{
  "source_file": "trackare-BA177009-23048705_BA177009_23048705.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 52,
    "date_entree": "17/04/2023",
    "imc": 45.764,
    "poids": 145.0,
    "taille": 178.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Obésité (IMC 45.764)",
    "cim10_suggestion": "E66.0",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "E66.0",
    "cim10_decision": {
      "action": "PROMOTE_DP",
      "final_code": "E66.0",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "source": "regex"
  },
  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
  },
  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N19",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "N19",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex",
      "source_page": 27,
      "source_excerpt": "...67) (5934258)\nApparition des symptômes Asymptomatique\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
    },
    {
      "texte": "Anémie",
      "cim10_suggestion": "D64.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "D64.9",
      "justification": "Hémoglobine 11.3 g/dL [N: 12-17] : valeur basse significative chez un patient hospitalisé en chirurgie, mobilisant des ressources (surveillance, investigations)",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hyperglycémie",
      "cim10_suggestion": "R73.9",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "R73.9",
      "justification": "Glycémie capillaire 1.12 mmol/L et glycémies veineuses 5.7 mmol/L [N: 3.9-5.5] : valeurs élevées documentées, pertinent pour la prise en charge du patient obèse en période périopératoire",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Infection du site opératoire ou infection liée au séjour",
      "cim10_suggestion": "T81.4",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "T81.4",
      "justification": "Mention explicite d'une 'Infection' dans les complications du séjour, associée à une CRP élevée (83 [N: 0-5]), mobilisant des ressources thérapeutiques",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hématome post-opératoire",
      "cim10_suggestion": "T81.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "T81.0",
      "justification": "Mention explicite d'un 'Hématome' dans les complications du séjour, complication post-chirurgicale mobilisant des ressources",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "Cholécystectomie",
      "code_ccam_suggestion": "HMFC004",
      "sources_rag": [],
      "validite": "valide",
      "alertes": [],
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...- Consult anesth ok\n17/04/2023 Antécédent :\nNote IDE Manuela PAULO\n18:49 - Ostéosynthèse malléole, cholécystectomie, asthmes, Obésité\nDevenir :\n- SSR\nTraitements médicamenteux\nDate de dernière\nPrescription Dose Fréq..."
    }
  ],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "CRP",
      "valeur": "83",
      "valeur_num": 83.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 28,
      "source_excerpt": "...IE ORTHOPEDIQUE ) - Taille: 178 cm - Poids: 145 kg - IMC: 45.764\nLe 21/04/2023 09:55 Page 27 de 29\n\nCRP 83 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230420120026-1.pdf Bact230420121605-1.pdf\nCompte-rendu labor..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
      "valeur": "139",
      "valeur_num": 139.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 28,
      "source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 88,9 fl 89,8 fl\nTCMH 30,5 pg 30,5 pg\nCCMH 34,3 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l 139 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolar..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "4.0",
      "valeur_num": 4.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 28,
      "source_excerpt": "...distribution des\n12,8 % 12,9 %\nhématies\nHéparine de bas poids\nTraitement anticoagulant\nmoléculaire\nPotassium 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nRésultat Automate flacon..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
      "valeur": "106",
      "valeur_num": 106.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 27,
      "source_excerpt": "...'origine non\ncaucasienne caucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n88 ml/mn/1.73 m2 94 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 87 µmol/l 83 µmol/l\nPatient: BOUDJEMA BOUDJEMA FRANCIS - Date de n..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "11.3",
      "valeur_num": 11.3,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 28,
      "source_excerpt": "...ique périphérique\nLeucocytes 8,69 10.9/l 9,50 10.9/l\nHématies 3,70 10.12/l (t/l) 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 88,9 fl 89,8 fl\nTCMH 30,5 pg 30,5 pg\nCCMH 34,3 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 139 mm..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "88.9",
      "valeur_num": 88.9,
      "quality": "ok",
      "source_page": 28,
      "source_excerpt": "...9 10.9/l 9,50 10.9/l\nHématies 3,70 10.12/l (t/l) 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 88,9 fl 89,8 fl\nTCMH 30,5 pg 30,5 pg\nCCMH 34,3 g/dl 34,0 g/dl\nSodium 139 mmol/l 139 mmol/l\nDiscorda..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "211",
      "valeur_num": 211.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 28,
      "source_excerpt": ".../l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 211 10.9/l 217 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nValidation et diffusion sous la..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "8.69",
      "valeur_num": 8.69,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 28,
      "source_excerpt": "...lume correct\nSur voie veineuse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique\nLeucocytes 8,69 10.9/l 9,50 10.9/l\nHématies 3,70 10.12/l (t/l) 4,13 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,6 g..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "87",
