page": 1, "source_excerpt": "...pas) : suivi par le Dr SALTI (VEMS 58%,\nDESC Cancérologie Tiffeneau 55%)\nHépato-gastro-entérologue\nSinusites chroniques\nOncologue digestif\nmbrugel@ch-cotebasque.fr Dyslipidémie\nDr C. 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Chef Clinique – Ass. Hôpitaux Cardiopathie ischémique non stenté (coro en novembre : sténose de la circonflexe)\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue OH chronique sevré\nExplorations Fonct. Digestives Canal carpi..." }, { "texte": "Hépato-gastro-entérologue", "source_page": 1, "source_excerpt": "...ne Hôpitaux Strasbourg Mon cher confrère,\nA. Chef Clinique – Ass. Hôpitaux\nDESC Oncologie Digestive\nHépato-gastro-entérologue Votre patient DARRIGADE Bernard né le 04/11/1956 a été hospitalisé dans le service du 10/05/2023 au..." }, { "texte": "Proctologue OH chronique sevré", "source_page": 1, "source_excerpt": "...thie ischémique non stenté (coro en novembre : sténose de la circonflexe)\nHépato-gastro-entérologue\nProctologue OH chronique sevré\nExplorations Fonct. Digestives Canal carpien droit\nmcboudier@ch-cotebasque.fr Pas d'allergies médic..." }, { "texte": "Explorations Fonct. 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Chef de clinique - Ass Hôpitaux\nTroponi..." }, { "test": "Créatinine", "valeur": "8", "valeur_num": 8.0, "anomalie": true, "quality": "ok", "source_page": 2, "source_excerpt": "...NP 347\nDESC Oncologie Digestive\nProctologue Bilan hépatique non perturbé\nfgoutorbe@ch-cotebasque.fr Créatinine 8\nDr A.GUILNGAR Na 138 K 4\nA.Interne Hôpitaux Bordeaux > Rajout Lipase 43 000\nDESC Oncologie Digest..." } ], "biologie_discarded": [], "imagerie": [], "complications": [], "alertes_codage": [ "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels", "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM", "CMA niveau 2 : 'Lithiase vésiculaire' (K80.2) — sévérité non_evalue", "CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu", "CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique légère' (N18.3) — sévérité leger, marqueurs : chronique, legere", "QC: DAS K80.2 (Lithiase vésiculaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de lithiase vésiculaire. Pas d'imagerie mentionnée, pas de symptomatologie biliaire. Codage non justifié.", "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve d'hypertension artérielle dans le dossier. Pas de valeurs tensionnelles rapportées, pas de traitement antihypertenseur mentionné. Codage non fondé.", "QC: DAS I26.9 (Embolie pulmonaire) à reconsidérer — Aucune preuve d'embolie pulmonaire. Pas de symptomatologie, pas d'imagerie (angioscanner), pas de contexte clinique justifiant ce diagnostic grave. Codage non fondé.", "QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve de dyslipidémie. Pas de bilan lipidique fourni, pas de traitement hypolipémiant mentionné. Codage non justifié.", "QC: DAS N18.3 (Insuffisance rénale chronique légère) à reconsidérer — Erreur d'interprétation majeure. Créatinine 8 µmol/L est ANORMALEMENT BASSE (normale: 50-120), non élevée. Cela ne signifie pas insuffisance rénale chronique. Peut indiquer une malnutrition ou erreur de mesure. Codage fondé sur une mauvaise interprétation biologique.", "QC: DAS J32.9 (Sinusite chronique) à reconsidérer — Sinusites chroniques mentionnées dans les antécédents mais SANS preuve active durant ce séjour. Pas de symptomatologie ORL rapportée. Antécédent trop ancien/inactif pour justifier un codage DAS. Codage non pertinent pour ce séjour.", "QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE : Dossier clinique extrêmement pauvre en justifications. 8 codes codés, 0 preuve clinique concrète fournie pour 7 d'entre eux.", "QC: ⚠️ ERREUR BIOLOGIQUE GRAVE : Interprétation inversée de la créatinine (basse interprétée comme insuffisance rénale).", "QC: ⚠️ SURCODAGE SUSPECT : Accumulation de diagnostics graves (pancréatite, EP, lithiase) sans aucune justification clinique. Risque de codage frauduleux ou de confusion dossier.", "QC: ⚠️ ABSENCE DE DIAGNOSTIC PRINCIPAL CLAIR : Le DP (K85.9) n'est pas justifié. Quel est le motif réel d'hospitalisation de 3 jours ?", "QC: ⚠️ MANQUE DE DOCUMENTATION : Aucun compte-rendu clinique, aucun examen complémentaire, aucune prescription mentionnée. Dossier incomplet.", "QC: ✓ SEUL CODE VALIDE : J44.9 (BCPO) basé sur antécédent documenté avec spirométrie.", "VETOS[PDF]: FAIL (score=0)", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I10 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS J44.9 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS N18.3 sans preuve exploitable", "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS J32.9 sans preuve exploitable", "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable", "VETO-03 [HARD] diagnostics_associes[0]: DAS K80.2 contredit par la preuve (négation)", "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[5]: IR N18.3 à confirmer (créat=8.0)" ], "source_files": [], "ghm_estimation": { "cmd": "07", "cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques", "type_ghm": "K", "severite": 3, "ghm_approx": "07K??3", "cma_count": 3, "cms_count": 1, "alertes": [] }, "controles_cpam": [], "veto_report": { "verdict": "FAIL", "score_contestabilite": 0, 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