      "valeur_num": 87.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...178 cm - Poids: 145 kg - IMC: 45.764\nLe 21/04/2023 09:55 Page 5 de 29\n\n21/04/2023\n21/04/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Charlotte COUTRIX\n05:59\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquen..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "1.12",
      "valeur_num": 1.12,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...biant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n4 0 2 4 0 4 0 0 0 0 2\nrepos\nGlycémie\n1,12\ncapillaire\nSaturation\n96 94 95 95 95 95 95\nPA\nDroite\nLatéralité\nBalance des entrées - Sorties..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "5.7",
      "valeur_num": 5.7,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...biant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n4 0 2 4 0 4 0 0 0 0 2\nrepos\nGlycémie\n1,12\ncapillaire\nSaturation\n96 94 95 95 95 95 95\nPA\nDroite\nLatéralité\nBalance des entrées - Sorties..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...22h 0h 4h)\n08:00 LULLO\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h..."
    },
    {
      "texte": "Hématome",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...O\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n- 7x/jour (8h 12h surveillance\nANALGESIE KT 18/04/2023 Valerie\nSigné 14h 19h 22h 0h 4h) du membre..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 3 : 'Infection du site opératoire ou infection liée au séjour' (T81.4) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire' (T81.0) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique d'insuffisance rénale. Créatinine 87 µmol/L est NORMALE [50-120]. Pas de symptômes, pas de débit de filtration glomérulaire altéré documenté. Codage injustifié.",
    "QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE CODE 4: Glycémie 1.12 mmol/L = HYPOGLYCÉMIE, pas hyperglycémie. Codage R73.9 est FAUX et dangereux. Correction immédiate requise.",
    "QC: 🟡 CODE 1 (N19): Aucune justification clinique. Créatinine normale. À SUPPRIMER.",
    "QC: 🟡 CODE 3 (D64.9): Anémie biologique sans diagnostic clinique explicite. Clarifier avec le clinicien avant codage.",
    "QC: 🟡 MANQUE DE DOCUMENTATION: Aucune 'preuve' fournie pour 6 codes. Dossier clinique incomplet ou justifications insuffisantes.",
    "QC: ⚠️ QUALITÉ PMSI: Codage partiellement non conforme. Taux d'erreur élevé (1 erreur critique + 2 codes discutables). Audit recommandé.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.0 (Obésité (IMC 45.764)) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal E66.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=20)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS D64.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS T81.4 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS T81.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=87.0)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "10",
    "cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
    "type_ghm": "C",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "10C??3",
    "cma_count": 3,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
    "score_contestabilite": 20,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS D64.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[4]",
        "message": "DAS T81.4 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[5]",
        "message": "DAS T81.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-09",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "IR N19 à confirmer (créat=87.0)"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "E66.0",
        "libelle": "Obésité (IMC 45.764)",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "IMC",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "45.764",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
            "confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
          },
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "Poids",
            "statut": "present",
            "valeur": "145.0",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
          }
        ],
        "score": 100,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "87",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "D64.9",
        "libelle": "Anémie",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Hémoglobine",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "11.3",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
            "confirmation_detail": "Hémoglobine basse confirme l'anémie"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Ferritine",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "VGM",
            "statut": "present",
            "valeur": "88.9",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
          }
        ],
        "score": 85,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "HMFC004",
        "libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
        "type_diag": "Acte",
        "items": [
          {
            "categorie": "document",
            "element": "CRO",
            "statut": "absent",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
          }
        ],
        "score": 30,
        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires"
      }
    ],
    "score_global": 58,
    "verdict_global": "indefendable",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": [
      "CRO"
    ]
  },
  "processing_time_s": 31.26,
  "metrics": {
    "das_total": 5,
    "das_active": 5,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 1,
    "actes_with_code": 1,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}